Asfixia por inmersion

._ .| s
310
Revlsta Chliena de Pedlatri'a
Novlembre-Dlclembre 1990
Rev. Chit. Pediatr. 61 (6); 316-322. 1990
Asfixia por inmersion
M.C. Jaime Cordero T.^M.C. Jose Baeza R. ! ;M.C. Luciano Basauri T. 2 ;M.C. Paulina de la Cerda P. 1 ;
E.U. Silvia Gattas N. 1 ; M.C. Carlos Hinzpeter G.1
Near drowning
Nineteen childhood near drowning cases admitted to a private general hospital from december 31, 1983 through
out december 1987 at a mean age of 2 years 3 months are discussed. All patients had cianosis when first found
by relatives, 16 were apneic and only 11 received some kind of resuscitation which complied with accepted standards
in 4 of them. Seven cases were admitted in stage A of Conn, two in stage B and ten in stage C. In six children in
stage C intracranial pressure (ICP) monitoring was done and ICP was increased in two that died. Five patients
developed clinical and radiological evidence of non cardiogenic pulmonary edema and 4 had hypotension sometime
along the first 24 hours, requiring fluid therapy and inotropic drugs. Four patients died, all of them were in stage
C when admitted. One child shows severe brain damage four years after discharge. The main complications after
resuscitation were hemodynamic instability, pulmonary problems and hypoxic encephalopathy. High ICP was not
important in the first hours and when it rose it did so 24 to 48 hours after admission. The need for an active role
in prevention, improved resuscitation and transport, is stressed.
(Key words: near drowning.)
.1., Lmdad
, . , , ,de, Cuidados
, . , , Lntensivos
, ^ . .,Pediatnca,
... . Chnica
„., .
Las Condes.
2. Unidad de Neurocirugia, Clfnica Las Condes.
Los accidentes
Jy violencia se ban constituido
,,
. .
en un
Pr°blema que va adqumendo cada vez
mas importancia en los pai'ses desarroHados y
Volumen $1
Numero 6
Asfixia por inmersidn
en el maestro representan la principal causa de
muerte en nifios mayores de un ano 1 . La asfixia
por inmersion constituye la tercera causa de
muerte accidental2 y una importante de dano
neurologico posterior 3 ' 5 . En los ultimos afios
un numero creciente de publicaciones6"9 han
delineado formas optimas de tratamiento para
las etapas de reanimacion postresucitacion, lo
que se ha visto facilitado por la utilization de
nuevos metodos de diagnostico, vigilancia, control y tratamiento intensivo.
En este trabajo presentamos una experiencia
en el manejo de nifios que sufrieron asfixia por
inmersion y senalamos las principales caracteristicas relacionadas con estos accidentes en la
poblacion que atendemos.
MATERIAL Y METODO
Entre los anos 1983 y 1987 ingresaron 19 nines
con el antecedente de asfixia poi inmersion a !a Ch'nica
Las Condes de Santiago. En todos se registraron edad,
sexo, lugar, hoia del accidente, epoca del ano, tipo y
calidad de reanimacion inmediata y estado al momento
del ingreso al servicio de urgencia.
Los pacientes fueron clasificados a la admision en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en ties categori'as, de acuerdo a los criterios de Conn 10 : etapa A
(consciente), B (obnubilado) y C (coma). Estos ultimos
fueron subdivididos en Cl (decorticado): respuesta
flexora al dolor y respiracion irregular de amplitud
variable, C2 (descerebrado): etapa mas profunda de
coma con respuesta extensora al dolor, hiperventilacion, pupilas fijas dilatadas y C3 (flaccido): sin respuesta al dolor, respiracion superficial y frecuentemente
inefectiva o bien sin respiracion espontanea, hipotension
y pobre perfusion periferica.
Diariamente se consignaron las complicaciones
neurologicas, pulmonares y hemodinamicas. Para
describii la evolucion del estado neurologico a lo largo
del periodo agudo se utilize, ademas de la clasificacion
de Conn, la escala de Glasgow11. En los pacientes de
los grupos A y B se efectuaron radiografias de torax, mediciones de gases arteriales y de electrolitos plasmaticos,
siendo sometidos a un periodo de observation variable
en pieza comun o unidad de cuidados intermedios.
Los pacientes en etapa C ingresaron a la sala de cuidados intensivos, sometiendose a vigilancia continua con
monitores de frecuencia cardfaca y respiratoria, temperatura, presion arterial, mediante cateteres intraarteriales, presion venosa central y apoyo ventilatorio mecanico con presion positiva al final de la espiracion (PPFE).
