Ponente: Asensio López - e

PROGRAMA ARGOS-Murcia
Jornada de Formación de Investigadores 17/5/2011Cartagena
PONENCIA 2:
ASPECTOS GENERALES DEL
ABORDAJE DEL ALCOHOL DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA
PONENTE: ASENSIO LÓPEZ SANTIAGO
Magnitud del alcohol
Efectos negativos del alcohol I
• Se ha asociado con en el desarrollo de 60
enfermedades
• Causa el 12% en hombres y 2% mujeres de los
años de vida perdidos y vividos con incapacidad
ajustada por incapacidad
• El tercer factor de riesgo en impacto, detrás de
tabaco e HTA
• Costes en salud del 1,3% PIB
• Descenso progresivo en el consumo. Actual de
10 litros/persona/año. Octavo de Europa
Efectos negativos del alcohol II
(Consumo 14-18 años)
• Edad de inicio de consumo
• 1994, hombres: 13,1 años; mujeres: 13,8
• 2007, hombres: 13,6 años; mujeres: 13,8
• Beben en los últimos 12 meses
• 1994, hombres: 82,8%; mujeres: 82,7%
• 2007, hombres: 71,5%; mujeres: 74,2%
• Beben en los últimos 30 días
• 1994, hombres: 75,3%; mujeres: 74,9%
• 2007, hombres: 57,7%; mujeres: 59,4%
Efectos negativos del alcohol III
(Consumo 14-18 años)
• Intoxicaciones en últimos 30 días
(1-2 días)
• 1994, hombres: 14,7%; mujeres: 15,2%
• 2007, hombres: 30,2%; mujeres: 32,4%
• Intoxicaciones en últimos 30 días
(3-5 días)
• 1994, hombres: 4,9%; mujeres: 4,2%
• 2007, hombres: 13,9%; mujeres: 11,9%
Efectos negativos del alcohol IV
• Tasa de dependencia (CAGE) entre 1015% en A Primaria (pacientes acuden a
consulta)
• Se calculan 8.900 fallecidos en 2004. Un
2,3% del total muertes en España
• Media de 22 años de vida potencialmente
perdidos
Definiciones y conceptos
Definiciones I
• UBE (Unidad de Bebida Estándar)
•
•
•
•
Equivale en España a 10 gramos de alcohol
1 copa de vino o cava (100 ml)
1 cerveza (250 m l)
½ copa de licor (25 ml)
• Coeficiente etiloxidación: 0,10-0,15 g/l/h
• 0,8g/l en sangre = 40-60 gr (varón 70 kg)
• Consumo de riesgo
• 20-24g/día en la mujer (>170 g/semana)
• 40g/día en el hombre (>280 g/semana)
Consumo de riesgo
Abstemio
Nivel I (bajo)
Nivel II (medio)
Nivel III (alto)
Hombre
Mujer
0
0
0-40 g
0-24 g
>40-60 g
>20-40 g
>60 g
>40 g
Definiciones aceptadas
•
•
•
•
•
•
Abstemio
Consumo de riesgo (Tipo II)
Dependencia la alcohol
Trastorno por alcohol
Intoxicación
Binge drinking (episodios de consumo intensivo)
• 6 UBEs en el hombre en un periodo de 4-6 horas
• 4 UBEs en la mujer
• Consumo problemático
• Problemas relacionados con el alcohol
• Consumo perjudicial de alcohol
Términos no recomendados
•
•
•
•
•
Alcoholismo
Abuso
Consumo excesivo de alcohol
Consumo moderado
Consumo prudente (sustituido por
consumo de bajo riesgo)
• Consumo social
• Consumo responsable
Los efectos beneficiosos del
alcohol
Los beneficios del alcohol
• El alcohol se comporta en forma de “J” en:
• Cardiopatía isquémica
• Isquemia cerebral
• Diabetes tipo II
•
•
•
•
•
20g/día, se asocia a 0,8 carga de enfermedad
>50g/día se asocia a 1-1,2 carga de enfermedad
Datos confusos según género
No se identifica relación con tipo de bebida
En las edades jóvenes (<35años) el alcohol
aumenta riesgo de mortalidad (otras causas)
Limitaciones de los estudios
• No se han tenido en cuenta el estado de
salud previo de los sujetos
• Motivos de abstinencia
• Enfermedades previas
• Selección de pacientes de alto riesgo
cardiovascular
• No se han controlado estilos de vida
•
•
•
•
Clase social
Actividad física
Dieta
Tabaco
Recomendaciones
• No realizar recomendaciones de ámbito
comunitario.
