Diagnóstico y Tratamiento de Insulinorresistencia

Diagnóstico y Tratamiento de
Insulinorresistencia
Dra Verónica Mujica E.
2do Curso Internacional
FRCV – U.TALCA. 2005
Síndrome de Resistencia a la Insulina
Obesidad Central
Disfunción
endotelial/
microalbuminuria
Hiperglucemia
Resistencia a la
insulina
Dislipidemia
Hipo-fibrinólisis
Hipertensión
Inflamación
Enfermedad cardiovascular
Clamp de Insulina
Sensibilidad Periférica
SUPRESIÓN DE
SECRECIÓN DE INSULINA
LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA
ESPLÁCNICA: HIGADO E INTESTINO
CAPTACIÓN TISULAR DE GLUCOSA
PERIFÉRICA: MÚSCULO
DE FRONZO, FERRANNINI & BONADONNA
HOMA
Homeostasis Model Assesment
Matthews DR- Diabetologia (1985)28:412-419
Modelo Matemático y
Computarizado
Resolución de las Interacciones
Insulina-Glucosa
Permite Realizar Gráficos de las
Variaciones de Insulina-Glucosa
Predice los distintos grados de
deficiencia de la función β y de
la Insulino-Resistencia
esperados
Modelo de Predicción
HOMA
Insulino-Resistencia: HOMA IR
Insulina Ayuno(µ
µU/ml) x Glucosa Ayuno mg/dl
------------------------------------------------------405
Normal: Menor a 2
IR : Sobre 2,5
MEDICIONES de INSULINA en PTG
Carga de 75 grs Glucosa (Adultos)
AYUNO > 12 uI/ml (hasta 20)
POST CARGA > 100 a la hora
> 60 a las 2 hrs.
Niños y Adolescentes: Glucosa 1,75 g/kg
AYUNO > 20 uI/ml (hasta….)
POST CARGA > 100 - 150.. 2 horas
SINDROME METABÓLICO
OMS
ATP III
Diab Med 1998;15:539
JAMA 2001;285:2486
OBESIDAD
CENTRAL
Intolerancia a glu
en PTOG,
Diabetes tipo 2 y/o
Insulino Resistencia
Metabolismo
De la glucosa
Antropometria
Tensión Arterial
Glucosa
basal
Glucosa
>>110
mgmg
%
100
IMC > 30
Circunferencia de cadera
Mujer > 88 cm
BMI > 30 Kgm² ó
Cintura
/
cadera >1
Hombre > 102 cm
ICC: Mujer>0,85 Hombre>0,9
Hombres
>102
Colesterol
cm HDL
(90cm)
> 160/90
Mujer < 40 mg %
Hombre < 35 mg %
Mujeres > 130/85
>88 cm Mujer
(80cm)
< 50 mg %
Hombre < 40 mg %
Triglicéridos
> 150 mg %
> 150 mg %
Microalbuminuria
> 20 mg/min
No
SINDROME METABÓLICO
Metabolismo
De la glucosa
OMS
Diab Med 1998;15:539
ATP III
JAMA 2001;285:2486
Intolerancia a glu
en PTOG
Diabetes tipo 2
Insulino Resistencia
Glucosa
basal
Glucosa
>>110
mgmg
%
100
BMI > 30 Kgm² ó
ICC: Mujer>0,85 Hombre>0,9
Circunferencia de cintura
Mujer > 88 cm
Hombre > 102 cm
Tensión Arterial
> 160/90
> 130/85
Colesterol HDL
Mujer < 40 mg %
Hombre < 35 mg %
Mujer < 50 mg %
Hombre < 40 mg %
Triglicéridos
> 150 mg %
> 150 mg %
Microalbuminuria
> 20 mg/min
No
Antropometria
Tratamiento de Insulinorresistencia
OBJETIVOS
REDUCTION IN THE INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES WITH
LIFESTYLE INTERVENTION OR METFORMIN
N. England J Med, Febr 7, 2002 Vol. 346: 393-403.
REGIMEN y
EJERCICIO
3.234
METFORMINA
850 x 2
I.G.
PLACEBO
58%
REDUCCION
31%
REDUCCION
DIABETES MELLLITUS
Etapas de Cambio
Las intervenciones deben dar respuesta a la
situación que corresponde a la etapa en
que se encuentra el sujeto y dirigir los
esfuerzos a lograr avanzar a través de las
etapas.
Tratamiento de Insulinorresistencia
Tratamiento Farmacológico
de Insulinorresistencia
Tratamiento Farmacológico
Aca
rbos
a
l
a
c
i
Xen
Obesidad
Grasa
visceral
Hígado
Ácidos grasos libres
Glucosa
Músculo
Resistencia a
la insulina
Metformina
Glitazonas
METFORMINA
EFECTOS
INDESEADOS
Inhiben glucogenolisis
hepática ++++
Intolerancia
Digestiva
(dolor,
Inhiben
la absorci
ón de H.de
C. diarrea)
+
Hipoglicemia
MÍNIMA
Aumentan
captaci
ón periférica de glucosa +
Acidosis perfil
Láctica
Mejoran
lipidico y presión arterial
Mejoran función ovárica
CONTRAINDICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL, HEPATICA,
POSOLOGÍA: 500 – 850 – 1000 mgs
CARDÍACA CONGESTIVA.
