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SINCOPE EN EL ANCIANO
El síncope, que se define como la pérdida brusca y con recuperación espontánea de la conciencia debida a caída de la perfusión cerebral. Es por lo
tanto una pérdida del estado conciencia y el tono postural transitorio que no
requiere de maniobras especiales para su recuperación. Debido a la condición de recuperación espontánea, el síncope no es mortal, pero si valor pronóstico con respecto a ella.
El síncope representa aproximadamente entre el 1 y el 6 % de los ingresos hospitalarios, y un 3 % de las visitas a los servicios de urgencias.
En 26 años de seguimiento del estudio Framingham la incidencia de síncope fue del 3,0 % entre los varones y del 3,5 % entre las mujeres
Se dispone de poca información acerca de la epidemiología del síncope
en la población de ancianos. Se observó una incidencia anual del 6 % y
una tasa de recurrencia del 30 %.
Frecuentemente se utiliza el término presíncope, para referirse a un cuadro caracterizado por pérdida del tono postural con sensación de desvanecimiento pero sin pérdida del estado de conciencia. Por lo general, estos
cuadros tienen etiopatogenia común con los estados sincopales y suelen
ser premonitorios o alternativos de éstos.
Los pacientes que presentan un síncope asociado a una enfermedad
cardíaca presentan una mortalidad al año que oscila entre el 19 y el 33 %, y
en los pacientes con síncopes no asociados a enfermedad cardíaca la
mortalidad oscila entre el 0 y el 12 %. En pacientes con síncope de causa
no determinada, la mortalidad al año es de aproximadamente el 6 %.
Fisiopatología
El síncope aparece como consecuencia de una reducción transitoria del
flujo sanguíneo cerebral a las partes del cerebro que controlan la conciencia
(tronco cerebral, sistema reticular activador).
Requerimientos Cerebrales
20% de Gasto Cardíaco
55ml/100g/min
Flujo crítico: 25 ml/100g/min
Tiempo crítico: > 12 – 14 seg.
La autoregulación del flujo cerebral es función de la presión
arterial.
Clásicamente, desde el punto de vista etiopatogénico, los síncopes se
clasifican en :
• Síncopes de Causa Cardíaca
• Síncopes de Causa No Cardíaca
• Síncopes de Origen desconocido
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Causas Cardíacas
• Obstructivas
o Estenosis Aórtica
o Miocardiopatía Hipertrófica
o Estenosis Pulmonar. Mixomas
• Arrítmicas
o Bradicardias
§ Bloqueo AV
§ Enf. Del Nódulo SA
o Taquicardias
§ T. Ventricular
§ T. Supreventricular
• Disfunciones Agudas
o Taponamiento Cardíaco
o Disección Aórtica
o Embolia PulmonarCausas No cardíacas
• Hipotensión Ortostática
• Respuesta Refleja Anormal
o Vaso- Vagal
o Hipersensibilidad del Seno Carotídeo
• Disautonomías
• Obstrucciones de los troncos supraaórticos :
o TIA ( Transtornos isquémicos agudos del encéfalo)
o Síndrome del robo de la Subclavia
Es frecuente que dentro de esta entidad se incluyan algunas formas de
pérdida de la conciencia que no se vinculan directamente a la caída de la
perfusión cerebral, tales como hipoxia, tumores cerebrales, hipoglucemias,
etc.
Este enfoque puede ser útil a la hora de plantear los diagnósticos diferenciales con el síncope verdadero, englobándolos dentro de las pérdidas
transitorias de la conciencia que también incluirían las epilepsias y otros
cuadro convulsivos con compromiso de conciencia.
