Ictus cerebral: Recuperación y Pronóstico funcional
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Perfil temporal de recuperació recuperación tras ictus Ictus cerebral: ...la recuperación es “cuestión de tiempo”... Recuperación y Pronóstico funcional Dr. Sánchez Blanco I. Diferente velocidad de recuperació recuperación segú según la gravedad del ictus ...el tiempo es siempre un bien escaso... 100 100 95% 85% 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m. Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m. Copenhagen Stroke Study: Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999 Copenhagen Stroke Study: Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999 Perfiles comunes en la recuperació recuperación de los Dé Déficit y de la Discapacidad Perfil temporal de recuperació recuperación tras ictus Fase de meseta La recuperación de los déficit neurológicos precede a la recuperación funcional en unas dos semanas. Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 Recuperación tejidos en penumbra y resolución de diasquisis Plasticidad neuronal, estrategias conductuales y compensadoras G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22: 281–299 1 Perfil temporal de recuperació recuperación tras ictus Perfil temporal de recuperació recuperación tras ictus ...la recuperación es cuestión de tiempo... ...sí, pero no hay recuperación buena que sea lenta G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22: 281–299 ¿Meseta de recuperación funcional en la rehabilitación del ictus? FACTORES PRONÓ PRONÓSTICOS Discapacidad global a medio y largo plazo • Puede reflejar una falta de sensibilidad en la escala de valoración utilizada. • Plantear técnicas de rehabilitación eficaces por objetivos • Acostumbramiento del paciente a un tratamiento rutinario e ineficaz • Medir con una escala sensible el progreso hacia la meta planteada. Mano no hábil: Marcha no funcional: Dependencia AVD-b: Institucionalizados: 0% 25% 50% 75% 100% Page SJ et al. Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1377-81. FACTORES PRONÓ PRONÓSTICOS La gravedad de la paresia inicial predice la recuperació recuperación del Déficit Motor Los pacientes con déficit motor grave a las 3 semanas del ictus, permanecen con una parálisis grave o moderada a los 6 meses Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 2 La gravedad de la paresia inicial predice la recuperació recuperación del Déficit Motor La discapacidad inicial no es suficiente para explicar la Discapacidad en AVD Hemiplejias graves (IM<25) en 1ª semana Æ 14% Hemiplejias graves (IM<25) en 2ª semana Æ 8% Recuperación de función en mano (ARAT >9) a los 6 meses G. Kwakkel et al. Probability of Regaining Dexterity in the Flaccid Upper Limb. Stroke. 2003;34:2181-6. Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 Descritas + de 150 variables pronó pronósticas para explicar la Discapacidad en AVD Descritas + de 150 variables pronó pronósticas para explicar la Discapacidad en AVD Necesario recurrir a Revisiones Sistemá Sistemáticas Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 Jongbloed (1986) Revisión histórica de Jongbloed Jongbloed L. Prediction of function after stroke: A critical review. Stroke 1986; 17: 765-776. • Primera revisió revisión crí crítica en 1986 • Reú Reúne 33 estudios de factores predictivos tras ictus • Establece la necesidad de una metodologí metodología adecuada Incontinencia urinaria Sí Edad avanzada Sí Hemiplejia o hemiparesia grave Sí Discapacidad inicial grave Sí Inatención táctil visual, hemianopsia Sí Ictus recurrente Sí 3 Revisión crítica de Kwakkel Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, et al. Predicting disability in stroke - A critical review of the literature. Age Ageing 1996; 25: 479-489. • Recoge estudios hasta 1995 sobre pronó pronóstico de funció función tras ictus en té términos de AVD • Define criterios de validez interna, externa y estadí estadística • Selecciona 13 estudios (≥ (≥ 8 sobre 11 criterios) de 78 publicaciones Revisión de modelos predictivos de Counsell Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in patients with acute stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 12:159-70. • Recoge modelos predictivos sobre pronó pronóstico de funció función dentro del primer mes tras ictus en té términos de AVD . • Define criterios de validez interna, externa y estadí estadística • Selecciona 4 estudios de 83 publicaciones Revisión crítica de Meijer Meijer R. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003; 17: 119-29. Jongbloed Kwakkel (1986) (1996) Incontinencia urinaria Sí Sí Edad avanzada Sí Sí Hemiplejia o hemiparesia grave Sí Sí Discapacidad inicial grave Sí Sí Inatención táctil visual, hemianopsia Sí Sí Conciencia ↓ en 48 horas iniciales Sí Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Sí Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente Sí Sí Sí Sí Jongbloed Kwakkel Counsell (1986) (1996) (2001) Incontinencia urinaria Sí Sí Sí Edad avanzada Sí Sí Sí Hemiplejia o hemiparesia grave Sí Sí Sí Discapacidad inicial grave Sí Sí Sí Inatención táctil visual, hemianopsia Sí Sí Conciencia ↓ en 48 horas iniciales Sí Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Sí Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente Sí Sí Sí Sí Sí Jongbloed Kwakkel Counsell Meijer (1986) (1996) (2001) (2003) Incontinencia urinaria Sí Sí Sí Sí ( Nivel A) Edad avanzada Sí Sí Sí Sí (Nivel A) Hemiplejia o hemiparesia grave Sí Sí Sí Sí (Nivel A) Discapacidad inicial grave Sí Sí Sí • Recoge estudios hasta 2002 sobre pronó pronóstico de funció función dentro de las 2 semanas tras ictus en té términos de marcha y AVD a 6m - 1 añ año. • Define criterios de validez interna, externa y estadí estadística. • Selecciona 26 estudios ( de los que 6 ≥ 9 sobre 11 criterios) de 1.027 publicaciones. Sí (Nivel A) Sí (Nivel A) Disfagia Apraxia y construcción visuoespacial Sí (Nivel A) Complicaciones de ictus isquémicos Sí (Nivel A) Inatención táctil visual, hemianopsia Sí Sí Conciencia ↓ en 48 horas iniciales Sí Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Sí Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente Sí Sí (Nivel B) Sí Sí (Nivel B) Sí Sí Sí 4 Factores Pronó Pronósticos: Evidencia moderada Jongbloed 1986 Desorientació Desorientación Kwakkel 1996 Counsell 2001 Meijer 2003 Sí Sí Factores Pronó Pronósticos: Evidencia nivel A Jongbloed 1986 Kwakkel 1996 Counsell 2001 Meijer 2003 Sí Sí Sí Sí Nivel A Sí Sí Nivel A Sí Sí Nivel A Sí Sí Counsell 2001 Sí Sí Sí Sí Meijer 2003 Sí Nivel A Sí Nivel A Sí Conciencia Sí Sí Kwakkel 1996 Sí Nivel A Apraxia constructiva Isqué Isquémicos complicados Hemianopsia Inatenció Inatención Sí Incontinencia urinaria Edad avanzada Hemiplejia grave Discapacidad inicial Jongbloed 1986 Disfagia Sí TemporoTemporo-espacial No control sedestació sedestación Discapacidad previa Percepció Percepción social Ictus Recurrente Factores Pronó Pronósticos: Evidencia nivel B Sí Sí Sí Sí Nivel B Sí Nivel B La presentació presentación clí clínica del ictus es el principal factor de pronó pronóstico funcional DEFICIT: HEMIPLEJIA Perceptivo, Cognitivo, Disfagia DISCAPACIDAD: INCONTINENCIA VESICAL DISCAPACIDAD INICIAL No control sedestación EDAD Situación social y función previa Sí Nivel A PRONÓSTICO DE FUNCIÓN La Nopresentació hay evidencia ón clí del valor del ictus pronó óstico el principal de las presentaci clínica prones variables factor de en pronó relació óó stico n con funcional Patogenia pron relaci PATOGENIA Factores de riesgo Etiopatogenia DEFICIT: HEMIPLEJIA Perceptivo, Cognitivo, Disfagia DISCAPACIDAD: INCONTINENCIA VESICAL DISCAPACIDAD INICIAL No control sedestación EDAD Situación social y función previa PRONÓSTICO DE FUNCIÓN Neuroimagen + Presentación Clínica ¿Complementa valor pronóstico? Tamaño de la lesión • Escasa fiabilidad entre observadores • Mediante té técnicas sofisticadas de planimetrí planimetría y Rnm Johnston KC et al. Predicting outcome in ischemic stroke: external validation of predictive risk models. Stroke 2003;34:200-2. Tilling et al. A new method for predicting recovery after stroke. Stroke 2001;32:2867-73. 