• No realizar recomendaciones a personas no
consumidoras
• Evaluar “con preciso” el consumo de bebidas
alcohólicas de cada sujeto
• Identificar los posibles riesgo del consumo de
alcohol
• Recomendar de manera personalizada NO
exceder el consumo de 24 -40gr/día (consumo
riesgo bajo)
Estrategias que ha demostrado
eficacia en la prevención de los
riesgos del alcohol
Estrategia
Efectividad
Soporte
científico
Coste
Impuestos y
precios
+++
+++
bajo
Edad legal
mínima
+++
+++
bajo
Restringir
locales
++
+++
bajo
Educación
escolar
0/+
+++
elevado
Intervención
A Primaria
+++
+++
moderado
Intervenciones en el centro de
salud
Modalidades de Intervención
• Prevención en la adolescencia
• Intervención individual en consulta
• Intervención comunitaria (Programa ARGOS)
• Consejo breve en embarazo y lactancia
• Exploración sistemática del consumo de
alcohol cada 2 años
• Intervención en personas de consumo de
riesgo
Exploración del consumo
• Entrevista clínica
•
•
•
•
Explorar el consumo de bebidas
Evaluación de posibles consecuencias
Explorar creencias y actitudes
Cálculo del consumo de alcohol
• Exploraciones complementarias
• Cuestionario AUDIT / AUDIT-C
• Cuestionario CAGE / CAGE-camuflado
• Determinación de pruebas biológicas
» GGT / GOT (GOT/GPT>1) / VCM
Modelo de cambio
(Prochascka y Diclemente)
• Precontemplación
• No identifica problema en la conducta
• Contemplación
• Identifica problema en el hábito
• Preparación
• Toma una serie de decisiones
• Acción
• Toma el control para hacer el cambio
• Mantenimiento
• Se persiste en la conducta
• Recaída
• Vuelta a la conducta anterior
CAGE camuflado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
¿Piensa que usted come demasiados dulces?
¿Le han ofrecido alguna vez porros o cocaína?
¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma
de beber?
¿Considera que duerme usted las horas necesarias para estar a
tono durante el día’
¿Se plantea hacer ejercicio de manera regular?
¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería
beber menos?
Si fuma, ¿se ha planteado seriamente dejar de fumar?
¿Se ha sentido en alguna ocasión mas o culpable por su
costumbre de beber?
¿le han comentado alguna vez que debería comer más frutas o
verduras?
¿En alguna ocasión lo primero que ha hecho por la mañana
ha sido beber para calmar sus nervios o librarse de la
resaca?
Interpretación del CAGE
• Diseñado para la detección de
dependencia alcohol
• También está validado para bebedores de
riesgo en A Primaria
• Sensibilidad de 84% y especificidad del
95%, con punto de corte 2, para
consumidores diarios de >64gramos
• CAGE ampliado, incorporando las 2
preguntas del AUDIT (S65% y E74%)
AUDIT-C
1.
¿Con qué frecuencia consume bebida alcohólica?
•
•
•
•
•
2.
¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele
realizar en un día de consumo?
•
•
•
•
•
3.
Nunca (0)
Una o menos al mes (1)
2 o cuatro al mes (2)
2-3 veces semana (3)
4 o más semana (4)
Una o dos (0)
Tres o cuatro (1)
Cinco o seis (2)
Siete o nueve (3)
Diez o más (4)
¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas en una
ocasión de consumo?
•
•
•
•
•
Nunca (0)
Menos de 1 al mes (1)
Mensualmente (2)
Semanalmente (3)
A diario o casi a diario (4)
Interpretación AUDIT-C
• Consumo de riesgo
• 5 o más en hombres
• 4 o más en mujeres
• Ha demostrado tanta efectividad como el
AUDIT
• En hombres, para punto de corte 5
• S92,4% y E74,3%
• En mujeres, para punto de corte 4
• S90,9% y E68,4%
Preguntas del AUDIT
• ¿con qué frecuencia en el último año ha sido incapaz de
parar de beber
• ¿Con qué frecuencia en el último año no pudo hacer lo
que esperaba por haber bebido?
• ¿Con qué frecuencia en el último año ha necesitado
beber en ayunas para recuperarse del día anterior?
• ¿Con qué frecuencia en el último año ha tenido
remordimientos después de haber bebido el día
anterior?
• ¿con qué frecuencia en el último año no ha podido
recordar lo que sucedió la noche anterior?
• ¿usted o alguna persona ha resultado herido por que
usted había bebido?
• ¿Algún profesional, familiar o amigo le ha demostrado
preocupación por usted en relación a la bebida?
