044 - Universidad Nacional del Nordeste

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2000
Análisis de la concordancia entre el diagnóstico inicial y final
en un Servicio de Clínica Médica
Navarro, V. - Popescu, B. - Zurita, A.
Facultad de Medicina .UNNE.
Rivadavia 1250 - (3400) Corrientes - Argentina.
E-mail : [email protected]
El Diagnóstico Clínico es el paso fundamental y necesario para iniciar el proceso de resolución del problema
de salud del paciente . Es el proceso determinante del estado de salud y de los factores que lo producen , sin
embargo la elaboración de un diagnóstico no produce invariablemente un resultado perfecto .
OBJETIVOS
1-Establecer cuáles son los factores que modifican el diagnóstico inicial a fin de analizar aspectos del
razonamiento diagnóstico y determinar los mecanismos que pudieran mejorar el diagnóstico inicial .2Determinar qué pensamiento inferencial – determinístico , causal o probabilístico - predominó en la hipótesis
inicial. 3-Analizar , si hubo diferencias entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico final . 4-Analizar los
factores que determinaron las diferencias entre el diagnóstico inicial y final.
MATERIALES Y METODOS
Se analizaron 200 Historias Clínicas en forma prospectiva , de los pacientes que ingresaron al Servicio de
Clínica Médica del Hospital Escuela “Gral J. F. De San Martín “entre Julio de 1998 y Junio de 2000 . Los
datos se recolectaron en una ficha única en la consta : Nombre y apellido del paciente , edad , fecha de ingreso
y egreso , Hipótesis diagnóstica inicial, hipótesis final ( diagnóstico de egreso ) , procedimientos diagnósticos
utilizados, Correlación entre hipótesis inicial y final, Si no hubo a qué se debió.La fundamentación de las
hipótesis inicial y final estuvo a cargo del médico que ingresó y/o egresó al paciente .Consideramos :
Pensamiento Causal ,se basa sobre la fisiología o relación causa efecto entre las variables clínicas .
Determinístico ,se basa en estrategias recopiladas en la forma de reglas bien definidas fundadas
principalmente sobre los Tests diagnósticos y Probabilístico, se basa en la asociación entre variables clínicas
usualmente descriptas como relaciones estadísticas , Se consideró : Coincidencia Total : cuando la hipótesis
inicial es igual en todas sus partes a la hipótesis final .Parcial A : cuando no existe coincidencia entre las
hipótesis inical y final en alguno de los diagnósticos secundarios , que son aquellos que no están relacionados
con el motivo de internación del paciente pero coinciden los diagnósticos principales. No Coincidencia :
cuando la hipótesis inicial y final son diferentes en todas sus partes. Parcial B : cuando no existe coincidencia
entre la hipótesis inicial y final en por lo menos uno de los diagnósticos principales del paciente , que son
aquellos que se hallan relacionados con el motivo de la internación. El análisis estadístico de los datos se
realizó con la utilización del programa EIP6 .
