Sol·licitud del Títol de família nombrosa Solicitud del Título de

CIM/SBS/2501/R5
Model de document / Modelo de documento
Sol·licitud del Títol de família nombrosa
Núm. d’expedient / Nº de expediente
Solicitud del Título de familia numerosa
TÍTOL NOU / TÍTULO NUEVO
Registre d’entrada / Registro de entrada
RENOVACIÓ / RENOVACIÓN
Dades de la primera persona sol·licitant (Ascendent: pare, mare o tutor/a) / Datos de la primera persona
solicitante (Ascendiente: padre, madre o tutor/a)
Procedència / procedencia:
Espanyola / Española
Comunitària / Comunitaria
No comunitària / No comunitaria
Nom i llinatges / Nombre y apellidos
NIF, DNI, passaport / pasaporte:
Estat civil / Estado civil:
Data de naixement. ____________________________
Té alguna discapacitat reconeguda? / ¿Tiene alguna discapacidad reconocida?
Sí
No
Dades de la segona persona sol·licitant (Ascendent: pare, mare o tutor/a) / Datos de la segunda persona
solicitante (Ascendiente: padre, madre o tutor/a)
Procedència /procedencia:
Espanyola / Española
Comunitària / Comunitaria
No comunitària / No comunitaria
Nom i llinatges / Nombre y apellidos
NIF, DNI, passaport / pasaporte:
Estat civil / Estado civil:
Data de naixement: _____________________________
Té alguna discapacitat reconeguda? / ¿Tiene alguna discapacidad reconocida?
Sí
No
Adreça de notificacions / Dirección para notificaciones
Tipus i nom de la via / Tipo y nombre de la vía
Núm./ nº
Escala / escalera
Codi postal / código postal:
Província / provincia:
Pis / piso:
Porta / puerta
Població / población:
Telèfon / teléfono:
Dades específiques / Datos específicos
Fills/es amb dret a beneficis, relacionats/des de major a menor edat / Hijos/as con derecho a beneficios, relacionados de mayor a menor edad
Nom
Nombre
Primer llinatge
Primer apellido
Segon llinatge
Segundo apellido
DNI (*)
Data naixement
Fecha nacimiento
Edat
Edad
(**)
Discapacitat?
¿Discapacitado?
(SÍ / NO)
(*) En el cas que tenguin DNI cal emplenar-lo i és obligatori si és major de 13 anys / En el caso que tengan DNI se debe rellenar y es obligatorio si es mayor de 13 años.
(**) Edat en la data de la instància / Edad en la fecha de la instancia
Declar / Declaro
Que, en el dia de la data, la situació familiar expressada coincideix amb la que consta en la documentació presentada i
que els fills/es computables, als efectes d’aquesta petició, romanen fadrins/es i no consten com a beneficiaris/àries en
cap altre títol de família nombrosa.
Que, en el día de la fecha, la situación familiar expresada coincide con la que consta en la documentación presentada
y que los hijos/as computables, a los efectos de esta solicitud, son solteros/as y no constan como beneficiarios/as de
otro título de familia numerosa.
,
d
de 20
(signatura del/s sol·licitant/s)
(firma del/de los solicitante/s)
(A emplenar pel CIM / A rellenar por el CIM)
Les dades familiars que figuren en aquesta sol·licitud són conformes amb les del Llibre de Família, que presenta i retira.
Los datos familiares que constan en esta solicitud son conformes con los del Libro de Familia, que presenta y retira.
Havent examinat l’expedient i havent-lo trobat conforme, RESOLC que es pot expedir el Títol que correspongui, de categoria:
Habiendo examinado el expediente y siendo éste conforme, RESUELVO que se puede expedir el Título que corresponda, de
categoría:
 General

Especial
Núm. de títol inicial (només en el cas de renovacions): ______ / ______ / _________ / ________
(C.A.)
(prov./illa)
,
(núm.)
(any)
d
de 20___
(el funcionari/ària que realitza l’acarament)
(el funcionario/aria que realiza la compulsa)
Nota:
En el cas de tenir un fill/a amb discapacitació, compta doble.
En el caso de tener un hijo/a discapacitado/a cuenta doble.
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES:
El Títol de Família Nombrosa es renovarà / El Título de Familia Numerosa se renovará:
a)
Quan variï el nombre de membres de la unitat familiar amb dret a beneficis o hi hagi una variació de les circumstàncies familiars / Cuando
varíe el número de miembros de la unidad familiar con derecho a beneficios o haya una variación en las circunstancias familiares
b)
Per acabament del termini de vigència / Por finalización del plazo de vigencia
DETALL DE DOCUMENTACIÓ A PRESENTAR / DETALLE DE DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
TÍTOL NOU / TÍTULO NUEVO:
DOCUMENTACIÓ GENERAL / DOCUMENTACIÓN GENERAL:
Certificat de convivència expedit per l’ajuntament de residència, de tots els membres beneficiaris / Certificado de convivencia
expedido por el ayuntamiento de residencia, de todos los beneficiarios.
Original del llibre de família i còpia dels fulls on surtin els membres beneficiaris de la unitat familiar / Original del libro de
familia y copia de las páginas donde salgan los miembros beneficiarios de la unidad familiar.
