sindrome de dubin johnson

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVU (SI3) 169·172; 1990
SINDROME DE DUBIN JOHNSON
Julio Guillén Mora*
Francisco Hevw Urrutw**
INTRODUCCION
PRESENTACION DE CASOS
El Síndrome Dubin-Johnson es una enfennedad
hepática descrita por primera vez por Dubin-Johnso~ (5,6), además de Sprinz y Nelson (7) en 1954,
baJO el nombre de "Ictericia Crónica con un pigmento no identificado en las células hepáticas o hiperbilirrubinemia persistente no henolítica asociada
con un pigmento lipocromo en las células hepáticas" (2,3,4). La enfennedad se manifiesta como una
~onna de ictericia crónica e intennitente en gente
Joven con un caracter autosómico recesivo y un excelente pronóstico; siendo los hallazgos clínicos comunes, el dolor abdominal, fatiga, coluria y hepatomegalia leve (10,514). La ictericia fluctúa en intensidad y es agravada por enfennedades intercurrentes (1-6). El propósito del trabajo es analizar en 10
atlos 5 casos que se presentaron en el Hospital San
Juan de Dios.
CASO No. 1: N.C.G.B., 17 atlos, soltera, San
José. Expediente clínico H.SJ.D. 42-50-78.
MATERIAL Y METODOS
Se revisaron 5 expedientes clínicos de pacientes
diagnósticados con el Síndrome de Dubin-Johnson
en la Sección de Medicina y Servicio de Gastro-enterología del Hospital San Juan de Dios, entre noviembre de 1975 y noviembre de 1985. De ellos,
tres son del sexo femenino y dos del sexo masculino. Las edades oscilaron de los 17 a los 26 afIos. En
todos los casos, el diagnóstico se planteó tanto por
historia clínica, examen físico y laboratorio, lo cual
se comprobó en 4 casos por biopsia hepática, que
reveló el depósito de material lipocromo en las células hepáticas. Así mismo la demostración del aumento paradójico en la retención de la BSF, que se
realizó en 4 de los 5 pacientes.
•
••
Servicio de Medicina, Hospilal Son Juan de Dios.
Unidad de HcpltoIOSf. - Servicio de GutrocnlCrOlogía Hospital
Son Juan de Dios.
Paciente femenina, 17 atlos, soltera, con antecedentes familiares de "Hepatitis" en dos hennanos.
Consulta por primera vez en noviembre de 1980, a
la edad de 13 atlos, por cuadro de ictericia aguda
que se catologó como Hepatitis tipo A. Controles
posteriores, en diciembre de 1980 y enero de 1981,
demostraron persistencia de la ictericia, sin estigmas de hepatopatía crónica pero con hepatomegalia
a 3 cms bajo reborde costal derecho. En julio de
1981 es ingresada para biopsia de hígado. La cente1I0grafía hepato-esplénica demostró un hígado aumentado de tamafto en fonna discreta, con distribución relativamente homogénea, con un bazo aumentado de tamatlo en fonna discreta e hipercaptante.
La colecistografía describe una vesícula que concentra y excreta normalmente el medio de contraste.
En su interior no se aprecian imágenes compatibles
con litiasis. Biopsia Hepática (# 81-8225): con arquitectura básica respetada. Los hepatocitos presentan depósito de pigmento de color café que es positivo para la linción de melanina (Fontana-Masson).
CASO No. 2: A.G.B., 22 atlos soltero, masculino, San José. Expediente clínico H.S.J.D. 50-40-93.
Primer ingreso en 1978 con historia de un atlo de
evolución de ictericia escleral, astenia, adinamia,
coluria, naúscas, hiporexia y plenitud post-prandial.
Al examen físico se encontró ictericia escleral leve
y hepatomegalia a 2 cms BRCD, discretamente dolorosa. Ningún estigma de hepatopatla crónica. Se
egres6 sin diagnóstico dcfinido. En el segundo ingreso, en ese mismo atlo se le encuentra ictérico y
con hepatomegalia palpable a 2 cms BRCD e indolora. Se realiza biopsia de hígado (# 283-453) que
muestra estructura lobulillar conservada. En la mayoría de los hepatocitos se observan gránulos de calor pardo-verdoso, similares a pigmento lipocrómico, alteración que se considera como característica
del Síndrome de Dubin-Johnson.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
CASO No. 3: J.A.G.B. 18 atlos, masculino, soltero, San José. Expediente Oínico H.S.J.O. 57243.
Episodios transitorios de ictericia y coluria consultó
debido al antecedente de ictericia en 2 hennanos.
Los exámenes de laboratorio revelaron hiperbilinubinemia de predominio directo, con prolongación
en el tiempo de excreción de la Bromosulftaleína.
