Actualización Abordaje de los episodios psicóticos en los

Actualización
Abordaje de los episodios psicóticos
en los trastornos de la conducta alimentaria
Sonia Sarró Álvarez
Psiquiatra. Doctora en Psiquiatría por la Universidad Central de Barcelona.
Centro de Anorexia y Bulimia de Barcelona (ABB). Barcelona. España.
Los síntomas psicóticos son frecuentes y
están infravalorados en la evolución de los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
Los episodios psicóticos completos son más
comunes en la anorexia nerviosa restrictiva,
que se erige como entidad aparte. Pueden
manifestarse con un índice de masa corporal
(IMC) normal. La personalidad premórbida es
determinante.
La aparición de cuadros psicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) obliga a un cuidadoso diagnóstico
diferencial para descartar un proceso endógeno subyacente,
desencadenado o exacerbado por el trastorno alimentario.
Los síntomas psicóticos otorgan a la ya de por sí compleja
realidad del TCA una nueva y singular dimensión como eslabón de unión entre psicosis y neurosis. El presente artículo
pretende, revisando y actualizando los datos disponibles, dar
pautas claras sobre la identificación y el manejo de los síntomas psicóticos en los TCA, lo cual contribuirá a la mejoría del
afectado.
Psicosis y trastorno de la conducta alimentaria:
estado del arte
Puntos clave
• Hay características que permiten diferenciar los
episodios psicóticos transitorios y las psicosis
endógenas que eclosionan durante un TCA. El
diagnóstico debe ser afinado y cauto. Reconocer
un estado disociativo previo constituye un punto
clave.
• La aparición de psicosis durante un TCA es
un factor pronóstico negativo de riesgo, por lo
que debe instaurarse cuanto antes tratamiento
específico.
• El tratamiento comprende medidas ambientales,
nutricionales, psicofármacos y psicoterapia, según
el estado de cada paciente.
• El papel único de las psicosis en TCA como
eslabón de unión cubriendo la aparente
discontinuidad entre neurosis y psicosis posibilita
una mejor comprensión de las mismas como
continuum en el espectro psicopatológico, y del
propio TCA como un trastorno ricamente complejo
y multidimensional.
Hay pocos estudios con muestras extensas de psicosis en
TCA. Hudson la encuentra en el 10-15% de los TCA, aunque
cuestiona su muestra. Tanto los síntomas psicóticos aislados
como las psicosis endógenas predominan en la anorexia nerviosa restrictiva, y son anecdóticas en la bulimia nerviosa y
en el trastorno por atracón. La incidencia de esquizofrenia
se cifra en 1-3% de TCA, y contabiliza 1-5% de ingresos por
anorexia nerviosa1-3.
Existen 2 grandes grupos de psicosis en TCA, según su evolución:
– El más común lo forman síntomas psicóticos que aparecen
como parte del propio proceso del TCA (accidents psychotiques, episodios psicóticos transitorios). Representan
el 70-80% y suelen ser atípicos al combinarse con síntomas
alimentarios, breves, y evolucionar hacia restitutio ad integrum.
– El otro gran grupo corresponde a psicosis endógenas desencadenadas o exacerbadas a raíz del TCA, bien durante el
mismo o tras su recuperación; es decir, TCA con estructura mental próxima a la organización psicótica. Son formas
sintomáticas o prodrómicas de psicosis endógena (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, paranoia, parafrenia),
y suponen entre el 10 y el 20% de las psicosis en TCA4,5.
Tal diagnóstico sólo debería considerarse definitivo una vez
conseguida la recuperación nutricional, nunca antes.
La psicosis en el TCA no se relaciona con el tiempo de evolución, y puede eclosionar tras pocos meses o varios años. Sí se
relaciona con el bajo peso y la personalidad previa: la restricción la favorece; la desnutrición es a su vez factor de riesgo para
recurrencias psicóticas6. Como mecanismos fisiopatológicos se
identifican el desequilibrio neurotransmisor resultante de desnutrición, obsesión y/o trastorno afectivo, trastornos electrolíticos u hormonales, efecto directo del abuso de sustancias y
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iatrogenia. Entre los mecanismos psicopatológicos destaca la
disociación: la común alexitimia y la incapacidad para tolerar emociones negativas y frustraciones favorecen los síntomas
psicóticos, aun con índice de masa corporal (IMC) normal.
