Chicago Women’s Healthcare Querida ____________________________________________________________ Usted esta programada para su Essure procedimiento para:_____________ Usted debe llegar a Chicago Women's Healthcare a la(s):____ _____________ Su procedimiento esta programado para la(s):_______________ ______ ___ Solamente las siguientes declaraciones (junto las cajitas marcadas) aplican a usted: Xanax (Lorazapam): Este es un medicamento que le ayudara a mantenerse tranquila durante el procedimiento y la hará un poquito somnolienta. Por favor tome una de las tabletas Xanax UNA HORA ates de su programado procedimiento. Traiga la pastilla sobrante con usted para tomar justo antes de empezar el procedimiento. Toradol: Tome las tres pastillas de Toradol la mañana de su procedimiento. Asegúrese de comer una comida ligera por ejemplo café o jugo, un pedazo de pan tostado o un plato de cereal. Si usted es alérgica a la aspirina o productos similares, usted no debe de tomar Toradol y necesita informarnos de inmediato. Tenga un conductor con usted. Usted se sentirá somnoliento por los medicamentos que se le administraran durante el procedimiento. Tenga planeado estar en la oficina por 2 horas. Usted llegara 30 minutos antes de la hora de su procedimiento para que los medicamentos tengan tiempo para tomar efecto. El procedimiento Essure toma aproximadamente 10 minutes. Usted sentirá algo de cólicos durante el procedimiento. Le vamos a tomar una prueba de embarazo en la oficina el día de su procedimiento. Si tiene cualquier pregunta por favor llame ala oficina al 312-326-4500 Sinceramente, Cheryl D. Wolfe, M.D. Christina Terrazas, MMS,PA-C 2600 S. Michigan Ave. Suite 305 Chicago, IL 60616 312-326-4500 Chicago Women’s Healthcare Instrucciones para después de su Essure Procedimiento Usted puede reanudar actividades normales hoy después del efecto del medicamento. Usted puede reanudar relaciones sexuales cuando el sangrado se detenga. Llame si tiene fiebre de 101 o mas, dolor no controlado con el Ibuprofen, sangrado que se cambia la toalla femenina cada hora, o si tiene cualquier pregunta o inquietud. Tome ibuprofeno cada 6 horas si tiene dolor es necesario para dolor. Usted puede tomar la primera dosis a las 4 horas después de que su procedimiento se halla completado. Usted necesitara el antibiótico que se le fue recetado por 3 días siguiente su procedimiento. Es doxycycline. Si usted es alérgica por favor déjenos saber. Usted debe tomar todo el medicamento. En la cita de 2 semanas después de su procedimiento, recibirá un orden para un Hysterosalpingogram (HSG) que se debe hacer en 3 meses. Siga tomando su anticonceptivo hasta después de haber completado su (HSG) y confirmando que las trompas estén completamente obstruidas y que usted pueda confiar en los micro insertos Essure como método anticonceptivo. Le han dado una tarjeta hoy indicando que usted ha tenido el micro inserto en sus trompas. Por favor presente esta tarjetilla si usted algún día llega a ocupar un MRI o CT Scan; o si llega a ocupar una cirugía que tenga que ver son su útero como un raspado uterino. Esperamos que usted tuvo una buena experiencia hoy. Si usted tiene alguna pregunta o inquietud, por favor llámenos ala oficina al 312-3264500. Gracias por escoger a Chicago Women’s Healthcare. Consentimiento para colocar los Microinsertos de Essure 2600 S. Michigan Ave. Suite 305 Chicago, IL 60616 312-326-4500 Chicago Women’s Healthcare Yo entiendo que el Essure es un método anticonceptivo permanente aprobado por el FDA. Yo entiendo que el procedimiento Essure que es un anticonceptivo permanente a sido clínicamente evaluado por cinco anos, y que los resultados en el periodo de cinco anos demostró una eficacia de 99.1% siguiente un ano. Yo entiendo que el procedimiento Essure envuelve la colocación de microinsertos adentro de cada uno de sus trompas y que al pasar tiempo ocasiona que las trompas se obstruyan de tal modo previniendo el embarazo. Yo entiendo que para estar seguro que los microinsertos de Essure han servido para cerrar las trompas, un HSG, que es un tipo de radiografía donde un tinte estará inyectado adentro del útero, es requerido. Se lo hace aproximadamente 3 meses después del procedimiento. Si los tubos no han cerrado en ese tiempo, otro método de anticonceptivo debe ser usado por 3 meses adicionales hasta que la radiografía demuestra que las tropas hayan sido obstruidas. Yo entiendo que otro método de anticonceptivo debe ser usado hasta que el HSG (radiografía) haya confirmado que las trompas estén ligadas. Yo entiendo que algunas mujeres no tendrán un procedimiento exitoso y que alguno de los dos microinsertos no será insertado exitosamente, y debo considerar otro método de anticonceptivo si esto llega a pasar. Yo entiendo que si llegaría a quedar embarazada, yo debo buscar atención médica inmediatamente para evaluar el embarazo. Yo entiendo que el procedimiento Essure es considerado ser permanente y NO es reversible. Yo entiendo que otros riesgos asociados con la colocación de los microinsertos de Essure incluyen, pero no son limitados a: sangrado, infección, perforación, y cólico similar al cólico de menstruación. Yo entiendo que el procedimiento Essure no me protege contra infecciones transmitidas sexualmente y que métodos como condones deben ser usados para protección contra infecciones transmitidas sexualmente. Yo entiendo que puedo hacer preguntas sobre cualquier aspecto del procedimiento, i e recibido el folleto de información para el paciente. Yo he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el procedimiento Essure que es un método de anticonceptivo permanente, y deseo proceder con la colocación de los microinsertos de Essure. Yo no soy alérgica al níquel. Firma del paciente Fecha Testigo Fecha Nombre del paciente Fecha Testigo Fecha 2600 S. Michigan Ave. Suite 305 Chicago, IL 60616 312-326-4500 Chicago Women’s Healthcare Procedimiento Essure Pacientes con seguro medico de Blue Cross Blue Shield HMO EL Hospital Mercy en un hospital católico por lo tanto que para que nosotros podamos llevar acabo el procedimiento usted la paciente tiene que contactar la oficina administrativa directamente al 312-653-6600. La oficina administrativa le ara algunas preguntas y alguna de las preguntas será que como se llama la doctora que llevara acabo el procedimiento, y la dirección de la oficina donde se ara el procedimiento. Asegúrese de que usted les de el nombre correcto de la doctora y la dirección. El nombre de la doctora es Cheryl. D. Wolfe y nuestra practica se llama Chicago Women’s Healthcare y nuestra dirección es 2600 S. Michigan Ave Suite 305 Chicago, IL 60616. Nuestro numero de fax es el 312-326-1200 la oficina administrativa necesita esta información para mandarnos por medio de fax la autorización para el procedimiento. Favor de llamar lo mas pronto posible para obtener la autorización para su procedimiento. Gracias por elejir a Chicago Women’s Healthcare para servirle en su cuidado femenino. 2600 S. Michigan Ave. Suite 305 Chicago, IL 60616 312-326-4500