MUJER JOVEN CON PARAPARESIA Y RETARDO MENTAL LEVE

MUJER JOVEN CON PARAPARESIA Y RETARDO
MENTAL LEVE
Johan Alejandro Hoyos Cerón
Residente De Neurología, Universidad Nacional De Colombia
Mujer de 27 años de edad, Universitaria, 9°
semestre de trabajo social, quien consulta por
cuadro clínico de inicio en el 2009, con dificultad
para la marcha por pérdida de la fuerza en los
miembros inferiores tanto distal como proximal,
asociado a pérdida parcial del control de
esfínteres, sin alteraciones sensitivas, ni
alteraciones cutáneas, con remisión total y
espontáneo de los síntomas a los 15 días. Fue
llevada a consulta, donde no se encuentran
alteraciones y se cierra temporalmente el caso.
En septiembre de 2011 la paciente sufre un
trastorno psicótico agudo, con alucinaciones
visuales y marcada desorganización del
pensamiento, se pierde de su casa por 24 horas,
se desconoce si fue víctima de una intoxicación
con fines delincuenciales; estuvo hospitalizada en
Unidad de Salud mental y se dio de alta una
semana después. Valorada por neurología donde
se detecta paraparesia espástica hiperrefléxica,
con fuerza en los miembros superiores normal y
en los inferiores mostró un gradiente hacia distal
con calificación según el Medical Research
Council de 4/5 en flexo-extensores de cadera y
3/5 en cuádriceps, planti y dorsiflexores bilateral.
En valoración por Neuropsicología se determinan
criterios de retardo mental leve (CI 67). Se inicia
Baclofeno en ascenso gradual hasta una dosis de
20 mg cada 8 horas, buscando disminuir la
espasticidad, permitiendo una mejor dinámica de
la marcha.
En abril del 2013, se documenta modulación del
afecto, sin nuevos episodios psicóticos y marcado
interés por retomar sus estudios. Al examen
físico se evidencia progresión de la debilidad en
los miembros inferiores con requerimiento de
bastón para la marcha y una fuerza proximal de
3/5 y distal de 2/5, simétricamente, la
sensibilidad y el control de los esfínteres se
siguen conservando y la espasticidad se ha
controlado de forma parcial con el Baclofeno, a
pesar de no ser administrado en forma constante
por la entidad aseguradora.
Paraclínicos:
1. La resonancia magnética de columna
total muestra una marcada atrofia del
cordón espinal, sin evidencia de placas
sugestivas
de
enfermedad
desmielinizante; tampoco la presencia
de agujeros negros ni realces con el
medio de contraste (figura1)
2. En la imagen cerebral se evidencia una
marcada atrofia del cuerpo calloso, sin
observarse mayores alteraciones de la
morfología del sistema ventricular ni de
la corteza (figura 2).
3. Los estudios con perfil metabólico
buscando enfermedades carenciales
(vitamina B 12, ácido fólico, niveles de
aril sulfatasa, coproporfirinas, perfil
lipídico, glucemia) fueron normales
4. Panel de autoinmunidad enfocado a
vasculitis,
LES,
perfil
de
hipercoagulabilidad e
infeccioso
enfocado a HTLV 1 y 2 y VDRL, todos
normales.
5. Punción lumbar, técnicamente difícil por
sobrepeso de la paciente y los resultados
fueron normales, incluyendo presión de
apertura y VDRL.
Figuras 1-2: neuroimagenes
Se hace estudio neurofisiológico completo, el
estudio fue unilateral por la gran simetría de los
hallazgos y su resultado fue considerado normal
(ver tabla 1).
NEUROCONDUCCIONES SENSITIVAS ( a 10cm)
Latencia Amplitud
Velocidad de
de pico
conducción
Mediano
2.3 ms
22 uV
59 m/s
Derecho
Cubital
2.1 ms
14 uV
56 m/s
Derecho
Radial
2.3 ms
21 uV
43 m/s
Derecho
Sural
3.1 ms
37 uV
43 m/s
Derecho
NEUROCONDUCCIONES MOTORAS
Sitio
Latencia
Mediano derecho
Muñeca
3.3 ms
Amplitud
Velocidad de
conducción
4.8 mV
50 m/s
Codo
7.3 ms
4.2 mV
Cubital derecho
Muñeca
2.3 ms
9.1 mV
Distal al
5.6 ms
codo
Proximal
7.3 ms
al codo
Peronero derecho
Tobillo
4.2 ms
7.3 mV
Peroné
8.7 ms
(cabeza)
Tibial Derecho
1.5 mV
55 m/s
6.4 mV
1.2 mV
64 m/s
Tobillo
5.4 ms
2.8 mV
Fosa
poplítea
14.8 ms
1.3 mV
Nervio
LATENCIA F
Mediano der
26.2
Cubital der.
