ORIGINALES Índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de masa

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ORIGINALES
Índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de
masa grasa: un IMC mayor de 27,5 kg/m2 podría
suponer obesidad en la población española
40.527
José Manuel Fernández-Real, Montserrat Vayreda, Roser Casamitjana,
Marc Saez* y Wifredo Ricart
Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Girona
Dr. Josep Trueta. Laboratori Hormonal. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
*Estadística i Econometria. Departament d’Economia. Universitat de Girona.
FUNDAMENTO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una entidad
en la que el exceso de grasa corporal afecta a la salud y el bienestar. Para cuantificarla se recomienda utilizar la relación peso (kg)/talla2 (m) (IMC). En la población caucasiana, el punto de
corte para definir la obesidad (30 kg/m2) suele coincidir con un porcentaje de masa grasa
(PMG) del 25% en varones jóvenes, y del 35% en mujeres jóvenes. Sin embargo, la relación
IMC-PMG no es uniforme para todas las poblaciones, por lo que es importante establecer en
cada población a qué IMC pertenece el umbral de definición de obesidad en relación con el
porcentaje de masa grasa.
PACIENTES Y MÉTODO: A 282 sujetos se les calculó el IMC y su relación con el PMG obtenido mediante impedanciometría bioeléctrica. Asimismo se determinaron la presión arterial sistólica y
diastólica, glucemia, insulinemia (IRM) e índice basal de resistencia a la insulina (FIRI) para
analizar la repercusión metabólica de la obesidad.
RESULTADOS: El PMG del 25% en varones jóvenes y del 35% en mujeres jóvenes correspondía
en nuestra población a un IMC de 27,5 y 27,4 kg/m2, respectivamente. Las pendientes de asociación entre el grado de obesidad con las comorbilidades analizadas (insulinemia, resistencia
a la insulina y presión arterial) se acentúan a partir de un IMC de 26 kg/m2 en varones y de 24
kg/m2 en mujeres.
CONCLUSIONES: El IMC que corresponde a un grado de adiposidad definido como obesidad parece ser menor en la muestra analizada que en otras poblaciones caucasianas. Nuestros hallazgos
confirman que no es adecuado comparar la prevalencia de obesidad entre diversas poblaciones
basándose exclusivamente en el IMC. Es importante definir si estas apreciaciones tienen importancia fisiológica y si este IMC como punto de corte determina un aumento de la mortalidad
cardiovascular y/o global.
Palabras clave: Obesidad. Masa grasa. Antropometría.
Body mass index (BMI) and percent fat mass. A BMI > 27.5 kg/m2
could be indicative of obesity in the Spanish population
BACKGROUND: The World Health Organization (WHO) defines obesity as a condition of excessive
fat accumulation to the extent that health and well-being are affected. For population studies,
the measurement of weight, corrected for height, is still the method of choice (BMI). In Caucasian populations, the BMI cut-off point for obesity (30 kg/m2) corresponds with a percent body
fat (PFM) of over 25% in young adult males and 35% in young adult females. However, the relation between BMI and PFM is not uniform among populations. It is important to define in
each population the threshold of BMI which corresponds to the definition of obesity.
PATIENTS AND METHOD: BMI was calculated in 282 subjects. PFM was analyzed using Bio-electrical impedance. Blood pressure, serum glucose and insulin, and the fasting insulin resistance
index were also determined in all subjects to analyze the metabolic impact.
RESULTS: The PFM of 25% in males and 35% in females coresponded to a BMI of 27.5 and
27.4 kg/m2, respectively. The slope of the relationship between the degree of obesity and comorbilities (insulinemia, fasting insulin resistance index and blood pressure) was strenghtened
above 26 kg/m2 in men and 24 kg/m2 in women.
CONCLUSIONS: BMI that corresponds to a PFM previously defined as obesity is lower in our population in comparison with other Caucasian populations. Our results confirm that is impossible
to compare the prevalence of obesity among populations using exclusively the BMI. It will be
important to define, using reference methods, whether these findings have physiological impact
or not, and if this cut-off of BMI determines an increment in cardiovascular and overall mortality using epidemiological approaches.
