Academy of Clinical Research Professionals

Consejo de Certificación y Acreditación en Investigación Clínica
Solicitud de Inscripción para la Certificación de Monitores
Clínicos – 2012
Inscripción para el examen:
Fecha del examen: 10-Octubre-2012
Información importante
Por favor Complete este formulario, y envíelo a
Concaic ([email protected])
Inscripción para el examen: 01 al 15 de Septiembre de2012
Fecha del examen: 10 de Octubre de 2012
ANTES DE COMPLETARLO, ASEGÚRESE HABER LEIDO COMPLETAMENTE LA
GUÍA PARA LA CERTIFICACIÓN QUE SE ENCUENTRA EN www.concaic.org
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Firme y feche el Formulario de Inscripción y la sección referente a la
experiencia laboral
Complete todas las secciones de esta solicitud en su totalidad.
Incluya copia de su Currículum Vitae
No envíe el listado de los estudios en los cuales ha estado participando.
POSTERIORMENTE RECIBIRÁ UNA CONFIRMACIÓN DE RECEPCIÓN DE SU
SOLICITUD POR E-MAIL. NO OLVIDE IMPRIMIR ESTA SEGUNDA
CONFIRMACIÓN.
Información personal
Nota: La información ingresada se imprimirá en su Constancia de Admisión. Se le
solicitará su Identificación al momento de presentarse para rendir el examen. Los
datos en la identificación que presente deben ser coincidentes con la información
que completará a continuación.
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Institución/Hospital/Empresa actual
Nota: Las calificaciones y el certificado serán
enviados a la dirección electrónica
seleccionada.
Posición
Email
Teléfono Preferencial:
TE
Celular
Trabajo
o
Particular
Otro TE
Sexo:
Masculino
Femenino
Título Profesional (e.g.: Enfermero, Bioquimico, Médico, etc)
Universidad que lo expidió
Año de egreso:
Declaración de Experiencia (Liste todas las posiciones relacionadas con investigación
clínica, que permitan demostrar que Ud. cumple con los requerimientos para rendir el
examen de certificación).
NOTA: El ConCAIC se reserve el derecho de verificar si la información provista es precisa.
Instrucciones
 Mes y año de inicio y finalización de cada tarea realizada
 Horas/semana ejerciendo las tareas realizadas
 Opciones “Sí/No” para cada tarea
 El revisor de la solicitud de inscripción no tendrá necesidad de revisar la información que
debería completar en la solicitud de inscripción en otro archivo adjunto (ej. descripción de
función) pues todo se encuentra detallado en la presente solicitud
 No incluí una lista de los estudios en los que he estado participando
Compañía/Empresa
Horas/Semana*
realizando las
Fecha de Fecha de
tareas detalladas inicio
finalización
debajo.
(mes/año) (mes/año)
Gerente al cual reporta/reportaba
Domicilio
Teléfono
Tareas realizadas en esa posición
Desarrollo (diseño y/o revisión) de Protocolo/Formulario de Consentimiento
Informado/CRF
Visita de Pre-estudio /Visitas de Inicio
Visitas periódicas de monitoreo / Redacción de reportes de monitoreo
Visitas de cierre / Resolución de “queries”
Otras (Describir):
*Campos para ser completados (de lo contrario se rechazará la solicitud de inscripción)
Sí
No
Compañía/Empresa
Horas/Semana*
realizando las
Fecha de Fecha de
tareas detalladas inicio
finalización
debajo.
(mes/año) (mes/año)
Gerente al cual reporta/reportaba
Domicilio
Teléfono
Tareas realizadas en esa posición
Sí
No
Desarrollo (diseño y/o revisión) de Protocolo/Formulario de Consentimiento
Informado/CRF
Visita de Pre-estudio /Visitas de Inicio
Visitas periódicas de monitoreo / Redacción de reportes de monitoreo
Visitas de cierre / Resolución de “queries”
Otras (Describir):
Compañía/Empresa
Horas/Semana*
realizando las
Fecha de Fecha de
tareas detalladas inicio
finalización
debajo.
