Intento de autolisis mediante la ingesta repetida de objetos: un reto

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Intento de autolisis mediante la
ingesta repetida de objetos:
un reto para el anestesiólogo
Attempted suicide by recurrent intentionally
foreign object ingest: A challenge for the
anesthesiologist
Sr. Director:
La atención urgente del paciente con intentos repetidos
de autolisis mediante la ingesta de objetos potencialmente
peligrosos como cuchillos, cuchillas de afeitar, bolígrafos,
baterías, etc., constituye un reto para digestólogos, psiquiatras, cirujanos y, por supuesto, anestesiólogos1 .
Se trata de pacientes cuyo historial médico registra laparotomías, endoscopias o colonoscopias para extraer dichos
objetos, y múltiples ingresos en Psiquiatría. Pueden también
incluirse personas ingresadas en instituciones penitenciarias
o sanitarias, cuyo propósito es demandar atención.
El manejo perioperatorio de estos pacientes supondrá
varios riesgos específicos, como la consideración de que
estaremos ante un paciente con «estómago lleno», polimedicado, o expuesto a posibles daños no esperados durante la
extracción del objeto.
Presentamos el caso de una enferma de 42 años que acudió a Urgencias por la ingesta voluntaria de un cuchillo.
Como antecedentes médicos presentaba: trastorno límite
de la personalidad con varios intentos de suicidio, siendo
la ingesta de objetos una acción reiterada. Estaba en
tratamiento con baclofeno 25 mg/8 h. En la exploración
destacaba paresia de miembros inferiores secundaria a traumatismo medular tras uno de ellos. A su llegada a quirófano
de Urgencias la paciente se encontraba consciente y orientada, con cicatriz de laparotomía media y varias cicatrices
en los miembros superiores e inferiores. Se le realizó una
radiografía de tórax, donde se observa el cuchillo en el esófago (fig. 1).
Tras ser evaluada se valoró la posibilidad de perforación
de esófago y mediastinitis, e incluso la lesión de órganos
adyacentes durante la extracción del objeto, por lo que se
decidió su traslado al hospital de referencia (que disponía de
cirugía cardiotorácica) para tratamiento definitivo. El puñal
CARTAS AL DIRECTOR
fue extraído bajo anestesia general mediante endoscopio
recubierto, sin incidencias.
Los pacientes con enfermedad psiquiátrica tienen un riesgo más elevado de sufrir complicaciones
perioperatorias2---4 . Estas complicaciones se relacionan
con diversos aspectos: la posible interacción farmacológica
de los psicofármacos con los agentes anestésicos empleados, los efectos secundarios generados por el tratamiento
crónico (alteraciones del equilibrio ácido-base, repercusiones sobre la conducción interventricular, afectación
del intervalo Q-T, etc.), o la dificultad de comunicación con el enfermo. En concreto, nuestra paciente estaba
en tratamiento con un fármaco (baclofeno) que tiene efecto
sobre la musculatura, por lo que la acción de los relajantes
musculares empleados en la inducción y mantenimiento se
debería monitorizar y dosificar con precaución; también
se relaciona con episodios psicóticos2 . Conjuntamente, la
paciente había abandonado el tratamiento antidepresivo,
hecho que también es un antecedente frecuente en los trabajos publicados4 y se debe tener en cuenta, ya que dichos
pacientes puede desarrollar un «síndrome de privación»
que se traduce en la alteración de los niveles sanguíneos de
neurotransmisores, de máxima importancia en el proceso
anestésico-quirúrgico.
La ingesta reiterada de objetos potencialmente peligrosos, como cuchillas de afeitar, navajas, agujas, baterías o
drogas empaquetadas en envoltorios, es un hecho constatado en pacientes psiquiátricos que persiguen el suicidio,
o en personas privadas de libertad en instituciones penitenciarias o sanitarias5 . El manejo de estos pacientes
ha motivado la creación de unas guías cuyo propósito
es conducir la actitud del digestólogo endoscopista de
acuerdo con el tipo de objeto ingerido y el tramo digestivo en que se encuentra. En general, los objetos deben
extraerse con urgencia cuando suponen un peligro de perforación o impactación, se ubican en un tramo intestinal
accesible o potencialmente pueden suponer intoxicación
grave.
La Sociedad Americana de Gastroenterología y Endoscopia publicó un documento6 de consenso sobre la sedación
realizada por especialistas no anestesiólogos que ha generado el debate: «¿cuáles son los límites para requerir un
anestesiólogo?». Incidir en dicha discusión no es propósito
de este trabajo, pero sí cabe resaltar que el anestesiólogo es
Figura 1 Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: cuerpo extraño metálico (cuchillo) proyectado tras la silueta cardiaca a
nivel esofágico mediodistal, sin complicaciones cardiopulmonares aparentes. Osteosíntesis de los últimos cuerpos dorsales.
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CARTAS AL DIRECTOR
esencial durante la extracción de objetos en estos pacientes
para disminuir al mínimo la iatrogenia que se pueda derivar de dicho procedimiento, y debe estar preparado para
realizar una anestesia general.
Aunque nuestra paciente se derivó a otro centro, queremos subrayar: el potencial compromiso de la vía aérea, la
susceptibilidad de broncoaspiración, los daños secundarios
en estructuras adyacentes como arterias u órganos vitales
(pericardio, pulmón, corazón, etc.), o el desarrollo de infecciones concomitantes o futuras.
Bibliografía
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C. Díaz-Alejo, M.Á. Rodríguez-Navarro ∗ , D. Rastrollo Peña y
R. García Fernández
Hospital Universitario José María Morales Meseguer,
Murcia, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(M.Á. Rodríguez-Navarro).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.10.007