Key words: Obesity. Fat mass. Anthropometry.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 681-684
Correspondencia: Dr. J.M. Fernández-Real.
Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta.
Ctra. de França, s/n. 17007 Girona.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 17-5-2001; aceptado para su publicación el 29-8-2001.
En los países desarrollados y en vías de
desarrollo la prevalencia de la obesidad
se ha incrementado sobremanera en los
últimos años. Esto resulta especialmente
preocupante en ciertos grupos étnicos.
No existe niguna otra entidad que se haya
desarrollado con tal rapidez, abarcando
además a casi todo el mundo. Dado que
el grado de obesidad se relaciona directamente con una disminución importante
en las expectativas vitales, este hecho es
especialmente preocupante.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) define la obesidad como una entidad en la que el exceso de grasa corporal
afecta la salud y el bienestar1. Para cuantificarla se recomienda utilizar la relación
peso (kg)/talla2 (m) (IMC). En la población
caucasiana, el punto de corte para definir
la obesidad (30 kg/m2) suele coincidir con
un porcentaje de masa grasa (PMG) del
25% en varones jóvenes y del 35% en
mujeres jóvenes.
Sin embargo, la relación IMC-PMG no es
uniforme para todas las poblaciones. Por
ejemplo, los americanos de origen africano suelen presentar un IMC 1,3 kg/m2
mayor para el mismo PMG que la población caucasiana de la misma edad y
sexo2. La población de Indonesia presenta un IMC 3,2 kg/m2 menor en promedio
que la población caucasiana con el mismo PMG. Esto quiere decir que la definición de obesidad para esta población
debe ser a partir de 26,8 kg/m2. Un IMC
de 25 representa un PMG del 25,8% en
población de raza negra americana, del
22,2% en población de raza negra jamaicana y del 16,4% en población de raza
negra de Nigeria3. Las diferencias en la
asociación IMC-PMG también pueden
ayudarnos a explicar las diferencias interpoblacionales en el punto de inflexión a
partir del cual la obesidad se correlaciona
positivamente con la mortalidad. Por
ejemplo, en el estudio NHANES I4 de Estados Unidos, la mortalidad mínima se
observó para un IMC de 24,8 y 24,3
kg/m2 en varones y mujeres caucasianos,
respectivamente.
Dado que la relación IMC-PMG es tan variable entre poblaciones, es importante
681
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001
desvía –0,2 kg (con un intervalo de confianza [IC] del
95% de –0,7 a –0,3) de la obtenida mediante técnicas
isotópicas3.
De todos los participantes, 16 (dos mujeres y 14 varones) han sido exluidos del análisis de datos final
porque los valores obtenidos de la impedanciometría
bioeléctrica resultaban en porcentajes de masa grasa
negativos. El valor de IMC medio de estos individuos
era de 20,4 kg/m2, es decir entre 4 y 5 puntos menor
que la media de toda la población. La proporción de
estas exclusiones es muy similar a la observada en
estudios previos con impedanciometría bioeléctrica3.
2)
Œndice de masa corporal (kg/m
40
30
Presión arterial. Se cuantificó en reposo, después de
que los sujetos se mantuvieran sentados durante al
menos 15 min, utilizando un esfigmomanómetro de
mercurio. La presión arterial se tomó tres veces en el
brazo derecho por el mismo investigador. La media
de tres medidas fue la que se utilizó para este estudio. Ninguno de los sujetos tomaba medicación de
ningún tipo ni tenía evidencia de otra enfermedad
metabólica que no fuera obesidad.
20
10
0
5
10
15 20 25 30 35 40
Porcentaje de masa grasa (%)
definir en cada población a qué IMC pertenece el umbral de definición de obesidad en relación con el PMG. Nos propusimos averiguar a qué punto de IMC
correspondía el PMG del 25% en varones
y del 35% en mujeres en una muestra de
población española.
