Declaracion Para Reclamar El Seguro De Desgravamen Por

RL-RG-03
DECLARACIÓN PARA RECLAMAR
EL SEGURO DE DESGRAVAMEN POR AUSENCIA
INVOLUNTARIA Y TEMPORAL DE GENERACIÓN DE
INGRESOS
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Ver instrucciones al reverso
Importante: El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 15 día hábiles de la
ocurrencia del evento.
Lugar y fecha: ________________________________
1. Número de caso de FHA:____________________
2. Nombre del asegurado:____________________________________________________________
3. Fecha exacta de declaración de despido o pérdida de trabajo y nombre del puesto que
ocupaba:__________________________________________________________________________
4. Fecha exacta de declaración de la invalidez temporal por enfermedad o accidente (aplica únicamente
para profesionales independientes o comerciantes)___________________________
5. Detalle causa de la ausencia de generación de ingresos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Último período de trabajo__________________________________________________________
7. Nombre, dirección y teléfono del patrono _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Nombre, dirección y teléfono del médico tratante, (aplica únicamente para profesionales
independientes o comerciantes)_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Último Salario devengado y fecha:___________________________________________________
10. Valor de la cuota mensual__________________________________________________________
Nombre ___________________________________________________________________________
Teléfono __________________________ Correo electrónico ________________________________
Documento de identificación _________________________
______________________________________________________
Firma del asegurado
RL-RG-03
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN
El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 15 días hábiles después
de la fecha de Ausencia Involuntaria y Temporal de Generación de Ingresos del
asegurado.
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A) En caso de Invalidez Temporal e Involuntaria de Generación de Ingresos para
profesionales independientes o comerciantes:
1. Declaración de invalidez temporal por enfermedad o accidente certificada por médico
designado por FHA, cuyos honorarios deben ser pagados por el asegurado.
2. Documento de identificación original y copia.
3. Último recibo de pago de crédito hipotecario o estado de cuenta extendido por la entidad
aprobada.
4. Cada mes deberá presentar una declaración indicando que continúa sin generar ingresos.
B) En caso de trabajadores dependientes:
1. Carta de despido, liquidación, constancia de la denuncia presentada a la Inspección General de
Trabajo o cualquier otra documentación que a juicio del FHA evidencie que existió despido
injustificado o cierre de la empresa donde laboraba.
2. Constancia laboral extendida por el patrono, copia de Contrato de trabajo y últimas 3 boletas de
pago mensual.
3. Documento de identificación original y copia.
4. Último recibo de pago de crédito hipotecario o estado de cuenta extendido por la entidad
aprobada.
5. Cada mes, personalmente debe presentar una declaración indicando que continúa sin generar
ingresos.
INSTRUCCIONES
1. Si el crédito hipotecario NO se encuentra al día en el pago de las primas correspondientes o los
pagos mensuales del crédito, NO SERÁ POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTIÓN, salvo que esta se
encuentre dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo.
2. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten también con prontitud, los
documentos especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.