Medicina basada en la Afectividad

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EDITORIALES
Medicina basada en la afectividad
Albert J. Jovell
Agencia d'Avaluació de Tecnologia Medica. Servei Catala
de la Salut. Departarnent de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona.
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El siglo xx pasará a la historia de la medicina como el siglo
de la tecnificación. El conjunto de innovaciones científicas
desarrolladas durante este siglo ha producido un gran avance en la detección, prevención, diagnóstico, tratamiento y
paliación de las enfermedades. La tecnificación científica
junto con el progreso social ha supuesto una mejora en las
condiciones de vida, así como un incremento sustancial de
la calidad y de la expectativa de vida de los seres humanos.
El mejor exponente de este progreso, sin precedentes en la
historia de la humanidad, se puede vislumbrar en el importante número de posibilidades y opciones tecnológicas disponibles en sanidad, que ya empieza a superar la capacidad de pago de los sistemas sanitarios. Esta situación de
exceso de posibilidades, que no sólo de escasez de recursos, ha impulsado la adopción de nuevas estrategias de
gestión basadas en la implementación de modelos racionales de toma de decisiones. De esta forma. la medicina basada en la evidencia científica aparece como una respuesta a
la necesidad de priorizar la utilización de aquellas tecnologías sanitarias cuya eficacia o efectividad ha sido acreditada
por los resultados de investigaciones específicas frente a
aquellas en que aún no se han evidenciado tales beneficios
y que se denominan tecnologías experimentales. La medicina basada en la evidencia científica podría considerarse
sinónimo de la medicina .basada en la eficacia o en la efectividad de las diferentes tecnologías o intervenciones sanitarias.
En este contexto de progreso tecnológico y, por ende, sanitario, cabría preguntarse si, además de contabilizar los
beneficios atribuibles a las tecnologias médicas, no se deberían tener también en cuenta los potenciales efectos adversos de las mismas. En otras palabras, es posible que a la
par que se está produciendo un progreso científico sin precedentes, se esté asistiendo a una tendencia a la pérdida
del humanismo asociado a la práctica de la medicina. Este
es un hecho similar al que está ocurriendo con la adopción
en primera elección de determinadas pruebas diagnosticas
en lugar de utilizarlas de forma complementaria a la exploración física. Un ejemplo de esta situación lo constituye el
denominado síndrome Romario por el que, ante una rodilla
presumiblemente patológica, se indica una resonancia magnética en sustitución de la exploración física convencional.
La tendencia a la deshumanización tecnológica supone la
Correspondencia: Dr. A.J. Jovell.
Fundacio Biblioteca Josep Laporte.
Universitat Autonorna de Barcelona.
Pornaret, 21. 08017 Barcelona.
Manuscrito aceptado el 25-2-1999
Med Cltn f8arcl 1999; 113: 173-175
introducción de la técnica como interfase entre el médico y
el paciente. No sólo se tecnifica el acto de cuidar y tratar a
los pacientes. sino que la tecnología tiende a invadir y ocupar en ocasiones todo el ámbito relaciona1entre profesionales y pacientes. De esta forma, la interfase tecnológica se
extiende también a las relaciones entre administrativos y pacientes, comprobando estos ú\timos cómo es la pantalla de
un ordenador la que les comunica el día de la próxima exploración o visita. Cabría preguntarse si puede resultar más
cómodo, y posiblemente más seguro en condiciones de presión asistencial, utilizar la tecnología como un instrumento
demedicinadefensivafrentealaobservaciónvigilanteyal
interrogatorio de 10s pacientes. No cabe ninguna duda de
que la tecnología es bella y útil, sobre todo si no se tienen
en cuenta los valores ~redictivosde las técnicas diannósticas o los posibles efectos adversos de los tratamiento;
No es objeto de este artículo de opinión, explícitamente
anecdótico y no fundamentado en la evidencia científica,
dudar de las bondades del progreso tecnológico. Sólo se
pretende reflexionar sobre el hecho de que la tecnología sanitaria, que entre sus múltiples atributos no incluye la inteligencia o los sentimientos, se esté convirtiendo en una barrera física y relaciona1 entre médicos y pacientes. Esto se
uniría a las barreras tradicionales secundarias a la utilización de una jerga específica, a la asimetría de conocimiento
y a la configuración de un entorno particular, en el que se
ha de destacar el protagonismo de la bata blanca. La barrera del lenguaje se acrecienta al transformar el argot científico formal en informal y al reemplazar los vocablos por acrónimos, lo que puede dificultar la interpretación del proceso
clínico no sólo a los pacientes sino también a otros médicos.