Pacientes y método
Población
Estudio prospectivo epidemiológico de la influencia
de factores nutricionales sobre las características antropométricas, que se inició en 1998. Todas las personas referían un peso estable en los últimos tres
meses, eran de raza caucasiana, con edades comprendidas entre los 18 y 60 años, y acudieron de forma consecutiva a un centro de revisión laboral. El
trabajo se sometió a la consideración y aprobación
del Comité de Ética del Hospital de Girona Dr. Josep
Trueta.
Determinaciones antropométricas
Peso. Se utilizó el mismo tipo de balanza homologada
en todas las mediciones, de fácil calibración y alta
precisión, apoyada en superficie plana y fija en el
mismo sitio. Las lecturas se han redondeado a 100 g.
Los individuos se pesaron siempre en ropa ligera (sin
zapatos, chaquetas, abrigos, etc.).
Talla. La medición se hizo conjuntamente con el
peso, con el sujeto sobre la misma balanza, en posición vertical, perpendicularmente a la superficie del
suelo, descalzo, sin zapatos, chaquetas, ni abrigos,
con la cabeza situada en el plano de Frankfurt (plano
45
50
Fig. 1. Cálculo del índice
de masa corporal que
corresponde al porcentaje de masa grasa del
35% en mujeres.
horizontal nariz-trago) expresada en centímetros y
con una precisión de ± 0,5 cm.
Índice de masa corporal. Para la tipificación ponderal
de los individuos se ha utilizado el IMC, que se calcula dividiendo el peso en kg por la talla al cuadrado en
metros.
Composición corporal. Se calculó mediante impedanciometría bioeléctrica con el analizador Holtain BC
(Analyzer, Reino Unido). La impedanciometría cuantifica la impedancia de los tejidos corporales al flujo de
una corriente alterna de escasa intensidad. La impedancia es una función de dos componentes, la resistencia de los tejidos y la oposición adicional, llamada
reactancia, debida al efecto capacitante de las membranas celulares, interfases tisulares y tejidos no iónicos. La impedancia mesurada de los tejidos corporales
proporciona una estimación del agua corporal total. A
partir de ésta se calculan el PMG y la masa libre de
grasa. Para su determinación, se colocó al paciente
horizontalmente en una camilla, con las piernas separadas y los brazos relajados sin contacto con el tronco.
Se utilizó una colocación tetrapolar de los electrodos;
se aplicaron dos en el pie derecho, uno por encima de
la línea maleolar y otro en la parte proximal del tercer
dedo, y otros dos en la mano derecha, uno en la línea
imaginaria por encima de la apófisis cubital y el otro en
la parte proximal del tercer dedo. Se proporcionó una
señal eléctrica no dolorosa de 800 πA y 50 kHz de corriente alterna, y así se calculó la impedanciometría
bioeléctrica en ohmnios (suma de resistencia/reactancia de los componentes tisulares). La composición corporal se determinó finalmente a partir del programa
proporcionado por el aparato. La precisión del método
para el cálculo del PMG es de ± 3%. Se efectuaron todas y cada una de las mediciones antropométricas y
de análisis de la composición corporal por el mismo investigador (M.V.). La impedanciometría proporciona
una estimación del agua corporal que solamente se
TABLA 1
Características antropométricas y bioquímicas de los sujetos
Características
N
Edad (años)
Peso (kg)
Índice de masa corporal (kg/m2)
Relación cintura/cadera
Presión arterial sistólica (mmHg)
Presión arterial diastólica (mmHg)
Glucosa basal (mmol/l)
Insulina basal (mU/l)
Índice de insulinorresistencia (FIRI)
Las variables se expresan como media (desviación estándar).
682
Varones
Mujeres
161
39,8 (10,8)
78,0 (12,7)
25,8 (3,7)
0,97 (0,047)
125 (14,4)
72,5 (9,6)
5,01 (0,67)
8,4 (4,5)
1,73 (1,1)
121
37,4 (9,07)
64,1 (12,1)
24,3 (4,7)
0,87 (0,06)
117,1 (14)
67,3 (9,6)
4,78 (0,71)
8,07 (3,8)
1,56 (0,85)
Métodos analíticos
La concentración de glucosa sérica se analizó mediante el método de glucosa oxidasa. El coeficiente
de variación fue del 1,9%. La concentración de insulina sérica se cuantificó en duplicado utilizando un
ensayo radioinmunométrico monoclonal (IRMA, Medgenix Diagnostics, Fleunes, Bélgica). El límite inferior
de detección fue de 4,0 mU/l. El coeficiente de variación intraensayo fue del 5,2% a una concentración
de 10 mU/l. El coeficiente de variación interensayo
fue del 6,9% a una concentración de 14 mU/l. Mediante dicho método no se detectó reacción cruzada
con la proinsulina.