CASO No. 4: EM.G. 26 atlos, femenino, casada, San José, Quizarrá Pérez Zeledón. Expediente
Oínico H.S.J.O. 639404. Ictericia intennitente de
varios atlos de evolución, acompanándose de coluria, sin acolia. De junio de 1982 a febrero de 1983,
la ictericia se volvió pennanente, razón por la cual
fue referida de Pérez Zeledón al Hospital San Juan
de Dios. Al examen físico sólo se encontró leve tinte ictérico en escleras. Ultrasonido abdominal: Normal Gamagraffa Hepato-Biliar con 99 mTc Disida
demostró un hígado de tamatlo y morfología normal, con distribución homogénea del mismo y evidencia de rápida excreción al tubo digestivo, momento en el cual se visualiza la vesícula biliar. Los
hallazgos descritos son congruentes con ictericia de
origen hepatocelular sin evidencia de obstrucción
biliar. Biopsia de hígado (# 83-2552): Estudio histológico de alta resolución de parenquina hepático
que conserva intacta la arquitectura 10bulillar,l1ama
la atención que los espacios pona son más bien pequenos, de aspecto atrófico con escaso tejido intersticial y pequenos conductos biliares; muchos con la
luz colapsada y mal defmidos. La placa limitante
está intacta. Los hepatocitos en su mayor pane
muestran discretos cambios de degeneración hidrópica, otros muestran cambios degenerativos mayores y ocasionalmente hay algunos con necrosis. En
los sinusoides, las células endoteliales son poco
prominentes y contienen moderada cantidad de eosin6filos. No hay esclerosis. La mayoría de los hepatocitos y algunas células de Kuffer principalmente alrededor de conductos venosos centrales contienen abundante pigmento granular café-negruzco,
negativo para tinción de hierro. La distribución y
caracter granular prominente de este prigmento es
característico del Síndrome de Oubin-Johnson.
CASO No. 5: A.C.CH. 18 anos, femenino, soltera, San José. Expediente Oínico H.S.J.O. 663427.
Paciente femenina, 18 atlos, sin antecedentes previos personales ni familiares de ictericia. Inicia su
padecimiento hace dos atlos caracterizado por ictericia leve en escleras y coluria. En enero de 1984
es atendida en otro hospital por historia de ictericia,
malestar general, vómitos ocasionales, mareos, co-
luria, sin prurito. Su última exacerbación la habfa
presentado tres meses antes de su último ingreso en
noviembre de 1985. Al examen físico de ese ingreso se encuentra únicamente con ictericia en escleras. CenteUograffa hepatesplénica (26-11-85): Normal Biopsia hepática (# 85-94-77): Muestra intacta
su arquitectura lobulillar, los espacios porta son
nonnales, sin infiltrado inflamatorio. La arquitectura sinusoidal se halla con cambios regenerativos de
los hepatocitos, con un aspecto adoquinado del parénquima no hay necrosis, esclerosis, ni cambios inflamatorios. Los exámenes de laboratiorio de los 5
pacientes se describen en la tabla No. 1.
TABLA 1
DUBIN·JOHNSON
EXAMENES DE LABORATORIO
(HOSP. SAN JUAN DE DIOS)
CASO
BTIBD
TP
TSGOITSGP
(mgldl)
('{,)
(mgldl)
PT/alb
(ar/dl)
BSP
('{,)
3.2·5.5/1.9-3.4
6S·86
16-23/IG-1 4
7.514.6 27'{,
(al.. 120')
2
2.4-2.9/1.4-2.0
4G-SO
34-36118-27
6.614
32'{,
(a los 4S')
3
2.3/1.6
n
1191-
8.4/4.8
I1ll'J1,
(a los 4S')
4
3.3/1.7
100
-/47
6.8/4.8
S
3.611.8
61
13/13
7(3.8
6'{,
(a 1.. 60')
RESULTADOS
La enfennedad de Oubin-Johnson sigue siendo
considerada una enfennedad de gente joven, de curso benigno, en la mayoría de los casos diagnósticada accidentalmente y que puede pasar durante muchos atlos sin dar ningún tipo de manifestación o
problema. El síntoma más frecuente encontrado en
nuestros casos fue la ictericia. Usualmente, está se
diagnostica como producida por "Hepatitis Viral"
MORA. HEVIA: SlNDROME DE DUBtN JOHNSON
pero no es sino debido a la recidiva de la ictericia,
que se revalora cada caso. como sucedió en 3 de los
5 pacientes presenIados. La alteración principal de
laboratorio fue la hiperbilinubinemia directa. Los
valores más altos en bilinubinemia total, fueron de
5.5 mg/dl, con una directa entre 3-4 mgs/dl y los
valores más bajos fueron para la bilinubina total de
2.3 mg/dl y de 1.6 mg/dl para la bilinubina directa.