(mes/año) (mes/año)
Gerente al cual reporta/reportaba
Domicilio
Teléfono
Tareas realizadas en esa posición
Desarrollo (diseño y/o revisión) de Protocolo/Formulario de Consentimiento
Informado/CRF
Visita de Pre-estudio /Visitas de Inicio
Visitas periódicas de monitoreo / Redacción de reportes de monitoreo
Visitas de cierre / Resolución de “queries”
Otras (Describir):
Sí
No
Compañía/Empresa
Horas/Semana*
realizando las
Fecha de Fecha de
tareas detalladas inicio
finalización
debajo.
(mes/año) (mes/año)
Gerente al cual reporta/reportaba
Domicilio
Teléfono
Tareas realizadas en esa posición
Desarrollo (diseño y/o revisión) de Protocolo/Formulario de Consentimiento
Informado/CRF
Visita de Pre-estudio /Visitas de Inicio
Visitas periódicas de monitoreo / Redacción de reportes de monitoreo
Visitas de cierre / Resolución de “queries”
Otras (Describir):
*Campos para ser completados (de lo contrario se rechazará la solicitud de inscripción)
¿Cómo se enteró del examen de Certificación?
Referido por un colega
Mailing de FECICLA
Mailing de SAMEFA
Mailing de CAOIC
Eventos de FECICLA/SAMEFA/CAOIC
Otros Eventos
Internet
E-mail
Otros, especificar:
Sí
No
Aranceles del examen de certificación
Aranceles: Las solicitudes de inscripción deben recibirse en el ConCAIC a más
tardar el 15 de Septiembre 2012. No se aceptarán solicitudes a partir de esa fecha.
Los aranceles varían si Ud. es miembro de las sociedades / organizaciones listadas
debajo:
Seleccione una opción:
Soy socio de FECICLA, SAMEFA o CAOIC
Especifique a qué sociedad / organización pertenece:
Quiero asociarme a alguna de las sociedades / organizaciones
arriba listadas (No reembolsable)
Especifique a qué sociedad / organización desea asociarse:
No gracias, pagaré el arancel para no socios
Quiero asociarme a alguna de las sociedades / organizaciones arriba listadas
(No reembolsable)
Especifique a qué sociedad / organización desea asociarse:
Quiero asociarme a alguna de las sociedades / organizaciones arriba listadas
(No reembolsable)
Especifique a qué sociedad / organización desea asociarse:
No gracias, pagaré el arancel para no socios
Sección: Opciones de pago
Efectivo
Depósito bancario
Acuerdo de Confidencialidad y Declaración Jurada
Autorizo a ConCAIC a realizar las averiguaciones o investigaciones
que considere necesarias para verificar los datos de mi C.V. y mi
participación en Ensayos Clínicos.
Acepto que ConCAIC use la información de mi solicitud de inscripción
con fines estadísticos siempre y cuando no se revelen mis datos
personales.
Leí y comprendí la Guía de Certificación. La información registrada en
la solicitud de inscripción es completa y correcta.
Creo cumplir con los criterios de elegibilidad de la ConCAIC para el
examen de certificación.
Entiendo que ingresar datos falsos puede ser motivo de rechazo de mi solicitud de
inscripción, pérdida de mi condición de elegibilidad y eventuales acciones legales
que pudieran corresponder. Entiendo que pueden negarme el derecho a dar o
completar el examen así como recibir el puntaje de mi examen si el ConCAIC
dictamina, ya sea por observación durante el examen o por análisis estadístico que
estuve implicado en la copia de resultados de otros participantes o tuve un
comportamiento inapropiado durante el examen. El ConCAIC se reserva el derecho
de verificar los datos relacionados con mi educación y mi participación en Estudios
Clinicos (previos y actual) completados en la solicitud de inscripción.
ACEPTO
LOS
TÉRMINOS
Y
DECLARADAS EN ESTA SOLICITUD
CONDICIONES
Acepto
No acepto
que en caso de aprobar el examen, mi nombre
sea listado entre los Investigadores Certificados en la página web del
ConCAIC
Firma
Fecha