SINCOPE EN EL ANCIANO: CAUSAS
100%
80%
NO CARDIACAS
60%
CARDIACAS
40%
20%
0%
ANCIANO
JOVEN
126
NO DIAGNOSTICADOS
39-45 %
CARDIACAS:
34 %
NO CARDIACAS:
27 %
PREVALENCIA DE SINCOPE VASO-VAGAL:
11 %
EN LOS CASOS DIAGNOSTICADOS : ENTRE EL 65-80% HAN
SIDO RESULTADO DE: HC + LABORATORIO+ ECG
• •Incidencia anual de síncopes en ancianos 6%•La tasa de recurrencia es del 33%•El 23% de los ancianos alguna vez en su vida
padeció un Síncope•Los síncopes de causas cardíacas son los
más frecuentes en el anciano
• •Al cabo del interrogatorio y el examen físico el médico debe ser
capaz de diagnosticar las causas del sincope en el 50% de los casosFármacos que con frecuencia producen Síncope en el anciano:
• Vasodilatadores
Nitritos
Bloqueantes cálcicos
IECA
Prazozim
• Fármacos Psicoactivos
Fenotiacinas
Antidepresivos
Depresores del SNC
• Fármacos que se asocian a Torsades de Pointes
Quinidina
Disopiramida
Flecainida
Amiodarona
Sotalol
• Diuréticos
• Otros
Vincristina
Digital
Insulina
Marihuana
Alcohol
Cocaína
Síncope de origen no cardíaco
El tipo de síncope más frecuente que no se asocia a una enfermedad
cardíaca es el que se denomina habitualmente síncope vasovagal o vasodepresor, provocado por hipotensión arterial, resultado de la combinación
de bradicardia y vasodilatación venoarterial inapropiada. En condiciones
normal, la posición erecta provoca la acumulación de sangre en las extremidades inferiores disminuyendo el retorno venoso. Esto provoca menor llenado cardíaco y respuesta simpática consistente en taquicardia refleja, contracción más intensa de los ventrículos y la vasoconstricción. En el síncope
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vasovagal, las contracciones intensas de los ventrículos activan los mecanoceptores cardíacos ubicados en el ventrículo izquierdo provocando una
vasodilatación. El reflejo de BezoldJarisch, que explica esta forma de respuesta refleja y consiste en que los mecanoceptores situados en el ventrículo izquierdo responden a la contracción excesiva activando las vías colinérgicas (vagales) que provocan tanto vasodilatación como bradicardia.
Cuando el volumen ventricular izquierdo es relativamente pequeño como
consecuencia de la reducción del volumen sanguíneo o de un período prolongado en ortostatismo, la sensibilidad del reflejo de BezoldJarisch está
aumentada.
Explicaciones alternativas para la bradicardia y vasodilatación es que
son consecuencia de la activación de los baroceptores de la aurícula derecha por caída de la presión venosa central o bien deberse a una descarga
de impulsos nerviosos procedentes del cerebro, o la liberación de opioides o
de óxido nítrico.
La liberación de catecolaminas asociada a la ansiedad, el miedo y los
estados de pánico puede activar terminaciones nerviosas que también activan esta respuesta vasodilatadora o bien incrementar la fuerza de contracción cardíaca desencadenando el reflejo de bezold Jarish.
Este síncope, denominado vasodepresor también ha sido denominado
Síncope Cardioneurogénico y si bién es mas frecuente en personas jóvenes, en ancianos su incidencia es de aproximadamente el 11%.
Otras causas potenciales del síncope vasodepresor incluyen la hipotensión provocada por la depleción de volumen (deshidratación, hemorragia),
los fármacos, etiología que siempre debe ser tenida en cuenta en la población geriátrica, asói como determinadas situaciones (la tos, la micción, la
defecación, la deglución) que facilitan su producción. Es frecuente la aparición de síntomas premonitorios del síncope durante varios minutos antes
de que se produzca la pérdida de conciencia, náuseas, palidez, sudoración
fría, trastornos visuales, etc. La fase premonitoria del desvanecimiento se
asocia a taquicardia, si bien la bradicardia se presenta en el momento de la
pérdida de conciencia.
Los signos focales son las manifestaciones neurológicas habituales de
una enfermedad vascular cerebral o robo de la subclavia, donde la pérdida
de la conciencia, temporalmente autolimitada, puede ser un síntoma mas
del padecimiento.
En los cuadro de de ictus isquémico y de ataque isquémico transitorio
(AIT), la pérdida transitoria de la conciencia aparece en un 6,5 % de los casos.
Es más probable que los episodios sincopales aparezcan cuando la enfermedad aterosclerótica oclusiva afecta al sistema vértebrobasilar, y van
seguidos por vértigo, diplopía, disartria y/o ataxia.
