Prevalence of Early Dementia After First-Ever Stroke A 24

Prevalence of Early Dementia After First-Ever Stroke
A 24-Year Population-Based Study
Yannick Béjot, MD; Corine Aboa-Eboulé, MD; Jérôme Durier, MD; Olivier Rouaud, MD;
Agnès Jacquin, MD; Eddy Ponavoy, MD; Dominique Richard, MD;
Thibault Moreau, MD; Maurice Giroud, MD
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 19, 2016
Backgound and Purpose—No data about temporal change in the prevalence of poststroke dementia are available. We
aimed to evaluate trends in the prevalence of early poststroke dementia.
Methods—From 1985 to 2008, overall first-ever strokes occurring within the population of the city of Dijon, France
(150 000 inhabitants) were recorded. The presence of dementia was diagnosed during the first month after stroke,
according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third and Fourth Editions criteria. Time trends
were analyzed according to 4 periods: 1985 to 1990, 1991 to 1996, 1997 to 2002, and 2003 to 2008. Logistic regression
was used for nonmultivariate analyses.
Results—Over the 24 years, 3948 first-ever strokes were recorded. Among patients with stroke, 3201 (81%) were testable
of whom 653 (20.4%) had poststroke dementia (337 women and 316 men). The prevalence of nontestable (mostly due
to death) patients declined from 28.0% to 10.2% (P⬍0.0001). Multivariate analysis revealed significant temporal
changes in the prevalence of poststroke dementia; prevalence in the second and fourth periods was, respectively, almost
half and twice that in the first period. The prevalence of poststroke dementia associated with lacunar stroke was 7 times
higher than that in intracerebral hemorrhage but declined over time as did prestroke antihypertensive medication. Age,
several vascular risk factors, hemiplegia, and prestroke antiplatelet agents were associated with an increased prevalence
of poststroke dementia.
Conclusions—This study covering a period of 24 years highlights temporal changes in the prevalence of early dementia
after first-ever stroke. These changes may be explained by concomitant determinants of survival and incidence such as
stroke care management or prestroke medication. (Stroke. 2011;42:607-612.)
Key Words: dementia 䡲 epidemiology 䡲 risk factors 䡲 stroke
B
eyond its harmful effect on patients’ functional capabilities, stroke is also associated with a higher risk of
cognitive impairment and dementia; a history of stroke
almost doubles the risk of dementia in the population aged
⬎65 years.1 The prevalence of poststroke dementia was
recently reviewed by Pendlebury and Rothwell.2 Despite a
heterogeneous study design and case mix, the authors concluded that 7% to 23% of patients developed new dementia in
the first year after their first-ever stroke. Data were obtained
from both hospital- and population-based studies, but all of
these studies were of short duration and included small
numbers of patients. Hence, none provided reliable data on
temporal changes in the prevalence of poststroke dementia.
However, such information is essential to determine the
impact of acute stroke care management on cognitive function and to provide projections for the burden of poststroke
cognitive impairment to design appropriate health policy.
Hence, the aim of this study was to evaluate trends in the
prevalence of early poststroke dementia, from 1985 to 2008,
from the Dijon Stroke Registry.
Methods
The prevalence of early dementia after stroke was studied in patients
included from January 1, 1985, to December 31, 2008, in the Dijon
Stroke Registry, Dijon, France. This registry complies with the core
criteria defined by Sudlow and Warlow to approach the “ideal”
stroke incidence study and provide reliable and comparable results.3,4 The study population comprised all residents of the city of
Dijon (150 000 inhabitants).
Data Collection
Definition of Stroke
Stroke was defined according to World Health Organization recommendations.5 The clinical diagnoses were validated on the basis of
either CT or MRI.3 Only first-ever symptomatic stroke was considered for this study. The classification of the stroke subtype used since
Received July 2, 2010; final revision received October 5, 2010; accepted October 26, 2010.
From the Dijon Stroke Registry, EA4184 (Inserm and InVS; Y.B., C.A.-E., J.D., A.J., M.G.), IFR 100 (STIC-Santé), Faculty of Medicine, University
of Burgundy and University Hospital of Dijon, France; and Centre Mémoire (Y.B., O.R., E.P., D.R., T.M., M.G.), Ressources et Recherche, Memory
Clinic, University Hospital of Dijon, Dijon, France.
Correspondence to Yannick Bejot, MD, Dijon Stroke Registry, Service de Neurologie, Hôpital Général, 3 Rue du Faubourg Raines, 21033 Dijon,
France. E-mail [email protected]
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.595553
607
608
Stroke
March 2011
Figure. Annual prevalence of poststroke
dementia. Vertical bars represent 95% CI.