En seis pacientes que ingresaron en etapa C3 se efectuo
registro continue de presion intracraneana (PIC), mediante un transductor subdural pediatrico Cordis® instalado el dia de ingreso y mantenido, en promedio, por
72 horas (rango: 1-9 di'as). La presion de perfusion
cerebral (PPC) fue calculada por la diferencia obtenida
entre la presion arterial media y la presion intracraneana
(PAM-PIC).
317
Bn caso de hipertension endocraneana (PIC mayor
de 20 mmHg mantenida por mas de 3 minutes) los
pacientes fueron hiperventilados (PaCOj 25-30 mmHg)
e hiperoxigenados (PaO2 100-150 mmHg), asegurando
una adecuada adaptation al ventilador con uso de sedante (morfina 0,1 m g - k g ) y relajante muscular (pancuronio 0,1 mg-kg). Si no se obtuvo respuesta se
utilize manito! (0,25 m g - k g ) y furosemida (1 ing-kg).
En caso de refractariedad se empleo tiopental (3 a 5
mg-kg-hora).
Al momento de su alta los pacientes en etapa C fueron evaluados por neurologos y controlados posteriormente por un periodo de dos meses a cinco anos.
RESULTADOS
El promedio de edad a los 19 pacientes fue
de 2 afios 3 meses (rango 1 ano 2 meses a 5 anos
5 meses); 16 eran varones y 3 mujeres. Aunque
hubo mayor incidencia en verano, 9 cases, ingresaron pacientes durante todas las epocas del afio,
destacando 4 nifios admitidos en invierno. La
inmersion se produjo en 17 casos en piscinas
privadas, uno en piscina piiblica y otro en el
mar. La hora mas frecuente del accidente fue
alrededor de las 16 horas. En el momento del
rescate todos los ninos tenian cianosis y 16
apnea. Solo 11 recibieron algun tipo de reanimacion en el sitio del accidente o durante el
traslado, siendo esta adecuada, segun los estandares de reanimacion basica, en 4.
La distribucion de los pacientes, segiin las
categonas de Conn, pH sangui'neo promedio al
ingreso y sobrevida en cada grupo se muestra
en la tabla 1. Los siete pacientes en etapa A
(despierto) evolucionaron satisfactoriamente, sin
complicaciones, y su promedio de estada fue de
18 horas. Los dos ingresados en etapa B mostraron rapida recuperation neurologica en las primeras dos horas despues del accidente; uno
presento un episodio convulsive precoz que
respondio a dosis unica de fenitoma y ambos
fueron dados de alta a las 24 y 72 horas de ser
admitidos, sin secuelas.
El estado a la admision, complicaciones en
el periodo inicial, evolucion neurologica y estado al alta en los pacientes ingresados en etapa C
de Conn (coma) se muestran en forma detallada
en la tabla 2. El paciente en etapa C2 y todos los
de etapa C3 estaban en paro cardiorrespiratorio
al ingreso, requiriendo intubacion endotraqueal,
masaje cardi'aco externo y drogas (adrenalina
N = 8). De 5 ninos en que el tiempo de paro
cardiaco fue de 10 minutos o mas en el servicio
de urgencia, 2 presentaban evidencia de muerte
318
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Novlembre-Dlciembre 1990
Cordero J. y cols.
cerebral dentro de las 24 horas, uno fallecio
a los 18 di'as con severe dano neurologico, otro
sobrevive en estado vegetative tres afios despues
del accidente y solo uno sobrevive sin secuelas.
En el paciente que respondio inicialmente a la
reanimacion cardiopulmonar a los 7 minutos
y que fallece destaca un tiempo prolongado de
traslado desde el lugar del accidente (30 minutos). En su evolucion, 6 niflos presentaron
convulsiones en las primeras 72 horas, requiriendo uno de ellos barbiturico (tiopental)
endovenoso continue para su control.
El registro continue del PIC efectuado
en 6 pacientes documento la existencia de
hipertension intracraneana (HIC) solo en dos,
la que se hizo manifiesta a las 36 y 72 horas
despues del ingreso a la UCI, alcanzando cifras
maximas de 60 mmHg. En los periodos de hipertension, la PPC promedio en ellos fue de 48
mmHg, a diferencia del grupo sin HIC (PIC
promedio 10 mmHg), en que fue de 65 mmHg.