Diagnóstico
Para establecerlo, deben diferenciarse bien la sintomatología
y la personalidad previas del paciente de los cambios operados desde la aparición del TCA y de los síntomas psicóticos, en
particular respecto al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),
trastornos afectivos y de personalidad.
Anamnesis
En el ajuste premórbido y personalidad de los pacientes con TCA
(anorexia nerviosa básicamente) que sufren episodios psicóticos destacan perfeccionismo, rigidez, rumiación e introversión,
además de baja autoestima e inseguridad, comunes a todo TCA.
Pacientes con rasgos paranoides u obsesivos muy marcados de
personalidad son más propensos a psicotizarse. En la bulimia
nerviosa suele existir extroversión, tendencia a fantasear y distorsionar la realidad, con inadecuada expresión emocional (intensa y descontrolada). En anorexia nerviosa restrictiva se han
hallado dificultades neurocognitivas comunes con la esquizofrenia: sobreatención al detalle y dificultades para variar la atención
y adaptar pautas cambiantes (set-shifting)7.
Emocionalmente −y esto es básico− se debe buscar tendencia a la negación de las propias necesidades, del sí mismo, y
alexitimia, entendida como incapacidad para expresar los propios sentimientos para posicionarse en la vida. Ambos ámbitos combinados favorecen estados prolongados de disociación,
que suelen preceder las crisis psicóticas: el enfermo se resiste
a reconocer para no sentir su conflicto interno, divergiendo sus
sentimientos de su discurso y actos; faltará empero la dimensión mítica y abiográfica del auténtico delusionar esquizofrénico, su riqueza patoplástica y variedad temática. En las psicosis
endógenas que eclosionen durante un TCA se deben buscar
disfunciones tempranas: retrasos del aprendizaje, déficit en la
interacción social en la infancia, introversión, indiferencia o hipersensibilidad en el contacto, desconfianza y rarezas.
Respecto al entorno familiar, en pacientes con TCA con crisis
psicóticas suele haber mensajes dobles/contradictorios, roles
confusos o inadecuados, luchas veladas y tendencia a triangular
y depositar exigencias/esperanzas insatisfechas en el enfermo,
resultando un vínculo vivido como carencial por el paciente,
que expresará en la psicosis esta división.
Exploración psicopatológica
En los TCA la baja autoestima y la obsesión son constantes clínicas. El ánimo depresivo aflora en la medida en que los pensamientos obsesivos permitan la apreciación de la propia realidad
y las repercusiones del trastorno y la alexitimia posibiliten su
expresión. Los fenómenos del espectro psicopatológico más
afines a la psicosis (disociación, alucinaciones e ideas delirantes) se dan sobre esta base. Controlada la psicosis, el abordaje
debe incluir estos aspectos, además de normalizar la conducta
alimentaria que es la vertiente sintomática más aparente pero
nunca la raíz del TCA. La conducta desvela el modo de pensar y sentir del afectado.
Atención y conciencia
Una psicosis con conciencia clara se asocia a peor pronóstico.
En los TCA los síntomas psicóticos suelen acompañarse de una
reducción o distanciamiento del nivel de conciencia, bien como
estado disociativo o como obnubilación (estado psicóticooniroide), raramente como síndrome confusional franco con
desorientación. Se han descrito reacciones febriles, catatonía e
incontinencia de esfínteres, signos infrecuentes que obligan a
descartar organicidad.
Trastornos del pensamiento
Si en el TCA aparecen ideas delirantes, al principio suelen
ser fluctuantes y estrictamente deliroides (cuestionables,
con cierta crítica). Al avanzar la psicosis se afianzarán, y se
volverán plenamente delirantes. La desnutrición las facilita,
pero pueden aparecer con IMC normales. Pueden basarse en
ideas dismorfofóbicas previas (rechazo a partes del cuerpo; se
ha postulado un espectro común trastorno dismórfico-TCA).