5 Neuroimagen + Presentación Clínica ¿Complementa valor pronóstico? Neuroimagen + Presentación Clínica ¿Complementa valor pronóstico? Localización de la lesión • Lesiones restringidas a ganglios basales y cápsula interna con pronó pronóstico funcional peor que las amplias lesiones cortico subcorticales. subcorticales ...Repetiremos el Escaner... También podría explorarme de nuevo Miyai I, Blau AD, Reding MJ, Volpe BT. Patients with stroke confined to basal ganglia have diminished response to rehabilitation efforts. Neurology 1997; 48: 95-101. Combinar Factores Pronósticos: Combinar Factores Pronósticos: Análisis Estadístico Multivariante • Técnicas de regresió regresión lineal mú múltiple • Calcular el valor esperado para una determinada escala funcional • Técnicas de regresió regresión logí logística • Estiman la probabilidad de alcanzar o no un determinado nivel funcional Combinar Factores Pronósticos: Análisis Estadístico Multivariante Los modelos predictivos hasta el 2002 no han sido validados en una muestra distinta de pacientes • Técnicas de regresió regresión lineal mú múltiple • Calcular el valor esperado para una determinada escala funcional • Técnicas de regresió regresión logí logística • Estiman la probabilidad de alcanzar o no un determinado nivel funcional Meijer R. Clin Rehabil 2003; 17: 119-29. 6 Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell • Modelos desarrollados en 530 pacientes y validados en 1330. • Counsell C et al. Predicting outcome after acute and subacute stroke: Development and validation of new prognostic models. Stroke 2002; 33: 10411041-7 • Counsell C et al. Predicting functional outcome in acute stroke: comparison of a six variable model with other predictive systems and informal clinical prediction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Psychiatry. 2004;75:3512004;75:351-2. • Estudio basado en la comunidad. comunidad. Valoració Valoración en primeros 30 días desde el ictus (media 4 días) as) • Porcentaje amplio de pacientes con escaso déficit (45% no admitidos a un hospital) y escasa discapacidad (41% capaces de caminar en la primera exploració exploración) • Objetivo: Vivos e independientes a 6 meses (Escala de Rankin ≤ 2: Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda) ayuda) Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell Modelo German Stroke Study Collaboration Modelo German Stroke Study Collaboration • Weimar C et al. Age and National Institutes of Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors of outcome after cerebral ischemia. Stroke 2004;35:1582004;35:158-62. • German Stroke Study Collaboration. Predicting outcome after acute ischemic stroke. An external validation of prognostic models. Neurology 2004; 62: 581581-5 • Modelos desarrollados en 1079 pacientes y validados en 1307 pacientes. pacientes. • Estudio basado en pacientes no seleccionados ingresados en un hospital. Valorados en primeras 6 horas y en primeras 72 horas tras ictus • NIHSS Χ inicial 7,6 (± (± 6,9) Mediana de 5 Nihss: Nihss: 1515-25 dé déficit grave; 5-15 moderado; <5 leve • Objetivo: Recuperació Recuperación funcional completa (Escala de Barthel ≥ 95) a los 100 dí días del ictus. 7 Modelo German Stroke Study Collaboration Utilidad limitada en el pronóstico adaptado a Rehabilitación Modelo German Stroke Study Collaboration Paciente tipo en estudios comunitarios Paciente tipo valorado en rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación • Modelo desarrollado en 92 pacientes y validado en 154 • Sáncheznchez-Blanco I, OchoaOchoa-Sangrador C, Lópezpez-Munaí Munaín L, IzquierdoIzquierdo-Sánchez M, FermosoFermoso-Garcí García J. Predictive model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464464-75. • Pacientes con ACV admitidos consecutivamente en rehabilitació rehabilitación. Primera evaluació evaluación: 11 dí días; 5 ± 3 dí días en muestra de validació validación. • Afectació Afectación inicial severa – moderada. Barthel inicial 22 ± 14 • Objetivo: Independencia en la marcha (CAF ≥ 4) y en AVD (Barthel ≥ 85) . Seguimiento mensual hasta los 6 meses 8 Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Variables seleccionadas en el análisis multivariante Independencia Marcha • Categoría M-MS-MSH • Edad • Hemiparesia inicial (Índice Motor > 25) Categoría M-MS-MSH Déficit perceptivos Sensitivos y Visuales Independencia AVD • Categoría M-MS-MSH • Nivel de función previa • Discapacidad inicial (Índice de Barthel > 20) Categoría M-MS-MSH Déficit perceptivos Sensitivos y Visuales • Déficit sensitivo dificulta función de la extremidad superior • La hemianopsia no compensada obliga a la supervisión en la movilidad Patel AT et al. