Application for Employment

925 Waverly Ave.
Holtsville, NY 11742
Phone: (631) 758-5507
Fax: (631) 758-8026
Application for Employment
We consider applicants for all positions without discrimination based on race, color, religion, creed, gender, national origin, age, marital
or veteran status, disability, or any other legally protected status.
(PLEASE PRINT)
Position Applied for
Date of Application
How did you learn about us?
☐ Advertisement
☐ Employment Agency
☐Relative _______________ ☐ Internet Site ______________
Last Name
First Name
Street Address
☐ Friend
☐Walk-In
☐ Other ________________
Middle Name
City
State
ZIP Code
Telephone Number(s)
Other
Cell
If you are under 18 years of age, can you provide required
proof of your eligibility to work?
Have you ever filed an application with us before?
☐ No
☐Yes
☐Yes
☐ No
If Yes, give date: ____________________________
☐ No
☐ Yes
Have you ever been employed with us before?
If Yes, give date: ____________________________
Are you currently employed?
May we contact your present employer?
☐Yes
☐Yes
☐ No
☐ No
☐ Yes
☐ No
If No, when? ___________________________
Are you authorized to work lawfully in the United
States?
Will you now or in the future require [insert company
name] to commence (“sponsor”) an immigration case in
order to employ you (for example, H-1B or other
employment-based immigration case)? This is sometimes
called “sponsorship” for an employment-based visa status.
☐ Yes
Proof of citizenship or immigration status will be required upon employment.
☐ No
On what date would you be available to work? __________________________
Are you available to work:
☐ Full Time
☐ Part Time
Are you currently on “lay-off” status and subject to recall?
Can you travel if the job requires?
Have you ever been involuntarily terminated from a job?
If Yes, please explain
© ThinkHR
☐ Shift Work
☐Yes
☐Yes
☐Yes
☐ Temporary
☐
☐
☐
No
No
No
WE ARE AN AT-WILL, EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
EDUCATION
High School
Name and Address of
School
Course of Study
Year Completed
Diploma/Degree Level
Undergraduate
College
Graduate Professional
Other (Specify)
If you are applying for a Driver position, a copy of your DMV record is required to accompany your application
✔ CDL
✔ CLASS _____
Describe any specialized training, apprenticeship, skills and extra-curricular activities.
Describe any job-related training received in the United States military.
EMPLOYMENT
Start with your present or last job. Include any job-related military service assignments and volunteer activities. You may exclude organizations
which indicate race, color, religion, gender, national origin, disabilities, or other protected status.
From
1.
Employer
Address
Telephone Number(s)
Job Title
Reason for Leaving
2.
Employer
Address
Telephone Number(s)
Job Title
Reason for Leaving
© ThinkHR
To
WE ARE AN AT-WILL, EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
3.
Employer
Address
Telephone Number(s)
Job Title
Reason for Leaving
4.
Employer
Address
Telephone Number(s)
Job Title
Reason for Leaving
From
To
If you need additional space, please continue on a separate sheet of paper.
List professional, trade, business, or civic activities and offices held. You may exclude memberships which would reveal gender, race,
religion, national origin, age, ancestry, disability, or other protected status:
ADDITIONAL INFORMATION
Other Qualifications
Summarize special job-related skills and qualifications acquired from employment or other experience.
© ThinkHR
WE ARE AN AT-WILL, EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
APPLICANT’S STATEMENT
I certify that answers given herein are true and complete to the best of my knowledge.
I authorize investigation of all statements contained in this application for employment as may be necessary in arriving at an
employment decision.
