Cuestionario de Riesgos Laborales aplicado a la
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Cuestionario de Riesgos Laborales aplicado a la Topografía. 1.Filiación. Empresa........................................Nombre....................................................................... Edad..........Sexo...............Fecha.............................. Tiempo de permanencia en el puesto de trabajo............................. Duración de la jornada (h/día).................(días/semana).................. 2.Riesgos. marque con un cruz la opción elegida. SI NO de riesgos en su puesto de trabajo? Evalúe del 1 al 10 la calidad de la formación recibida .............. ¿Realización de la tarea en vías de comunicación ¿Trabajo en altura? ¿Cuerpo en posición inestable? ¿Exposición a atropellos o golpes con maquinaría civil? ¿Riesgo eléctrico? ¿Ha recibido formación adecuada para la prevención Si has estado expuesto a otro riesgo, coméntalo: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 1 3.Descripción del puesto de trabajo. Responda del 1 al 3, marcando con un círculo a las siguientes cuestiones. (1:nunca, 2 a veces, 3 siempre) 3.1 Condiciones medioambientales: Realización de la tarea en situaciones climáticas adversas (Lluvia, viento, temperaturas extremas) 1 2 3 Suelo irregular o resbaladizo 1 2 3 Desniveles considerables en la zona de estacionamiento 1 2 3 Vibraciones 1 2 3 Ruido 1 2 3 Atmósfera cargada de partículas (polvo, tierra...) 1 2 3 Mala iluminación 1 2 3 Atención para evitar cometer errores 1 2 3 Concentración permanente 1 2 3 Acumulación de tareas 1 2 3 Rapidez en la realización del trabajo 1 2 3 Esfuerzo físico 1 2 3 Dificultad para ausentarse del puesto. 1 2 3 1 2 3 3.2 Exigencias de la actividad: Ritmo de trabajo impuesto por un proceso que el trabajador no puede modular 2 3.3 Medidas de protección individual y colectivas: Señale las medidas de protección individual y colectivas que le ha proporcionado la empresa. SI NO Botas de seguridad Casco seguridad homologado Chaleco reflectante Impermeable Mascarilla antipartículas Protector auditivo Cartel indicativo riesgo Cono reflectante señalización Crema protección solar Arnés Conteste del 1 al 3, marcando con un círculo con que frecuencia utiliza las siguientes medidas de seguridad; (1 nunca, 2 a veces, 3 siempre) Botas de seguridad 1 2 3 Casco seguridad homologado 1 2 3 Chaleco reflectante 1 2 3 Impermeable 1 2 3 Mascarilla antipartículas 1 2 3 Protector auditivo 1 2 3 Cartel indicativo riesgo 1 2 3 Cono reflectante señalización 1 2 3 Crema protección solar 1 2 3 Arnés 1 2 3 3 4. Accidentes e incidentes y enfermedades laborales. Responda si o no a las siguientes cuestiones: ¿Accidente in Itinere? ......, ¿Ha faltado a su puesto de trabajo por este motivo?........ Diagnóstico médico...................................................................................................... ...................................................................................................................................... ¿Ha causado baja laboral?......... ¿Accidente laboral?......., ¿Ha faltado a su puesto de trabajo por este motivo?......... Diagnóstico médico..................................................................................................... .................................................................................................................................... ¿Ha causado baja laboral?......... ¿Enfermedad laboral? ........, Describe lo ocurrido.................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ¿Incidente laboral? ........, Describe lo ocurrido......................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ¿Ha causado baja laboral?......... ¿Kilómetros aproximados diarios de ida y vuelta al puesto de trabajo?.................... ¿Kilómetros aproximados diarios durante la jornada laboral?.................................. 4