El síncope por Hipersensibilidad del seno carotídeo es un reflejo es una
forma relativamente frecuente en los ancianos con síncope no cardíaco. Es
provocado por la compresión de las arterias carótidas durante el movimiento
del cuello o por el uso de cuellos ajustados o corbatas. La estimulación del
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seno carotídeo provoca un enlentecimiento significativo de la frecuencia
cardíaca, una reducción importante de la presión arterial o ambos.
A diferencia de lo que acontece en el síndrome vasodepresor ( vasovagal), donde el principal determinante del síncope es la hipotensión por vasodilatación, en la hipersensibilidad del seno carotídeo la determinante es la
bradicardia. La respuesta típica vasodepresora se caracteriza por la instalación simultánea de bradicardia y vasodilatación en el momento de la pérdida
del conocimiento, pero la hipotensión persiste cuando la FC ya se ha rec uperado.
Síncope de origen cardíaco
Las causas cardíacas del síncope pueden dividirse en las que se asocian
a arritmias y las que se asocian a obstrucción del flujo intracardíaco.
Síncope de Esfuerzo:
El síncope que aparece durante el esfuerzo, es un síntoma importante de
estenosis aórtica, y con frecuencia es su presentación inicial Elque ocurre
con frecuencia inmediatamente después de realizar el esfuerzo es frecuente
en la miocardiopatía hipertrófica.
Formas no vinculadas al esfuerzo:
• El mixoma de la aurícula izquierda
• La estenosis mitral
• La válvulas protésicas
• Hipertensión pulmonar pueden provocar también síncopes.
• El taponamiento cardíaco es una causa poco frecuente.
Las arritmias son una causa frecuente de síncope y deberían tenerse en
cuenta en todos los pacientes, pero sobre todo cuando existe una enfermedad cardíaca asociada.
Las arritmias que provocan síncope en el anciano son:
• La bradicardia sinusal
• El bloqueo auriculoventricular de tercer grado
• La taquicardia ventricular
• El síndrome del marcapasos.
Aunque las arritmias pueden aparecer en ausencia de enfermedad
cardíaca, habitualmente son secundarias a problemas como la cardiopatía isquémica, las miocardiopatías, la enfermedad valvular cardíaca y
la enfermedad primaria del sistema de conducción.
Orientación para el diagnóstico:
Para el diagnóstico correcto es necesario un detenido interrogatorio y
exámen físico, para lo cual se presentan algunos parámetros a tener en
cuenta:
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Circunstancias de aparición:
Síncope en Bipedestación : mas frecuentemente vaso-vagal
Síncope en Decúbito: más frecuentemente asociado a arritmias
Síncope al cambio Posicional : relacionado con la hipotensión ortostática
Síncope de Esfuerzo : relacionado con causas cardíacas mecánicas (obstrucciones al flujo)
Síncope Situacional : por situaciones emocionales, estrés físico o psíquico, relacionado con el sincope por vasodepresión ( vaso-vagal)
Antecedentes
Sin pródromos.
Con Pródromos
Manifestaciones autonómicas
Manifestaciones Neurológicas Focales y generales
Otras
Sin Recurrencias
Con Recurrencias
Síncopes francos
Presíncopes
PRINCIPALES TIPOS DE SINCOPE : ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
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Evaluación diagnóstica
Una historia clínica y una exploración física completas, junto a un electrocardiograma (ECG) son las formas más efectivas para determinar la causa
de un episodio sincopal.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON SINCOPE
• Etapa I
o Interrogatorio
o Examen Físico
o ElectrocardiogramaEtapa II
o Maniobras Diagnósticas
o Maniobra de Valsalva
o Maniobra VagalEtapa III
o Electrocardiograma de Holter
o Ecocardiograma
o Mesa Basculante ( “Tilt Test”)
• Etapa IV
o Estudios Electrofisiológicos
Historia Clínica
Cuando se diagnostica un síncope vasovagal, los factores desencadenantes junto con los síntomas autónomos llevan con frecuencia al diagnóstico. Los síntomas premonitorios son mas frecuentes en las formas no cardíacas
Los síntomas neurológicos simultáneos de isquemia del tronco cerebral
con síncope sugieren un TIA, la insuficiencia de la arteria basilar, la migraña
o el síndrome del robo de la subclavia. Una historia farmacológica puede
descubrir un síncope inducido por fármacos. Los fármacos que provocan
síncope con mayor frecuencia incluyen los nitratos, los vasodilatadores y los
betabloqueantes
El síncope durante el ejercicio de brazos sugiere un síndrome del robo
de la subclavia.