RESULTADOS
De nuestra observación de 200 Historias Clínicas surge que el 88 pacientes ( 44% ) eran de sexo femenino y
112 ( 56% ) de sexo masculino . Promedio de edad 52.7 años ± 18.6 . El razonamiento inicial fue CausalProbabilístico en 51 pacientes ( 25.5% ) , Causal –Determinístico en 50 ( 25%) , Determinístico en 38 ( 19% )
, Probabilístico-Determinístico 34 ( 17% ) , Causal en 15 ( 7.5% ) y Probabilístico en 12 ( 6% ) . El
razonamiento final fue Determinístico en 125 pacientes ( 62.5% ) ,Causal-Determinístico en 41 ( 20.5% ),
Probabilístico-Determinístico en 24 ( 12% ), Causal 4 ( 2%) , Probabilístico 4 ( 2% ) y Causal – Probabilístico
en 2 ( 1% ) . La coincidencia entre el razonamiento inicial y final fue : Total 31% de los casos , Parcial A
27.5% , Parcial B 29% y No hubo coincidencia en 12.5% . El Diagnóstico fue modificado por : 1- Sólo Datos
inferenciales en el 20.29% , 2- Datos inferenciales+ Test en el 42.7% y 3- Sólo Tests 37.01% .Los Tests
solicitados fueron : 1- Métodos por imágenes 431 de los cuales 181 ( 42% ) cambiaron el diagnóstico ( Tabla
Nº1 ) 2- Laboratorio : a- Bioquímico 1493 determinaciones , b- Serologías 87 determinaciones 2 ( 2.6%)
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2000
cambiaron el diagnóstico , c- Microbiológico 145 , 30 ( 21%) contribuyó a cambiar el diagnóstico ( Tabla
Nº2 ) . Las determinaciones bioquímicas solicitadas fueron : Rutinaà Hemograma , hepatograma, glucemia,
uremia, eritrosedimentación , orina completa 200 cada una , Estado ácido base 63, LDH 33, Clearence de
creatinina 21, Ionograma sérico 20 , Coagulograma 18 , Otros 138 determinaciones . Las Serologías
solicitadas fueron : VDRL 15 , HIV 12 , HbsAg 12, Colagenograma 10 , Widal 7 ,Hepatitis C 6 ,Otras 21 . En
las prácticas Microbiológicas se solicitaron : a- Hemocultivos 51 , Urocultivos 35 , Punciones aspiración de
piel 21, Cultivo LCR 10 , Examen y cultivo de esputo 7 , Cultivos de otros líquidos 5 , Otros 25. Se
realizaron también a los pacientes los siguientes estudios : a- Electrocardiogramas de rutina 200 , de los
cuales sólo 43 ( 21.5% ) revelaban alteraciones que cambiaron el razonamiento inicial . b- Biopsias : 20 , de
las cuales 13 ( 65% ) cambiaron el razonamiento inicial . c- Pruebas terapéuticas :10 , siendo el 100% de
utilidad para confirmar y/o cambiar el razonamiento . Con las Pruebas terapéuticas confirmamos diagnósticos
de : Enfermedad de Still 2 pacientes , Neumonía por Pneumocistis 2 , Tuberculosis miliar 2 , Polimialgia
reumática 2 , Artritis reactiva 1 , Pénfigo 1 . Se realizaron 146 Interconsultas a diferentes especialidades, de
las cuales 73 contribuyeron con el diagnóstico. (Tabla Nº3)
DISCUSIÓN
El diagnóstico es un proceso complejo que se inicia con Razonamiento que puede ser Causal , Probabilístico ,
Determinístico o una combinación de los mismos , como hemos visto en el diagnóstico inicial predominaron
francamente los pensamiento de tipo Causal – Probabilístico y Causal – Determinístico , con lo que podemos
observar que el pensamiento Causal, es el que se presenta ya sea en forma pura o combinada con mayor
frecuencia en el Razonamiento inicial . Esta situación es diferente cuando analizamos el diagnóstico final
donde el tipo de pensamiento predominante es el Determinístico. Es importante destacar que el pensamiento
Probabilístico , tiene gran participación en el diagnóstico inicial pero asociado al pensamiento Causal y en
mucho menor medida en forma pura , teniendo poca trascendencia en el diagnóstico final . La coincidencia
entre los diagnósticos inicial y final fue del 58.5% porcentaje que es obtenido de la suma de las coincidencias
totales y las Parciales A . No hubo coincidencia en el 41.5 % de los casos , cifra que surge de la suma de las
No Coincidencias y las Parciales B . Entonces qué factores fueron determinantes para cambiar el Diagnóstico
