Asfixia perinatal

Asfixia perinatal
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Javier Torres Muñoz, MD
Pediatra neonatólogo
Profesor asistente Departamento de Pediatría,
Universidad del Valle
Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle
y Hospital Universitario del Valle
Christian Andrés Rojas, MD
Residente de pediatría, Universidad del Valle
Introducción
La educación continua para todos aquellos que
intervienen en la atención del recién nacido
es una actividad de enorme responsabilidad,
la cual implica un gran soporte científico que
les genere elementos académicos acertados ante
cada situación.
La atención de todo nacimiento obliga al
equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier
complicación que se pueda presentar, con el fin de
evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al
pediatra, debe conocer las condiciones que llevan
a un recién nacido a sufrir asfixia perinatal.
A pesar de los grandes avances en la tecnología de monitoreo fetal y del conocimiento
adquirido en las últimas décadas sobre las patologías fetales y neonatales, la asfixia perinatal,
o más correctamente la encefalopatía hipóxicoisquémica, permanece como una condición
seria, causante de mortalidad y morbilidad
significativa, así como de discapacidades a
largo plazo, con necesidad de seguimiento y
rehabilitación con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos
económicos y sociales, principalmente a países
en vía de desarrollo, dada su mayor incidencia.
La asfixia perinatal (APN) se puede definir
como la agresión producida al feto o al recién
nacido alrededor del momento del nacimiento
por la falta de oxígeno y/o de una perfusión
tisular adecuada. Esta condición conduce a
una hipoxemia e hipercapnia con acidosis
metabólica significativa.
Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco años corresponde a
muertes durante el período neonatal.
La estimación de la incidencia de APN varía
en las diferentes regiones del mundo; en los
países desarrollados, la incidencia de la asfixia
perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos
vivos y, en los países en vía de desarrollo, es
un problema mucho más común. Datos de
los estudios de hospitales de estos escenarios
sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta
entidad. Anualmente, la APN es responsable de
aproximadamente el 23% de las cuatro millones
de muertes neonatales ocurridas en el planeta.
En Colombia, se desconoce la incidencia de
esta patología.
Además, es causante de múltiples alteraciones importantes en la función neurológica
del recién nacido, generando discapacidad y
transformaciones en el neurodesarrollo.
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Asfixia perinatal
Múltiples factores de riesgo durante los
períodos anteparto e intraparto, incluyendo
factores propios de la madre y el recién nacido a
término, han sido asociados a la aparición de la
APN, siendo algunos de estos de características
prevenibles.
prenatales son predictores fundamentales de
la repercusión y pronóstico neurológico de los
pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe
una vasta cantidad de información, a partir
de modelos experimentales animales, sobre la
APN que se correlaciona con las observaciones clínicas y neuropatológicas de los recién
nacidos humanos y que provee apremiantes
pruebas de la importancia de la lesión cerebral
hipóxico-isquémica.
Las estrategias de tratamiento para esta
condición son generalmente de soporte. La
aparición de la hipotermia neonatal como una
intervención neuroprotectora eficaz en estos
pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin
aumentar la morbilidad, ha generado grandes
expectativas en la comunidad médica.
La APN puede ocurrir una o más veces
durante la vida intra o extrauterina. Varios estudios previos han identificado factores de riesgo
asociados a esta entidad tanto en el período
anteparto como en el intraparto (tabla 1).
El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio, causante de
importante morbilidad y mortalidad en la edad
pediátrica, es indispensable para dar alcance al
cuarto objetivo del milenio.
Badawi y colaboradores estimaron en
Australia, mediante un estudio de casos y
controles, que el 4% de los recién nacidos a
término con encefalopatía neonatal tuvieron
una lesión atribuible al período intraparto,
sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y
que el 69% presentó únicamente factores de
riesgo anteparto, ubicando este período como
de gran importancia etiológica. Los factores
de riesgo intraparto para la encefalopatía del
recién nacido fueron fiebre materna, posición
occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos. Los factores de riesgo anteparto
encontrados fueron el estatus socioeconómico,
historia familiar de convulsiones, embarazo
posterior a tratamiento de infertilidad, enfermedad tiroidea materna, preeclampsia severa,
hemorragia vaginal, infección viral, placenta
anormal, retardo del crecimiento intrauterino
y posmadurez.