El síncope de esfuerzo es típico de las formas de causa cardíaca, especialmente Estenosis aórtica y Miocardiopatía hipertrófica, especialmente en
el anciano.
El síncope que aparece cuando el paciente se halla en decúbito supino,
es probable que sea consecuencia de una forma arrítmica, especialmente
ventricular (Taquicardia Ventricular, Fibrilación ventricular o Aleteo Ventricular).
El síncope, cuando se prolonga por algún tiempo, puede presentar convulsiones que debe distinguirse de la pérdida de conocimiento que acompaña a algunas formas convulsivas. Se debe tener en cuenta, entonces, que la
presencia del aura previa, de actividad motora, de incontinencia de esfínteres y de los síntomas poscomiciales (confusión, somnolencia y paresias) caracterizan a los segundos. En las pérdidas del conocimiento por cuadros
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convulsivos, la convulsión precede a ella en cambio el los síncopes convulsivos , primero es la pérdida de conciencia y posterior es la convulsión.
Exploración física
Se debe hacer un énfasis especial sobre el sistema cardiovascular. Los
aspectos importantes de la exploración física incluyen una determinación
precisa de la presión sanguínea y del pulso en las posiciones supina, sentada y en bipedestación.
La Hipotensión Ortostática, cuadro muy frecuente en el anciano, se caracteriza por la caída de 20 mmHg o más en la presión arterial, otros autores la definen como la caída de 50 mmHg sin presencia de síntomas o 30
mmHg en presencia de síntomas.
. Muchos pacientes que presentan síncope por otras causas, también presentan hipotensión ortostática, por ello se debe ser cauto para atribuir la
causa de un síncope ( en algunas series el porcentaje llega al 55% de pacientes con hipotensión ortostática que presentan síncopes de otras causas)
. Se ha descripto que el 24 % de los ancianos presentan Hipotensión Ortostática..
Evaluar soplos en busca de estenosis aórtica, de hipertrofia septal asimétrica (HSA) y de prolapso de la válvula mitral o mixoma auricular.
Explorar siempre las arterias carótidas en busca de ruidos.
La hipersensibilidad del seno carotídeo se diagnostica mediante masaje
carotídeo, que puede efectuarse a la cabecera del enfermo empleando una
monitorización simultánea del ECG y de la presión arterial. ( la asistolia cardíaca de más de 3 segundos de duración se define como una respuesta
inhibidora cardíaca).
Se diagnostica una respuesta vasodepresora cuando existe una reducción de la PAS igual o superior a 50 mmHg que no está asociada a bradicardia o que aparece una vez que la bradicardia ha sido abolida por el uso
de atropina o de un marcapasos secuencial AV.o de síncope Características
clínicas Pasos diagnósticos
Electrocardiografía
En un 2 al 11 % de los pacientes que presentan un síncope se asigna a
éste una causa mediante el ECG inicial o mediante una tira de ritmo en el
momento de su presentación o por la aparición de síntomas recurrentes
mientras el paciente se somete a monitorización. Resulta improbable que el
uso de una monitorización prolongada del ECG (24 h) aumente la observación de arritmias asintomáticas.
Estudios electrofisiológicos
Las indicaciones para el empleo de los estudios electrofisiológicos (EEF)
no se han determinado de forma clara. En un estudio, los predictores de un
EEF negativo durante el síncope fueron la ausencia de una enfermedad
cardíaca con una fracción de eyección superior al 40 %, un ECG normal y
una monitorización de Holter normal, la ausencia de lesiones durante el síncope, y los episodios del síncope múltiples o de duración prolongada (5
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min). Otro estudio sugiere que el EEF mostró unos resultados diagnósticos
favorables más elevados que la monitorización de Holter, con independencia de la presencia o del tipo de enfermedad cardíaca.
