Protocolo del Síncope - unidad clinica medicina interna huelva

PROTOCOLO
DEL
SÍNCOPE.
Joaquina Rodríguez Sánchez, Residente de Medicina Interna.
Juan Andréu Alcoba, FEA Medicina Interna.
Bosco Barón Franco, FEA Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez.
Huelva, Junio de 2002.
DEFINICICIÓN DE SÍNCOPE.
Es la pérdida brusca y transitoria del conocimiento con
incapacidad
para
espontáneamente
mantener
sin
el
tono
postural
tratamiento.
Es
el
que
se
resultado
resuelve
de
una
disminución del flujo sanguíneo cerebral, brusca y transitoria (excepto
en las causas metabólicas, como la hipoglucemia).
EVALUACIÓN INICIAL.
1.- Historia

Interrogar
sobre
antecedentes
cardíacos,
neurológicos
y
medicamentosos personas de edad avanzada que reciben varios
fármacos a la vez. + frec: antihipertensivos y antidepresivos. Síncope
de primera dosis en relación a prazosín, captopril o nitroglicerina

Distinguir
el
síncope
de
otras
entidades
(testigos),
fundamentalmente de:
Epilepsia: Pensaremos en ella si:
 Pérdida de conciencia y cuadro convulsivo focal o generalizado
y/o precedido de aura y/o seguido de estado confusional.
 Pérdida de conocimiento que dura más de 5 minutos.
 Por AIT vertebro-basilar: se acompaña de focalidad
neurológica (vértigo, diplopia, ataxia, disartria).
 Circunstancias precipitantes.
La relación con: postura, deglución, tos, defecación, micción,
dolor o miedo
síncope situacional; presión o posición del cuello
síncope del seno carotídeo; ejercicio causas obstructivas cardíacas,
hipertensión pulmonar, isquemia miocárdica global o taquiarritmia, o
bien extenuación en individuos no entrenados; aparición en posición
supina  epilepsia o asistolia prolongada.
 Síntomas prodómicos.
Breves
o
ausentes
en
epilepsia,
arritmias
e
hipotensión
ortostática crónica. Un periodo de inquietud, palidez, sudoración,
bostezo y disforia sugiere síncope vasovagal. La presencia de dolor
torácico
prodrómico
sugiere
isquemia
miocárdica,
embolismo
pulmonar o hipertensión pulmonar.
2.- Examen físico.
 Signos vitales ortostáticos: TA
cardíaca
en
supino,
tras
5
(en ambos MMSS) y frecuencia
minutos en esta posición y en
ortostatismo (inmediatamente y a los 3 minutos).
 Auscultación cardíaca y determinar pulsos en las 4 extremidades.
 Masaje del seno carotídeo (MSC): En >40 años (bilateral, 5-10 seg.
en cada lado, estimulando separadamente en decúbito supino.
Requiere monitorización ECG y de la TA. Se recomienda el establecimiento
de una vía intravenosa y la disponibilidad de atropina. Contraindicación relativa:
presencia de soplos carotídeos, AVC, IAM reciente.
 Examen neurológico.
3.- ECG: prueba de rutina. Pacientes con ECG normal tienen baja
probabilidad de arritmias y bajo riesgo de muerte súbita. Contribuye
al diagnóstico de síncope en un 5%.
 Otras pruebas complementarias:
Rx
tórax
(ICC,
derrame
pericárdico),GUI, Ca y Mg (en QT largo), Hemograma, Enz. Cardíacos
(IAM) y gasometría arterial (en TEP, hiperventilación).
“La Historia, el examen físico y el ECG constituyen el
núcleo del estudio del síncope con un rendimiento diagnóstico
combinado del 50%.”
DATOS QUE SUGIEREN CAUSA CARDíACA.
- Aparición en decúbito supino.
- Desencadenado por el ejercicio.
- Precedido de palpitaciones.
- Presencia de enfermedad cardíaca de base.
- Alteraciones ECG: QRS 0.12 segs; Anomalías conducción AV;
Bradicardia sinusal ( 50 spm); QT prolongado.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. TIPOS DE SÍNCOPE.
VASOVAGAL:
desencadenado
por
miedo,
aprehensión,
dolor
intenso, tras estancia prolongada de pie en ambiente caluroso y/o
muy concurrido junto con signos autonómicos o síncope de causa
desconocida con respuesta + a la mesa basculante.
SITUACIONAL: En relación con micción, defecación, tos, deglución…
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO: Tras MSC se produce
pausa 3 segs. (cardioinhibidor) y/o caída de PAS 50 mm Hg
(vasodepresor) con reproducción de los síntomas.
ORTOSTÁTICO: Producido al pasar a la posición erecta ante una
caída de PAS 20 mm Hg a los 3 min. o bien ante una PAS 90 mm
Hg con o sin síntomas. Causas: Disautonomías, hipovolemia, reposo
en cama, fármacos (antidepresivos, simpaticolíticos).
POR ISQUEMIA CARDIACA AGUDA: Síncope acompañando a IAM
o bien síncope precedido de dolor precordial con cambios isquémicos
en el ECG.
 ARRITMIAS:  Pausas sinusales 3 seg,  bradicardia sinusal 40
lpm,  bloqueo alternante de rama dcha e izq, alteración inespecífica
de la conducción intraventricular (QRS 0.12 seg), bloqueo AV de 2º
tipo Mobitz II y de 3º, Sd de Brugada ( BCRD con elevación ST en
V1, V2 y V3), Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular
paroxística, fallo de marcapasos.