inicial? , queda establecido a través de nuestras observaciones que la combinación de Datos Inferenciales y
Tests en el 42.7% de los casos cambiaron el diagnóstico , variando el diagnóstico por Datos inferenciales
exclusivamente o por Test exclusivamente en menor medida que por la combinación de ambos . Entre los
Test destacan los de Diagnósticos por Imágenes de las cuales las Tomografías solicitadas contribuyeron al
diagnóstico en un 78.4% y las endoscopías digestivas 74.6%. Es importante destacar que Tests realizados a
todos los pacientes que ingresaron al Servicio ,como la Radiografía de Tórax y el Electrocardiograma, no
tuvieron impacto para modificar el diagnóstico o revelar entidades patológicas no evidentes , considerando
que sólo el 19% de las radiografías de Tórax solicitadas y el 21% de los Electrocardiogramas contribuyeron a
cambiar el Diagnóstico Inicial, deberíamos establecer que este tipo de prácticas sólo deben ser solicitadas
cuando existen fundamentos en la Historia Clínica y el Examen físico que las avalen . La misma observación
podría extrapolarse al Laboratorio aunque en este caso los datos negativos también son de utilidad para el
diagnóstico . Las Interconsultas , elementos para la obtención de opiniones y sugerencias de colegas de otras
especialidades también han sido más efectivas en contribuir al cambio del Diagnóstico Inicial cuando se han
solicitado en situaciones como las de certificar diagnósticos , como las pedidas a Gastroenterología quienes
además de sus opiniones realizan Tests complementarios como las Endoscopías digestivas con lo cual se
incrementa la efectividad de la Interconsulta o se solicitan para ayudar a la resolución de casos clínicos con
problemas diagnósticos o terapéuticos especiales, situación que no se observa con las Interconsultas a
Infectología que se solicitaron en gran número y no variaron el Diagnóstico de inicio en la mayor parte de los
casos . Lo cual indica que las interconsultas deberían solicitarse de una forma más racional y en casos
problemas.
CONCLUSION
Son la Historia Clínica y el Examen Físico la clave del diagnóstico inicial, sin embargo los Tests
complementarios son importantes en determinar la concordancia final o no , habiendo contribuido en este
estudio en el 95% de los casos a establecer el diagnóstico final. Queda establecido que en el Diagnóstico
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2000
Inicial son los Razonamiento Causal y/o Probabilísticos los predominantes así como el Razonamiento
Determinístico lo es para establecer la Concordancia o Falta de ella con el Diagnóstico Final . Debemos
destacar entre los Tests la importancia de los métodos de Diagnóstico por Imágenes y la necesidad de
racionalizar tanto las prácticas Bioquímicas como la solicitud de Interconsultas , debiendo además reevaluar
las prácticas de rutina como la Radiografía de Tórax y el Electrocardiograma pedidas a todos los pacientes y
con escaso valor para detectar patologías en pacientes que no presentaban síntomas específicos . También
demostraron ser de gran relevancia para cambiar el diagnóstico inicial las Biopsias y las Pruebas Terapéuticas
, aunque no se soliciten con mucha frecuencia. La importancia que los métodos por imágenes adquirieron en
esta observación refleja lo que ha ocurrido con la medicina en los dos últimos siglos en los cuáles el avance
tecnológico ha permitido un conocimiento más profundo de la patología siendo posible llegar a diagnósticos
de certeza , aunque esto siempre está precedido del trabajo del médico en la cabecera de la cama del paciente .
Tabla Nº 1 : Porcentaje de estudios por Imágenes realizados que cambiaron el Razonamiento inicial
Métodos por Imágenes
SOLICITADAS
Radiografía de Tórax
Tomografía computada
Ecografías abdominalginecológica y/o renal
Otras ecografías
Resonancia Magnética
Ecocardiografía
Endoscopía digestiva
Otras Radiografías
Centellografía de V/Q
Centellografía ósea
Ecodoppler vascular