Las respuestas obtenidas al uso de manitol y
furosemida fueron inconstantes, observandose
descensos transitorios de hasta 30 mmHg en
Tabla 1
Distribucion de 19 pacientes con asfixia por inmersion, segun clasificacion de Conn al ingreso,
pH sangurneo promedio y sobievida en cada grupo
Etapa de Conn
al ingreso
x pH en sangre
n
A
7
B
Cl
C2
C3
2
1
1
Vivos
7,30
7,32
6,86
6,81
6,82
8
FaUecidos
0
0
7
2
1
1
0
0
4
4
Tabla 2
Bstado a la admision, complicaciones en su evolucion inicial, Glasgow a las 24 horas y
estado al alta en 10 pacientes ingresados en coma por asfixia por inmersion
Etapa
ingreso
(Conn)
Cl
C2
C3
C3
C3
C3
C3
C3
C3
C3
PCR:
HIC:
HBC:
CV:
PCR
ingreso
duracion
(minj
5
7
4
20
10
7
10
22
45
PH
sangre
ingreso
6,8
6,8
7,0
6,8
6,8
7,1
7,2
7,0
6,6
6,8
Complicaciones
Neurologicas
Convul.
HIC
_
+
+
_
+
+
+
+
Paro cardiorrespiiatorio.
Hipertension endocraneana.
Hemiparesia braquiocrural.
Cardiovascular.
(1) Glasgow no evaluable por coma barbiturico.
(2) Fallece antes de las 24 horas.
Pulmon
CV
Hipotens.
+
+
_
+
+•
+
_
+
_
No
_
No
Si
No
No
+
+
Si
+
Glasgow
24 h
14
- (1)
13
12
6
3
+
-(2)
12
3
3
Estado al
alta
Sano
HBC
Sano
Sano
Vegetative
Fallecido
Fallecido
Sano
Fallecido
Fallecido
Volumen 61
Numero 6
algunas oportunidades y falta de efecto en otras.
Ambos pacientes mostraron reducciones significativas de la PIC (x 20 mmHg) con el tiopental.
En la figura se aprecia la evolution de las
presiones arterial media, de perfusion cerebral
e intracraneana en un paciente fallecido. En las
primeras 36 horas se observe una presion arterial media baja y, como consecuencia, disminucion de la presion de perfusion cerebral, manteniendose la presion intracraneana en valores
normales. Solo despues de las 48 horas se desarrollo HIC y los aumentos de ella determinaron
nuevo descenso de la PPC, falleciendo el paciente
cuando se produjo ascenso mantenido de PIC
y caida de la PAM.
De los 4 pacientes cuya PIC fue controlada,
que no desarrollaron HIC, dos evolucionaron
satisfactoriamente, siendo dados de alta sin secuelas; uno fallecio precozmente (< 24 horas)
y otro es quien persiste al alta en estado vegetative. Los dos pacientes con HIC fallecieron.
De los 4 pacientes en etapa C3 sin vigilancia
de la PIC, dos egresaron sin secuelas, uno presenta hemiparesia simple y comicialidad secundaria y uno fallecio pocas horas despues de la admision, sin recuperar el conocimiento y con
hipotension arterial que no respondio al tratamiento.
De los 2 pacientes egresados con examen
neurologico anormal, uno es el nino que sigue
en estado vegetative 4 anos despues del accidente, y el otro, el paciente que tuvo hemiparesia y se recupero totalmente de ella, pre-
Asfixia par inmersidn
319
sentando actualmente examen neurologico y
EEC normales. En los 4 pacientes sin alteraciones al alta, el desarrollo psicomotor posterior ha sido normal.
En 6 nifios se documento radiologicamente
la existencia de compromise pulmonar; 5 mostraron imagenes sugerentes de edema pulmonar
no cardiogenico, 2 condensaciones focales, 2
desarrollaron neumotorax y 4 atelectasias fugaces. El manejo ventilatorio (ventilation mecanica: duration x 3 dias) no mostro grandes
problemas, lograndose mantener los pacientes
adecuadamente oxigenados y, en ndnguno, el
compromise pulmonar fue responsable de la
muerte.
Cuatro pacientes desarrollaron en las primeras
24 horas hipotension (PAM < 2 DS) acentuada,
requiriendo de fluidoterapia, coloides y medicamentos inotropicos.