Historia y factores de riesgo
La lesión cerebral secundaria, causada por
la encefalopatía hipóxico-isquémica, ha sido
reconocida como una importante causa de
morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez
por más de 100 años. En sus primeras monografías, Little (1861) atribuye esta condición a la
prematurez y a dificultades mecánicas durante
el parto; más tarde Freud (1897) especula que la
parálisis cerebral puede surgir como resultado
de eventos ocurridos durante el embarazo.
Datos de estudios epidemiológicos, como
el de Freeman y Nelson (1988), soportan
la evidencia de que los factores de riesgo
Tabla 1. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN
Estudio
Anteparto
Intraparto
Brown (1974)
51%
40%
Low (1989)
10%
16%
Volpe (2001)
20%
70%
Badawi (1998)
69%
4%
Cowen (2003)
1%
80%
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Antep./Intrap.
Neonatal
9%
40%
34%
10%
25%
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
Low, en su artículo de revisión, documenta
la creciente evidencia y significancia de la asfixia
anteparto como causa de muertes fetales y discapacidad neurológica posnatal, identificando
el retardo del crecimiento intrauterino como un
factor de riesgo importante en la contribución
de la asfixia.
más común de factores evitables fue la que
tenía que ver con el personal de salud, en la
que se encontró un inadecuado monitoreo del
parto y un mal uso del partograma. Se estimó
que alrededor de un tercio de las muertes por
asfixia-hipoxia en los recién nacidos a término
sanos era probablemente prevenible.
Ellis y colaboradores identificaron en Nepal,
un país en vía de desarrollo, una prevalencia del
6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopatía
neonatal, y determinaron una asociación entre
el aumento de la edad materna y la baja talla con
relación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal.
Los factores de riesgo independientes anteparto
fueron ausencia de control prenatal, primigravidez y embarazo múltiple. Los factores de riesgo
independientes intraparto fueron presentaciones
fetales diferentes a la cefálica, ruptura prematura
de membranas prolongada, prolapso de cordón,
ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En
este estudio, el 60% de los neonatos encefalopáticos
evidenció posible asfixia intraparto.
Patogénesis de la asfixia
perinatal
Milson y colaboradores investigaron en
Suecia sobre los factores de riesgo asociados a
asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo
de casos y controles; el estudio encontró una
incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica
de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores
de riesgo asociados a asfixia fueron la soltería
materna, meconio intrauterino, presentación
fetal podálica, dosis alta de oxitocina, complicaciones del cordón, compresión externa en la
asistencia del parto y bajo score cardiotocográfico. Las desaceleraciones tardías repetitivas,
desaceleraciones variables ocasionales y la no
presencia de aceleraciones cardiotocográficas
fueron relacionadas con asfixia.
Velaphi y colaboradores determinaron en
una población sudafricana los factores evitables
asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el
estudio se halló que el 32,4% de las muertes
neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia
y que la asfixia intraparto fue el diagnóstico
más común (72% de las muertes). La categoría
La principal fuente energética del cerebro fetal
y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de
forma continua a este órgano por mecanismos
de transporte facilitado desde los capilares
cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquí
las moléculas de glucosa entran a la vía glucolítica para la generación de piruvato, acetil-CoA
y finalmente NADH, fuente de electrones. Los
electrones ingresan a la mitocondria pasando
a través de la cadena de enzimas del citocromo
en la membrana interna mitocondrial; en este
proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado
en la mitocondria se consume presumiblemente
en la membrana celular.
Falla energética primaria
Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia
cerebral, el metabolismo celular se realiza
anaeróbicamente. El piruvato es metabolizado
a lactato, el cual se acumula en el citoplasma
neuronal, produciendo un descenso en el valor
del pH. La actividad eléctrica de la corteza es
rápidamente inhibida, manteniéndose las funciones en el tallo cerebral. La célula empieza
a presentar edema, debido a falla de la bomba
sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso
llamado falla celular primaria es de duración
variable, dependiendo de la intensidad de
la lesión inicial. Si los fenómenos hipóxicoisquémicos son producidos por eventos agudos
catastróficos, como ruptura uterina o prolapso
de cordón, el deterioro fetal es rápido. Sin
embargo, el parto inmediato acompañado de una
reanimación efectiva del neonato puede detener
la progresión de la lesión cerebral neonatal.