Suelen ser de tinte somático y referencial, aunque también
son comunes las ideas paranoides: creer que al sentarse el
peso de los muslos deteriorará los huesos (lo que se traduce
en conductas de bipedestación o inquietud); pensar que la
familia manipula sus alimentos o altera la báscula; temor a ser
agredidos. La desconfianza e irritabilidad por la presión que
sobre todos genera el TCA se ampliarán a otros ámbitos (estudios, trabajo y amigos). La difusión y control del pensamiento
son síntomas raros.
Las ideas hipocondríacas, más características de la anorexia
nerviosa restrictiva, canalizan temores relacionados con el sistema digestivo y excretor: miedo a la caída de dientes, a tener
“algo malo” que justifique la intolerancia a comer, estreñimiento, polaquiuria o retención (descartar hemorroides, fisuras y
iatrogenia). Suelen limitarse a estos aspectos, y raramente se
refieren a la amenorrea o pérdida de libido. En contraste, en las
psicosis endógenas la hipocondría es más global y fantasiosa: el
paciente refiere ser víctima de una infección rara, desarrollar
nuevos órganos sensoriales o agudizar los propios, convivir con
un parásito que le han introducido, etc.; muestra continuidad
con el delirio, y es una forma más de expresar y dar sentido a la
desestructuración psíquica.
Los síntomas psicóticos a menudo coexisten con otros típicos del propio TCA, principalmente las obsesiones. Las ideas
obsesivas, pensamientos ilógicos, intrusivos y reiterativos suelen centrarse en alimentación y cuerpo y reflejarse en rituales.
Reiteremos que un paciente con TCA se comunica principalmente a través de sus conductas más que de sus sentimientos,
a menudo restringidos y reprimidos mucho antes de iniciarse el
trastorno. Así pues, debemos analizar el comportamiento para
llegar al pensamiento y las emociones.
Trastornos de la percepción
En las psicosis endógenas son características multitud de alucinaciones: auditivas, visuales, cenestésicas y olfatorias. La
referencialidad vuelve al enfermo más desconfiado y puede
determinar conductas precautorias de verificación, distintas de
las comprobaciones obsesivas de un TCA (contar calorías, chequeo reiterado del cuerpo, etc.). Observaciones como “estás
muy delgada, tienes mal aspecto” son interpretadas como “doy
asco, debo adelgazar más”. Se canalizan egocéntricamente hechos y comentarios, acoplándolos a la ideación obsesivo-fóbica
de modo semejante a como un psicótico adapta cualquier contradicción aparente a su sistema delirante.
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La despersonalización o extrañeza hacia uno mismo y la
desrealización o extrañeza respecto al entorno son otros fenómenos comunes que expresan la dualidad de la mente enferma
y pueden preceder a una psicosis, con notable paralelismo con
el trema clásico. Al paciente le parece vivir en un mundo irreal
donde sólo el físico y la comida importan, siente extraños y
ajenos sus antiguos sentimientos, puede verse “desde fuera”
con extrañeza. Pueden aparecer ilusiones, seudoalucinaciones
o auténticas alucinaciones, principalmente cenestésicas: percibir cómo el cuerpo se expande, sentir que rezuma grasa, sobrestimar el contenido del plato. A veces oyen y sienten cómo
el pavimento cruje bajo sus pies aun cuando se encuentren en
franco infrapeso. Son frecuentes las alucinaciones auditivas
punitivas o imperativas que acusan de comer, de ser débil, critican el físico, apremian a rebelarse o lesionarse. Pueden ser
dialogantes como en la esquizofrenia, una la “voz de la parte
enferma” y otra la “voz sana” que se le opone. Pueden aparecer
con IMC normales.
