APLICACION PARA DIFICULTADES MEDICAS FINANCIALES

APLICACION PARA DIFICULTADES MEDICAS FINANCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL: ____________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________________________
(Incluya Código Postal)
No. DE ARCHIVO MEDICO :___________________________________________________________
FECHA: ___________________________________________________________________________
Ingresos Familiares por doce (12) meses anteriores a la fecha de esta solicitud: __________________
Deudas Mèdicas incurridas en el Hospital de Johns Hopkins (no incluyendo co-seguro, co-pagos, o
(deducibles) por los doce (12) meses del calendario anteriores a la fecha de esta solicitud:
Fecha de Servicio
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Monto Debido
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Toda documentacion sometida sera parte de esta aplicación.
Toda la información sometida en la aplicación es verdadera y exacta a lo mejor de mi conocimiento,
saber y enterder.
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Firma del Aplicante
Fecha: _____________________
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Relación al Paciente
Para Uso Interno:
Revisado Por:
____________________________________Fecha:______________
Ingresos: __________________________25% de ingresos=_____________________
Deuda Médica: ______________________Porcentaje de Subsidio: _____________
Reducción: ________________________
Balance Debido: ______________________
Monto de Pagos Mensuales: ________________
Duración del Plan De Pago: ________meses