El papel del farmacéutico frente al paciente con acidez

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Antiácidos: su vA
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relAcionAdos
dos A lA Acidez
Módulo 4
El papel del farmacéutico
frente al paciente con acidez
Cuarta entrega del curso que abordará la acidez, su prevención y su tratamiento.
Una problemática de frecuente consulta en el mostrador de la farmacia. En la
edición 202 (noviembre 2012), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Edgardo Smecuol *
Alivio. La acidez es uno de los sínto-
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el efecto de estas drogas en limitar la secreción de ácido gástrico, al antagonizar
con los receptores histamínicos que determinan normalmente la liberación ácida en
la mucosa del estómago. Los bloqueantes
H2 se caracterizan por el inicio más lento
de su acción, al compararse con los antiácidos, pero con un efecto más prolongado. Las dosis utilizadas en el esquema de
venta libre son la mitad de aquellas administradas bajo indicación médica (75mg y
150mg de ranitidina, respectivamente).
Los efectos adversos de estos fármacos (cimetidina, ranitidina o famotidina) son poco
frecuentes. Se han descrito aisladamente
casos de neuropatía óptica, nefritis, lesiones
dermatológicas (necrólisis epidérmica tóxica), púrpura de Schonlein-Henoch, hepatopatía aguda (asociado a cimetidina), anomalías neurológicas, entre otros eventos.
Las interacciones farmacológicas más
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mas que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar con el farmacéutico sobre
una medicación que potencialmente mejore
su situación. En este contexto, el farmacéutico debe conocer las drogas disponibles
para su venta libre, tales como antiácidos
(ver Módulo III), bloqueantes- H2 e inhibidores de la bomba de protones. También,
el profesional deberá tener conocimiento de
las indicaciones aprobadas para estos productos, sus efectos adversos e interacciones
medicamentosas, así como intentar reconocer en el relato de los pacientes sobre aquellos elementos que sugieran la necesidad de
una consulta médica.
Para el tratamiento de la acidez, además de
las ya desarrolladas en los módulos anteriores, existen otras opciones de venta libre:
1) Bloqueantes H2: alternativa válida en el
tratamiento sintomático de la acidez, dado
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reconocidas han sido aquellas entre la cimetidina y algunos fármacos antiparkinsonianos o con antiasmáticos como teofilina.
La cimetidina podría también afectar el
metabolismo de warfarina a partir de mecanismos oxidativos hepáticos así como
la disponibilidad de drogas como ketoconazol que se absorbe dificultosamente en
ausencia de ácido gástrico.
2) Inhibidores de la bomba de protones
(IBPs): los IBPs, tales como omeprazol y
lanzoprazol, son drogas de elevada efectividad frente a la acidez a partir de su acción inhibitoria sobre la bomba de protones (H+/K+ ATPasa), que es responsable
de la secreción ácida. La supresión del
ácido gástrico alcanza su mayor expresión,
cuando este fármaco es administrado unos
30 minutos antes de la ingesta.
Si bien llegaron a la práctica clínica hacia
principios de 1980, en los últimos dos años
su uso se generalizó a partir de la posibilidad de venderse como VL para su utilización durante un período máximo de dos
semanas.
Entre los efectos adversos más comunes se
encuentran cefalea y diarrea. Otros eventos menos comunes son náuseas, vómitos
y dolor abdominal. Se han descrito recientemente: fracturas costales, mala absorción
de vitamina B12 y neuropatías agudas.
Los IBPs presentan varias interacciones
medicamentosas a partir de dos mecanismos: drogas que requieren un pH bajo para
su absorción, como antiretrovirales (atazanavir), digoxina, teofilina, tacrolimus y antimicóticos, entre otros; drogas que interactúan con el sistema citocromo P450 (vía del
metabolismo hepático de los IBPs), como
diazepam, warfarina y fenitoína. Sin embargo, el fármaco más significativo a tener
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es clopidogrel, dado que se ha demostrado
la disminución de su acción antiplaquetaria
al co-administrarse con omeprazol
rol. Es de consideración el papel de los
antiácidos frente a los bloqueantes H2 y
los IBPs de venta libre. Los síntomas de
acidez tienen una frecuencia elevada en
la población general. Sin embargo, la intensidad y frecuencia de estos síntomas
determinan una sub-división entre aquellos individuos que experimentan acidez
de manera ocasional y los pacientes que
presentan una verdadera “enfermedad por
reflujo gastroesofágico”.
Para ilustrar esta situación podemos valernos de la imagen del iceberg en la cual,
debajo del nivel del agua se encuentran la
enorme cantidad de personas que sufren
acidez ocasional y que no llegan a la consulta médica. Por encima de este nivel se
encuentran los pacientes que sufren acidez
intensa y recurrente, de mucha mayor notoriedad y que generalmente requieren de
atención médica.
La disponibilidad de drogas de venta libre
se ha visto ampliada en los últimos años con
la inclusión de bloqueantes H2 y de IBPs.
Sin embargo, en este punto, cabe destacar el
rol de cada una de estas familias de medicamentos en función del “iceberg”.