Intervención breve desde el
centro de salud
A quiénes se dirigen
• Intervenciones oportunistas en la consulta
con personas que se detecta un consumo
de riesgo
• Intervenciones dirigidas a personas que
solicitan ayuda y que pueden beneficiarse
de un tratamiento poco intensivo
Modalidades de intervención
• Intervención muy breve
• Una única sesión de 5-10 minutos
• Intervención breve
• Una única sesión de 15-20 minutos
• Intervención multicontacto o Intervención
Intensiva desde A Primaria
• Una sesión inicial de 15 minutos
• 3 – 4 sesiones de seguimiento/intervención
Técnica Recomendada de
Entrevista para las adicciones
LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
ENFOQUES PARA EL CAMBIO
1. Las personas tienen un papel proactivo en el
proceso de cambio.
2. Adquirir una nueva conducta es un proceso.
3. Factores psicológicos como creencias y
valores influyen en el comportamiento.
4. Las relaciones y normas sociales influyen en
el cambio.
ENFOQUES PARA EL CAMBIO
5. La conducta no es independiente del contexto.
6. Las conductas pueden influir en los valores y
experiencias del individuo.
7. Cuanto más beneficiosa y gratificante es una
experiencia más probable es que se repita.
8. La aplicación de las teorías sobre conducta debe
estar guiada por la investigación y la evaluación.
PRINCIPIOS GENERALES
• Valoración de riesgos
Intervención
personalizada.
•
Aumento de concienciación persona
motivar
para cambio.
• Repetir intervenciones.
• No sobrecargar al profesional y al usuario.
• Adaptar las intervenciones a las barreras para el
cambio.
MODELOS DE ENTREVISTA:
Informativo y Motivacional
M. Informativo
M. Motivacional
Da consejos expertos
Estimula la motivación
acción
Intenta persuadir
Favorece ayudando en la reflexión
Repite los consejos
Resume los puntos de vista
Actúa con autoridad
Actúa ayudando en el cambio
Es rápido
Es de aplicación progresiva
¿QUÉ ES LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL?
• Centrada en el paciente.
• Ayuda a explorar y resolver ambivalencias.
• Facilita que el paciente desee el cambio.
• Potencia la percepción de eficacia.
PRINCIPIOS GENERALES
• Expresar empatía.
• Desarrollar la discrepancia.
• Evitar argumentar y discutir sobre la conveniencia del
cambio.
• Trabajar las resistencias.
• Apoyar y fomentar el sentido de la autoeficacia.
TÉCNICAS DE APOYO
NARRATIVO
• Preguntas abiertas (¿cómo afecta el tabaco a tu
vida?)
• Escucha reflexiva.
• Reestructuración positiva: afirmar y apoyar al
paciente.
• Resumir.
• Favorecer y provocar afirmaciones de
automotivación.
TÉCNICAS PARA EL NIVEL DE
CONCIENCIA RESPECTO AL CAMBIO
• Reforzar la autoestima del paciente (verbalmente).
• Hacer balance de la decisión.
• Provocar la elaboración.
• Mirar hacia atrás o hacia delante.
• Utilizar los extremos.
• Explorar valores.
• Abogado del diablo (paradoja).
TRAMPAS A EVITAR
• Pregunta-respuesta.
• Confrontación-negación.
• Trampa del experto.
• Etiquetaje.
• Focalización prematura.
• Culpabilización.
Una modalidad de Intervención
Breve
Modelo de las 5As
(Grado evidencia B)
1. Assess
Averiguar/valorar el consumo de alcohol con un test de
cribado y valoración clínica
2. Advise
Aconsejar a los pacientes que reduzcan su consumo por
debajo de los de riesgo
3. Agree
Acordar objetivos individuales para reducir el consumo de
alcohol o abstinencia
4. Assist
Ayudar a los pacientes a encontrar motivos, adquirir
habilidades o apoyos para cambiar la conducta
5. Arrange
Fijar el seguimiento con apoyo y consejo repetido,
incluyendo derivación cuando se requiera
Tratamiento de la adicción al
alcohol
Tratamiento
1. Desintoxicación
•
•
•
•
Hidratación adecuada
Control familiar
Complejos vitamínicos B
Fármacos sedantes
»
»
»
Clormetiazol
Tiaprida
Clorazepato
2. Deshabituación
•
•
•
Intervención psicológica /social
Fármacos anticraving. Acamprosato / Naltrexona
Fármacos interdictores. Disulfiram
La intervención desde el
Centro de Salud
Nivel de
Riesgo
Intervención
Puntuación
AUDIT
Zona I
Educación sobre alcohol
Zona II
Consejo simple
Zona III
Consejo simple más terapia
breve y monitorización
16-19
Zona IV
Tratamiento específico.
Evaluación y derivación
20-40
0-7
8-15