2 fotografies de la unitat familiar de 7 x 5 cm. aproximadament, on apareguin els beneficiaris/àries del títol / 2 fotografías de
la unidad familiar de 7 x 5 cm aproximadamente, donde aparezcan los beneficiarios del título.
RENOVACIÓ / RENOVACIÓN:
DOCUMENTACIÓ GENERAL, SEGONS EL MOTIU DE LA RENOVACIÓ / DOCUMENTACIÓN GENERAL, SEGÚN EL MOTIVO DE
LA RENOVACIÓN:
MOTIU DE LA RENOVACIÓ:
DOCUMENTACIÓ A APORTAR:
Caducitat del títol, sense canvis en la unitat familiar /
Caducidad del título, sin cambios en la unidad familiar
Títol de família nombrosa antic / Título antiguo de familia
numerosa
Variació en el nombre de membres de la unitat familiar
amb dret a beneficis / Variación en el nº de miembros de
la unidad familiar con derecho a beneficios
Original del Llibre de Família i còpia de les pàgines on surtin els
nous membres beneficiaris/àries (si escau) / Original y copia de las
páginas donde consten los nuevos miembros beneficiarios/as (si
procede)
2 Fotografies de la nova unitat familiar / 2 fotografías de la
nueva unidad familiar (7 x 5 cm aprox.)
2 Fotografies de la unitat familiar familiar / 2 fotografías de la
nueva unidad familiar (7 x 5 cm aprox.)
TÍTOLS NOUS I RENOVACIONS / TÍTULOS NUEVOS Y RENOVACIONES
DOCUMENTACIÓ ESPECÍFICA, EN FUNCIÓ DE LA SITUACIÓ DE LA UNITAT FAMILIAR / DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA EN
FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR: (marcar les caselles que apliquin / marcar las casillas que apliquen)
Pèrdua del títol / Pérdida del título
SITUACIÓ DE LA UNITAT FAMILIAR:
DOCUMENTACIÓ A APORTAR:
Discapacitació d’algun membre de la unitat familiar /
Discapacitación de algún miembro de la unidad familiar
Original i còpia del Certificat de discapacitació de l'organisme
autonòmic competent / Original y copia del Certificado de
discapacitación del organismo autonómico competente
Separació legal o divorci / Separación legal o divocio
Original i còpia de la sentència de separació, divorci o del darrer
conveni regulador / Original y copia de la sentencia de separación,
divorcio o del último convenio regulador
Separació matrimonial de fet / Separación matrimonial de
hecho
Original i còpia del conveni regulador davant jutjat o notari /
Original y copia del convenio regulador ante juzgado o notario
Viduïtat / Viudedad
Original i còpia del llibre de família o certificat de defunció /
Original y copia del libro de família o certificado de defunción
Fills/es estudiants majors de 21 anys i menors de 26 anys/
Hijos/as estudiantes mayores de 21 años y menores de 26
años
Original del certificat del centre d’estudis, o original i còpia de la
matrícula on consti que s'ha abonat l'import de la mateixa / Original
del certificado del centro de estudios u original y copia de la matrícula
donde conste que se ha abonado el importe de la misma
Guarda, tutela, acolliment o custòdia dels menors, o en
cas de tutors/es / Guarda, custodia, acogida o custodia de
menores, o en caso de tutores/as
Original i còpia de la documentació que ho acrediti / Original y
copia de la documentación que lo acredite
Dependència econòmica / Dependencia económica
Quatre fills/es amb dret a beneficis (optar a la categoria
especial) / Cuatro hijos/as con derecho a beneficios (optar a la
categoría especial)
Original i còpia dels ingressos per rendes del treball per compte
propi o aliè (declaració IRPF, ...) / Original y copia de los ingresos por
cuenta propia o ajena (declaración IRPF, ...).
Segons la Disposició adiccional octava de la Llei 40/2003, sobre
cessió de dades personals, s'entendrà que la sol·licitud de condició de
família nombrosa especial comporta el consentiment per a la cessió
de dades de caràcter personal necessaris per a la comprovació dels
ingressos económics de la unitat familiar per part de l'órgan gestor.
Orfes / Huérfanos
Original i còpia del llibre de família o certificat de defunció dels
ascendents / Original y copia del libro de familia o certificado de
defunción de los ascendientes
Parelles de fet / Parejas de hecho
Original i còpia de la inscripció en el registre de parelles estables
de la Comunitat Autònoma de les Illes Balears / Original y copia de la
inscripción en el registro de parejas estables de la Comunidad
Autónoma de las Illes Balears
Nacionals d'altres països no comunitaris residents a
Espanya / Nacionales de otros países no comunitarios
residentes en España
Original i còpia del permís de residència vigent de cada membre o
documentació equivalent / Original y copia del permiso de residencia
vigente de cada miembro o documentación equivalente
Residents en algun altre país comunitari i que exerceixin
una activitat per compte aliè o propi a Espanya / residentes en
algún otro país comunitario que ejerza una actividad por
cuenta propia o ajena en España
Contracte de treball o alta de la Seguretat Social / Contrato de
trabajo o alta de la Seguridad Social.