AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente ……. 099/12 Fecha del Incidente …… 10.08.2012 Iniciado ….… 05.09.2012 Terminado …… 14.02.2013 AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)” AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 AERONAVE NO CUMPLE CON PROCEDIMIENTO DE APROXIMACIÓN 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 10/08/2012 Hora (UTC) : 07:15 Notificado por : Aeronave 1 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : ATZ de Almería Posición : Clase : D Aproximación final RWY 25 LEAM 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Indicativo : Aeronave Vehículo Aeronave 1 Tipo de Avión : Procedencia : A320 Tipo de Operación : Persona EGKK Destino : Reglas de Vuelo : GAT Otro LEAM IFR Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada/Aproximación Altitud : 900 ACAS : Nivel de Vuelo : FL TA TRÁFICO 2 Indicativo : ft RA TIPO : Aeronave Vehículo Aeronave 2 Tipo de Avión : Procedencia : CRJ2 Tipo de Operación : -- Persona LEZL Destino : Reglas de Vuelo : GAT Tipo de Vuelo : IFR CA Fase de Vuelo : Llegada/Aterrizaje Altitud : ACAS : 100 TA ft Nivel de Vuelo : FL RA TIPO : 099_12- Pág. 2 Otro -- LEAM 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1 • Causas relativas a Piloto – Aeronave; Incumplimiento de las Regulaciones ATM Aplicables. − Procedimientos SID, STAR, IAC. • Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. − Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire; Colación del piloto: ATC no la corrige. • Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. − Detección y Resolución de Conflictos; Resolución de conflictos: No Hubo. 3.2. Causas de nivel 2 • Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. − Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire; Fraseología: Imprecisa. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA • INCIDENTE : • Contribución de ATM : • OTRAS CARACTERÍSTICAS : Procedimiento Directa 099_12- Pág. 3 Severidad : A 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 ha notificado que fue autorizada a aproximación a la RWY 25 cuando la Aeronave 2 se encontraba en final a la pista contraria. Las aeronaves se encontraban en aproximación final de LEAM, en el ATZ de Almería, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial La Aeronave 1 volaba la STAR DOSEK 1C en curso al punto DOSEK en descenso a FL 150. La Aeronave 2 volaba la STAR ESILA 1C en curso al punto ESILA en descenso a FL 150. 5.3. Comunicaciones y trazas radar • 07:02:00.- TWR LEAM informa a la Aeronave 1 de que la RWY 25 está en servicio, le da información del campo y le instruye a descender a FL 130. • 07:02:41.- TWR LEAM informa a la Aeronave 2 de que la RWY 25 está en servicio y le da información del campo. La Aeronave 2 solicita proceder por la RWY 07 en contacto visual. TWR LEAM le autoriza a aproximación visual a la RWY 07 de LEAM como nº 1. • 07:03:16.- TWR LEAM instruye a la Aeronave 1 a proceder al IAF AM y la autoriza a aproximación como nº 2 y a descender a FL 110. La aeronave responde que se encuentra en contacto con el terreno, a lo que TWR LEAM contesta que el tráfico precedente se encuentra realizando aproximación visual desde el W y que le avisará más adelante para completar en visual. • 07:06:35- TWR LEAM le pide a la Aeronave 2 que llame cuando se encuentre a 5 NM en final de la RWY 07. • 07:06:55.- TWR LEAM autoriza a la Aeronave 1 a descender a 6000 ft. • 07:08:13. TWR LEAM autoriza a la Aeronave 1 a aproximación ILS para la RWY 25 desde el IAF AM y le pide que llame en el tramo de alejamiento. La aeronave solicita más descenso y TWR LEAM le dice que continúe según el procedimiento y le confirma la autorización de aproximación desde el IAF AM y que llame al cruzarlo en alejamiento. • 07:10:02.- La Aeronave 2 notifica que se encuentra 6 NM en final de la RWY 07. TWR LEAM la autoriza a aterrizar por dicha pista. 099_12- Pág. 4 07:10:26.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en curso al IAF AM en descenso a través de 2800 ft y a la Aeronave 2 en final de la RWY 07 de LEAM en descenso a través de 3900 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 07:10:26 • 07:10:27.- TWR LEAM pregunta a la Aeronave 1 si se encuentra en el tramo de alejamiento del IAF AM. La aeronave responde que se encuentra a 8 NM de AM en descenso a 3000 ft, 7 NM en final y establecida en el ILS. TWR LEAM le pregunta si se encuentra en final en ese momento, a lo que la Aeronave 1 responde afirmativamente, a 7 NM. TWR LEAM le informa a la aeronave que fue autorizada a realizar el ILS desde el IAF AM y que espere autorización tardía de aterrizaje. 