No debe olvidarse que en un TCA el principal trastorno
sensoperceptivo es la distorsión de la autoimagen corporal,
de mecanismo aún incierto. Nuestra opinión firme es que se
relaciona íntimamente con el trastorno del estado de ánimo,
restringido en superficie pero profundamente angustiado: la
influencia ineludible entre pensamientos, emociones y conducta explica que el paciente, que no se siente bien, no se
acepta ni valora y se niega a sí mismo, distorsione su impresión física. Gordon relaciona este fenómeno en la anorexia
nerviosa con un aumento del flujo sanguíneo bitemporal, hallazgo similar al descrito en las psicosis endógenas8. Cuando
la mente se disocia este conflicto se va canalizando hacia el
delirio de modo más impersonal, evitando al afectado la responsabilidad consciente de afrontar una decisión respecto a
su lucha interna.
Los síntomas psicóticos en TCA encubren casi siempre un
profundo trastorno del estado de ánimo: la autoestima es
baja, el ánimo suele fluctuar entre tristeza, apatía e irritabilidad
o falsa euforia; se añaden ideas de culpa, todo ello enmascarado por la alexitimia. El trastorno bipolar se relaciona más con
psicosis en bulimia nerviosa1.
En la esquizofrenia el afecto inicial es reactivo aunque ambivalente; puede aparecer perplejidad, angustia o agresividad
(Wahnstimmung), para a medida que la confusión propia del
trema deja paso al convencimiento de volverse aplanado y vacuo, y la actitud autista. La paranoia se caracteriza por retracción, frialdad y recelo.
La tabla I resume las características de las psicosis transitorias en los TCA.
Tabla I.
Principales características clínicas de los
accesos psicóticos en los trastornos de la
conducta alimentaria
Inicio: agudo o subagudo
Curso: fluctuante
Conciencia: disociación, hiperalerta e hiperactividad mental, estado
confusional-oniroide
Inquietud psicomotriz
Insomnio
Componente afectivo: baja autoestima, disforia, labilidad (más comunes)
> tristeza > hipertimia
Ideas delirantes (somáticas > paranoides)
Ideas obsesivas, hipocondríacas, fóbicas, culpa, tanáticas; buscar
conductas asociadas
Referencialidad
Ilusiones, seudoalucinaciones o alucinaciones, distintas de la distorsión
perceptiva previa (cenestésicas, auditivas, visuales)
Otros: fiebre, incontinencia de esfínteres, catatonía (raras)
Evolución: en general breve (semanas), dependiendo del estado nutricional
Pronóstico: favorable con tratamiento, restitutio ad integrum
va. El episodio suele remitir por completo (restitutio ad integrum) en unas semanas, según el estado nutricional. Se producen remisiones espontáneas y recurrencias10. La psicosis
incrementa la mortalidad del TCA (cifrada hasta el 20% según
autores), por riesgo de autolesiones y suicidio. A diferencia
de los cuadros endógenos, no desplaza totalmente la sintomatología alimentaria, sino que se superpone a ella; aunque
cuanto más se intensifique la psicosis, más se atenuarán los
síntomas alimentarios.
En las psicosis endógenas “en contraste” los síntomas persisten o reaparecen como nuevos brotes y toda la personalidad se
resiente. En la evolución natural de la esquizofrenia no tratada
el sistema delirante tiende a estabilizarse, aparecen síntomas
deficitarios (defecto psicótico), el afecto se aplana, la personalidad se encoge, la volición se debilita y el autismo se consolida11. Este deterioro gradual puede predisponer a la demencia.
En el trastorno delirante el delirio suele cronificarse y encapsularse, y permite funcionar aceptablemente en otras áreas.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Evolución
El diagnóstico diferencial, que puede resultar comórbido, debe
considerarse principalmente con las siguientes entidades que
aparecen en la tabla II:
La psicosis en el TCA acostumbra a instaurarse rápidamente.