El índice de insulinorresistencia (FIRI) se calculó mediante la fórmula: glucosa (mmol/l) × insulina
(mU/l)/25. En nuestras manos este índice tiene una
correlación excelente con la sensibilidad a la insulina
cuantificada mediante el modelo mínimo5.
Análisis estadísticos
Los resultados descriptivos de las variables continuas
se expresan como media (desviación estándar). Las
variables de distribución no gaussiana fueron transformadas logarítmicamente para normalizarlas. Las
relaciones entre variables se estudiaron mediante el
coeficiente de correlación de Pearson.
La relación entre el IMC y el PMG se estimó mediante
un modelo multinivel. Se consideró un nivel, el sexo
(varones y mujeres). Este tipo de modelos permite
que no sólo el IMC basal (aquel que no depende de
posibles variables explicativas) sino también la pendiente de la relación varíe entre niveles. La relación
se ajustó por edad.
El nivel de significación estadística se situó a una
p < 0,05. Todos estos análisis se realizaron mediante el
programa estadístico BMDP (BMDP Statistical software,
Cork Technology Park, Model Farm Rd, Cork, Irlanda).
Resultados
Las características antropométricas, clínicas
y bioquímicas se resumen en la tabla 1.
El coeficiente de correlación entre IMC y
PMG fue mayor en mujeres (r = 0,79)
que en varones (r = 0,52) y la relación
entre PMG e IMC también fue mayor entre mujeres (0,288) que entre varones
(0,229). Un 35% de PMG en mujeres y
un 25% en varones se correspondieron
con un IMC de 27,4 kg/m2 y de 27,5
kg/m2, respectivamente (figs. 1 y 2).
Cabe decir, sin embargo, que es a partir
de un IMC igual a 26 kg/m2 (en varones)
y a 24 kg/m2 en mujeres cuando se producen aumentos estadísticamente significativos de las variables insulina basal,
FIRI, presión arterial sistólica y diastólica.
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JOSÉ MANUEL FERNÁNDEZ-REAL ET AL.– ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y PORCENTAJE DE MASA GRASA:
UN IMC MAYOR DE 27,5 KG/M2 PODRÍA SUPONER OBESIDAD EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
Discusión
40
2)
Œndice de masa corporal (kg/m
Desde un punto de vista fisiológico no es
el exceso de peso corporal (medido, por
ejemplo, con el IMC) sino el grado de
adiposidad corporal, lo que constituye un
factor de riesgo importante. El IMC fue
concebido originalmente como una manera de comparar pesos corporales independientemente de la altura6, no como
una medida de adiposidad. De hecho, la
correlación entre el IMC y el PMG es típicamente menor7,8 de 0,60 salvo algunas
excepciones3. Desde hace más de 50
años está bien reconocido que el sobrepeso no coincide necesariamente con un
exceso de grasa corporal9. De hecho, la
propia OMS reconoce en una publicación
reciente que los puntos de corte para definir sobrepeso y obesidad podrían no
asociarse al mismo grado de adiposidad
corporal en diversas poblaciones1. Deurenberg et al2 demostraron en 1998, en
una revisión de la bibliografía, que la relación BMI-PMG es diferente según los
grupos étnicos estudiados y propusieron
que los puntos de corte para el IMC deben ser específicos de cada población.