Arteriografías
TOTAL
200
74
CAMBIARON el
Razonamiento
38
58
54
25
46.3%
11
6
41
13
18
3
1
8
2
431
6
3
22
10
11
1
1
4
2
181
54.5%
50%
53.6%
76.9%
61.1%
33.3%
100%
50%
100%
PORCENTAJE
19%
78.4%
Tabla Nº 2 : Prácticas de laboratorio solicitadas y porcentaje que modificó el Razonamiento Inicial
Práctica solicitada
Bioquímica
Serologías
Microbiológico
TOTAL
Nº de determinaciones
1503
77
145
1725
Cambiaron el Razonamiento
2 ( 2.6% )
30 ( 21% )
Tabla Nº 3 : Interconsultas solicitadas y número que contribuyó al Razonamiento final
Especialidad
Infectología
Gastroenterología
Nefrología
Oncología
Oftalmología
Neumonología
Neurología
Cirugía
Cardiología
Terapia Intensiva
Otorrinolaringología
Urología
Nº solicitado
76
10
9
8
7
5
5
5
4
3
3
3
Contribuyeron al Razonamiento
final
27
9
6
5
4
3
4
3
0
2
0
2
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2000
Endocrinología
Ginecología
Traumatología
Psiquiatría
TOTAL
Continuación Tabla Nº 3
2
2
2
2
146
2
2
2
2
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1) Isselbacher K , Amans R , Braunwald E , Petersdorf R and Wilson J . “ Harrisons Principles and Practice
of Internal Medicine “( 13 º ed ) Toronto : Mac GrawHill , 1996
2) Kassirer J . “Diagnostic Reasoning “. Ann Int Med 1989 ; 110 : 893 – 900
3) Sackett D . “Clinical Diagnosis and the Clinical Laboratory “. Clin Invest Med 1978 ; 1 : 37
4) Kassirer J . “ Clinical problem solving : a behavorial analysis . Ann Int Med 1978 , 89 : 245-255
5) Kassirer J . “ The critical role of context in the diagnostic process “. Hosp Pract 1987 ; 22 : 67 – 98 .
6) Pauker S , Kassirer J . “ Therapeutic decision making : a cost benefit analysis “. N Eng J Med 1975 ; 293
: 229-234
7) Pauker S “ The thershold approch to clinical decision making “. N Eng J Med 1980 ; 302 : 1109 – 17
8) Benbassat J “ Clinical instruction and cognitive development of medical students .”Lancet 1982 ; 1: 95-7
9) Tversky A . “Judgement under uncertainty : heuristics and biases . Science 1974 ; 185 : 1124-31
10) Kassirer J , Kopelman R . “ Memory : how we overcome its limitations.”Hosp Pract 1988; 23: 25 – 6
11) Eddy D , Clanton C . “ The art of diagnosis : solving the cliniccopathological exercise .”N Eng J Med
1982 ; 306 : 1263-8
12) Kassirer J , Kopelman R . “Judging causality . “ Hosp Pract 1987 ; 22 : 43
13) Kassirer J , Kopelman R . “The case for cusal reasoning “. Hosp Pract 1987 ; 22: 25 – 6
14) Gorry G . “The diagnostic importance of the normal findings “. N Eng J Med 1978 ; 298 : 486 – 9
15) Gorry G , Kassirer J , Essig A . “ Decisions analysis as the basis for computer – aided management of
acute renal failure . “ Am J Med 1973 ; 55 : 473 – 84
16) Ransohoff D , Feinstein A . “Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic test
“. N Eng J Med 1978 ; 299: 926 – 30
17) Campbell E. “The concept of disease “. Br J Med 1979 ; 2 : 757
18) Cutler P . “Problem solving in Clinical Medicine “ Baltimore : Williams & Wilkins 1979 : 104
19) Taylor D . “ The components of sickness : diseases , illness and predicaments . Lancet 1971 ; 2 : 1008
20) Sox H . “ Phichologically mediated effects of diagnostic tests “. Ann Int Med 1981 ; 95 : 680
21) Sackett D , Haynes B , Guyatt G . “ Epidemiología clínica : ciencia básica para la medicina clínica “.
Panamericana . 1996 , p : 19 – 33
22) Nelson,H ; Matthews B; Patrizio G. “Managed Care , attitudes , and career choices of Internal Medicine
Residents “. Journal of General Internal Medicine , 1998 ; 13: 39-42
23) Ainslie N. “Changes in decisions by ederly persons based on treatment description “. Arch Int Med 1994
; 154: 2225- 33
24) Teno J ; Stevens M; Spernak S. “Role of written advance directives in decision making “. JGIM 1998;
13: 439-446
25) Azimi N; Welch G. “The effectiveness of cost- effectiveness analysis in containing cost “. JGIM 1998
1998 ; 13: 664-669 .
26) Jenicek M. “Epidemiología . La lógica de la Medicina moderna . 1996 . Masson