07:11:41.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida a 4,4 NM en final de la RWY 25 de LEAM en descenso a través de 1800 ft; mientras que la Aeronave 2 se encuentra 1,5 NM en final de la RWY 07 de LEAM en descenso a través de 1200 ft. En este momento las distancias de separación son de 5,9 NM y 600 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 07:11:41 099_12- Pág. 5 07:12:36.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida a 2 NM en final de la RWY 25 de LEAM en descenso a través de 900 ft, mientras que la Aeronave 2 se encuentra sobre el umbral de la RWY 07 de LEAM. En este momento se producen las distancias mínimas, siendo éstas de 2 NM y 800 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 07:12:36 • 07:12:38.- TWR LEAM instruye a la Aeronave 1 a continuar la aproximación y le informa de que hay un tráfico en pista. La Aeronave 1 responde que lo tienen a la vista y que continúa con la aproximación. • 07:13:28.- La Aeronave 1 notifica que realiza maniobra de motor y al aire. 5.4. Extracto de informes recibidos En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que fue autorizada a volar al IAF AM para realizar aproximación ILS a la RWY 25 y descender según procedimiento. ATC pareció confuso cuando la Aeronave 1 llamó establecida en el LLZ a 25,7 NM y le dijo que continuase aproximación y que esperase autorización tardía de aterrizaje. Cuando se encontraba a 1000 ft, el controlador había autorizado a otra aeronave a aterrizar en la RWY 07. Si dicha aeronave hubiese realizado una maniobra de motor y al aire, podría haber ocurrido una colisión. Debido a que la aeronave que aterrizó tardó en abandonar la pista, la Aeronave 1 optó por realizar una maniobra de motor y al aire cuando se encontraba a 250 ft AGL. En el informe del Jefe de TWR LEAM se indica que la Aeronave 1 ignoró las instrucciones de ATC o que no sabía cómo era el procedimiento ILS desde la baliza AM, el cual comienza con un viraje de procedimiento tipo “gota de agua” a 5000 ft. En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEAM se indica que autorizó a la Aeronave 2 a aproximación visual de la RWY 07 y a la Aeronave 1 a aproximación ILS de la RWY 25 desde el IAF AM para poder separar a ambas. Se instruyó en varias ocasiones a la Aeronave 1 que procediera al IAF AM y que llamase cuando se encontrarse en el tramo de alejamiento de la aproximación. La Aeronave 1 en vez de realizar el procedimiento completo, acortó la aproximación a su discreción y notificó establecida a 6 NM y 2500 ft en final. Indica que en ese momento se encontraba autorizando a la Aeronave 2 a aterrizar en la RWY 07 y que la Aeronave 1 sabía que 099_12- Pág. 6 era nº 2 para aterrizar. Cuando la Aeronave 2 había aterrizado y todavía se encontraba en la pista, informó a la Aeronave 1 y ésta indicó que tenía contacto visual con la Aeronave 2. El comandante de la Aeronave 2 indica en su informe que se encontraba autorizado a aproximación de la RWY 07 de LEAM y a aterrizar. TWR LEAM autorizó a la Aeronave 1 a aproximación por AM. Cuando la Aeronave 2 se encontraba en corta final, la Aeronave 1 notificó en el localizador sin haber realizado el procedimiento completo y sin estar autorizada. El controlador dejó continuar la operación. Señala que cuando aterrizó, antes de abandonar la pista, la Aeronave 1 frustró a unos 300 ft en corta final. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad A. TWR LEAM autorizó a aproximación ILS de la RWY 25 como nº 2 desde el IAF AM a la Aeronave 1 usando una fraseología imprecisa. Ésta incumplió el procedimiento de aproximación ILS a la RWY 25 de LEAM al no completarla y realizar una aproximación directa. Cuando TWR LEAM detectó el conflicto, no se tomaron medidas para mitigar el riesgo y la Aeronave 1 continuó con su maniobra. Debido a esto, TWR LEAM avisó de autorización tardía de aterrizaje a la Aeronave 1, la cual terminó realizando una maniobra de motor y al aire, ya que la Aeronave 2 aún no había abandonado la pista, con el consiguiente riesgo en caso de haber frustrado la Aeronave 2. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 6.1.10 NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS: -- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 099_12- Pág. 7