I HEREBY UNDERSTAND AND ACKNOWLEDGE THAT, IF HIRED, MY EMPLOYMENT RELATIONSHIP WITH THIS ORGANIZATION
WOULD BE OF AN “AT WILL” NATURE, WHICH MEANS THAT THE EMPLOYEE MAY RESIGN AT ANY TIME AND THE EMPLOYER
MAY DISCHARGE THE EMPLOYEE AT ANY TIME AND FOR ANY OR NO REASON. IT IS FURTHER UNDERSTOOD THAT THIS “AT
WILL” EMPLOYMENT RELATIONSHIP MAY NOT BE CHANGED BY ANY WRITTEN DOCUMENT OR CONDUCT UNLESS SUCH
CHANGE IS SPECIFICALLY ACKNOWLEDGED IN WRITING BY AN AUTHORIZED EXECUTIVE OF THIS ORGANIZATION.
In the event of employment, I understand that false or misleading information given in my application or interview(s) may
result in discharge. I understand, also, that I am required to abide by all rules and regulations of the employer.
Signature of Applicant
Date
FOR HUMAN RESOURCES DEPARTMENT USE ONLY
Arrange Interview?
☐ Yes ☐ No
Remarks: _________________________________________________________________________________________________
______________________________________
INTERVIEWER
Employed?
☐ Yes ☐ No
Job Title: __________________________
____________________________________
DATE
Date of Employment: ___________________________________
Hourly Rate/Salary _______________
Department ____________________
Notes:
© ThinkHR
WE ARE AN AT-WILL, EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
EEO-1 Voluntary Self Identification Form
The Equal Employment Opportunity Commission (EEOC) requires companies with 100 or more employees to complete
an EEO-1 report each year. Completion of this data is voluntary and will not affect your opportunity for employment or
terms or conditions of employment. This form will be used for EEO-1 reporting purposes only and will be kept separate
from all other personnel records only accessed by Human Resources Department. Please return completed forms to the
Human Resources Department.
NAME: __________________________________
JOB TITLE: ________________________________
GENDER: (Please check one of the options below)
_____ Male
_____ Female
RACE/ETHNICITY: (Please check one of the descriptions below relating to the ethnic group with which you identify).
___ Hispanic or Latino: A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish
culture or origin regardless of race.
___ White (Not Hispanic or Latino): A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East
or North Africa.
___ Black or African American (Not Hispanic or Latino): A person having origins in any of the black racial groups of
Africa.
___ Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Not Hispanic or Latino): A person having origins in any of the
peoples of Hawaii, Guam, Samoa or other Pacific Islands.
___ Asian (Not Hispanic or Latino): A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast
Asia or the Indian Subcontinent, including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the
Philippine Islands, Thailand and Vietnam.
___ American Indian or Alaska Native (Not Hispanic or Latino): A person having origins in any of the original
peoples of North and South America (including Central America) and who maintain tribal affiliation or community
attachment.
___ Two or More Races (Not Hispanic or Latino): All persons who identify with more than one of the above five
races.
______________________________________________
Employee Signature
___________________________________
Date
Thank you for your participation! PLEASE RETURN FORM TO HUMAN RESOURCES DEPARTMENT.
Human Resources Use Only:
925 Waverly Ave.
Holtsville, NY 11742
Teléfono: (631) 758-5507
Fax: (631) 758-8026
Solicitud de empleo
Consideramos a los solicitantes para todos los puestos sin discriminar en base a raza, color, religión, credo, género, origen nacional,
edad, estado civil, situación de veterano, discapacidad o cualquier otra situación legalmente protegida.
(POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)
Puesto solicitado
Fecha de la solicitud
¿Cómo se enteró de nosotros?
□ Anuncio
□ Agencia de empleo
☐Familiar
□ Sitio de internet
Apellido
Nombre
Dirección
□ Amigo
☐Visitó la oficina
☐Otro
Segundo nombre
Ciudad
Estado
Código postal
Número(s) de teléfono
Otro
Celular
Si tiene menos de 18 años de edad, ¿puede proporcionar
el comprobante requerido de que es elegible para trabajar?
☐Sí
☐No
¿Alguna vez ha presentado una solicitud con nosotros?
☐Sí
☐No
☐ Sí
☐ No
Si respondió que sí, ¿en qué fecha?:
¿Ha trabajado antes para nosotros?
