Modelo 68-11-01 CyC LARINGE
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ONCOLOGÍA MODELO 68-11-01 CABEZA Y CUELLO (LARINGE) I-REMISIÓN REMITIDO POR : No remitido Atención primaria Programa de control Atención secundaria DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Si No II-ANAMNESIS 1. MOTIVO DE CONSULTA 1.Disfonia 5.Dolor 2.Disnea 6.Sangramiento 3.Tos 7.Odinofagia 9.Disfagia 10.Perdida peso 11.Otros 4.Nódulo cervical 8.Sialorrea 2. PRIMER SÍNTOMA: ________ 3. TIEMPO DE APARICIÓN Días Meses Años III- ANTECEDENTES 1. PERSONALES DE RIESGO 1.Ninguno 2.Tabaquismo 3.Exposición a irritantes 4.Ingestión bebidas alcohólicas 5.Trauma región de la lesión 6.Otro 3. FAMILIARES DE CÁNCER 1.No Si Desconocido 2.PERSONALES PATOLÓGICOS Ninguno Laringitis Pólipo laríngeo o faríngeo Papilomas Faringitis VIH Leucoplasia Tuberculosis Neoplasia maligna Cual neoplasia: _____________________________________ Si afirmativo: Cual (es) neoplasia (S): ____________________________________________ IV- EVALUACIÓN CLÍNICA 1. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN Vegetante Necrosante Infiltrante Plana Ulcero vegetante Submucosa Ulcero infiltrante Nodular 2. REGIÓN Derecha Central Izquierda 3.TAMAÑO DE LA LESIÓN (DIÁMETRO MAYOR) 4.LOCALIZACIÓN SUPRAGLOTIS Epiglotis Banda ventricular Repliegue ariteno-epiglótico GLOTIS CV derecha CV izquierda Comisura anterior Comisura posterior mm SUBGLOTIS 5. ADENOPATÍAS CERVICALES Derecho Izquierdo No Nivel-III No Nivel-III Nivel-I Nivel-IV Nivel-I Nivel-IV Nivel-II Nivel-V Nivel-II Nivel-V 6.EXTENSIÓN CLÍNICA A: Laringe No Espacio pre-epiglótico Supraglotis Fuera de laringe Mesofaringe Glotis Piel y partes blandas Hipofaringe Subglotis Aponeurosis pre-vertebral Esófago Cartílago Músculos pre-vertebrales Hueso 7.PERFORMANCE STATUS 1ER APELLIDO NO. HISTORIA CLÍNICA 0 1 2 3 4 2DO APELLIDO NO. CARNET DE IDENTIDAD: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE (ES) SEXO M F EDAD RAZA FECHA DE INSCRIPCIÓN: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| 8.DESCRIPCIÓN EXAMEN FÍSICO V- ANATOMIA PATOLÓGICA No. Biopsia: |___|___|___|___|___|___|___| Fecha diagnóstico: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Marcadores Pos Neg Diagnostico Topografico:__________________________________________________________________ _________ Diagnostico Morfológico:__________________________________________________________________ _________ Diagnosticado en: ________________________________________________________________________ _________ Grado de diferenciación: Base del diagnóstico: Diferenciado Indiferenciado E. Clínico P. Bio. Inmunol Hematología Descono. Moderadamente diferenciado No determinado Inv. Clínica Citología Histología Poco diferenciado No procede Cirugía Citogenética Otras VI-ESTADIAMIENTO TNM: T|_______| N |_______| M |_______| Metástasis a distancia: Ninguna Pulmón Pleura Hígado Hueso Ganglios Dist Cerebro Extensión clínica: IVc In situ Desconocido Localizado No procede Extensión directa Linfático regionales pTNM: pT |_______| pN |_______| pM |_______| Etapa Clínica: In Situ I Ia Ib Ic II IIa IIb En otro centro No Parcial Completo En la Institución No Parcial Completo IIc III IIIa IIIb IIIc IV IVa IVb Ovario Piel y TCS Otras Desc. Ext. directa y linf. regionales Metástasis a distancia No aplicable Desconocido VII-TRATAMIENTO Tratamiento planificado: Ninguno Radioterapia Cirugía Quimioterapia Hormonoterapia Inmunoterapia Otra Desc. Si otra: Cual? _____________________________________________ Inclusión en EC Si No Cual?: (poner código) __________________ DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Si No 2. TRATAMIENTO RADIOTERAPIA: Si No Tipo:________________________________________________ Tipo de cirugía: ______________________________________ Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| ___________________________________________________ Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Fecha: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| 3.TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: Si No Esquema: __________________________________ No Ciclos ___ Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Dosis Total _______________ Gy Fracción: _______ Gy 4. OTRO TRATAMIENTO: No Si Cual? ________________________________________ Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| VIII- RESPUESTA AL TRATAMIENTO Evaluación de la respuesta. Observaciones: Medico: RC RP EE EP No procede RP: Fecha: |___|___|/|___|___|/|___|___| Firma:
