HOJA DE CONSENTIMIENTO

MODELO
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Etapa o fase de la investigación1
Título de la investigación
Descripción
Usted ha sido invitado/a a participar en una investigación sobre (describa brevemente la
investigación en un lenguaje sencillo y que pueda ser comprendido por cualquier potencial
participante). Esta investigación es realizada por (nombre y título de e/la investigador/a y su
estado en la UPR-RP u otra institución). El propósito de esta investigación es (describa el
propósito general de la investigación en lenguaje comprensible para el/la potencial
participante).
Usted fue seleccionado/a para participar en esta investigación (explicar por qué y cómo la
persona fue seleccionada o contactada).2 Se espera que en este estudio participen
aproximadamente (cantidad de personas) personas como voluntarias. Si acepta participar en esta
investigación, se le solicitará (describa detalladamente y en lenguaje sencillo el procedimiento al
cual se expondrá el/la participante, lo que se le va a pedir que haga o en qué consistirá su
participación).3 Participar en este estudio le tomará aproximadamente (cantidad de tiempo
estimada).
Riesgos y beneficios
Los riesgos asociados a este estudio son (describa los riesgos previsibles de la investigación,
alguna incomodidad que pueda sentir e/la participante o algún costo que conlleve la
investigación para e/la participante).4 (Explique las medidas que se tomarán para prevenir o
minimizar los riesgos o incomodidades.) Los beneficios esperados de esta investigación son
(describa los beneficios esperados. Si la investigación no conlleva beneficios directos para el
participante, establézcalo así).
Confidencialidad5
La identidad del participante será protegida (explique cómo). Toda información o datos que pueda
identificar al participante serán manejados confidencialmente. Para esto se tomarán las siguientes
1
Si se van a utilizar varios documentos de consentimiento/asentimiento, identifique la etapa o fase de la investigación
correspondiente a cada hoja.
2
Explique cómo fue seleccionada la persona en términos de los criterios de inclusión y los métodos de selección.
3
Si aplicara, incluya cómo se asignarán las personas a los grupos, intervenciones, terapias, etc. y dónde será la investigación.
4
Recuerde que el participar en una investigación conlleva al menos riesgo mínimo; no debe decir que no tiene riesgos.
5
Detalle las medidas que tomará para el manejo de la confidencialidad. Considere que las medidas pueden depender de la fase de
la investigación como reclutamiento, recopilación de los datos y el análisis y presentación de los datos. Además, distinga lo
confidencial de lo anónimo. En caso de incluir grabaciones de audio o video y fotografías, también especificar el uso que le dará a este
material. Si la información a obtenerse se compartirá entre participantes (por ejemplo, en grupos focales) tiene que incluir una aseveración
que indique que el/la investigador no puede garantizar que la información compartida no sea revelada por los/as participantes. En
investigaciones por Internet debe incluirse la advertencia: “La información que maneje en la computadora que utilice puede ser
intervenida o revisada por terceras personas. Estas personas pueden ser personas con acceso legítimo o ilegítimo a la
computadora y su contenido como un familiar, patrono, intrusos o piratas informáticos (“hackers”), etc. Además, en la
computadora que utilice puede quedar registro de la información que acceda o envíe por Internet”. Si aplicara, establezca que la
confidencialidad está limitada por ley, siempre y cuando, no exista peligro para el participante y/o terceras personas. Si la identidad de la
persona será revelada, explique las razones y bajo qué condiciones.
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Versión 6/SEP/2013
MODELO
medidas de seguridad (explique cuáles). (Incluya el nombre de las personas6) tendrán acceso a los
datos crudos o que puedan identificar directa o indirectamente a un participante, incluyendo esta
hoja de consentimiento. Estos datos serán almacenados (explique cómo y dónde) por un periodo
de (cantidad de tiempo) una vez concluya este estudio. (Si aplicara, incluir cómo se dispondrá de
los datos o materiales luego del tiempo de almacenaje.)
Oficiales del Recinto de Río Piedras de la Universidad de Puerto Rico o de agencias federales
responsables de velar por la integridad en la investigación podrían requerirle a el/la investigador/a
los datos obtenidos en este estudio, incluyendo este documento.
Incentivos (Si aplica)
Usted recibirá (cantidad u otro tipo de incentivo no monetario) como incentivo por su participación7.
Derechos
Si ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su participación es
completamente voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar o retirarse del
estudio en cualquier momento, sin ninguna penalidad.8 También tiene derecho a no contestar
alguna pregunta en particular. Además, tiene derecho a recibir una copia de este documento.
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre esta investigación, por favor
comuníquese con (nombre de el/la investigador/a) al (número de teléfono) 9.
De tener alguna pregunta sobre sus derechos como participante o reclamación o queja relacionada
con su participación en este estudio puede comunicarse con la Oficial de Cumplimiento del
Recinto de Río Piedras de la Universidad de Puerto Rico, al teléfono 787-764-0000, extensión
86700 ó a [email protected] .
Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído y
discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento10 y que ha recibido copia de
este documento11.
Nombre de el o la participante
Firma
Fecha
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el/la arriba firmante.
Nombre del investigador o investigadora
Firma
Fecha
6
Si el/la investigador/a es estudiante, incluya a el/la supervisor/a de la investigación, tesis o disertación entre las personas que
tendrán acceso a los datos crudos de la investigación.
7
Explique las condiciones bajo las cuales y en que momento se entregará el incentivo.
8
Si el/la participante recibe algún beneficio o servicio que pueda percibir que podría afectarse por su decisión de aceptar o
rechazar participar, debe establecerse claramente que el negarse a participar, retirarse del estudio o negarse a contestar ciertas
preguntas (según aplique) no implicará pérdidas de los servicios o beneficios que recibe o a los que tiene derecho.
9
También puede incluir la dirección del correo electrónico. Si el/la investigador/a es estudiante, incluya a el/la supervisor/a de la
investigación y su número de teléfono institucional. Si aplicara, incluya la siguiente cláusula: En caso de emergencias debe llamar
al (número de teléfono para emergencias).
10
Si aplica, incluya una cláusula que certifique que la persona es mayor de edad, 21 años o más, y que tiene la capacidad legal
para consentir.
11
Si el consentimiento es por Internet, sustituir por exhortación a guardar o imprimir la información del consentimiento.
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Versión 6/SEP/2013