Así, un certificado de alta hospitalaria de un enfermo ingresado en urgencias por un dolor precordial, entregado por un
administrativo y escrito a mano, describía los siguientes
diagnósticos: ((1.HTA, 2. IAM: Q+, SK IV < 6h., sin que el
enfermo pudiera entender el significado de tales descriptores. Por otro lado, el acceso universal a las nuevas tecnologías de la información facilita una disminución de la asimetría de conocimiento entre profesionales y pacientes, al
poder acceder estos últimos desde su casa tanto a artículos
científicamente validados en las bases de datos bibliográficas tipo Medline como a información de procedencia, credibilidad y calidad muy dispar'-4. Esto implica que los pacientes pueden, tras consultar Internet, acudir a la visita médica
habiendo valorado su sintomatología o seguir la evolución
de los acontecimientos científicos en torno a una enfermedad específica. Además, la introducción de las tecnologías
de información pueden favorecer una nueva forma de relación médico-paciente5.
La medicina basada en la afectividad (MBA) determina,que
la relación médico-paciente debe partir de la suposición de
que los pacientes son lo suficientemente conscientes de su
situación y muestran interés por su estado de salud y, por 10
tanto, tienen derecho a obtener respuestas adaptadas a su
nivel de conocimiento. Los pacientes, además, tienen sentimientos, por lo que, al igual que cualquier otra persona en
situación de crisis o desamparo, tienen necesidad de afecto, aunque a veces deban recurrir a la resignación o a la negación como estrategias de evitación de la enfermedad. En
este sentido, cabría recordar que la mejor tecnología disponible sigue siendo la comunicación médico-paciente y el
mejor procedimiento para favorecer dicha relación es la
confianza mutua, basada en el respeto, la comprensión Y el
afecto. La tecnificación no debería reemplazar o infravalorar
la importancia de la relación médico-paciente, entre otras
cosas porque ésta no se encuentra siempre en condiciones
de satisfacer todas las necesidades reales de los enfermos.
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A.J. J0VELL.-
programas de atención domiciliaria, la implantación de la
medicina paliativa y la promoción de un mayor número de
plazas profesionales de la especialidad de medicina familiar
y comunitaria.
Junto a la ausencia de un debate público sobre los modelos
educativos que mejor definen el papel social del médico dentro de un sistema mayoritariamente de financiación pública,
existe la presión ejercida sobre la profesión, que exige al facultativo una mayor formación en disciplinas complementarias, como son la estadistica, la gestión o la epidemiología, sin
poder abandonar tener que estar al día en la especialidad
elegida. Es obvio que, tras un debate adecuado, se deberia
valorar la posibilidad de evitar un modelo educativo único y,
así, poder favorecer diferentes estrategias formativas entre las
que los profesionales puedan establecer prioridades de formación. No cabe ninguna duda de que también hay que
priorizar en formación médica. En este sentido, en una sociedad que exige tanto a los médicos también se debería valorar
hasta qué punto se están ofertando los recursos adecuados
para una formación de calidad y se les está compensando
salarialmente, en comparación a otras profesiones, el esfuerzo, la dedicación y la responsabilidad exigidos. La denominada carrera profesional debería contemplar el reconocimiento
social del esfuerzo intelectual y la responsabilidad asociada al
ejercicio de la profesión médica. Por otra parte, se debería
realizar un esfuerzo por valorar las necesidades percibidas
por los profesionales tanto de formación como, sobre todo, de
información7.
La MBA también deberia contribuir a introducir un modelo
deliberativo de relación médico-pacientea. Con ello se debería
superar el modelo paternalista fundamentado en la autoridad
profesional y justificado en la asimetría del conocimiento, sin
caer en los riesgos del modelo científico-elitista. En este último modelo, el profesional esconde sus emociones tras los
tecnicismos propios del lenguaje médico, los resultados de
las diferentes pruebas y los análisis de la evidencia científica,
pareciendo, a veces, más preocupado por el progreso de la
ciencia que por las necesidades del paciente. Ambos modelos, bien sea por el desconocimiento de la naturaleza de su
enfermedad o por exceso de información científica, colocan
al paciente en una situación sociológica de lealtad ciega o de
fuga cuando se le invita a participar en la decisión sobre el
abordaje de su problema de salud. El modelo deliberativo, en
contraposición a los anteriores, intenta situar al enfermo en la
mejor de las condiciones posibles de igualdad con respecto al
profesional para entender la naturaleza de su enfermedad y
las posibilidades técnicas disponibles. Este modelo requiere
profesionales preparados para confrontar situaciones complejas y para evaluar las necesidades y los valores de los pacientes con respecto al dolor, la calidad de vida o la supervivencia; así como dispuestos no sólo a informar, sino a negociar
cuál es la opción tecnológica más idónea en función de las
características y los valores de los enfermos. El modelo deliberativo aparecería como una tercera vía que evitaría las posiciones extremas del modelo paternalista, en el que el enfermo es un sujeto pasivo y obediente, y del modelo científico,
en el que el paciente es un sujeto activo que toma decisiones
según la evidencia presentada por el médico de forma neutral. En este sentido, el acto médico también es un acto de
pedagogía. Por otra parte, la necesidad de fundamentar afectivamente la relación médico-paciente es importante si se
considera que la falta de comunicación, la percepción de
ausencia de cuidado y la incomodidad constituyen las razones más frecuentes de demanda legal por parte de los pacientesq.
