ADULTO CON DEBILIDAD PROGRESIVA DE EXTREMIDADES

ADULTO CON DEBILIDAD PROGRESIVA DE EXTREMIDADES Yulexi Castellanos. Residente de Neurología. Universidad Nacional de Colombia Paciente masculino de 48 años de edad, procedente de Bogotá, de ocupación comerciante. Consulta por cuadro clínico de cinco años de evolución que inicia con parestesias en muslos y debilidad en miembros inferiores al realizar actividad física intensa. En los últimos dos años presenta dificultad para subir escaleras y desde hace un año, disminución de la fuerza en músculos de la cintura escapular. Hace cinco meses es valorado por el servicio de reumatología quienes encuentran CPK elevada y consideran posible polimiositis. Inician tratamiento con metilprednisolona, azatioprina y metotrexate, los cuales recibe durante dos meses, sin cambios en su sintomatología. Se realiza biopsia muscular sin evidencia de cambios de miopatía inflamatoria. Paciente con antecedente de gastritis crónica en tratamiento con omeprazol. Sin otros antecedentes. Al examen físico se encontró TA: 120/70, FC: 76, FR: 14, peso: 70.2 kg, talla: 180 cm. Paciente alerta, atento, sin alteraciones en la esfera mental. Minimental: 30/30. No se evidenciaron alteraciones en pares craneales ni al fondo de ojo. Habla sin alteraciones. Uvula central. Elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso presente. Sensibilidad superficial y profunda preservadas. Hipotrofia muscular generalizada de predominio en cuádriceps bilateral. Tono muscular sin alteraciones. Reflejos cutáneo abdominales presentes. RMT: bicipital derecho: ++, izquierdo: +; tricipital derecho +, izquierdo: +; estilorradial derecho: ++, izquierdo +; rotulianos y aquilianos ausentes. Respuesta plantar neutra bilateral. Marcha sin apoyo, con dificultad para caminar en talones. Fuerza muscular (Medical research council) 4/5 en deltoides bilateral, primer interóseo bilateral, abductores de cadera bilateral y dorsiflexores del pie bilateral, resto de grupos musculare 5/5. Paraclínicos: 1. CPK: 694 µ/L, TSH: 1.2 u/L, VDRL: no reactivo, Vitamina B12: 493.6 pg/mL, Acido fólico: 12.3 ng/mL, Glicemia: 98 mg/dL, Triglicéridos: 340 mg/dL, Colesterol total: 172 mg/dL, LDH: 366 u/L, Anti‐La: negativo, Anti‐RNP: negativo, Anti‐Ro: negativo, Anti‐Sm: negativo, ANAS: negativos, AgsHB: negativo, Anticore HB: negativo, Anti HC: negativo, IgM toxoplasma: negativo, IgM citomegalovirus: negativo 2. Biopsia muscular (16/01/12): músculo estriado esquelético: vasto externo izquierdo. Atrofia muscular de origen neurogénico. No se identifican cambios de miopatía inflamatoria 3. Resonancia magnética de columna cervical (23/04/12): complejo disco‐osteofito posteromedial en C4‐C5 y cambios degenerativos uncales y facetarios que disminuyen la amplitud del canal central y de los neuroforámenes. 4. Espirometría (30/04/12): Sin alteraciones 5. Ecocardiograma transtorácico (05/05/12): Hipertensión pulmonar incipiente. Resto sin alteraciones Electrodiagnóstico (23/03/12): disminución de amplitud de nervio mediano y cubital derechos (tabla1). Denervación y reinervación crónica en el estudio electromiográfico (ver tabla 2), estos hallazgos son compatibles con degeneración de neurona motora inferior en segmentos cervical y lumbar. Posible atrofia muscular espinal tipo IV. NEUROCONDUCCION SENSITIVA NERVIO
AMPLITUD (µV) VELOCIDAD (m/s)
Mediano 11.6
67 derecho Ulnar 36.0
45 izquierdo NEUROCONDUCCION MOTORA NERVIO
LATENCIA AMPLITUD VELOCIDAD (ms) (µV) (m/s) Mediano derecho Muñeca
3.6
4.2 53
Codo
8.1
2.9 Peroneo izquierdo Tobillo
6.1
2.8 39
Debajo 15.3
2.5 peroné Peroneo derecho Tobillo
5.1
3.3 43
Debajo 13.8
2.1 peroné Ulnar izquierdo Muñeca