Como se indica más arriba, en el estudio
NHANES I de Estados Unidos la mortalidad mínima se observó para un IMC
de 24,8 y 24,3 kg/m2 en varones y mujeres caucasianos, respectivamente, pero
resultó de 27,1 y 26,8 kg/m2 en varones
y mujeres de raza negra4. En mujeres
australianas de mediana edad, el IMC
ideal fue inferior10 a 25. En Italia, la menor mortalidad se registró para un IMC
de 27,0 kg/m2 en mujeres jóvenes y de
31,8 kg/m2 para mujeres mayores11, y finalmente en Alemania12 no se observó
un exceso de mortalidad con IMC de
hasta 32 kg/m2. Dado que era importante
disponer de estudios en nuestra población que definieran a qué IMC corresponde un porcentaje de grasa corporal del 25
y el 35% en varones y mujeres, diseñamos este estudio. Es de destacar que
mientras este trabajo se hallaba en proceso de redacción se publicó el Consenso
SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad en población española13. En este consenso se hace hincapié
en la definición de sobrepeso grado II
(IMC entre 27 y 29,9 kg/m2), en el que
estaría incluida el 20% de la población
española. La necesidad de definir este sobrepeso venía dada por el ligero incremento de la comorbilidad y mortalidad13.
Estas cifras coinciden con la definición de
obesidad que hemos encontrado en este
trabajo. Además, las pendientes de asociación del grado de obesidad con las comorbilidades analizadas (insulinemia, resistencia a la insulina y presión arterial) ya
se acentúan a partir del sobrepeso grado I.
Es bien conocido que la relación entre
IMC y PMG es dependiente de la edad y
Fig. 2. Cálculo del índice
de masa corporal que
corresponde al porcentaje de masa grasa del
25% en varones.
30
20
10
0
5
del sexo. Las diferencias en la ingestión
calórica y el gasto energético14 o en la estructura corporal también constituyen
elementos de confusión de esta relación15. Por ejemplo, los asiáticos parecen
tener menos masa muscular comparados
con las personas de raza blanca, incluso
tras corregir para las diferencias en IMC
o diferencias en masa libre de grasa/altura15. En este sentido, es interesante constatar que en nuestra población los parámetros musculares son inferiores en
todos los percentiles de la curva de distribución16 a los observados en la población
americana17. Respecto a la estructura
corporal, una persona robusta es más
probable que tenga más masa muscular
y tejido conjuntivo que una persona de
morfotipo asténico de la misma altura. A
un mismo valor de IMC, la persona de
morfotipo asténico tendrá más masa grasa2. Algunos autores14 han destacado la
importancia de la longitud de las piernas
para la interpretación del IMC. Por ejemplo, los sujetos de raza negra tienen las
piernas más largas y los de raza asiática
las tienen más cortas. Por tanto, de
cuantos más parámetros antropométricos
dispongamos, mejor perfilaremos la calidad del IMC como indicador de adiposidad corporal en los diferentes grupos étnicos.
La impedanciometría no es un método de
referencia para el cálculo de la masa grasa, siendo la densitometría, los modelos
cuatricompartimentales y la DXA (dual
energy X-ray absorptiometry) los métodos
de elección. Para estudios epidemiológicos la impedanciometría bioeléctrica parece una herramienta ideal. Basada en
los principios que gobiernan la impedancia eléctrica de los tejidos corporales,
proporciona una estimación rápida, no
invasiva y relativamente precisa del agua
10
15
20
25
30
Porcentaje de masa grasa (%)
35
40
corporal total, a partir de la cual se deriva
la composición corporal. Existen numerosos estudios en los que se utilizan los
pliegues grasos corporales o la impedanciometría bioeléctrica y que han servido
para demostrar diferencias de composición corporal entre diferentes grupos étnicos de forma precisa3,18.
Finalmente, no está de más recordar que
los parámetros antropométricos son sólo
factores predictivos de adiposidad general. Incluso la utilización de técnicas de
laboratorio para la cuantificación de la
grasa corporal (hidrodensitometría y absorciometría dual de rayos X), el error no
es despreciable en comparación con un
método cuatricompartimental19.
En definitiva, el IMC que corresponde a
un grado de adiposidad definido como
obesidad parece ser menor en nuestra
población que en otras poblaciones caucasianas. Nuestros hallazgos confirman
que es imposible comparar la prevalencia
de obesidad entre diversas poblaciones
basándose exclusivamente en el IMC20.