Aparece al obstaculizar conductas sintomáticas e impulsivas,
en estados caquécticos (IMC < 15) o intensamente obsesivos
(atención a TOC), o al surgir estresores agudos en el entorno
o proceso terapéutico. En todos estos casos puede aparecer
la disociación como mecanismo defensivo, o acentuarse si ya
existía. Quizá acontecimientos como la llegada a la adolescencia, al ciclo académico, relaciones afectivas, etc., provoquen
la reexperiencia de vivencias traumáticas previas facilitando
la psicotización, teoría postulada en las psicosis endógenas9.
El curso es fluctuante, alternando períodos de lucidez relati-
Destacar que la prevalencia de TOC comórbido varía entre el
6 y el 23% en anorexia nerviosa. Y prestar especial atención al
trastorno afectivo, pues a menudo la alexitimia lo enmascara.
Se estima que entre el 27 y el 74% de los casos de anorexia
nerviosa y el 24 y el 77% de los de bulimia nerviosa sufren depresión mayor, y son comunes cuadros depresivos menores y
distimia: el 40% en anorexia nerviosa y hasta el 72% en bulimia
nerviosa12; se plantea la bulimia nerviosa como variante de trastorno afectivo por su mejor respuesta a antidepresivos, pero su
frecuente inicio como anorexia nerviosa lo cuestiona. Es básico
clarificar el estado anímico previo al TCA.
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Tabla II.
Diagnóstico diferencial de los síntomas
psicóticos en los trastornos de la conducta
alimentaria
Depresión mayor (con síntomas psicóticos)
Trastorno obsesivo-compulsivo (psicotizado)
Esquizofrenia y trastorno delirante
Trastorno límite de personalidad (episodio psicótico)
Trastorno histriónico de personalidad
Psicosis orgánicas-síndrome confusional (abuso de tóxicos, trastornos
endocrinos, etc.)
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno bipolar
Trastorno conversivo
Trastorno facticio/simulación
Iatrogenia
Tabla III.
Tratamiento de los episodios psicóticos
en el trastorno de la conducta alimentaria
1. Valoración del estado nutricional
2. Control ambiental:
Contención (hospitalización si es preciso; valorar riesgo
autolesivo/autolítico)
Información y pautas a paciente y familiares respecto al episodio
psicótico y TCA; potenciar esperanza y colaboración activa frente
a impotencia
3. Psicofármacos:
Neurolépticos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Eutimizantes
4. Psicoterapia individual/de grupo cuando sea posible
5. Posteriormente, trabajar los desencadenantes y prevención de recaídas.
Dar sentido al episodio psicótico
Tratamiento y pronóstico
El abordaje de episodios psicóticos en TCA (tabla III) requiere
ante todo juzgar el estado nutricional del paciente, además de
medidas ambientales, psicofármacos y psicoterapia, según el
caso.
Estado nutricional
Es determinante antes de planear cualquier intervención. No
hay unanimidad respecto a qué IMC requiere ingreso hospitalario, pero si es inferior a 14-15 debe valorarse seriamente. Será
el estado clínico y entorno de cada paciente lo que recomiende
tal decisión. Por ello es básico potenciar la colaboración con la
familia, informarles adecuadamente sobre el riesgo y las implicaciones del episodio psicótico, proporcionar pautas de actuación y fomentar su potencial como agentes terapéuticos.
Tratamiento psicofarmacológico
Los neurolépticos son fundamentales, con ciertas especificaciones: es prudente introducirlos en dosis bajas, ya que suelen ser
pacientes jóvenes con disfunción metabólica. Habitualmente la
respuesta es buena, pero en casos graves (disociación previa
habitual, estresores intensos) pueden precisarse dosis altas y
prolongadas. Por su perfil clínico recomendamos agentes sedativos o de potencia media e incisivos atípicos como olanzapina
(potencialmente orexígena, útil en desnutrición), risperidona
o quetiapina13. La elección debe adaptarse al peso y las características individuales, y requiere seguimiento psiquiátrico
estricto. Incluir analítica basal extensa (aunque en TCA con
psicosis suele ser anodina), para valorar el estado nutricional y
efectos secundarios (prolactina); añadir tóxicos si se sospecha
consumo, y en bajo peso, vómitos frecuentes o con ciertos neurolépticos realizar un electrocardiograma.
Respecto a los antidepresivos, aunque su eficacia es controvertida (favoreciendo fluoxetina en bulimia nerviosa), la
alteración anímica frecuente y la obsesión constante requiere
ponderar su uso, como ocurre con las benzodiacepinas y los
eutimizantes, éstos con indicios de eficacia como antiimpulsivos en la bulimia nerviosa y los atracones14. En nuestra experiencia obtenemos buenos resultados combinando inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) antiobsesivos
a dosis altas con neurolépticos atípicos en dosis medias. Debe
valorarse la posible influencia de antidepresivos en la psicosis,
y si existen dudas, reducirlos o retirarlos.
Por su edad, peso y descontrol conductual estos pacientes
son propensos a efectos secundarios e interacciones farmacológicas (el bajo peso puede encubrir amenorrea iatrogénica), lo
que debe considerarse y realizar los controles pertinentes.
Psicoterapia
Ésta puede ayudar a manejar los síntomas intentando la comprensión y afrontamiento del paciente, si su estado lo permite.
Si la relación terapéutica se había afianzado previamente, un
paciente con alucinaciones auditivas puede hasta cierto punto colaborar en su manejo y limitar su impacto, en función de
las estrategias de afrontamiento previamente conseguidas. La
psicosis implica riesgos y el internamiento puede ser la mejor
opción; pero no olvidemos que tratamos con una enfermedad
plena de potencialidades, en las que podemos buscar herramientas terapéuticas si paciente y allegados colaboran. Una
vez controlado el episodio es positivo reflexionar acerca de
éste con el paciente y acerca del porqué de su aparición en ese
determinado momento de su evolución, así como identificar y
trabajar desencadenantes para prevenir recaídas.
Normalmente los neurolépticos pueden retirarse en semanas
o meses, en función de la respuesta y el estado ponderal, sin
secuelas. Las recurrencias son posibles si el TCA se recrudece, pero el establecimiento de una psicosis endógena genuina
es infrecuente, aunque algunos autores advierten de deterioro
permanente en anorexia nerviosa psicotizadas15.
Conclusión
Los TCA constituyen un enclave único para explorar el continuum evolutivo entre neurosis y psicosis, pues existe en ellos
un potencial psicótico, que se desarrollará o no según el caso.
Ofrecen la ventaja de ser más descifrables y abordables que
la esquizofrenia, donde el sentido de lo humano cobra una dimensión mítica que la aleja de la realidad. Las ideas sobrevaloradas y distorsión perceptiva aparecen como colofón de estados disociativos y/o intensamente obsesivos, que encubren un
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profundo trastorno del afecto y autoestima. En determinadas
circunstancias (no sólo en desnutrición) puede eclosionar un
auténtico episodio psicótico con ideas delirantes y alucinaciones; los síntomas aislados son mucho más frecuentes. La personalidad premórbida es determinante; los favorece la rigidez y
negación de sí mismos: la anorexia nerviosa restrictiva emerge
como entidad diferenciada, como la esquizofrenia paranoide lo
es entre las psicosis. Clínicamente conforman cuadros atípicos
y fluctuantes; la obsesión y la calidad de la sintomatología psicótica constituyen puntos clave en el diagnóstico diferencial.
En los casos en que no existía previamente estructura psicótica
la remisión suele ser completa y duradera. En una minoría, la
psicosis es expresión de un proceso endógeno que persistirá
más allá del TCA, dependiendo de cómo el paciente consiga
manejar sus dificultades y prescindir de defensas disociativas.
Esta dinámica heterogeneidad propia de los TCA favorece
su visión dimensional más que categorial, concuerda con su
mecanismo psicopatológico multifactorial (endógeno-exógeno,
bio-psico-social) y con los cambios diagnósticos de un mismo
paciente durante su evolución, realidad para la cual los actuales sistemas diagnósticos resultan insuficientes. Las graduales
aportaciones a este tema permiten mejorar la caracterización
de la psicosis en los TCA. J
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