Sólamente en uno de los casos, el tiempo de protrombina estuvo disminuido (50% de actividad), sin
lograr explicar su causa. El otro dato de laboratorio
alterado fue la prueba de retención de la Bromosulfataleína practicada en 4 de los pacientes, encontrándose desde los 45 hasta los 120 minutos, un aumento paradójico en su excreción; dato reportado
en la literatura como de valor diagnóstico de la Enfermedad de Dubin-Johnson (1 \, 12.13). Por último,
el dato confirmatorio de la enfermedad es la biopsia
del Iúgado, practicada en 4 de los 5 pacientes, siendo descrita como característica, por el depósito de
pigmento, en las células hepáticas con conservasión
de la arquitectura lobulillar (6).
171
poner de la metodología para su medición. La distribución anormal de la Coproporfirina urinaria en
el Síndrome de Dubin-Johnson fue inicialmente
descrita por Koskelo y colaboradores y posteriormente confirmada por Ben-Ezzer y asociados y
Woalkff y asociados (14). Un aumento importante
en la excreción urinaria de coproporfirina 1, con una
concomitante disminución en la excreción la coproporfirina 111 es característica del Síndrome de Dubin-Johnson (9). Ben-Ezzer y colaboradores póstularon que la relación invertida de los isómeros de
coporporfirina urinaria pueden posiblemente ser el
resultado de una deficiencia o inhibición de la actividad de Uroporfirinógeno 111 cosintetasa en el hígado. Este aumento en la excreción del Isómero I
de la Coproporfirina parece ser característico del
Sindrome de Dubin-Johnson. pero no puede ser
considerado patognómico de ésta condición, pues
se encuentra alterado en otras patologías, especialmente en la Porfiria Congénita Eritropoiética (9).
RESUMEN
COMENTARIO
Podemos resumir que el Síndrome de DubinJohnson. tiene un caracter autosómico recesivo y
consiste clásicamente en hiperbilinubinemia familiar, crónica, no hemolítica, con depósito en el hígado de un pigmento pardo, el cual probablemente sea
melamina; con apariencia normal de las células hepáticas (4). Ocurre con igual frecuencia en ambos
sexos y la edad de aparición es variable. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes tienen
historia familiar de dos o más individuos con ictericia c){nica (2-4). Factores tales como sepsis, ejercicio. alcohol algunas drogas y hemólisis, exacerban
la hiperbilirrubinemia leve y la convierten en ictericia clínica. Se ha observado que el 80% de los pacientes cursan asintomáticos. el pronóstico es excelente y la condición es compatible con una vida normal (3-5). El hígado macroscópicamente es de color
morado y las células parenquimatosas están rellenas
de pigmento granular castano. En los enfermos con
Síndrome de Dubin-Johnson. existen un aumento
paradójico del colorante en el plasma a partir de los
30-45 minutos, o sea que la concentración total del
colorante aumenta en forma contínua hasta los 240
minutos. En sujetos normales, la coproporfirina III
predomina sobre la coproporfirina l en la orina; en
el Síndrome de Dubin-Johnson está invertida esta
relación. situación que no se corroboró por no dis-
Se presentan 5 pacientes con Síndrome de Dubin-Johnson diagnósticados entre noviembre de
1975 y noviembre de 1985 en el Hospital San Juan
de Dios. Se realizó análisis clínico de laboratorio,
gabinete y estudios histológicos del hígado. Tres de
los 5 casos eran de sexo femenino, siendo los tres
primeros casos presentados. hermanos. La edad en
el momento del diagnóstico osciló entre 17 y 26
aftas siendo el promedio 20 aftas. Todos los casos
cursaron con hiperbilirrubinemia de predominio directo. que no pasó de 4 mg/dl. Cuatro de los 5 casos, mostraron aumento paradójico en la eliminación de la bromosulfta!e(na (BSP); ase mismo en los
cuatro que se realizó biopsia hepática. ésta reveló
depósito de pigmento pardo oscuro en los hepatocitos, descrito como característico de la enfermedad.
El cuadro clínico se caracterizó principalmente por
ictericia escleral y hepatomegalia leve.
SUMMARY
Dubin-Johnson's syndrome is a hereditary
autosomic recessive disorder which can appear at
any age and is characterized by chronic periodic,
non hemolytic familiar hyperbilinllbinemia. alteration in the B.S.P. retention, disorder excretion of
coproporphrin isomers and the presence of a brown
pigment in the Iiver, which is thought 10 be Iike-
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melamine. We present five cases, seen between
november 1975 and november 1985, three ofwhom
are brothers. The cardinal symploms at presenUllion
were jaundice and abdominal pain, which were
found in a11 our palients. We found patients direct
hypelbilirrubinemia (less than 5,5 mgsldl) and alteralion of B.S.P. retenlion. We performed liver
biopsies, in four of the five patients, which disclosed in a11 of them brown pigmento, as been
described in this patients. lbe prognosis is excellenl.
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