CAUSAS DE SÍNCOPE.
COMUNES
INFRECUENTES
a) No cardiovasculares
a) No cardiovasculares
-Mecanismo reflejo
· Vasovagal
Situacional
··Micción
··Deglución
··Tos
-Hipotensión Ortostática
·Disautonomías (ej:diabética)
·Hipovolemia
·Enfermedad, reposo en cama
·Fármacos:
Antidepresivos,
simpaticolíticos.
-Psicogénicos
·Histérico
·Pánico
·Ansiedad
-Convulsiones sin testigos
-Síncope
diagnosticado
inapropiadamente
(estados
confusionales debido a la hipoglucemia,
AVC…)
-Pérdidas de conciencia inducida
por drogas (Alcohol, drogas ilícitas).
-Mecanismo reflejo
·Defecación
·Glosofaríngeo
·Postprandial
·Hipersensibilidad del seno carotídeo
-Hiperventilación
-Migraña
-Síndrome carcinoide
-Mastocitosis sistémica
-Metabólico
· Hipoglucemia
· Hipoxia
-Enfermedad
vasculocerebral
multivaso
b) Cardiovasculares
-Causas arrítmicas
·Bloqueo AV con bradicardia
·Pausas sinusales/bradicardia
·Taquicardia
ventricular
cardiopatía estructural
b) Cardiovasculares
-Arrítmicas
·TSV
·Síndrome del QT largo
·TV idiopática
sobre
·IAM con Bradicardia y Taquicardia
·Displasia ventricular derecha
-Causas no arrítmicas
·Cardiomiopatía hipertrófica
·Estenosis aórtica
c) Síncope de origen desconocido
-No arrítmicas
·TEP
·Hipertensión pulmonar
·Aneurisma disecante de aorta
·Síndrome del robo de la subclavia
·Mixoma auricular
·Taponamiento cardíaco
 “En los ancianos el síncope suele ser el resultado de la interacción de
múltiples enfermedades coexistentes, medicaciones y deterioro fisiológico propio de
la edad. El propósito inicial es investigar una única causa de síncope. Si ésta no
puede identificarse, se recomienda el tratamiento de las múltiples alteraciones
antes de considerar estudios diagnósticos invasivos.”
CRITERIOS
PARA
LA
HOSPITALIZACIÓN
DE
PACIENTES CON SÍNCOPE
PARA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
- Cardiopatía estructural.
Cardiopatía isquémica conocida.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Cardiopatía valvular o enfermedad cardíaca congénita.
Historia de arritmias ventriculares.
Hallazgos físicos característicos de enfermedad cardíaca (ej: E. Ao)
- Síntomas sugestivos de arritmia o isquemia.
Síncope asociado con palpitaciones.
Dolor torácico sugestivo de cardiopatía isquémica.
Síncope de ejercicio.
- Alteraciones en el ECG.
Isquemia.
Alteraciones en sistema de conducción (bloqueo de rama y bloqueo AV 1º)
Taquicardia ventricular no sostenida o supraventricular.
Intervalo QT prolongado.
Síndrome de preexcitación.
Síndrome de Brugada.
Disfunción de Marcapasos.
- Enfermedad neurológica.
Existencia de focalidad neurológica.
PARA TRATAMIENTO
- Cardiopatía estructural.
IAM.
TEP.
- Hipotensión ortostática.
Pérdida de volumen aguda/severa (Ej:Deshidratación, sangrado intestinal).
Hipotensión Ortostática crónica moderada a severa.
-Edad avanzada. (Para tratamiento de alteraciones múltiples coexistentes)
- Discontinuación del fármaco responsable o modificación de
dosis.
Fármacos que causan Torsade de pointes e intervalo QT alargado.
Reacción adversa a fármacos como anafilaxis, ortostasis o bradiarritmias.
 “Los pacientes en los que se sospeche un mecanismo
vasovagal (síncopes vasovagales y situacionales) y aquellos sin datos
de
cardiopatía
y
ambulatoriamente”.
con
ECG
normal
pueden
ser
evaluados
ALGORITMO
DE
SÍNCOPE
SÍNCOPE
(Sí)
Valoración
Neurológica
− EEG.
− TC/RMN
− Doppler
carotídeo.
(No)
Crisis
(Sí)
− Focalidad neurológica.
(No)
SÍNCOPE (Ver definición).
− Historia.
− Examen físico.
− Signos vitales ortostáticos.
− MSC
− ECG patológico.
AVC
Diagnóstico
Sugestivo
− Vasovagal.
− Situacional.
− Hipotensión
ortostática.
− Inducido por
fármacos.
− Bq A V
completo.
− TEP.
− E. Aórtica.
− Dolor torácico.
− Palpitaciones.
− ECG patológico.
Inexplicado
Estudios
específicos
A
Tratar
− Convulsiones.
− Estado postictal.
Cardiopatía
Estructural o
ECG
patológico.
Edad > 60 años
Ecocardiografía
Ergometría
Tratar
Holter
Sí
Sin Cardiopatía y
con ECG normal
MSC
Ecocardiografía
Ergometría
No cardiopatía
Ritmo sinusual
con síntomas
Arritmia con
síntomas
No diagnóstico
A
Considerar EEF
Detener estudio
arritmia
Tratar
Recurrente
Primer
episodio
Mesa basculante
Ev. psiquiátrica
Tratar
Detener
estudio
Frecuente
HolterSC
Mesa basculante
Ev. psiquiátrica
Infrecuente
Mesa basculante
Ev. psiquiátrica
Primer
episodio
Detener
estudio
BIBLIOGRAFÍA.
 Revista clínica española, vol.200, núm. 11, Noviembre 2000.
 Annals of Internal Medicine, 15 June 1997.
 Annals of Internal Medicine, 1 July 1997.
 The New England Journal o Medicine, vol, 343, number 25, 21
December 2000.
 European Heart Journal 2001 22, 1256-1306.
 Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica, Hospital Universitario
“ 12 de Octubre “, 4ª Edición.