PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE

 PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS Declaración Financiera Su solicitud para el Programa de Indigencia del Sobrecargo de TXDPS y cualquier documento que usted proporcione puede ser enviado al Departamento de Seguridad Pública de Texas para una revisión adicional y, si resulta ser fraudulento, puede incurrir en la evaluación de sanciones penales. Esta solicitud debe ser completada, notarizada, y acompañada con documentos de apoyo para ser revisada. Por favor completar esta solicitud en tinta azul o negra únicamente. Por favor use la sección de notas en la página 2 para información adicional. La siguiente información será utilizada para determinar su elegibilidad. Usted debe estar viviendo en o por debajo del 125% del nivel de pobreza federal para calificar a una reducción. Por favor visite la siguiente página web para una tabla de ingresos de acuerdo al tamaño de hogar. www.txsurchargeonline.com/Indigence. Para Uso de Oficina Solamente:
Otros Ingresos del Solicitante: Estos no incluyen sus ingresos enlistados anteriormente. Indique ingresos recibidos en los últimos 12 meses procedentes de empleo adicional, un negocio, ingresos de pagos de alquileres, seguro social, intereses, dividendos, pagos de jubilación, pensión o pagos de anualidad o cualquier otra fuente. CANTIDAD CON QUE FRECUENCIA FUENTES Nombre Completo: ______________________________________________ DL/ID/DPS o Número Asignado: ____________________________________ Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY): _______________________________ Ingresos del Hogar: Estos no incluyen ingresos enlistados anteriormente. Indique todos los ingresos del hogar. CANTIDAD CON QUE FRECUENCIA FUENTES Empleo: Sí estoy
No estoy empleado o Por cuenta propia Ingresos Mensuales: ____________________________________________________ Bienes en efectivo: Tengo las siguientes cuentas bancarias (por favor indique los balances): Cheques: $_______ Si está desempleado, ¿cuándo aplico para desempleo? ________________________ Ahorros: $______ ¿Cantidad mensual elegible a recibir?_______________________________________ Por favor explique el motivo, si no aplico para beneficios de desempleo: __________ _______________________________________________________________ Documentación: NOTE: Usted esta requerido a enviar documentación de apoyo con esta declaración jurada para usted y otros miembros de su familia. Por favor, indique a continuación los documentos que incluyo para apoyar esta declaración jurada. *No envíe documentos originales. No le serán devueltos. Una 1040 para el año fiscal anterior e incluya cualquier forma 1099 relacionada
Hogar: Los dos (2) más recientes estados de cuenta bancaria
Los dos (2) más recientes talones de cheques de su(s) empleadores
Yo vivo solo y me mantengo a mí mismo. (Si ingreso cero ingresos arriba, por favor provea documentos de apoyo de acuerdo a su estado actual de vida)
* Soy la Cabeza de Familia y mantengo___________________ dependientes.
Los reclamos de desempleo de los últimos doce meses o carta de negación
Los dos (2) más recientes estados de cuenta de Seguro Social Suplementario
*Yo resido con _____________________________________________________
Mercado Monetario: $______ Por favor liste su nombre(s) y relación con usted. Yo resido en una vivienda parcial o completamente financiada por el gobierno o asistencia privada.
Estoy encarcelado ____________________________________________________
Por favor liste número de TDCJ o número de preso de la cárcel del Condado * Por favor completar la Sección de Ingresos del Hogar, si se selecciona esta opción. IND‐1 (Rev. 07/12) Otra documentación relacionada con los ingresos
Evidencia de dependientes si no están enlistados en documentos anteriores Evidencia de asistencia para la vivienda Evidencia de ingresos para los miembros de mi hogar
Otra documentación aplicable
COMPLETE NOTARIZACION EN EL REVERSO ANTES DE ENVIAR Page 1 of 2 PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS Declaración Financiera Su solicitud para el Programa de Indigencia del Sobrecargo de TXDPS y cualquier documento que usted proporcione puede ser enviado al Departamento de Seguridad Pública de Texas para una revisión adicional y, si resulta ser fraudulento, puede incurrir en la evaluación de sanciones penales. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL PUEDE SER REQUERIDA: Se puede solicitar documentación adicional que puede o no puede estar incluida en esta declaración jurada para determinar su elegibilidad para el Programa de Reducción de Indigencia. Usted será notificado por escrito de la documentación específica necesaria. La documentación solicitada debe ser recibida dentro de 30 días con el fin de ser considerada como parte de esta solicitud. Si usted no responde dentro de 30 días, se le pedirá que presente una nueva declaración jurada con documentación de apoyo, para ser reconsiderado(a) para el programa. NOTE: Si usted es un preso y necesita completar una declaración sin juramento en lugar de un notario, por favor descargue el formulario en www.txsurchargeonline.com. POR FAVOR DE PONER INFORMACION ADICIONAL EN ESTE ESPACIO _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ JURAMENTO ANTE NOTARIO PÚBLICO ESTADO DE _____________, CONDADO DE _____________, ABIDO DEBIDAMENTE, DECLARADO BAJO JURAMENTO, DE; QUE EL/ELLA, ES EL/LA SOLICITANTE Y CONOSE EL CONTENIDO DE LA SOLICITUD MENCIONADA AFIRMA QUE DICHA DECLARACION ES CIERTA BAJOPENALIDAD DE PERJURIO. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Firma del Solicitante _______________________________________________________________ SUBSCRITO Y JURADO ANTE MI EL DIA _______________ DE _______________, DEL 20_______________ Por favor envié la solicitud original notarizada a: INDIGENCY APPLICATION PROCESSING
PO BOX 16733 – AUSTIN, TX 78761‐6733 Llame Gratis al (866) 223‐3583 ____________________________________________________ Firma del Notario Público Mi Comisión Termina: _______________ Lunes a Jueves 8AM– 9PM, Viernes 8AM – 6PM Sábado 8AM – 12PM Estampa del Notario IND‐1 (Rev. 07/12) Page 2 of 2