Será importante definir si estas apreciaciones tienen importancia fisiológica, y
mediante estudios epidemiológicos si este
IMC determina un aumento de la mortalidad cardiovascular y/o global.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. Obesity: Preventing
and managing the global epidemic. Report on a
WHO Consultation on Obesity. Ginebra, 3-5 de
Junio de 1997. WHO/NUT/NCD/98.
2. Deurenberg P, Yap M, Van Staveren WA. Body
mass index and percent body fat: a meta-analysis among different ethnic groups. Int J Obes
1998; 22: 1164-1171.
3. Luke A, Durazo-Arvizzu R, Rotimi C, Prewitt E,
Forrester T, Wilks R et al. Relation between BMI
and body fat in black population samples from
Nigeria, Jamaica and the United States. Am J
Epidemiol 1997; 145: 620-629.
683
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001
4. Durazo-Arvizu RA, McGee DL, Coopers RS, Liao
Y, Luke A. Mortality and optimal body mass index in a sample of the US population. Am J Epidemiol 1998; 147: 739-749.
5. Fernández-Real JM, Molina A, Broch M, Ricart
W, Gutiérrez C, Casamitjana R et al. The TNF
system activity is associated with insulin resistance and dyslipidemia in myotonic dystrophy.
Diabetes 1999; 48: 1108-1112.
6. Garrow JS, Webster J. Quetelet’s index (W/H2) as a
measure of fatness. Int J Obes 1985; 9: 147-153.
7. Roubenoff R, Dallal GE, Wilson PW. Predicting
body fatness: the body mass index vs estimation
by bioelectrical impedance. Am J Public Health
1995; 85: 726-728.
8. Gallagher D, Visser M, Sepúlveda D, Pierson RN,
Harris T, Heymsfield SB. How useful is body
mass index for comparison of body fat across
age, sex, and ethnic groups? Am J Epidemiol
1996; 143: 228-239.
9. Behnke AR, Feen BG, Welham WC. The specific
gravidity of healthy men: body weight/volume as
an index of obesity. JAMA 1942; 118: 495-498.
684
10. Brown WJ, Dobson AJ, Mishra G. What is a healthy weight for middle aged women? Int J Obes
1998; 22:520-528.
11. Seccareccia F, Lanti M, Menotti A, Scanga N.
Role of body mass index in the prediction of all
cause mortality in over 62000 men and women:
the Italian RIFLE Pooling Project. J Epidemiol
Community Health 1998; 52: 20-26.
12. Bender R, Trautner C, Spraul M, Berger M. Assessment of excess mortality in obesity. Am J
Epidemiol 1998; 147: 42-48.
13. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO’2000 para la
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597.
14. Norgan NG. Population differences in body composition in relation to BMI. Eur J Clin Nutr 1994;
48 (Supl 3): 10-27.
15. Ishida Y, Kanehisa H, Fukunaga T, Pollock ML.
A comparison of fat and muscle thickness in Japanese and Americam women. Ann Physiol
Anthropol 1992; 11: 29-35.
16. Ricart W, González-Huix F, Conde V, y Grup per
l’Evaluació de la Composició Corporal de la Població de Catalunya. Evaluación del estado nutricional a través de los parámetros antropométricos: nuevas tablas en la población laboral de
Cataluña. Med Clin (Barc) 1993; 100: 681-691.
17. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and
muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2540-2545.
18. Swinburn BA, Craig PL, Daniel R, Dent DPD,
Strauss BJG. Body composition differences between Polynesians and Caucasians assessed by bioelectrical impedance. Int J Obes 1996; 20: 889-894.
19. Bergsma-Kadijk JA, Baumeister B, Deurenberg
P. Body composition in young and elderly women: comparison between a four compartment
and normally used reference methods. Br J Nutr
1996; 75: 649-657.
20. Gallagher D, Visser M, Sepúlveda D, Pierson
RN, Harris T, Heymsfield SB. How useful is
body mass index for comparison of body fatness
across age, sex and ethnic groups? Am J Epidemiol 1996; 143: 228-239.