FORMATO INFORME POLICIAL N

W DE DENUNCIA
MP _________________
Libro de Registro PNP:
Folios _ _ _ _ _ _ __
FORMATO
INFORME POLICIAL N° .............. (Siglos de lo deperderciopoliciol)
DERIVADO DE UNA INVESTIGACiÓN REMITIDA POR EL MINISTERIO PÚBLICO
(ART. 330 CPP )
0
1.
DATOS GENERALES
Datos de la Fiscalía Provincial Penal
Fiscolío: _____________________________________________________________ _
Nombres
y
Apellidos
del
Fiscal:
De¡::x:::¡rtamento: _______________ Provincia: _______________ Distrito: _______ _
Datos de la Dependencia Policial
Dependenciao Unidad Policial: __________________________________________ _
Lugar:
Fecha
de
denuncia~ _________________________ _
Hora :___________________ _
Nombre y Apellidos del efectivo policial a cargo de la investigación: _______ _
Grado/ClP: _________________________________________________________ _
Datos del/los Investigado(s)
Nombres:
Apellidos: ___________________________________________________________ _
Documento
de
Identidad
(LE
DNL
CE,
Pasaporte): ________________________ _
Lugar
de
Nocimiento:______________________ Fecha: ____________________ _
Domicilio
(Urb.,
Calle,
Mz,
Lt
AA.HH) :_______________________________________ _
N° de suministro deaguao
luz: ___________________________________________ _
Descripción de viviendo (color, material, etc): ___________________________ _
Croquis de
ubicación: __________________________________________________ _
de
Domicilio
RENIEC: _____________________________________________________ _
Domicilio poro efectos de notificación: ____________________________________ _
Características
físicas: ______________________________________________________ _
W DE DENUNCIA
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Libro de Registro PNP:
Folios- - - - - - - -
Marcos, señas, tatuajes, cicatrices, lunares, etc,: ___________________________ _
Apodo
o
olios: __________________________________________________________ _
Nombre
de
sus
padres: ___________________________________________________ _
Estado
Civil :____________________________________________________________ _
Lengua
moterno: ________________________________________________________ _
Nombre
del
cónyuge
o
conviviente: _______________________________________ _
Nacionolidad _______________________________________________________ _
Grado .
de
Instrucción: ____________________________________________________ _
Ocupc:::ción: _________________________________________________________ _
Lugar
donde
tratxJjo: ___________________________________________________ _
Horario
de
trotxJjo: _______________________________________________________ _
Motivo por el que se encuentro en lo locolidod: _________________________ _
Datos del abogado defensor (público/privado) del intervenido
Público:
I'-__----'
Privado:
Nombre: ___________________________________________________________ _
Registro
CA: ___________________________________________________________ _
Teléfono
fijo: ______________________ Teléfono
celulor: _______________________ _
Domicilio
Procesal: _____________________________________________________ _
Correo
electrónico~ ________________________________________________________ _
Datos del/los Agraviado (s)
Nombres: ____________________________________________________________ _
Apellidos: ___________________________________________________________ _
Documento de Identidod(L, E, DNI, CE, Posaporte): ________________________ _
Domicilio
(Urb"
Calle,
Mz,
Lt
AAHH) :_______________________________________ _
W
de
suministro
de
aguo
o
luz :__________________________________________ _
Descripción de viviendo (color, material, etc): ___________________________ _
N" DE DENUNCIA
MP __________________
Libro de Registro PNP:
Folios. _ _ _ _ _ __
Croquis de ubicación: ........ " , " '" , ,. , ., , , , , ., . , , , , , , , , , , , , " , " , , , , ,, , """"""""""""""'"
Domicilio
de
RENIEC:
Domicilio-paraefOCtosde-ñOtifiCad6n:-----------------------------Teléfono:, , " , " , .. , " , " , " , , , , , , , " '" , , , , " ,-,, ,-,,~~,~~~,~~~,~~~~~~,~~~,~~~,~~~~~~~~~~~~~"
Correo electrónico:, , ,, , ,, , , , , ,, , , , , ,, , ,.... , .. , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , , , , , ,.,., " " ," " ,,," ,,,,,,,,,,
Nacionalidad:, , ,, , ,, , ,, , ,, , , , , ,, , , , , , , , ,, , ,, . , . , ,. , ,, , , , , ,, , , , , , . , ,, , , , , , , , , , , , , , ,, , , , , ,,., " ,,,,," ., " ,'" ,., ,
Lugar y fecha de nacimiento:. , ., , ,. , ,. , , , , , , , , , , , , , . , , ,, , , , , , , , ,, , .. , , , , , , , ,, , ,," ,,," ,,,,,,," ,,,,,,. "
Estado civil:.,., '" ." ,., . " , " . ", .. , .... , .. , """ , ,. , ,', ". , , .. , ..... , .. "., , .. , .... , . ".",.,.,."",.,.", ....