DOSIS UTIL: 500 a 2000 mgs diario
DIARREA, DESNUTRICIÓN
Acidosis láctica asociada con el
uso de metformina (Francia)
La incidencia de acidosis láctica en diabéticos
tratados con Metformina es de 1 caso en 40.000
pacientes al año.
Casi la mitad de los pacientes que tienen esta
complicación fallecen.
Los estudios de fármaco vigilancia efectuados en
Europa muestran que la mayor parte de los casos de
acidosis láctica ocasionados por la metformina se
presentan por no haberse prestado atención a las
contraindicaciones.
Precauciones
Agentes de contraste yodados
Pueden producir insuficiencia renal, resultando en
acumulación de metformina y riesgo de acidosis
láctica.
Metformina debe discontinuarse antes de un análisis,
o durante su realización, y no reinstituirse antes de
transcurridas 48 horas, sólo después de reevaluar la
función renal y confirmar su normalidad.
Evitar el consumo de alcohol o de
medicamentos que contengan alcohol.
La metformina reduce las complicaciones
macrovasculares en los pacientes obesos
Reducción en el riesgo de infarto al
miocardio versus el tratamiento
convencional (%)
SU o insulina
Metformina
0
–10
p = 0.11
p = 0.01
–20
–30
–40
–50
*
n = 324
*Comparado con la terapia convencional
–60
UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:854–865.
TIOZOLIDINDIONAS
Glitazonas
TIOZOLIDINDIONAS
A d ipo cito
G lu c o s a
G lu c o s a
M e jo ra la e x p re s ió n d e
g e n e s e s p e c ífic o s
a P 2 ,L P L ,F A S ,P E P C K
M e jo ra la e x p re s ió n d e
g e n e s e s p e c ífic o s ( G L U T s )
P P AR γ
EFECTO ANTI INSULINORRESISTENCIA
Mecanismo de Acción Rosiglitazona
intestino
Carbohidrato
Enzimas
digestivas
Disminuye los niveles
plasmáticos de glucosa
Glucosa
plasmática
Páncreas
Disminuye la
lipólisis excesiva
y la producción
de ácidos grasos
libres
Insulina
Tejido adiposo
Hígado
Músculo
Mejora la
utilización de
glucosa periférica
Cambio promedio en la resistencia a la
insulina a las 26 semanas
( análisis HOMA )
La Rosiglitazona disminuye
la Resistencia a la insulina
20
15
10
5
0
–5
–10
–15
–20
*
–25
–30
*
PBO
RSG
4 mg/día
RSG
8 mg/día
n = 493
*p = 0.00001 comparado con placebo
Error de barras = SE
Promedio de cambio en el índice de
Sensibilización a la insulina a seis
semanas (µ
µmol glucosa/min/kg
FFM/mU/L)
La Rosiglitazona mejora
sensibilidad a la insulina
0.40
*
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0
PBO
RSG 8 mg/día
n = 33
*p = 0.0002 comparado con placebo
Error de barras = SD
Promedio de cambio a las 26
semanas (%)
La Rosiglitazona disminuye PAI-1
40
PAI-1 actividad
SU + PBO
30
SU + RSG 8 mg/día
20
10
0
–10
–20
–30
–40
*
n = 114
*p = 0.006 comparado con placebo
Error de barras = 95% CI
La Rosiglitazona reduce PCR
Cambios en el basal a las 26
semanas (%)
0
PBO
RSG 4 mg
−10
RSG 8 mg
−20
−30
−40
*
−50
*
−60
n = 357
*p < 0.05 comparado con placebo
Error de barras = 95% CI
La Rosiglitazona tiene efectos benéficos
en el tamaño de la partícula de LDL
Rf < 0.2632
80
Rf ≥ 0.2632
Pacientes (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Iniciando el estudio
n = 234
RSG 8mg/día por 8 semanas
Promedio de la media geométrica
después de 8 semanas de tratamiento
con RSG 8 mg/día (%)
La Rosiglitazona tiene efectos benéficos
en las subfracciones de HDL
20
15
10
5
0
HDL total
n = 231
HDL2
HDL3
Error de barras = SE
La Rosiglitazona reduce la microalbuminuria
Promedio de cambio en ACR a 52 semanas(%)
Promedio de cambio en ACR a 52 semanas (%)
Todos los pacientes
0
−5
−10
−15
−20
−25
−30
−35
−40
−45
SU
*
Pacientes con microalbuminuria
basal
0
−10
−20
−30
−40
−50
−60
−70
−80
n = 30
*
RSG 8 mg/día
n = 121
*p < 0.05
Error de barras = 95% CI
Promedio de cambio en 24 horas de
medición ambulatoria de la presión a la
semana 12 (mmHg)
La Rosiglitazona reduce la presión sanguínea medida de
manera ambulatoria en 24 horas, en pacientes IGT
6.0
4.0
Presión
diastólica
Placebo
2.0
RSG 8 mg/día
0.0
−2.0
−4.0
−6.0
−8.0
−10.0
n = 18
Presión
sistólica
*
**
* p = 0.01 comparado con basal y placebo
**p = 0.05 comparado con basal y placebo
TIOZOLIDINDIONAS
ROZIGLITAZONA 4 – 8 mgs 1 al día.