La utilización de antiácidos es una opción
efectiva en aquellos casos de acidez ocasional, situación de elevada frecuencia dentro
de la población. Su acción rápida, la infrecuencia de sus efectos adversos y su bajo
costo hacen de estos productos una herramienta de enorme utilidad en las molestias
de origen ácido de aparición ocasional, generalmente asociadas a la ingesta de comidas copiosas, grasas, alcohol, café, etc.
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En cuanto a los bloqueantes H2 y los IBPs,
a pesar de haberse extendido a su venta libre, su uso está más claramente asociado
a una prescripción médica y su utilización
sabe verificarse en casos en los cuales el
síntoma ácido tiene una frecuencia mayor,
con una mayor persistencia, acercándose
a la entidad conocida como enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Esta situación,
graficada en aquello que está por encima
del nivel del agua en el “iceberg”, generalmente es diagnosticada por el médico
clínico o el especialista.
La mayor incidencia de efectos adversos
relacionada a ambos tipos de medicamentos así como el costo algo más elevado que
el de los antiácidos, determina que el farmacéutico debe considerar a estos fármacos de una manera más particularizada.
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reconocer y AconsejAr. Frente a un individuo que sufre acidez y requiere medicación antiácida, más allá de los síntomas de
alarma, el farmacéutico debería considerar
algunas de las situaciones que se mencionan a continuación, referidas a comprender
el síntoma expresado por el paciente y a
recabar brevemente algunos datos adicionales relacionados al mismo
• Expresión del síntoma: los síntomas de acidez o indigestión no son siempre claramente
expresados por el paciente ni comprendidos
por el farmacéutico o por el médico.
• Localización: los pacientes suelen referir el ardor en el epigastrio (en la boca del
estómago) o detrás del esternón (se denomina pirosis).
• Cualidad de la molestia: si la referencia
se inclina más hacia el dolor o molestia retroesternal, sugerir una consulta inmediata
con un cardiólogo.
• Actividades relacionadas: si el ardor o
molestia se relaciona con la ingesta, probablemente sea de origen acido. En caso de
asociarse al ejercicio, nuevamente sugerir
la consulta cardiológica.
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Acción profesionAl. El consumo de drogas
antiácidas de venta libre ha crecido significativamente en los últimos años. Este incremento ha sido proporcional a la disponibilidad de un abanico de medicamentos OTC
destinados al tratamiento de este síntoma, al
menor costo de estas drogas y a la menor
utilización de los recursos de salud.
Las ventajas iniciales de la auto-prescripción y de la prescripción asistida por
el farmacéutico están relacionadas a la
practicidad y disminución de los gastos
en salud. Sin embargo, una de las principales preocupaciones de esta práctica está
relacionada con la posibilidad de generar
un retardo en el diagnóstico de situaciones
clínica severas (cáncer gastrointestinal,
particularmente neoplasias gástricas) por
un potencial enmascaramiento de los síntomas. En este sentido, debe mencionarse
la importancia de tomar en cuenta la pre-
sentación de síntomas de alarma que obligan a una consulta médica inmediata.
Síntomas de alarma en un paciente con acidez:
• Pérdida de peso.
• Sangrado gastrointestinal (vómitos sanguinolentos, sangre fresca o digerida en
materia fecal).
• Disfagia: dificultad para el paso de los
alimentos por el esófago.
• Anemia.
• Odinofagia: dolor al tragar.
• Vómitos recurrentes.
• Síntomas de acidez que no ceden a pesar
de la medicación.
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• Frecuencia de la molestia: la acidez esporádica suele mejorar con medidas higiénico-dietéticas, antiácidos o bloqueantes H2.
En caso de síntomas con una frecuencia de
dos o más episodios por semana, pueden
mejorar con IBPs, aunque se desaconseja
su administración más allá de los 14 días
(luego, el paciente debería concurrir a una
consulta médica).
• Síntomas nocturnos: la presencia de sintomatología (acidez o regurgitación) durante la noche, alterando el sueño, es otro
motivo para tener una opinión de un profesional médico.
• Medicaciones antiácidas previas: el conocimiento sobre la utilización y eficacia
de medicaciones antiácidas ayuda a efectuar un consejo apropiado sobre el mejor
fármaco para el tratamiento. Frente al requerimiento frecuente de medicaciones de
complejidad creciente, nuevamente la sugerencia es la consulta médica.
• Síntomas más severos: preguntar claramente sobre dificultad o dolor al tragar.
• Medicaciones concomitantes: dados las
frecuentes interacciones entre antiácidos y
diferentes fármacos, se sugiere conocer las
drogas que esté recibiendo el paciente.
Con la información precedente, el farmacéutico debería tener un panorama más
claro sobre la recomendación medicamentosa más precisa para ayudar al alivio sintomático del paciente, así como una mayor
certeza acerca del individuo a quien debe
sugerirse una consulta médica.
* Especialista en Gastroenterología.
Médico de staff en el Hospital Municipal de
Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo”.
“Investigador Principal” del Consejo de Investigación de
la Municipalidad de Buenos Aires.
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