23.6
Tibial der
49.6
36 m/s
LATENCIA H
29.2 ms
Tabla 1: neuroconducciones
ANÁLISIS
Se trata de una paciente en la tercera década de
la vida con cuadro de pérdida progresiva de la
fuerza en las extremidades inferiores de 4 años
de evolución, que se asoció a tono espástico en
las mismas. Solo tuvo pérdida del control de
esfínteres por algunas semanas, pero este se
recuperó total y espontáneamente Luego del
estudio exhaustivo para descartar causas
secundarias
y
tratables
(enfermedades
desmielinizantes tipo esclerosis múltiple,
vasculitis y lupus, sífilis e infección por HTLV 1 y 2,
y déficit de vitamina B12 y acido fólico) se logra
determinar la concomitancia con atrofia del
cordón espinal y del cuerpo calloso, además de
un retardo mental leve y un episodio psicótico
aislado. Se considera entonces un cuadro de
origen genético de expresión tardía (si bien en la
familia no hay hasta la fecha otras personas con
un cuadro similar), compatible con paraparesia
espástica hereditaria (PEH).
La paraparesia espástica hereditaria (nombres
alternativos: paraplejia espástica hereditaria o
familiar) se define como una condición
neurodegenerativa, cuya principal característica
es una axonopatía dependiente de la longitud
que afecta las terminaciones de los tractos
descendentes corticoespinales y las columnas
ascendentes dorsales. (1). Una característica
llamativa que a la vez dificulta el diagnóstico, es
la gran heterogeneidad de su presentación
clínica. Se puede dividir en pura (no complicada) y
compleja (complicada). Si bien los dos grupos son
clínicamente indistinguibles, se puede decir que
la forma pura de la PEH se caracteriza por
disfunción piramidal de los miembros inferiores,
con paresia, espasticidad y respuesta plantar
extensora (signo de Babinski). Se puede
acompañar de pérdida de la sensibilidad
profunda y urgencia urinaria. El curso es
lentamente progresivo y hay una considerable
variabilidad en edad de inicio y severidad (2).
LA PEH complicada se caracteriza por la
asociación de síntomas neurológicos como
retardo
mental,
demencia,
signos
extrapiramidales, pérdida visual y epilepsia,
además de signos no neurológicos como
cataratas, degeneración retiniana, ictiosis y
anormalidades esqueléticas. También se pueden
asociar anormalidades estructurales como
adelgazamiento
del
cuerpo
calloso,
hiperintenisdades en la sustancia blanca, atrofia
cortical y cerebelosa. (2). Una familia se clasifica
como portadora de PEH complicada, si al menos
uno de los miembros afectados presenta alguna
de las características no piramidales.
Existen formas esporádicas de PEH que se
desarrollan después de los 20 años y se
convierten en un problema en la práctica
neurológica. La ausencia de historia familiar de
PEH, hacen de ésta un diagnóstico de exclusión.
Se pueden encontrar familiares afectados
asintomáticos, que son portadores de una
mutación no penetrante (3).
En los casos de PEH comprobada, los hallazgos
más comunes en los estudios de RNM suelen ser
adelgazamiento del cordón espinal cervical y
torácico y del cuerpo calloso, así como
hiperintenisdades escasas en la sustancia blanca.
En la mayoría de los casos de PEH pura, los
estudios de neuroconducción y electromiografía
suelen ser normales. Los potenciales evocados
somatosensoriales de los miembros inferiores
suelen estar disminuidos en amplitud. Los
estudios de LCR son usualmente normales.
Por las características del caso clínico, se
considera que el perfil fenotípico de PEH de la
paciente es del tipo SPG11/KIAA1840 (4). Esta es,
probablemente, la forma más frecuente de PEH,
siendo responsable del 20% de los casos donde la
herencia es autosómica recesiva. Se manifiesta
en las 3 primeras décadas de vida,
acompañándose
de
déficit
cognoscitivo
(aproximadamente 80%), disartria (80%) e
hipotrofia tenar e hipotenar (50%). Los signos
cerebelosos pueden aparecer tardíamente. La
progresión es alta comparada con las
paraparesias espásticas no-SPG11, llegando a la
dependencia de silla de ruedas en promedio 16
años después del inicio de los síntomas. El
adelgazamiento del cuerpo calloso en las
neuroimágenes es la marca distintiva de la
mutación SPG11, casi siempre acompañada de
cambios en la sustancia blanca y atrofia cortical.