Si respondió que sí, ¿en qué fecha?:
¿Tiene empleo actualmente?
¿Podemos contactar a su empleador actual?
☐Sí
☐Sí
☐No
☐No
□ Sí
☐ No
Si no, ¿cuándo?
¿Está autorizado para trabajar legalmente en
Estados Unidos?
¿Requerirá ahora o en el futuro que [nombre de la
compañía] comience ("patrocine") un caso de inmigración
para emplearlo (como un H-1B u otro caso de inmigración
por empleo)? Esto a veces se conoce como "patrocinar"
una situación de visa de empleo.
□ Sí
Se requerirá un comprobante de ciudadanía o situación migratoria al iniciar el empleo.
☐ No
¿En qué fecha estaría disponible para trabajar?
Está disponible para trabajar: ☐Tiempo completo
☐Tiempo parcial
¿Actualmente está en situación de "paro" y con posibilidad de volver?
¿Puede viajar si el empleo lo requiere?
¿Lo han despedido alguna vez de un empleo contra su voluntad?
Si respondió que sí, explique
© ThinkHR
☐Sí
☐Sí
☐Sí
☐Por turnos
☐
☐
☐
☐Temporal
No
No
No
SOMOS UN EMPLEADOR A VOLUNTAD, QUE OFRECE OPORTUNIDADES EQUITATIVAS
EDUCACIÓN
Nombre y dirección
de la escuela
Estudios
Año de terminación
Nivel de diploma o
grado
Preparatoria
Universidad
Postgrado
Otro (especifique)
Si solicita un puesto de conductor, se requiere que anexe una copia de su historial del DMV a su solicitud.
✔ CDL
✔CLASS
Describa sus entrenamientos especializados, pasantías, habilidades y actividades extracurriculares.
Describa cualquier entrenamiento laboral recibido en las fuerzas militares de Estados Unidos.
EMPLEO
Comience con su empleo actual o con el último. Incluya cualquier asignación laboral durante el servicio militar y sus actividades como
voluntario. Puede excluir las organizaciones que indiquen una raza, color, religión, género, origen nacional, discapacidad u otra situación
protegida.
Del
1.
Empleador
Dirección del empleador
Número(s) de teléfono
Puesto
Razón de su salida
2.
Empleador
Dirección del empleador
Número(s) de teléfono
Puesto
Razón de su salida
© ThinkHR
Al
SOMOS UN EMPLEADOR A VOLUNTAD, QUE OFRECE OPORTUNIDADES EQUITATIVAS
3.
Empleador
Dirección del empleador
Número(s) de teléfono
Puesto
Razón de su salida
4.
Empleador
Dirección del empleador
Número(s) de teléfono
Puesto
Razón de su salida
Del
Al
Si necesita espacio adicional, continúe en otra hoja de papel.
Liste sus actividades profesionales, comerciales, empresariales o cívicas y los puestos ocupados. Puede excluir las membresías que
revelen su género, raza, religión, origen nacional, edad, antepasados, discapacidad u otra situación protegida:
INFORMACIÓN ADICIONAL
Otras cualificaciones
Resuma sus habilidades laborales especiales y cualificaciones adquiridas en el trabajo u otras experiencias.
© ThinkHR
SOMOS UN EMPLEADOR A VOLUNTAD, QUE OFRECE OPORTUNIDADES EQUITATIVAS
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
Certifico que las respuestas aquí proporcionadas son verdaderas y completas a mi leal saber y entender.
Autorizo todas las investigaciones que puedan ser necesarias de todas las declaraciones contenidas en esta solicitud de
empleo para lograr una decisión sobre el empleo.