La implementación del modelo deliberativo de relación también requiere una apropiada definición de conceptos que,
MEDICINA BASADA EN LA AFECTIVIDAD
aunque aparentemente similares, son diferentes, como pacientes, enfermos, usuarios, consumidores, clientes o ciudadanos. En este sentido, podría transmitirse la impresión
de que cuanto más se aleja uno de los conceptos clásicos
de enfermo (el que sufre una enfermedad) o paciente (el
que tiene paciencia ante la incertidumbre), mayor es el riesgo de desnaturalizar la comunicación médico-paciente al
equipararla a cualquier otra relación de agencia o de servicio, en la que el sufrimiento de una de las partes no tiene
por qué estar presente o ser objeto de discusión.
Finalmente, la MBA deberia contribuir a la implantación de
un nuevo modelo de gestión basado en el conocimiento y
en los valores, que tuviera como ejes principales la formación como estrategia de capacitación, la documentación
como estrategia de información, la evaluación como estrategia de provisión de evidencia y la deliberación científico-técnica como estrategia de abordaje de problemas de salud y
de dilucidación de desacuerdos morales. Este modelo, combinación de ciencia y humanismo, debería establecer cuál
es el puesto de la profesión médica en la mejor de las condiciones para afrontar los retos y cambios que se van a producir en la sanidad del siglo xxi, consecuencia de la creciente innovación tecnológica, los cambios en la estructura
demográfica, el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, la globalización de la economía, la mundialización acrítica de la información sanitaria y la necesidad de
determinar prioridades, es decir, de tomar decisiones difíciles de racionamientolo. En este sentido, el mensaje de la
MBA sugiere que la práctica de la medicina, al igual que el
cine, no sólo debe apelar a la técnica sino también a los
sentimientos. En todo caso, y como recordaba Joan Manuel
Serrat recientemente: «la técnica sin corazón no sirve absolutamente para nada y el corazón sin la técnica es un absoluto desastre. ( E l País, 18 de noviembre de 1998). Evitando
navegar sin rumbo entre la nada y el desastre, la MBA propone alcanzar la mejor combinación entre técnica (efectividad) y corazón (afectividad) en el cuidado de los pacientes.
Agradecimiento
Quisiera expresar mi agradecimiento a Salvador Jovell Bar6 por enseiiarrne los fundamentos de la medicina basada en la afectividad y
a María D. Navarro Rubio, Marta Aymerich y Nuria Teira por la revisión critica de una versión previa de este manuscrito y a Antoni Parada por la provisión de la documentación necesaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Sonnenberg FA. Health information on the Internet: opportunities and
piifalls. Arch lntern Med 1997; 157: 151-152.
2. Widman LE. Tong DA. Requests for rnedical advice frorn patients and families to health care providen who publish on the World Wide Web.
1.
Arch lntern Med 1997; 157; 209-212.
3. Sikorski R, Peters R. lnternet anatomy 101: accessing inforrnation on the
World Wide Web. JAMA 1997; 277: 171-172.
4. lrnpicciatore P. Pandolfini C, Casella N, Bonati M. Reliabiliiy of health information for the public on the world wide web: systematic survey of advice on rnanaging fever in children at home. Br Med J 1997; 314:
1.875-1.881.
5. Mandl KD, Kohane \S, Brandt AM. Electronic patient-physicianCornmUnication: problerns and promises. Ann lntern Med 1998; 129: 495-500.
6. Blumenthal D. The future of qualiiy rneasurement and management ln a
transforming health care systern. JAMA 1997; 278: 1.622-1.625.
7. McColl A, Srnith H, White P. Field J. General practitioner's perceptions0f
the route to evidence based medicine:a questionnaire suNeY. Br Med J
1998; 3 16: 361-365.
8. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four rnodels of the physician-patientrelationship. JAMA 1992; 267: 2 221-2.226.
9. Beckrnan HE, Markakis KM, Suchrnan AL, Frankel RM. The doctor-patient relationship and rnalpractice: lessons form plaintiff depositions.
"
Arch lntern Med 1994; 154: 1.356-1.370.
10. Jovell AJ. Avanzando hacia una sanidad mejor. decisiones fundarnentadas en la evidencia cientifica. Anales Sist San Navarra 1997; 20: 145154.
'
I
l