DISCUSION
Las caracteristicas demograficas de los pacientes en nuestro estudio no difieren de lo
clasicamente conocido, confirmando que este
tipo de accidente afecta especiahnente a lactantes mayores y preescolares del sexo masculino 7 " 12 . A diferencia de la experiencia en centres
de atencion de poblacion beneficiaria de los servicios estatales de salud, en que la inmersion en
la poblacion infantil es mas frecuente en receptaculos para almacenar agua (baldes, artesas,
etc.), pozos o acequias12"13, en nuestros casos
el accidente se produjo en piscinas privadas, lo
PAM que es explicable por la ubicacion del establecimiento y el nivel economico de la poblacion
PPC
que atiende. La necesidad de mantener las
PIC
piscinas con agua en forma permanente, para
60
evitar su deterioro, involucra un riesgo durante
Presioness
70
todo el afio y hace necesario aislar estos recintos
60
con cierres protectores o cubiertas suficientemmHg
mente seguras e inextensibles en los perfodos de
40
desuso.
30
Al igual que en la mayon'a de las series publi20
cadas, la confusion y tension emocional que ro10
dea al accidente impide obtener datos confiables
del tiempo de inmersion y traslado, perdiendose
3
4
5
1
uno de los elementos pronosticos mas valiosos8.
DIAS / EVOLUCION
Encontramos, comohallazgo alarmante,la ausenFigura: Evolucion de la presion arterial media (PAM),
cia de maniobras de reanimacion adecuadas en
presion de perfusion cerebral (PPC) y presion intracraneana (PIC) en un paciente fallecido por asfixia por el lugar del accidente y durante el traslado de
estos nifios a nuestro centro, ensombreciendo
inmersion.
320
Cordero J. y cols.
el pronostico por muy adecuada que sea la
reanimacion avanzada y los cuidados postreanimacion.
Aunque existen variadas escalas de clasificacion, empleadas en pacientes que han sufrido
asfixia por inmersion, nosotros empleamos la
de Conn10 por su facil y rapida determination.
Basada en la evaluation de la funcion neurologica, especialmente en el componente motor que
se relaciona con el grado de insulto neurologico,
su aplicacion seriada en distintos mementos de
la evolucion (sitio accidente, urgencia, ingreso a
UTI, estabilizacion hemodinamica 12 a 24 boras
despues del accidente) permite formular un
pronostico y, cuando se aplica en periodos uniformes, comparar resultados en estudios multicentricos15.
La morbilidad y mortalidad de nuestros casos
se encontraron en los pacientes ingresados en
coma (etapa C), lo que obliga a tratarlos bajo
estrecha vigilancia en unidades de cuidado
intensive, mientras la evolucion favorable de
los pacientes admitidos en etapas A y B sugiere evitar procedimientos de vigilancia invasiva, reemplazandolos por un adecuado seguimiento clinico. Aun cuando en estos ninos
no observamos complicaciones pulmonares,
parece justificable en ellos la administration
inicial de oxigeno7'10, control radiologico
y medicion de gases arteriales, difiriendo el
alta en pacientes en etapa B por 24 6 48 horas,
hasta superar el riesgo de la "inmersion secundaria" (edema pulmonar no cardiogenico)7^8.
En las primeras horas se siguen a la reanimacion las principales complicaciones en Los pacientes ingresados en coma fueron derivadas
de la encefalopati'a hipoxica (alteration de conciencia, convulsiones, hipertonia), el compromise respiratorio (apnea, edema pulmonar) y
la inestabilidad hemodinamica. Este coincide
con el hallazgo de otros autores, que muestran que el desarrollo de hipertension intracraneana no es el problema principal de estos
pacientes y que, cuando esta ocurre, se manifiesta en forma tardia, despues de 24 6 48
horas desde el accidente17"19. Signos clfnicos
como compromise sensorial, posturas de descerebracion o decorticacion no implican necesariamente su presencia, como se evidencio en
los 6 pacientes en que se hizo monitoria de
PIC, pues todos tenian dichos signos y solo
dos hipertension.
En los dos pacientes con hipertension intra-
Revista Chllena de Pediatn'a
Novlembre-Diciembre 1990
craneana la respuesta a la terapia con manitol
fue variable, con efectividad y duracion de
efecto no predecible, lo que hace dificil preconizar su uso sin vigilancia de la PIC. Por otro
lado, a pesar de haberse logrado controlar transitoriamente la HIC, ambos pacientes fallecieron.
La utilidad de las medidas para combatir el
edema cerebral y mejorar el pronostico de pacientes con asfixia por inmersion ha sido cuestionada por varies autores 20 " 22 . A diferencia de
la HIC de otras afecciones como tumores o traumatismo encefalocraneano, se piensa que su
desarrollo en la asfixia por inmersion es reflejo
de injuria hipoxica severa, mas que manifestacion de un proceso reversible y posible de tratar.