“AVANDIA” “AVANDAMET”
PIOGLITAZONA “ACTOS” 30 mgs
Dosis única en cualquier momento
Buena tolerancia. Pueden combinarse
Contraindicado en IC, IR, IH, Embarazo
Efectos indeseados
Ganancia de peso
Edema
En monoterapia un promedio de cambio
ponderal de 2–4 Kg para 6 a 12 meses
Se ha visto en menos del 5% de los individuos
y generalmente es de leve a moderado
Anemia
Reportada en un 1.9% de los individuos
tratados con Rosiglitazona
$
$
$
$
Ensayos Cardiovasculares con
Roziglitazona
ACCORD
Acción para el Control de los factores de Riesgo
Cardiovascular en la Diabetes
BARI 2D
Bypass y Angioplastía Investigación en
Reevascularización para diabetes tipo 2
RECORD
Rosiglitazona Evaluada para eventos cardiacos
y para regulación de la glucemia en diabetes
PPAR
Agonista PPARγ para la prevención de efectos adversos
tardíos posteriores al procedimiento de re-vascularización
Estudios clínicos acerca de la progresión
de DM
VADT
Ensayo de los Veteranos para Diabetes – control
Glucémico y complicaciones en diabetes tipo 2.
DREAM
Reducción de la Diabetes Reduction con ramipril y RZG
ADOPT
Ensayo acerca de la Progresión y evolución de la diabetes
Cambio en la Insulina plasmática con la
adición de Orlistat al tratamiento
Cambio Promedio (mmol/L)
(mmol/L)
Sindrome
Sindrome X*
X*
No
No X
X
--10
10
--9
9
--20
20
--30
30
--18
18
--26
26
Placebo
Placebo
--40
40
--50
50
Orlistat
Orlistat 120
120 mg
mg
--46
46
*p
-X
*p <0,05
<0,05 X
X vs
vs no
no-X
Reaven
Reaven G.
G. Philadelphia,
Philadelphia, Pennsylvania,
Pennsylvania, EEUU.
EEUU. Junio
Junio,, 2001
2001
Mejoría de SM con Orlistat:
430 obesos/52 semanas/Xenical y dieta
Study start
Study end
No MS
In 61.5%
(n=75)
100%
(n=122)
38.5%
(n=47)
MS absent
MS present
*≥5% of baseline bodyweight at months 3 and 6
Jacob et al. 13th European Congress on Obesity,
Diabetes, Obesity and Metabolism, 2005 :1463–1326.2005.
Estudio Xendos 3304 pacientes por
4 años: Orlistat Vs Placebo + dieta
BajaCumulative
de peso (-6.4kg
vs -2.9kg)
incidence (%)
Una disminución del perímetro de cintura
+ lifestyle
(-6.1cm vsPlacebo
-3.8cm)
13.7%
Xenical
+
lifestyle
Significativa mayor reducción de la presión arterial
Disminución de los triglicéridos -6.3% vs -5.5%
9.8%
Significativa mayor disminución de la glicemia en
ayunas, 3.96 mg/100 vs 1.44 mg/100 ml
Aumento del colesterol HDL 9% respecto del nivel
basal inicial.
5
Progresaron
vs 182
13.7208
%
0
26hacia
2 diabetes,
78 104 9.8
130 %
156
reducción relativa de unWeek
36%.
XENDOS study data, manuscript in preparation
European Congress on Obesity; May 2003, Helsinki, Finland
Diabetes Care 2005
Orlistat (Xenical):
# Cápsulas 120 mgs
1 a 3 con cada comida
Intol digestiva…
$
$
$
$
# Mecanismo acción
- Inhibe absorción grasas
- Aumento del GLP1 en DM obesos
Acarbosa Stop-Niddm 1.400 con ITG
Disminuye
:
Acarbosa
36% el riesgo de diabetes
29,5%
con ITG
se normalizan.
Inhibidor
de Glucosidasas
49%Tabletas
el riesgo
cualquier
accidente CV
50 de
y 100
mgs
1 – 3 veces por día junto con comidas
Ramón Gomis, Endocrinología y Diabetes del
Intolerancia digestiva
Hospital Clínico de Barcelona . Lancet 2005
RESUMEN
Insulinorresistencia:
Peso Col HDL
Herencia
nacim
Alt.
menstr
Glicemia
Trigli
Presion
Cintura
Peso
Sindrome metabólico
Estilos de vida….
FIN
Diagnóstico y Tratamiento de
Insulinorresistencia
Dra Verónica Mujica E.
2do Curso Internacional
FRCV – U.TALCA. 2005