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Asfixia perinatal
Falla energética secundaria
Alrededor de las 24 horas de producida la lesión
inicial, empieza a presentarse una disminución
progresiva de la concentración de los niveles
de fosfatos de alta energía ATP y fosfocreatina, indicando una alteración en el proceso de
fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial.
Este proceso continúa inexorablemente a pesar
del aporte constante de oxígeno y glucosa
al cerebro. Los electrones se acumulan en la
cadena de enzimas del citocromo, mientras
los niveles de lactato intracelular aumentan.
La elevación del lactato es mayor en el tálamo
y en los núcleos de la base que en la sustancia
blanca, posiblemente por la demanda metabólica
mayor de estas áreas.
El desarrollo de la falla energética secundaria
es paralelo a la aparición de actividad eléctrica
paroxística y a la generación de convulsiones.
Esto es secundario a la excesiva liberación de
neurotransmisores excitatorios, como glutamato
y aspartato, desde la hendidura presináptica,
y a la despolarización de la membrana celular
debido a la falla de la bomba sodio-potasio
dependiente de ATP.
La actividad eléctrica paroxística se acompaña de una cascada de eventos citotóxicos,
como son:
■
■
Elevación del calcio intracelular: influjo de calcio a través de canales de voltaje dependientes
de glutamato en la membrana neuronal. Liberación de calcio desde el retículo endoplasmático
y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas,
proteasas y nucleasas con daño nuclear y celular secundario.
Liberación de radicales libres: la acumulación de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generación
del ión superóxido. Producción de radicales libres a través de la ciclooxigenasa,
ácido araquidónico y xantín oxidasa. Liberación de óxido nítrico (NO) por la microglía
activada, astrocitos y neutrófilos. Aumento en
20 ■ Precop SCP
■
la producción de NO por el endotelio, causando vasodilatación cerebral como mecanismo
neuroprotector.
Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hipóxico-isquémicos se asocian con la liberación
de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1β, interleuquina 6, factor de necrosis
tumoral y activación del factor de transcripción
nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre como
resultado directo de la citotoxicidad mediada
por toxinas combinada con la activación de microglías y astrocitos, además de la invasión de
células proinflamatorias desde la microcirculación cerebral.
Manifestaciones clínicas
El examen neurológico permite establecer
la presencia o la ausencia de encefalopatía
aguda. Se ha diseñado una serie de esquemas
de graduación que clasifica la profundidad
de la asfixia perinatal en distintos estadios.
Estos esquemas reflejan el hecho de que,
cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y
de la capacidad para despertar, más grave es
la lesión cerebral. La caracterización clínica
de la gravedad de la asfixia es un barómetro
sensible de la gravedad de la agresión al SNC
y tiene una importante utilidad pronóstica
durante los primeros días de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad
de secuelas neurológicas (tabla 2).
En el examen físico neurológico, Sarnat y
Sarnat describieron una clasificación para encefalopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el fin
de establecer el riesgo de resultados adversos
y el pronóstico. Su clasificación, con algunas
modificaciones, ha sido aprobada y adoptada
por muchos autores. Se acepta que el 98% de
los neonatos que presentan un compromiso
leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que
muestran un compromiso severo (estadio 3)
tienen un 96% de resultado pobre. La dificultad radica en predecir cuántos neonatos con
encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden
recuperar y cuántos no.
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
Tabla 2. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas)
Grado
Estado mental
Necesidad de
ventilación
Problemas de
alimentación
Tono
Convulsiones
Muerte
Sarnat 1 (leve)
Hiperalerta
No
Leve
Irritable
No
< 1%
Sarnat 2
(moderado)
Letárgico
No
Moderado
Aumentado
Sí
25%
Sarnat 3
(severo)
Coma
Sí
Severo
Flácido
Sí (tempranas)
75%
Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in
perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9
Se considera que aproximadamente el 20%
de los recién nacidos asfixiados no manifiesta
compromiso orgánico. De acuerdo con diferentes autores, el sistema nervioso central (SNC)
es el más afectado en rangos entre un 60-70%;
alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%;
cardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%.
La asfixia perinatal leve no conlleva ningún
riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o
severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves
retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia
moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está
cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o
graves en los supervivientes muestra una amplia
variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia
severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%)
y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas.
Al evaluar a los recién nacidos asfixiados,
es importante valorar si están presentes otros
factores que puedan alterar el estado neurológico, como son: medicación analgésica-sedante,
antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así
como factores que dificulten la evaluación:
incapacidad de abrir los párpados por edema,
intubación, convulsiones y parálisis muscular.
En general, en la asfixia perinatal leve y
moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar
progresivamente después de las 72 horas de vida.
Los síntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios
a la depresión cerebral. El neonato no responde
a estímulos, tiene mínima o ausente respuesta
a estímulos sensoriales; el patrón respiratorio
puede cambiar de una respiración periódica a
una falla respiratoria; la hipotonía generalizada
está presente con movimientos espontáneos
mínimos; si existe compromiso de los ganglios
basales, el tono puede estar incrementado.
Además, hay movimientos espontáneos
oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz
intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neonatos menos afectados presentan pupilas dilatadas
reactivas, mientras que los casos severos, pupilas
mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50
al 60% de los pacientes severamente afectados
sufren convulsiones de inicio en las primeras 6
a 12 horas de vida; casi todos los recién nacidos
asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en
forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo
y movimientos de la lengua; los recién nacidos
a término manifiestan movimientos clónicos en
un patrón aleatorio conocido como convulsiones
clónicas multifocales.
Cerca del 80% de los neonatos con infartos
cerebrales focales padecen convulsiones focales
durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber
un aparente aumento en el nivel de conciencia
del recién nacido, aunque aquellos severamente
afectados permanecen con respuesta pobre.
La mejoría en el nivel de conciencia no está
asociada con ningún otro signo de mejoría en
la función neurológica. De hecho, el 15 al 20%
de los neonatos inician actividad convulsiva
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Asfixia perinatal
durante este período, requiriendo intervención
inmediata. Los episodios de apnea se encuentran
en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de
la base estuvieran comprometidos, puede darse
un incremento del tono muscular. Los reflejos
tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden
estar aumentados.
Esta condición conduce a una hipoxemia e
hipercapnia con acidosis metabólica significativa. La Asociación Americana de Ginecología y
Obstetricia y su par de Pediatría han definido la
asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro
componentes, que deben estar todos presentes
para poder diagnosticarlo:
En las 24 a 72 horas después de la lesión,
el neonato con asfixia perinatal severa presenta
frecuentemente un deterioro clínico; pueden
aparecer: disminución del nivel de conciencia,
pupilas fijas y falla respiratoria. Los recién
nacidos que no están afectados tan severamente
pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas,
aparición de alteraciones oculomotoras de origen
en el tallo cerebral. La muerte celular tardía
(apoptosis) se postula como la responsable de
la lenta progresión de la lesión cerebral.
■
En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta.
La presencia de lesiones en los pares craneales V,
VII, IX, X y XII afectan los procesos de succión,
deglución y reflejo nauseoso en los neonatos,
produciendo alteraciones en la alimentación. La
hipotonía generalizada es común en los neonatos
con necrosis neuronal selectiva que involucra
los ganglios de la base y el tálamo.
Diagnóstico
Historia clínica
Es esencial el conocimiento de la historia clínica
materna, de la evaluación de complicaciones
intrauterinas que aportan el 90% de las causas
de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver
con la insuficiencia útero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que
modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo
sanguíneo fetal.
La APN se puede definir como la agresión
producida al feto o al recién nacido alrededor
del momento del nacimiento por la falta de
oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada.
22 ■ Precop SCP
■
■
■
Acidosis metabólica (pH < 7,00).
Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto
minuto.
Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma, etc.).
Complicaciones sistémicas en diferentes órganos
en el período neonatal (sistema nervioso central,
renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
metabólico y hematológico).
Además, son importantes los antecedentes
de alteración del monitoreo materno, líquido
amniótico meconiado, necesidad de reanimación,
intubación orotraqueal.
Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el neonato
durante el trabajo de parto, el parto y el posparto
inmediato, que incluyen:
1. Interrupción de la circulación umbilical.
2. Alteración del intercambio de gases en la placenta.
3. Alteración de la circulación hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenación materna.
5. Incapacidad del recién nacido para la inflación
pulmonar y transición con éxito de la circulación
fetal a la cardiopulmonar.
Estos mecanismos hacen que exista una
secuencia de eventos celulares no observables
clínicamente como: alteración del intercambio
gaseoso, falla primaria de energía, mecanismos
de citotoxicidad, falla secundaria de energía y
muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clínicos de estos eventos pero que son
inespecíficos, tales como disminución del crecimiento fetal, anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal, acidosis en sangre de cordón, puntuación
de Apgar baja y encefalopatía neonatal.
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
La afectación de múltiples órganos se realiza
en forma secuencial debido a la redistribución
del gasto cardíaco fetal, que disminuye en
estructuras básicas (lechos de piel y músculo
esquelético) y vísceras no vitales (riñones,
aparato digestivo, hígado e incluso pulmones)
hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Esto
se produce como respuesta al aumento súbito
de catecolaminas, incremento en la extracción
de oxígeno y alteración de la utilización del
sustrato energético.
la posibilidad de parálisis cerebral en recién
nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramáticamente con Apgar menor a 3,
especialmente después de los 15 minutos, y el
60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos
generalmente fallecen.
A pesar del desarrollo de los métodos
diagnósticos, los cuales permiten una mejor
monitoría y control, haciendo sospechar anormalidades durante el trabajo de parto, y el avance
significativo en el cuidado neonatal, los daños
generados por la asfixia producen alteraciones
importantes que conducen a secuelas neurológicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte.
Durante el parto se incluyen variaciones de
la frecuencia cardíaca fetal, alteraciones y tinción
de meconio del líquido amniótico.
El Apgar es un parámetro clínico utilizado
rutinariamente en todas las salas donde nacen
bebés que permite calificar y definir las condiciones de este proceso.
La Academia Americana de Pediatría y
el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología han enfatizado que el diagnóstico de
APN y el daño cerebral secundario, definido
como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI),
requieren evidencias de anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de dos o más
órganos, lo que se determina como disfunción
orgánica multisistémica (DOM), además de
baja puntuación de Apgar a los cinco minutos
y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las
respiraciones espontáneas o primera respiración
o la necesidad de intubación son otros marcadores de la inmediata condición neonatal que
pueden ser más útiles que el Apgar.
El valor de la medición del Apgar extendido después de los cinco minutos ha sido
demostrado por datos del Instituto de Salud
de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales, donde se demuestra cómo
Las anormalidades en el puntaje del perfil
biofísico fetal, realizado por los obstetras, por
medio de la ecografía, pueden evaluar las condiciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal.
Algunos de los marcadores inmediatos de
asfixia posparto (o después de nacer) que se
han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar,
acidemia de arteria umbilical, necesidad de
intubación y ventilación mecánica.
Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encefalopatía del recién
nacido. Los marcadores correctamente usados
para diagnosticar hipoxia intraparto como líquido amniótico teñido de meconio, anormalidades
de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje de
Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad.
La progresión de leve a moderada y severa
asfixia fetal puede ser prevenible en algunos
casos con un adecuado y continuo monitoreo
de la frecuencia cardíaca fetal, análisis ácido
básico de gases sanguíneos de sangre fetal y
ultrasonido.
La definición del sitio o sitios y extensión
del daño es hecha de acuerdo con el análisis
de la historia clínica y el examen físico; las
evaluaciones suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG), estudios de imágenes
como ultrasonido, tomografía computarizada
(TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio.
Con el descubrimiento de la existencia de
la posibilidad de una breve ventana terapéutica
CCAP  Volumen 9 Número 3 ■
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Asfixia perinatal
definida entre el inicio del daño hipóxico, la
necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis,
se hacen necesarias alternativas de mediciones
de daño cerebral dentro de las primeras horas de
vida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo
que actualmente se encuentran en investigación.
EEG seriados, así como la monitorización
continua, permiten reconocer la cronopatología de la actividad eléctrica cortical, detectar
convulsiones eléctricas con o sin correlación
clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacos
anticonvulsivantes.
Las evaluaciones complementarias son de
gran utilidad, pues ayudan a definir el origen
de la asfixia, precisar la localización y extensión
del daño cerebral; a estimar el riesgo de secuelas neurológicas y, en ocasiones, a conocer la
cronología de la lesión y descubrir patologías
no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto.
Una alternativa para el diagnóstico temprano,
seguimiento y pronóstico de la encefalopatía
hipóxico-isquémica se establece con el electroencefalograma ampliado integrado (aEEG), que
permite un monitoreo permanente de la función
cerebral a través de dos electrodos biparietales de
aplicación fácil y genera resultados tempranos en
el período neonatal, el cual se viene empleando
en algunos centros donde se investiga la utilidad
de la hipotermia cerebral como una opción
terapéutica en neonatos asfixiados.
Marcadores bioquímicos
Los más estudiados corresponden a proteínas
específicas liberadas por lesión de la membrana
o desde el citosol de diversas células del SNC. La
determinación en LCR es preferible y la presencia
de altas concentraciones señala la existencia de
daño estructural de las células neurales en las
que se ubica la proteína medida. Las proteínas
que han mostrado mayor utilidad diagnóstica
y pronóstica son la EEN y la CK-BB.
Estudios neurofisiológicos
El grado de anormalidad del EEG y su velocidad
de recuperación son indicadores de la gravedad de
la agresión y del pronóstico neurológico ulterior.
La presencia de un EEG normal en los primeros
días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por
el contrario, alteraciones importantes del trazado
de fondo, como son: bajo voltaje mantenido,
trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico,
representan mal pronóstico. El valor pronóstico
de las alteraciones de grado medio en el trazado
de fondo guarda relación con la duración de estas;
si la depresión moderada persiste en la segunda y
tercera semanas de vida, el pronóstico es pobre.
La presencia de convulsiones, clínicas o
electroencefalográficas, tiene menor importancia
pronóstica que el trazado de fondo. Los registros
24 ■ Precop SCP
La monitorización continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente
la evolución neurológica final, siendo en este
sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos,
somato-sensoriales y visuales tienen utilidad
pronóstica, pero su determinación requiere
experiencia y aportan escasa información predictiva adicional.
Estudios de neuroimagen
1. Ultrasonografía craneal
Los neonatos con asfixia perinatal grave muestran durante los primeros días después de la
agresión un incremento difuso, y generalmente
homogéneo, de la ecogenicidad del parénquima cerebral y la presencia de unos ventrículos
colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento con
ultrasonografía craneal (USC), estos pacientes
presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiquística. La USC tiene un escaso
valor pronóstico durante las primeras horas de
vida, pero la mayoría de los enfermos con asfixia
grave desarrollan cambios ultrasonográficos en
corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las
24 y 48 horas.
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
En la asfixia moderada y grave, se recomienda
realizar evaluaciones USC en las primeras 24
horas de vida, repitiéndose el examen a posteriori, con intervalos de 24-48 horas durante el
período agudo de la enfermedad.
2. Tomografía computarizada
En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa
una hipodensidad córtico-subcortical bilateral
difusa con pérdida de diferenciación entre la
corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes
desarrollarán habitualmente encefalomalacia
multiquística con ventriculomegalia secundaria.
También puede observarse un aumento de la
densidad en los ganglios basales y el tálamo, que
evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a
calcificaciones meses más tarde.
Los neonatos con TC normal en la primera
semana de vida rara vez presentan secuelas
neurológicas en el seguimiento. Por el contrario,
la discapacidad neurológica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es
particularmente útil en el seguimiento, ya que las
lesiones se hacen más evidentes varias semanas
después de la agresión hipóxico-isquémica.
3. Resonancia magnética (RM)
Su valor diagnóstico es superior al de la USC y
la TC en la delimitación precisa de las diferentes
lesiones durante el período neonatal. Los hallazgos
que se pueden encontrar aislados o en diferentes
combinaciones en los primeros días de vida son:
pérdida de la diferenciación corteza-sustancia
blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal
(T1) en el área cortical perirrolándica, incremento
de la intensidad de señal (T1) en el área gangliotalámica y disminución de la intensidad de señal
(T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y
también en la sustancia blanca.
Estudios del flujo sanguíneo cerebral
La medición de la velocidad del flujo sanguíneo
cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia
(IR) aportan información pronóstica de la asfixia.
Los patrones anormales son el aumento de la
VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de
flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico
invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del
componente diastólico que explica la disminución
del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral
por asoparálisis de las arterias cerebrales.
La ausencia de flujo diastólico es explicada
por el aumento de la presión intracraneal a
valores próximos a la tensión arterial diastólica
y el flujo diastólico invertido por una presión
intracraneal superior al valor de la tensión
arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las
primeras 72 horas de vida predice un pronóstico
adverso con una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 81%.
Tratamiento
Es muy importante preparar todos los elementos
que garanticen una adecuada reanimación con
el equipo adecuado y personal capacitado, con
el fin de disminuir complicaciones y secuelas.
El manejo inicial se debe dirigir a corregir
los daños generados en los diferentes órganos y
sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar,
renal, hepático, y el daño cerebral manifestado
como encefalopatía hipóxico-isquémica que
generalmente acompaña a estos pacientes.
Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilación, oxigenación, que determinen
un normal estado metabólico.
Se debe evitar la hipotensión sistémica,
porque puede generar hipoperfusión cerebral.
La hipotensión se debe en la mayoría de los
casos al compromiso cardíaco con isquemia
de los músculos papilares, subendocárdica y
miocárdica, de manera difusa.
Antes del inicio de las convulsiones, no
se recomienda administrar fenobarbital de
modo profiláctico. El control y manejo de las
CCAP  Volumen 9 Número 3 ■
25
Asfixia perinatal
convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera línea. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan
mayor caída de la glucosa, aumento de lactato,
disminución de los fosfatos de alta energía, mayor
hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión
sanguínea con incremento de la posibilidad de
hemorragias en el SNC.
No se ha demostrado la eficacia terapéutica
de intervenciones antiedema como el manitol
y/o los corticoides.
Es vital aportar cuidados de soporte general
(adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la
tensión arterial y de un estado normoglicémico
75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos
y la hipertermia).
Se debe hacer una rehabilitación temprana
con estímulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector.
Sulfato de magnesio
Se ha empleado por los obstetras por más de 60
años. Un estudio randomizado multicéntrico
controlado que comparó sulfato de magnesio
con placebo para la disminución de parálisis
cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro,
entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos,
demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó
del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a
severa. El número necesario de mujeres que se
debe tratar para beneficiar a un bebé a fin de
prevenir parálisis cerebral es de 63.
Opioides
La morfina y el fentanyl se han evaluado en
su efecto neuroprotector, y se postula como
mecanismo el aumento del endógeno nucleósido
adenosina con disminución del flujo de calcio
intracelular. Debido a sus efectos colaterales,
se recomienda precaución en la interpretación
de los resultados, por lo que se requieren más
estudios para validar su utilización.
Hipotermia
En los últimos años, se han desarrollado varios
trabajos que validan la utilización de la hipotermia
como una alternativa de tratamiento de niños
con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxicoisquémica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora
el daño y genera una mayor necrosis neuronal.
1. Mecanismo de acción de la hipotermia:
■
■
■
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■
2. Criterios para hipotermia corporal total en
neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica:
■
Alopurinol
Se ha demostrado su utilidad para disminuir
edema y extensión del daño neuropatológico
en animales de experimentación. Metaanálisis
en recién nacidos con encefalopatía hipóxicoisquémica en los que se ha administrado
allopurinol no han mostrado disminución
de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se
requieren más estudios.
26 ■ Precop SCP
Reduce el metabolismo cerebral.
Disminuye la utilización de energía.
Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y el óxido nítrico.
Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas.
Suprime la actividad de radicales libres.
Disminuye la falla energética secundaria.
Inhibe la apoptosis.
Disminuye la extensión del daño cerebral.
■
■
■
Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.
Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de
seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía.
pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayor
o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida.
pH 7,01-7,15 y un déficit de base de 10 = 15,9
mmol/l si no se dispone de gases en la primera
hora de vida con los siguientes criterios: evento
perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor
a 5, ventilación iniciada al nacer y por espacio
mínimo de 10 minutos.
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
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Presencia de actividad convulsiva.
Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía.
3. Criterios de exclusión:
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■
Anormalidades congénitas mayores.
Severa restricción del crecimiento intrauterino
(peso al nacer menor de 1,8 kg).
Recién nacidos no ingresados a las seis horas
de vida.
Se emplea leve hipotermia con disminucion
de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados
centígrados (33-34 grados centígrados) con una
duración de 72 horas.
Los efectos adversos del tratamiento con
hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad
sanguínea, acidosis metabólica, disminución
de la disponibilidad de oxígeno, incremento
del potasio extracelular, arritmias cardíacas,
alteración de la coagulación, disfunción de
plaquetas, síndrome coreico.
La posibilidad de evaluar la utilidad de
algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroprotección en
encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra
en fase experimental.
La hipotermia como herramienta terapéutica
continúa en permanente evaluación y es evidente cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica
severa genera altas discapacidades a pesar de
la hipotermia terapéutica.
Lecturas recomendadas
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