La neuropatía sensitiva axonal es altamente
frecuente (cerca del 80% de los casos). Si el
fenotipo típico está presente, especialmente
adelgazamiento del cuerpo calloso y déficit
cognoscitivo, la frecuencia de SPG11 es del 59%,
en los cuadros autosómicos recesivos. En los
casos que se estudia SPG11 y resulta negativo, se
debería seguir con el estudio de SPG15, que es el
segundo mas frecuente (30% de los casos
negativos para SPG11) (2,4), esto teniendo en
cuenta que se han descrito al menos 5
mutaciones de SPG11: 2 con cambio del marco de
lectura, 2 con mutaciones sin sentido y la
mutación R2034X, que es la mas frecuente en la
población mediterránea y aparentemente tiene
origen en el norte del continente africano (5) y
medio oriente (6)
Neuropsicológicamente, se describe un déficit
cognoscitivo leve a moderado, alteraciones
atencionales y de memoria. Las dificultades de
aprendizaje se presentan de forma más temprana
que los cambios motores (7)
El diagnostico diferencial imagenológico incluye
esclerosis
múltiple,
leucodistrofias
y
anormalidades estructurales que afecten cerebro
y cordón espinal y ayuda a clasificar la PEH
cuando se ha considerado el origen genético. Las
anormalidades
observables
incluyen
adelgazamiento del cuerpo calloso sugestivo de
mutaciones SPG11, anormalidades cerebrales o
cerebelosas propias de las mutaciones SPG7 e
hidrocefalia en SPG1 (8). La EMG y VCN suelen ser
normales en las formas no complicadas, aunque
se han descrito neuropatías sensitivas subclínicas
en estas. Las formas complicadas como SPG10,
SPG14, SPG15 y SPG26 se asocian con neuropatía
periférica y ocasionalmente con evidencia de
lesión de motoneurona inferior.
El tratamiento se limita a reducir la espasticidad
con Baclofeno (oral o intratecal), Dantrolene o
Tizanidina. La reducción de la urgencia urinaria
puede ser tratada con Oxibutinina y la fuerza y
compromiso postural se manejan mediante un
programa integral de rehabilitación (8).
En cuanto al pronóstico, los sujetos que muestran
síntomas en los primeros años de vida
experimentan muy poco deterioro a través de las
dos primeras décadas. A partir de entonces, la
marcha puede empeorar lentamente debido a la
espasticidad y al desacondicionamiento muscular
general. (8).
También se conoce la asociación de PEH con
cuadros psicóticos, similares a esquizofrenia.
Estos se presentan en la adolescencia, siendo alta
la frecuencia de asociación con retardo mental y
esto es particularmente cierto para los pacientes
con mutación SPG4(9). Muchos de los pacientes
cursan con trastornos del ánimo y labilidad
emocional.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
McDERMOTT, C.J. et al. Clinical Features of hereditary spastic
paraplegia due to spastin mutation. Nuerology 2006; 67: 45-51.
GOIZET, C. et al. SPG15 is the second most common cause of
hereditary spastic paraplegia with thin corpus callosum. Neurology
2009; 73:1111-1119.
SALINAS, S. et al. Hereditary spastic paraplegia: clinical features and
pathogenic mechanisms. Lancet Neurology 2008; 7:1127-38.
SCHÜLE, R., SCHÖLS, L. Genetics of hereditary Spastic paraplegias.
Seminars in Neurology 2011; 31: 484-493.
SAMARANCH, L, et al. Compuesto de mutaciones SPG11 en
paraparesia espástica con cuerpo calloso delgado. Neurology 2008;
71: 332-336.
LOSSOS, A., et al. Hereditary Spastic Paraplegia with thin coprus
callosum: Reduction of the SPG11 interval and evidence for further
genetic heterogeneity, Archives of Neurology 2006; 63: 756-760.
SIRI, L. et al. Cognitive profile in spastic paraplegia with thin corpus
callosum and mutations in SPG11. Neuropediatrics 2010; 41:35-38.
FINK, J. Hereditary spastic paraplegia. Current Neurology and
Neuroscience Reports, 2006; 6:75-76.
McMONAGLE, P., et al. Hereditary spastic paraparesis and psycosis.
Eurpean Journal of Neurology 2006; 13: 874-879.