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. poststroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 13571357-63. Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Variables seleccionadas en el análisis multivariante Independencia Marcha • Categoría M-MS-MSH • Edad • Hemiparesia inicial (Índice Motor > 25) Independencia AVD • Categoría M-MS-MSH • Nivel de función previa • Discapacidad inicial (Índice de Barthel > 20) 9 Derivació Derivación al alta hospitalaria Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo de Marcha Modelo de AVD Curva COR 1,0 ,8 ,8 ,5 ,5 Sensibilidad Se nsi bili da d Curva COR 1,0 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 ,8 1,0 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 ,8 1,0 1 - Especificidad 1 - Especificidad Los segmentos diagonales son producidos por los empates Los segmentos diagonales son producidos por los empates Área bajo la curva: 0,89 Área bajo la curva: 0,90 (0,83(0,83-0,94) (0,85(0,85-0,96) Derivació Derivación al alta hospitalaria Factores pronó pronósticos Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778 Derivació Derivación al alta hospitalaria Factores pronó pronósticos Derivació Derivación al alta hospitalaria Factores pronó pronósticos Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778 Evidencia de Factores Pronósticos AHA Medical/Scientific Statement. Rehabilitación of Stroke. 1997; 96: 701-7 10 Evidencia de Factores Pronósticos en la Investigación y Gestión • Suficiente evidencia para establecer grupos de pacientes con pronó pronósticos de funció función comparables Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica • Expectativas de recuperació recuperación funcional para orientar la derivació derivación al alta hospitalaria Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica • Evidencia suficiente para estimar en un paciente en fase aguda unas expectativas de recuperació recuperación funcional Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica • Expectativas de recuperació recuperación funcional facilita la comunicació comunicación con la familia y/o el paciente • Una de los principales motivos de insatisfacció insatisfacción. Pound et al. Patients´ satisfaction with strokes services. Clin Rehabil 1994; 8: 7-17 Claves para el futuro: Claves para el futuro: Armonizar Rigor estadístico y Significación Clínica 11 Claves para el futuro: Credibilidad clínica de los modelos • Incluir inicialmente en el estudio todas las variables con un valor pronó pronóstico relevante • Las categorizaciones y los cortes en las variables continuas, con significació significación clí clínica y no arbitrarios. Claves para el futuro: Modelos diferenciados según objetivos • Alcanzar la independencia en AVD bá básicas • El modelo debe ofrecer unos datos fá fáciles de recoger y que no requieran ni una té técnica ni un tiempo adicional. • Ha de tener un sentido y una coherencia explicativa. • Su aplicació aplicación prá práctica ha de evitar la realizació realización de cálculos (desarrollo en árbol o algoritmo clí clínico) Wyatt JC et al: Prognostic models: clinically useful or quickly forgotten? BMJ 1995; 311: 1539-41. Claves para el futuro: Modelos diferenciados según objetivos • Autonomí Autonomía en AVD instrumentales (pacientes jó jóvenes o menos afectos) Claves para el futuro: Modelos sometidos a la experiencia clínica Claves para el futuro: Modelos diferenciados según objetivos • No superar situació situación de dependencia mayor Claves para el futuro: Modelos sometidos a la experiencia clínica • El inicio del camino es recoger datos relevantes, fiables y compartidos entre centros (ayuda de la informá informática) 12