POR ESTE MEDIO ENTIENDO Y RECONOZCO QUE, SI SOY CONTRATADO, MI RELACIÓN LABORAL CON ESTA ORGANIZACIÓN
SERÍA DE NATURALEZA "A VOLUNTAD", LO QUE SIGNIFICA QUE EL EMPLEADO PUEDE RENUNCIAR EN CUALQUIER
MOMENTO Y EL EMPLEADOR PUEDE DESPEDIR AL EMPLEADO EN CUALQUIER MOMENTO Y POR CUALQUIER MOTIVO, O
SIN MOTIVO. SE ENTIENDE ADEMÁS QUE ESTA RELACIÓN LABORAL "A VOLUNTAD" NO PUEDE SER MODIFICADA POR
NINGÚN DOCUMENTO ESCRITO NI POR COMPORTAMIENTO ALGUNO, A MENOS QUE TAL MODIFICACIÓN SEA
ESPECÍFICAMENTE RECONOCIDA POR ESCRITO POR UN DIRECTIVO AUTORIZADO DE ESTA ORGANIZACIÓN.
En caso de obtener un empleo, entiendo que la información falsa o engañosa proporcionada en mi solicitud o
entrevista(s) puede ser causa de despido. Entiendo, además, que estoy obligado a cumplir con todas las reglas y
regulaciones del empleador.
Firma del solicitante
¿Organizar entrevista?
Comentarios:
Fecha
☐ Sí ☐ No
PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS
ENTREVISTADOR
¿Empleado?
Puesto:
☐ Sí ☐ No
FECHA
_
Fecha de empleo:
Honorarios/salario por hora
Departamento
Notas:
© ThinkHR
SOMOS UN EMPLEADOR A VOLUNTAD, QUE OFRECE OPORTUNIDADES EQUITATIVAS
EEO-1 Formulario de autoidentificación voluntaria
La Comisión de Igualdad de Oportunidades de Empleo (por sus siglas en inglés, "EEOC") requiere que las empresas con
100 empleados o más llenen un reporte EEO-1 cada año. Proporcionar estos datos es voluntario y no afectará sus
oportunidades de empleo ni los términos y condiciones de su empleo. Este formulario se utilizará solamente para efectos
del reporte EEO-1 y se mantendrá separado de todos los demás registros de personal, y sólo el Departamento de Recursos
Humanos tendrá acceso. Por favor entregue los formularios llenos al Departamento de Recursos Humanos.
NOMBRE: __________________________________
PUESTO: ________________________________
GÉNERO: (Marque una de las opciones siguientes)
_____ Masculino
_____ Femenino
RAZA/ORIGEN ÉTNICO: (Marque una de las descripciones siguientes relacionadas con el grupo étnico con el que se
identifica).
___ Hispano o latino: Una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de
otra cultura u origen español, sin importar su raza.
___ Blanco (no hispano ni latino): Una persona que tiene sus orígenes en alguno de los pueblos originarios de Europa,
el Medio Oriente o el norte de África.
___ Negro o afroamericano (no hispano ni latino): Una persona que tiene sus orígenes en alguno de los grupos raciales
negros de África.
___ Nativo de Hawaii u otro isleño del Pacífico (no hispano ni latino): Una persona que tiene sus orígenes en alguno
de los pueblos de Hawaii, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.
___ Asiático (no hispano ni latino): Una persona que tiene sus orígenes en alguno de los pueblos originarios del Lejano
Oriente, el sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo, a Camboya, China, la India, Japón, Corea,
Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
___ Indio americano o nativo de Alaska (no hispano ni latino): Una persona que tiene sus orígenes en alguno de los
pueblos originarios de Norte y Sudamérica (incluyendo a Centroamérica) y que mantiene una afiliación tribal o nexos con
la comunidad.
___ Dos o más razas (no hispano ni latino): Todas las personas que se identifiquen con más de una de las anteriores
cinco razas.
______________________________________________
Firma del empleado
___________________________________
Fecha
¡Gracias por su participación! POR FAVOR ENTREGUE LA PRESENTE AL DEPARTAMENTO DE RECURSOS
HUMANOS.
Para uso exclusivo de Recursos Humanos: