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ORIGINAL
Masa paracardial derecha y mediastínica anteroinferior
de densidad heterogénea, como hallazgo
Heterogeneous paracardiac/mediastinal mass as
a casual finding
1
2
Servicio de Medicina Interna
Servicio de Radiodiagnóstico.
Centro de Rehabilitación FREMAP Majadahonda (Madrid)
García Méndez P. 1
Bartolomé Villar A. 2
Llamas Cascón E. 1
Bartolomé Villar M. J. 2
Delgado Lacosta A. 1
de la Gala Sánchez F. 1
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta un caso de masa paracardial derecha, mediastínica anteroinferior, de densidad heterogénea con
contenido aéreo, como hallazgo en estudio radiológico
convencional de rutina en examen preoperatorio para herniorrafia inguinal. Se analizan las características de la masa en radiología convencional y TAC, estableciéndose el
diagnóstico diferencial entre las masas retroesternales.
An heterogeneous mass localized in the anteroinferior
mediastinum (paracardiac) was identified at a X-ray examination, as part of a routine pre-operative (inguinal herniorraphy) evaluation. X-ray and CT findings are analyzed and
several differential diagnosis are proposed.
Palabras clave: Masa paracardiaca.Masa mediastínica. Hernia diafragmática. TAC mediastino.
Key words: Paracardiac mass. Mediastinal mass. Diaphragmatic hernia. CT mediastinal scan.
García Méndez P., Bartolomé Villar A., Llamas Cascón E.,
Bartolomé Villar M. J., Delgado Lacosta A.,
de la Gala Sánchez F.
Masa paracardial derecha y mediastínica anteroinferior
de densidad heterogénea, como hallazgo
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 25-28
García Méndez P., Bartolomé Villar A., Llamas Cascón E.,
Bartolomé Villar M. J., Delgado Lacosta A.,
de la Gala Sánchez F.
Heterogeneous paracardiac/mediastinal mass as
a casual finding
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 25-28
Correspondencia:
P. García Méndez
Servicio de Medicina Interna
Centro de Rehabilitación FREMAP
Carretera de Pozuelo n.º 61
Majadahonda 28220 Madrid
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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 25-28
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P. García Méndez, A. Bartolomé Villar, E. Llamas Cascón, et al.
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Y EXPLORACIONES
Paciente de 51 años sin alergias conocidas ni
hábitos nocivos, atendido para estudio preoperatorio de herniorrafia inguinal que niega antecedentes médicos de interés, refiriendo herniorrafias umbilical en infancia, inguinal bilateral catorce y diez años antes, respectivamente, y cirugía
artroscópica de rodilla hacía tres años; negó síntomas cardiocirculatorios y respiratorios. La exploración física no aportaba más hallazgos que
moderada obesidad, cicatrices de lapatomía media supra e infraumbilical y de herniorrafia inguinal derecha y presencia de hernia inguinal izquierda recidivada de unos cinco centímetros de
diámetro. Analítica y ECG sin hallazgos.
En Rx de tórax PA (Figura 1) se aprecia: masa paracardiaca derecha que no borra diafragma, ni estructuras de mediastino posterior, con
pulmones normales. En la proyección lateral de
Tórax (Figura 2) la masa, de morfología ovoidea, se localiza claramente en situación anterior
a corazón, comprobándose el contenido aéreo
que se sospechaba en la proyección PA.
En la TAC (Figuras 3 y 4) se aprecia defecto
diafragmático en la parte anterior del mismo,
con ascenso de asa intestinal que parece corresponder a colon herniado a tórax junto abundante grasa epiploica.
pueden descartarse ya que suelen mostrar una localización claramente más alta y presentan una
densidad sólida. El diagnóstico de Lipoma/lipomatosis se plantea cuando el contenido es grasa que
se identifica perfectamente con TAC. Hemangioma y aneurisma aórtico se diferencian de las demás masas sólidas por el realce típico de cada uno
de ellos en TAC tras administración de contraste
endovenoso. Divertículo y quiste pericárdico pre-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre las masas del mediastino anterior (1), timo/timoma,linfoma y tumor de células germinales
Fig. 1.
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Fig. 2.
Fig. 3.
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Masa paracardial derecha
Fig. 4.
sentan contenido líquido y relación evidente con
el corazón. El hematoma paracardiaco suele mostrar hiperdensidad, es poco frecuente y se precede
de antecedente traumático torácico. En la hernia
diafragmática el contenido aéreo de la masa por
paso de asa intestinal a cavidad torácica facilita su
identificación que resulta difícil en los casos en
que el contenido es exclusivamente epiplon.
De las lesiones del mediastino anterior con aire en su seno, por la clínica, se descarta mediastinitis, absceso mediastínico y neumomediastino,
quedando reducidas las posibilidades diagnósticas a asa intestinal herniada a tórax, a través de
un defecto diafragmático (2).
COMENTARIO
El diafragma es una estructura muscular difícil de estudiar radiológicamente, debido a su escaso grosor, morfología curvilínea y continuidad
con las partes blandas abdominales. En algunos
casos el diagnóstico de la patología diafragmática se basará en la valoración de hallazgos indirectos. La utilización complementaria de los
diferentes métodos de imagen y en especial el
TAC y la RM permiten valorar correctamente la
patologia diafragmática (3).
Recuerdo anatómico: El diafragma es una estructura músculoaponeurótica con forma de semiluna y grosor entre 2 y 4 mm. La porción central es
un gran tendón en el que se insertan las fibras musculares que se originan en toda la circunferencia
del borde inferior de la caja torácica con tres grupos de fibras musculares: a) porción esternal, b)
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porción costal y c) porción lumbar que está formada por un arco lumbocostal medial y lateral a cada lado y por los pilares diafragmáticos derecho e
izquierdo, estructuras tendinosas que se originan
en la porción anterior de las vértebras lumbares superiores, en los discos intervertebrales y en el ligamento longitudinal vertebral anterior (4).
En el diafragma existen tres forámenes por los
que pasan aorta, esófago y vena cava inferior.
El foramen aórtico tiene una situación medial
y posterior y se localiza a nivel de D 12, por él
también pasan el conducto torácico, vasos linfáticos y las venas ácigos y hemiácigos.
El foramen esofágico se localiza a nivel de
D10, por delante del aórtico y está formado por
las fibras más mediales del pilar derecho; lo
atraviesan el esófago, los nervios vagos anteriores y posteriores, ramas de la arteria y vena gástrica izquierda y algunos linfáticos.
El foramen de la vena cava inferior se sitúa
en D 8-D9, de localización central y paramedial
derecha. (3)
Las hernias diafragmáticas en los recién nacidos constituyen un defecto bastante corriente, que
en función del tamaño, puede ser causa de fallecimiento por distress respiratorio, en el primer
mes de vida, si no se soluciona quirúrgicamente.
Los pequeños defectos diafragmáticos suelen ser
asintomáticos y, en consecuencia, pasar desapercibidos para constituir un hallazgo diagnóstico. El
lugar más usual de una hernia diafragmática congénita es el agujero de Bochdalek (hiato pleuro
peritoneal fetal) en la porción posterolateral izquierda. Las hernias en el hiato esofágico son menos frecuentes en razón de la embriogénesis del
tubo digestivo, al igual que las del agujero de
Morgagni en la porción retrosternal del diafragma
(Figura 5) que representan 2%-3% de todas las
Fig. 5.
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hernias diafragmáticas. La hernia a través de estas
aberturas anormales no suele producir alteraciones respiratorias. (5)
La hernia de Morgagni se debe a un defecto
congénito entre el esternón y las inserciones
costales del diafragma; puede asociarse a trauma, grandes esfuerzos y obesidad. Se localiza
en el lado derecho en un 90 % de los casos(6).
Se presentan como masas del ángulo cardiofrénico derecho que en proyección lateral del tórax
muestran asas con gas en la región retrosternal
si el contenido herniado es asa intestinal, generalmente colon; si el contenido es hígado o epiplon, se verá como una masa sólida paracardiaca que plantea el diagnóstico diferencial con
otras masas del ángulo cardiofrénico (quiste pericárdico, paquete graso epicárdico y lipoma); la
TAC permite el diagnóstico al identificar la grasa o demostrar el origen extratorácico de la lesión, sobre todo si identifica vasos epiploicos en
el seno de la grasa.
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BIBLIOGRAFÍA
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