Basados en estas observaciones, algunos centres
han abandonado el uso rutinario del registro de
presion intracraneana, mientras otros continuan
utilizandolo por considerarlo un buen elemento
pronostico15. En base a nuestra experiencia y a
la literatura revisada8"15"17, actualmente desaconsejamos el tratamiento agresivo precoz y
no vigilado con PIC del edema cerebral. Creemes que en el penodo postreanimacion la atencion prioritaria debe estar dirigida a lograr estabilidad hemodinamica, con empleo de volumen
sin restriccion inicial, expandidores plasmaticos
y drogas vasoactivas, manejo ventilatorio optimo
y control adecuado de las convulsiones, para
asegurar adecuada perfusion cerebral y oxigenacion optima. Si las condiciones del paciente
no mejoran o hay deterioro neurologico en las
siguientes 24 horas postaccidente, recurrimos al
registro de presion intracraneana para racionalizar el tratamiento del edema cerebral si esta
presente.
Las complicaciones pulmonares no fueron
responsables de muerte, a diferencia de otras
series16 y a la experiencia de inmersion en
medios h'quidos distintos de piscinas 13 . Es
probable que la conexion precoz a ventilador
mecanico con uso de presion positiva explique
esta evolucion, aunque podrfa ser que la naturaleza y grado de contaminacion del liquido
aspirado tambien puedan tener una implicancia.
En ausencia de un tiempo conocide de inmersion, los predictores pronosticos precoces
a nuestro alcance que se correlacionan con la
evolucion fueron el pH y la duracion del paro
cardiorrespiratorio a la admision. Solo uno de
los 5 pacientes, cuyo paro fue mayor de 10
minutos, sobrevivio. En la evolucion posterior,
Volumen 61
Numero 6
Asfixia por inmersidn
la aplicacion de la escala de Glasgow nos revelo
que quienes a las 24 horas presentaban puntaje
igual o menor de 6 fallecieron o presentaron
severas secuelas neurologicas, situacion tambien
mencionada en otras series7"11.
Durante las ultimas dos decadas multiples
han sido los avances en el conocimiento de las
complicaciones pulmonares y neurologicas de
la asfixia por inmersion. Mientras existe un
indudable beneficio con el empleo de las diversas modalidades de apoyo ventilatorio para
disminuir las consecuencias del dano pulmonar,
las medidas de proteccion cerebral no han mostrado ser tan efectivas, especialmente en casos
de asfixias prolongadas. Contribuyen a empo
brecer el pronostico en nuestro medio la ausencia de conocimientos basicos de reanimacion en
la poblacion general y la carencia de equipos de
rescate suficientemente entrenados y equipados
para continuar una reanimacion avanzada durante el traslado de los pacientes a un centro
asistencial.
La mejor terapeutica y vigilancia instrumental
de los pacientes con asfixia por inmersion debe
ser la prevencion, protegiendo piscinas y otras
fuentes de agua, condicionando su instalacion a
una demostracion previa de sus riesgos y al aprendizaje de las tecnicas de reanimacion basica, las
que debieran ser objeto de educacion en la
poblacion general.
RESUMEN
Se analizan 19 pacientes ingresados con el
diagnostico de asfixia por inmersion entre el 31
de diciembre de 1983 y el 31 de diciembre de
1987 con una edad promedio de 2 anos 3 meses.
Al momento del rescate todos los ninos teniart
cianosis y 16 apnea, pero solo 11 recibieron
algun tipo de reanimacion, siendo esta adecuada solo en 4. Siete pacientes ingresaron en etapa
A de Coon, 2 en etapa B y 10 en etapa C. En 6
casos se efectuo moniton'a de la presion intracraneana, demostrandose hipertension en dos,
que fallecieron. Cinco pacientes desarrollaron
edema pulmonar no cardiogenico y 4 presentaron
hipotension arterial acentuada en las primeras
24 horas, requiriendo fluidoterapia, coloides y
medicamentos inotropicos. Cuatro pacientes
fallecieron, todos estaban en etapa C al ingreso.
Solo un paciente quedo con secuelas neurologicas
deftnitivas. En las primeras horas siguientes a la
321
reanimacion, las principales complicaciones fueron la inestabilidad hemodinamica, los trastornos respiratorios y los derivados de la encefalopatia hipoxica. El aumento de la PIC no fue
un problema precoz, cuando se presento lo hizo
en forma tardia, 24 a 48 horas despues de la
inmersion. Se subraya la necesidad de fomentar
la prevencion, mejorar los programas de transporte y educacion de te"cnicas de reanimacion
basic a.
(Palabras clave: asfixia por inmersion.)
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