Lengua
materna:
Nombre de c6nyugeoconViViente:~~.~~~.~~~.~~~.~~~.~~~.~~~~~~.~~~~~~~~~~~~~~.
Número de hijos y nombres:, ....... , ..... , .. ,.",.,.""."."""""""., ... , """",."""""",.",
Actividad laboral:, , . , , ,, , , . , , ... , . ,. , .... , , ........... , .. , ., . ,. , .... , , ,...... , ...... , . ,.,,., .,.......... ,... '"
Lugar del centro de trabajo: .... , ,.. ,..... , , .. , . , . , .... , . , . , .. , .. , ........... , ... ,.. ,.... ,,...... ,........ ,
Horario de labores: .... , .. , ..... , ,. , .. , ...... , , , ,..... , , , . , , . , . , , ........ , , , . , .. , ..... ,.,,........... ,.,,,... ,,
Motivo por el que se encuentra en la localidad ___________________________ _
Datos del abogado del agraviado/Víctima
Público:
----1
1 . - 1_ _
Privado:
Nombre: ___________________________________________________________ _
Registro
CA: __________________________________________________________ _
Teléfono
fijo: ____________________ Teléfono
celulor: _______________________ _
Domicilio
Procesal: _____________________________________________________ _
Correo
electrónico~ ________________________________________________________ _
11.
DISPOSICiÓN FISCAL QUE ABRE DILIGENCIAS Y DERIVA A LA POLIcíA
(Indicar solo la parte resolutiva),
111.
DILIGENCIAS EFECTUADAS
111.1.
Ordenadas por el Ministerio Público.
Ejm:
Inspección
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Declaraciones
111.2.
Actuadas en la Investigación Policial.
E;m.:
Declaracíones
Documentación recatx:x:!o
111.3.
IV.
Se requiere un plazo adicional para actuar otras diligencias
indispensables.
HECHOS (absteniéndose
responsabilidades)
de calificarlos
jurídicamente y
de imputar
Describir sucintamenteel resultado de los actos deinvestigacióndesplegodos.
V.
COMPROBACIONES DOMICILIARIAS REALIZADAS (datos personales)
Se debe describir las comprob:Jciones domiciliarias realizadas a fin de
complementar la identificación de los sujetos procesales (testigos, agraviados e
imputados)
VI.
ACTOS DE INVESTIGACiÓN RECOMENDADOS
Conforme a la experticia se pueden recomenc:br otros actos de investigación
pertinentes, conducentes y útiles quecoodyuvenen el correcto esclarecimiento
de los hechos.
VII.
DOCUMENTACiÓN RECIBIDA
VIII.
DOCUMENTACiÓN PENDIENTE DE RECIBIR
Documentos (exámenes, pericias, informes, videos, fotografías, etc) que se
encuentran pendientes deser recepcíonoc:bs.
IX.
OBSERVACIONES
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X.
ANEXOS (Actas, declaraciones, pericias, actos de investigación)
Se insertan los originales.
Suscribe el Instructor.
El presente informe se imprime por duplicado
c.e UnidadestadísticaPNP