Change of Status Form

Change of Status Form: ECE-K
2016-2017 School Year
*This form must be turned in to the school your student is currently attending.
STEP 1: STUDENT INFORMATION
Student Name: _______________________________
Student ID:_____________________________
School Currently Attending: __________________________________
Date of Birth:_______/_______/_______
Current Grade:  ECE 3
 ECE 4  Kinder
STEP 2: CHANGES Check all that apply. Please note:
Supporting documents are required for Change of
Address and/or Change of Income.
 My student’s program is changing to:
Full Day ________
Half Day________
**Status must be approved by school**
 Household Size:
______________
(Revised total number of people in student’s household)
 Change of Address:
New Address: _____________________________________________________________________________________
Address
Apt #
City
State
Zip
 Must provide CURRENT verification of new address. Verification must include a copy of ONE of the following:
 Lease – must be current
 Mortgage Statement that states “Property Address” – must be dated within 6 months of submittal
 Utility bill that states “Service Address” – must be dated within 6 months of submittal
NOTE: If the student lives in a home owned by someone other than the parent(s), the home owner must submit a letter confirming that
the applying parent(s) and child reside at the address along with a copy of the required documentation listed above.
 Household Income: Revised total gross household income before taxes.
Monthly $___________ Annual $______________
 Must provide CURRENT verification for ONE MONTH’s income for each parent/guardian. Verification must include a copy
of ONE of the following:
 If paid weekly, 4 consecutive pay stubs with dates showing each 1 week pay period.
 If paid twice a month, 2 consecutive pay stubs with dates showing each 2 week pay period.
 If paid once a month, 1 pay stub with dates showing a full month.
NOTE: Pay stub verification must be dated within 6 months of submittal AND must be for 1 entire month of income.
STEP 3: SIGNATURE
I certify that all the above information is true and correct and that all income is reported. I understand this information is being given for
the receipt of Federal and State funds and that school officials may verify the information on the application & further agree to release my
student(s) Free & Reduced Lunch status. I understand that if I purposely give false information my child(ren) may lose the benefit
garnered & that I may be prosecuted.
__________________________________________
Print name of Parent(s)/Guardian(s)
_________________________________________
Signature of Parent(s)/Guardian(s)
*** FOR SCHOOL OFFICE USE ONLY ***
Date Form Received: _______/__________/__________
Copy Given to Parent/Guardian:  Yes  No
Form Received By: _____________________________________
School Number: _________________
Office of Choice and Enrollment Services: (720)423-3493
___________
Date
Formulario de Cambio de Estatus: Preescolar-K
Año Escolar 2016-2017
*Esta solicitud debe entregarse a la escuela que actualmente asiste su estudiante.
PASO 1: INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Nombre del Estudiante:________________________________
Nº de ID Estudiantil de DPS:______________
Escuela a la que Asiste: ___________________________________
Fecha de Nacimiento:______/______/_______
Grado Actual:  Preescolar 3
 Preescolar 4  Kinder
PASO 2: CAMBIOS Marque todos los cambios por los que está aplicando. Note: Se requieren comprobantes
para Cambio de Domicilio y/o Cambio de Ingresos.
 El programa de mi estudiante cambiara a:
Día Completo ________
Medio Día________
**El estatus debe ser aprobado por la escuela**
 Número de personas en el hogar:
______________
(El número total de personas que ahora viven en el hogar del estudiante)
 Cambio de domicilio:
Nueva dirección: ___________________________________________________________________________________
Domicilio
# de Apt
Ciudad
Estado
Código Postal
 Debe entregar comprobante de nueva dirección con fecha ACTUAL. El comprobante debe incluir UNO de los siguientes:
 Contrato de renta – debe ser actual
 Factura de hipoteca que indica “Dirección de Propiedad” - debe tener fecha dentro de los últimos 6 meses
 Factura de servicios públicos que indica “Dirección de Servicios” – debe tener fecha dentro de los últimos 6 meses
NOTA: Si el estudiante vive en una propiedad que está a nombre de otra persona aparte de sus padres, el dueño de la propiedad debe
escribir una carta confirmando que los padres que están aplicando y el estudiante residen en esta dirección junto con la copia del
documento comprobando esa dirección.
 Ingresos en el hogar: Total de ingresos en el hogar antes de deducción de impuestos.
Mensual $___________ Anual $______________
 Debe entregar comprobante de ingresos con fecha ACTUAL de 1 MES CONSECUTIVO para cada padre/tutor legal. El
comprobante debe incluir UNO de los siguientes:
 Si le pagan por semana, necesita 4 talones de cheque consecutivos con fechas que muestren cada semana de pago.
 Si le pagan dos veces al mes, 2 talones de cheques consecutivos con fecha que muestren cada periodo de pago.
 Si le pagan una vez al mes, 1 talón de cheque con fechas que muestren el pago de un mes completo.
NOTA: Los comprobantes de ingresos deben tener fecha dentro de los últimos 6 meses y deben ser por 1 mes de ingresos.
PASO 3: FIRMA
Yo certifico que toda la información anterior es verídica y correcta y que los ingresos son reportados. Yo entiendo que la información es
para recibir fondos federales y estatales y que los oficiales escolares pueden verificar la información en la solicitud y autorizo el divulgar la
información del estatus de mi estudiante en el Almuerzo Gratis y Reducido. Entiendo que si intencionalmente doy información falsa mi
estudiante(s) puede perder los beneficios otorgados y pueden someterme a un juicio bajo las leyes Federales y Estatales
__________________________________________
Nombre del Padre(s)/Tutor Legal (escrito)
_________________________________________
Firma del Padre(s)/Tutor Legal
*** FOR SCHOOL OFFICE USE ONLY ***
Date Form Received: _______/__________/__________
Copy Given to Parent/Guardian:  Yes  No
Form Received By: _____________________________________
School Number: _________________
Oficina de servicios de Opción e inscripción: (720)423-3493
___________
Fecha