enfermedad trofoblástica. concepto, diagnóstico y manejo

ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA. CONCEPTO,
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
María Antonia López Rubio
MIR 3º año. Servicio de Obstetricia Y Ginecología. CHUA
Albacete, 17 de Octubre de 2014
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Premalignas: Mola completa o parcial.
Malignas:
Mola invasora
Coriocarcinoma.
Tumor del lecho placentario.
Aproximadamente :
- 50% derivan de embarazos
* Tumor trofoblástico epitelial. molares.
- 25% de abortos o embarazos
ectópicos.
- 25% embarazos a término o
pretérmino (1)
- Incidencia variable de mola completa:
0,57-1,1/1000 embarazos en Norteamérica, Nueva
Zelanda, Australia y Europa.
2/1000 en Sudeste asiático y Japón(2),
-Riesgo aumentado en origen asiático, indio americano y
africanas (3).
- Factores de riesgo: edades extremas (<15 y >40) y
embarazo molar anterior (4).
- Incidencia aproximada de coriocarcinoma:
1/40 000 embarazos en Europa y Norteamérica.
9,2 y 3,3/ 40 000 embarazos en Sudeste asiático y
Japón. (3)
CLINICA
- Sangrado vaginal.
* Sangrado vaginal anormal en las 6 semanas posteriores a
cualquier embarazo Descartar enfermedad trofoblastica
gestacional.
- Útero > que amenorrea.
- Hiperemesis.
- Anemia.
- Preeclampsia antes de las 20 SG.
- Signos hipertiroidismo.
- Quistes tecaluteínicos.
- Expulsión de vesículas por vagina.
MOLA PARCIAL VS
COMPLETA
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS MOLA
COMPLETA
-Ausencia de embrión o feto.
- Ausencia de líquido amniótico.
-Masa heterogénea central con
espacios anecoicos, que
corresponden a vellosidades
corionicas hidrópicas (patrón en
tormenta de nieve).
-Quistes tecaluteinicos.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS MOLA
PARCIAL
Feto presente, que puede
ser viable y frecuentemente
con crecimiento restringido.
Líquido amniótico presente,
pero puede estar
disminuido.
Espacios anecoicos y/o
incremento de ecogenicidad
de las vellosidades
coriónicas ( patrón en queso
suizo).
Aumento del diámetro
transverso del saco.
Ausencia de quistes
tecaluteínicos.
DIAGNOSTICO:
Historia Clínica y examen físico.
Pruebas complementarias ante la sospecha:
- Ecografía ginecológica.
-Bhcg pre-tratamiento, analítica general (Hg, Bq con
función hepática y renal, Hg , hormonas tiroideas y grupo
sanguíneo).
- Rx de Tórax .
* El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico
ESTADIAJE FIGO. (11)
ESCALA PRONÓSTICA
OMS. (11)
Bajo riesgo 0-6
Alto riesgo > o = 7
ESTADIOS
ANATÓMICOS/PRONÓSTICOS (11)
PRONÓSTICO ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTIC A MALIGNA.
Depende no sólo de la afectación anatómica, sino de la
edad materna, el tiempo transcurrido entre la gestación y
la enfermedad persistente y la concentración de Bhcg.
En la mayoría de casos el diagnóstico es bioquímico, sin
obtenerse un estadiaje quirúrgico o histológico.
En pacientes con coriocarcinoma, puede haber metástasis
tempranas a distancía, como en el pulmón, sin haber
enfermedad en útero o pelvis.
TRATAMIENTO.
- Legrado aspirativo: tratamiento recomendado para las molas
completas y parciales, pudiendo usarse oxitocina posteriormente si
hay sangrado inmediato. (3,4).
- Segundos legrados no disminuyen el número posterior de pacientes
que requieren quimioterapia, con lo cual no se recomiendan de
rutina.
- Histerectomía: Opción en pacientes con deseos genésicos cumplidos,
que no anula el riesgo de secuelas malignas (3-5%), ni exime de
segumiento con B-hcg. (14)
- Inducción médica con oxitocina y prostaglandinas no de rutina (
pérdida sanguinea y las secuelas malignas). Administrar oxitocina
tras dilatación cervical, manteniéndola unas horas.
- Prevención isoinmunización Rh.
TRATAMIENTO.
COMPLICACIONES
- Síndrome de distress respiratorio tras evacuación
Favorecido por anemia, preeclampsia y sobrecarga
hídrica. Tratamiento: Medidas de soporte y diuréticos.
- Hipertiroidismo (taquicardia, temblores, alteración de
hormonas tiroideas).
En sintomáticas, B-bloqueantes
antes de la evacuación (Qx y anestesia pueden inducir
tormenta tiroidea).
MONITORIZACIÓN
POSTERIOR
Seguimiento clínico (metrorragia, tamaño y consistencia
útero) y ecográfico: Iniciar a las 2 semanas.
Bhcg (14):
Semanal hasta tres valores negativos consecutivos.
Posteriormente, mensual durante 6-12 meses.
* Falsos positivos por reacción cruzada con anticuerpos
heterófilos: Sospechar ante Bhcg baja sin respuesta a
maniobras terapeuticas (Mtx) Medir Bhcg urinaria (-).
Anticoncepción durante el periodo de seguimiento,
preferiblemente con anticonceptivos orales ((Nivel de
evidencia A).
Rx de Tórax pre y post-evacuación (SEGO).
