SERVIZO DE GEOLOCALIZACIÓN D./D.ª: NIF: Teléfono: Domicilio
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SERVIZO DE GEOLOCALIZACIÓN DATOS DE LA PERSONA TITULAR DEL SERVICIO : D./D.ª: NIF: Teléfono: Domicilio: Ayuntamiento: Código Postal: DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE, si es el caso: D./Dª: NIF: Teléfono contacto Relación: cónyuge , familiar , cuidador/a , tutor/a , vecino/a, otra: ............................................................ . comunico la BAJA en el servicio de Geolocalización a partir del día ......, de ..............................................., de 201 . , por los siguientes motivos: - Cambio de la situación personal: empeoramiento de salud , ingreso en centro residencial , otro: indicar: ................................................ . - Cambio de domicilio: . - Insatisfacción con el servicio: . - Precio del servicio . - Otros: Indicar cuales: .............................................................................................................................................. . En ............................................ , a .. de ........................................................ de 201. . Firma de la persona usuaria o responsable Puede enviar este documento: Al número de FAX: 981545691, por correo electrónico [email protected] o por correo postal a: Consellería de Politica Social Servicio de Prevención de la Dependencia. Edificio Administrativo de San Caetano, s/n. 15781. Santiago de Compostela