3.1
4.1 51
Debajo 8.6
3.4 codo Tabla 1: estudios de neuroconducciones Tabla 2: ELECTROMIOGRAFIA DE AGUJA
músculo Fib Ond Amp Dur (+) Deltoides 0 0 Normal Normal
derecho Tibial Incr >12ms
anterior 2+ 0 derecho Vasto Normal Normal
medial 2+ 2+ derecho Psoas 0 1+ Incr >12ms
derecho 1 int dorsal 2+ 2+ Incr >12ms
izquierdo Bíceps 2+ 2+ Incr >12ms
izquierdo Para‐ espinales 0 0 T6‐ T7‐ T8 derechos Reclut
Normal
Reduc
Reduc
Reduc
Reduc
Reduc
ANALISIS La atrofia muscular espinal (SMA) es una enfermedad autosómica recesiva que resulta de la degeneración de neuronas motoras en el cordón espinal. Es la segunda causa más común de trastornos autosómicos recesivos fatales, con una incidencia estimada de 1 en 6000 a 1 en 10000 nacidos vivos y una frecuencia de portadores de 1/40‐1/60 (1), (2). Esta entidad fue descrita por Werdnig y Hoffmann. En 1995 se identificó el gen causal: el gen de supervivencia de neuronas motoras 1 (SMN1) localizado en el cromosoma 5q11.2‐
q13.3. (3), (4). La electromiografía típica de este trastorno muestra características de denervación, con ondas agudas positivas, fibrilación y ocasionales fasciculaciones. El potencial de acción de unidad motora muestra altas amplitudes y largas duraciones asociadas a reclutamiento reducido (1). Los hallazgos histopatológicos en músculo esquelético corresponden a fibras atróficas con islas de fibras hipertróficas y el cordón espinal muestra pérdida severa de neuronas motoras en el asta anterior (1). La SMA fue previamente dividida en tres tipos clínicos con base en la edad de inicio y función motora alcanzada: ‐Tipo I: Severa ‐Tipo II: Intermedia ‐Tipo III: leve ‐La tipo IV de inicio en el adulto, ha sido añadida para incluir una forma muy leve de la enfermedad (1), (3), (5). La SMA tipo I o enfermedad de Werdnig‐Hoffman se presenta antes de los seis meses de edad. Los pacientes son incapaces de sentarse sin ayuda y mueren antes de los dos años generalmente por compromiso respiratorio. Los pacientes con SMA tipo II inician su sintomatología entre los 7 y 18 meses, pueden sentarse sin ayuda pero no logran la bipedestación y la sobrevida es variable. La SMA tipo III, también conocida como enfermedad de Kugelberg‐Welander se presenta después de los 18 meses de vida. Los pacientes pueden caminar sin ayuda y sobreviven en la edad adulta. (1), (3). La SMA tipo IV usualmente comienza después de los 20 años. La prevalencia es estimada en 0.32 por 100000 habitantes y da cuenta de menos de 10% de todos los casos de SMA. El deterioro motor es lentamente progresivo, con sólo una pequeña proporción de pacientes dependiente de silla de ruedas después de 20 años. La debilidad es simétrica, de predominio proximal y usualmente mayor en los miembros inferiores que en los superiores. Los músculos bulbares y respiratorios permanecen sin afección (6). El patrón de herencia más común (visto en dos tercios de los pacientes) es autosómica recesiva, con una edad media de inicio en la cuarta década de la vida. La forma autosómica dominante da cuenta de un tercio de los casos y comparten un fenotipo clínico similar (6). Este último tipo de SMA es compatible con la edad de inicio y la sintomatología presentada por nuestro paciente, asociado además a los hallazgos descritos en el electrodiagnóstico y la biopsia muscular, sin embargo no se obtuvo confirmación genética. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben considerarse otros síndromes de neurona motora inferior principalmente aquellos con mediación inmune, dada la gran diferencia en el pronóstico de estas patologías, en especial, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), mononeuritis multiplex y la neuropatía motora multifocal (6). En la CIDP y la mononeuritis múltiple, los pacientes casi invariablemente tienen signos y síntomas sensitivos. En la CIDP la hiporreflexia difusa es una característica distintiva, la debilidad muscular suele ser profunda y la atrofia es leve o se encuentra ausente. En la neuropatía motora multifocal la debilidad es asimétrica y el examen cuidadoso revelará que la debilidad está en la distribución de los nervios periféricos individuales y no en miotomas como ocurre en la enfermedad de neurona motora (6). Otro de los diagnósticos diferenciales de la SMA progresiva, es la atrofia muscular correspondiente a una enfermedad de neurona motora inferior pura esporádica. Aunque algunos clínicos han utilizado estos dos términos como sinónimos, muchos reservan el término SMA para pacientes con un trastorno genético de la neurona motora inferior. En ocasiones es difícil establecer esta diferencia con exactitud, particularmente si no hay historia familiar y el defecto genético no ha sido identificado. Sin embargo, ciertas características clínicas como la debilidad asimétrica y distal en la atrofia muscular progresiva orientan el diagnóstico diferencial. Una significativa proporción de pacientes con atrofia muscular progresiva desarrollan posteriormente signos de neurona motora superior configurando una esclerosis lateral amiotrófica (6). Las herramientas más importantes para dirigir el diagnóstico diferencial, además del examen clínico y una cuidadosa historia familiar, incluyen la medición de CK (sin embargo ésta puede estar elevada en formas crónicas de SMA), estudios de electromiografía y neuroconducción para discriminar condiciones neurogénicas y anormalidades de la transmisión neuromuscular, resonancia magnética cerebral, biopsia muscular y pruebas genéticas o metabólicas específicas (3). La confirmación definitiva del diagnóstico de la SMA se realiza mediante la identificación de la deleción del gen SMN1. La prueba alcanza más del 95% de sensibilidad y una especificidad cercana al 100% (3). Actualmente no existen tratamientos curativos para la SMA. Sin embargo el entendimiento de las bases moleculares de la enfermedad en los últimos años ha permitido el desarrollo de algunas aproximaciones terapéuticas. Se han planteado medicamentos neuroprotectores como riluzole, creatina para mejorar el metabolismo de la energía y albuterol por sus propiedades anabólicas y el efecto molecular sobre la expresión del gen SMN2 (3). Adicionalmente a la posible terapia farmacológica, la terapia génica ha sido evaluada para SMA usando vectores virales para reemplazar SMN1 (3). Actualmente se presta considerable atención al reemplazo con células madre, mediante el trasplante de células que han sufrido maduración in vitro o por activación de células madre endógenas en el sistema nervioso central. No se ha reportado ninguna experiencia con trasplante de médula ósea y células mesenquimales (3). REFERENCIAS (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Lunn M, Wang C. Spinal muscular atrophy. Lancet. 2008; 371: 2120‐
2133. Nicole S, Cifuentes C, Frugier T, Melki J. Spinal muscular atrophy: recent advances and future prospects. Muscle & Nerve. 2002; 26: 4–
13. D’Amico A, Mercuri E, Tiziano F, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2011; 6(71): 1‐10. Wee C, Kong L, Sumner C. The genetics of spinal muscular atrophies. Current Opinion in Neurology. 2010; 23:450–458. Russman B. Spinal Muscular Atrophy: Clinical Classification and Disease Heterogeneity. J Child Neurol. 2007; 22; 946. Barohn R. Clinical spectrum of motor neuron disorders. Continuum Lifelong Learning Neurol. 2009;15(1):111–131.