Prueba de la mesa basculante
La práctica de la prueba de bipedestación mediante mesa basculante
puede ser útil en pacientes sin enfermedad cardíaca, en los que la historia,
la exploración física y el ECG inicial no demuestran la causa del síncope.
Existen dos tipos de prueba: la de mesa basculante activa y pasiva. El ECG
se monitoriza de forma continua.. Los objetivos de una prueba positiva con
la mesa basculante son la aparición de síncope o de presíncope asociados
a hipotensión, bradicardia o a ambos. la prueba puede ser sensibilizada con
la perfusión simultánea de isoproterenol y con esto acortar el tiempo de estudio Es un método sencillo y efectivo para diagnosticar reacciones vasodepresoras
La mayoría de los autores recomiendan reservar el uso de la prueba de
la mesa basculante para los pacientes sin enfermedad cardíaca y en los que
la historia, la exploración física y el ECG inicial no demuestran cuál es la
causa del síncope.
El gráfico siguiente demuestra el porcentaje con el que contribuyen la
Historia Clínica y demás recursos complemetarios para el diagnóstico de la
causa del Síncope.
SINCOPE: ENFOQUE DIAGNOSTICO
OTRAS
5%
HC
75%
EEG/TC
5%
EEF
1%
HOLTER
12%
ECG
2%
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CONTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DIAGNOSTICOS EN EL SINCOPE
Estudios de laboratorio
Por lo general estas pruebas proporcionan datos muy escasos.
Otros:
En los pacientes que presentan síncopes recurrentes (5 o más episodios
durante el último año) las consideraciones diagnósticas son importantes.
Estos pacientes tienen una baja probabilidad de presentar arritmias, y es
mucho más probable que presenten una enfermedad psiquiátrica y síncope
vasovagal y por lo tanto esté indicada una evaluación psiquiátrica.
Las radiografías de cráneo, de una punción lumbar, de gammagrafías
cerebrales, angiografía cerebral y de pruebas de tolerancia a la glucosa raramente son útiles.
Tratamiento
Los pacientes ancianos que presentan un síncope coincidiendo con los
cambios de posición y que presentan hipotensión ortostática deben recibir la
recomendación de utilizar medias de compresión (hasta el nivel del muslo),
de elevar la cabecera de la cama por la noche, de levantarse despacio de la
cama o de una silla, evitar los períodos prolongados de bipedestación y de
mantener un balance electrolítico adecuado. Deberían evitar el uso de fármacos que pueden provocar síncopes. Se ha demostrado la efectividad de
la toma de fludrocortisona (0,11,0 mg/día) junto a una ingesta de sal aumentada. También se han empleado diversos agentes adrenérgicos, incluyendo la efedrina, la fenilefrina y otros.
Un paciente anciano que presenta un episodio sincopal en ausencia de
síntomas premonitorios o de alteración neurológica tiene con mucha probabilidad una enfermedad cardíaca asociada. y debería adoptarse la conducta
terapéutica apropiada, existiendo hoy poca tendencia al uso de antiarrítmicos, se prefieren los dispositivos electrónicos de control del pulso.
Pronóstico del Síncope
Mortalidad Global : 5 – 15%
Edad
Etiología
La mortalidad al año:
GENERAL
Síncope de origen cardíaco 18 - 33%
Síncope no cardíaco
0 -12%
Síncope de origen desconocido 6%
ANCIANOS
Cardíacas
20%
No cardíacas
5%
Desconocidas
10%
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Conclusiones: El síncope:
ü Es un síndrome multietiológico
ü El pronóstico es función de la causaEn la mayoría de los casos se
diagnostica en base a un correcto interrogatorio y examen físico
ü Los estudios complementarios mas complejos no incrementan significativamente la espectativa diagnóstica y su indicación debe ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular.
ü Con todo lo disponible hasta hoy el porcentaje de Síncopes de origen
desconocido oscila, en las distintas series, entre el 32 y el 48 %.
ü Su pronóstico es particularmente significativo en ancianos, ya que la
mayoría de ellos son de origen cardíaco.
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