INCIDENCIAS DURANTE EL
SEGUMIENTO
Niveles de Bhcg relativamente bajos o que no se han
negativizado con maniobras terapéuticas, sospechar
(ACOG 2004):
- Persistencia de mola.
- Falsos positivos.
- Nuevo embarazo.
- Embarazo ectópico.
CONTINUAR EMBARAZO CON
FETO VIABLE EN MOLAS
PARCIALES
Determinación de cariotipo fetal en embarazos
múltiples con un feto vivo en un saco con placenta
normal y otro saco gestacional con mola completa o
parcial. (Valsbuch E et al, 2005). Si dicho cariotipo es
normal, se puede continuar el embarazo hasta que
el feto sea viable en pacientes que entiendan los
riesgos de seguir con dicha gestación (17).
MONITORIZACION
POSTERIOR
Riesgo de enfermedad maligna (5):
- 18-28% en Molas completas.
- 2-4% en Molas parciales.
• Predictores de enfermedad persistente (6):
- Bhcg > 100 000
- Quistes tecaluteinicos de > 6 cm.
- Aumento significativo del tamaño uterino (14-16 SG).
- Edad > 35 años.
• Metástasis:
- 80% pulmón.
- 30% vagina
- < 10% hepáticas y cerebrales.
DIAGNOSTICO ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
PERSISTENTE
- Meseta en el nivel de Bhcg en 4 valores consecutivos
durante 3 semanas (días 1,7,14,21)
- Incremento de Bhcg del 10% en 3 valores consecutivos
durante 2 semanas (días 1,7,14).
- Bhcg detectable en suero > 6 meses tras evacuación.
- Confrimación histológica de coriocarcinoma.
MONITORIZACIÓN POSTERIOR.
SOSPECHA DE ENFERMEDAD
PERSISTENTE
Ecografía ginecológica y pélvica.
Rx tórax (TAC torácico detecta 40 % más de Mtx (9),
pulsioximetría, etc).
En ausencia de afectación pulmonar o vaginal, las
metástasis cerebrales o hepáticas son raras, lo que
no justifica soliciar TAC o RMN de rutina. (10)
PET, en caso de ser necesario.
QUIMIOTERAPIA
- Monoterapia: Estadío I, II y III de bajo riesgo
Metotrexato +/- Leucovorin, Dactinomicina, Etoposido,
5-FU,
- Poliquimioterapia: Estadios II y III de alto riesgo y
estadíos IV:
EMA-CO, EMA, MAC.
PAPEL DE LA CIRUGÍA
Previo a la quimioterapia, previene la enfermedad
resistente a drogas a dicho nivel y reduce la
cantidad de quimioterapia necesaria para la remisión
en mujeres con coriocarcinoma y deseos genésicos
cumplidos. (12,13)
Tratamiento específico de las metástasis
(cerebrales, pulmonares, etc.).
MANEJO ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
MANEJO ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE.
EMBARAZOS
POSTERIORES
- Mayor riesgo de embarazo molar posterior y muertes fetales . (15)
- No diferencia en resultados reproductivos entre tratadas con poli o
monoquimioterapia. (16)
- Tasa de infertilidad secundaria en torno al 7%.
- 1-2% de recurrencia de enfermedad trofoblástica gestacional en
embarazos posteriores, lo que aconseja ecografía obstétrica precoz en
torno a la semana 10. (17)
- Realizar AP de abortos y de la placenta en embarazos a término
posteriores.
- Determinar Bhcg a las 6 semanas postparto, para comprobar que es
indetectable.
- Considerar coriocarcinoma en sangrados inusuales o signos de
enfermedad metastásica tras abortos y embarazos a término.
CONCLUSIONES
- Enfermedades infrecuentes, susceptibles de afectar a
mujeres sanas en edad reproductiva, pero con muy buen
pronóstico y posibilidad de preservar la fertilidad.
- Buena respuesta a los tratamientos establecidos y con
marcadores que permiten un adecuado seguimiento y
monitorización del tratamiento .
BIBLIOGRAFÍA
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4. Gerulath AH, Ehlen TG, Bessette P, Jolicoeur L, Savoie R, Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada, Gynaecologic Oncologists of Canada, Society of
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9. Gamer EI, Garrett A, Goldstein DP, Berkowitz RS. Significance of chest computed
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trophoblastic neoplasia. JReprod Med. 2004;49(6):411.
10. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians
and Gynecologists. Practice Bulletin #53. Diagnosis and treatment of gestational
trophoblastic disease.Obstet Gynecol. 2004;103(6):1365.
BIBLIOGRAFIA
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.BIBLIOGRAFÍA
15 Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, et al. Subsequent pregnancy
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trophoblastic neoplasia. J Reprod Med 2008;53:481–6.
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for gestational trophoblastic disease on subsequent pregnancy outcome. Br
J Obstet Gynaecol 1998;105:1032–5, 9:1326–7.
17. Royal college of Obstetricians and Gynaecolgist (RCOG). The
management of gestactonal trophoblastic neoplasia (RCOG). 2004:
7:guideline nº 18.
18. SOCC/GOC/SCC. Policy and practice Guidelines comitee. Gestational
Trophoblastic Diseasse SOGC 2002 (114).
19. Soper Jt, Mathc DG, Schink JC et al. Diagnosis and treatment of
gestational trophoblastiv diseasse. ACOG Practice Buletin Nº 53.
Gynecologic oncology 2004; 93: 575-585