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1985 was as follows: (1) lacunar infarct; (2) ischemic stroke from
cardiac embolism; (3) nonlacunar noncardioembolic ischemic
strokes; (4) spontaneous intracerebral hemorrhage; and (5) subarachnoid hemorrhage.3
Case Ascertainment
Information was provided by multiple overlapping sources3: (1) from
the emergency rooms and all of the clinical and radiological
departments of Dijon University Hospital with the diagnosis of
stroke made by a neurologist; (2) from the 3 private hospitals of the
city with diagnosis made by private neurologists; (3) from the
patient’s home or from the nursing homes of the city with diagnosis
assessed by the general practitioners with the help of an outpatient
clinic with either a public or private neurologist; (4) from the 3
private radiological centers to identify missed cases; (5) from the
Doppler ultrasound centers of the University Hospital and private
centers; and (6) from the death certificates obtained from the local
Social Security Bureau that is responsible for registering all deaths in
the community to identify fatal strokes occurring in nonhospitalized
patients. All of the collected death certificates were checked by a
member of our team.
Collection of Vascular Risk Factors
Vascular risk factors were collected with the same methodology over
the whole study period.3 We recorded hypertension if high blood
pressure was noted in a patient’s medical history (either self-reported
or from medical notes) or if a patient was under antihypertensive
treatment. Diabetes mellitus was recorded if a glucose level of
ⱖ7.8 mmol/L had been reported in the medical record or if the
patient was under insulin or oral hypoglycemic agents. Hypercholesterolemia was considered if a total cholesterol level ⱖ5.7 mmol/L
was reported in the medical history of the patient or if patients were
treated with lipid-lowering therapy. We also recorded a history of
atrial fibrillation, previous myocardial infarction, and a history of
transient ischemic attack. Smoking was not included in the final
analysis because of 15% of missing data.
Assessment of Poststroke Dementia
Given the design of our registry and its inherent constraints, the
evaluation of cognitive function was performed by a neurologist in
the early stages of the stroke, that is, within the first month after
stroke onset to collect as much information as possible. Patients and
their relatives attended an interview and the diagnosis of poststroke
dementia was based on a simple standardized clinical approach using
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third and
Fourth Editions.6,7 Therefore, the diagnosis of dementia was made if,
according to the informant and the examination of the patient,
multiple cognitive deficits manifested by memory impairment associated with ⱖ1 cognitive disturbances, including language disturbance, apraxia, agnosia, or disturbance in executive function, with
significant impairment in social or occupational function representing a significant decline from a previous level of function were
noted.
Statistical Analysis
The prevalence of poststroke dementia was calculated as the ratio of
the number of patients with poststroke dementia to the total number
of first-ever strokes in testable patients. A 95% CI was computed for
all estimates. We plotted data per year to graphically assess trends in
the prevalence of poststroke dementia over 24 years. Due to a
multimodal variation of prevalence over the years (Figure), the time
period was split into 4 intervals of 6 years: 1985 to 1990, 1991 to
1996, 1997 to 2002, and 2003 to 2008, with 1985 to 1990 as the
reference. Baseline characteristics for analyses were demographics,
vascular risk factors, prestroke treatments, and clinical features. Data
on statins were analyzed by univariate analysis only because they
had only been recorded in the registry since 2006. Proportions, ORs,
and means of baseline characteristics were compared between
patients with and without poststroke dementia using the ␹2 test,
logistic regression, and analysis of variance, respectively. Univariate
associations among age, sex, time periods, vascular risk factors,
prestroke treatments, stroke subtypes, clinical features at onset, and
poststroke dementia were analyzed using logistic regression to
estimate unadjusted ORs. In multivariate analyses, we introduced
into the models age, sex as well as all potential confounders with a
probability value ⬍0.20 in univariate analysis. We investigated
whether there were nonlinear trends over the study periods (unequal
prevalence over study periods) for age, prestroke treatment, stroke
subtypes, vascular risk factors, and clinical features as observed for
the prevalence of poststroke dementia. A likelihood ratio test was
performed to examine whether the fits of multivariate nested models
were improved by including statistical interaction terms of study
periods with baseline characteristics. None of the statistical interaction terms were significant except for lacunar subtype with study
periods (P⬍0.0001) and the prior antihypertensive treatment with
study periods (P⫽0.0061), which were taken into account along with
the main effects in the final multivariate models. Probability values
⬍0.05 were considered statistically significant. Statistical analysis
was performed with STATA 10.0 software (StataCorp LP, College
Station, TX).
Ethics
Our registry was approved by the National Ethics Committee and the
French Institute for Public Health Surveillance.
Béjot et al
Results
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Over the whole study period, 3948 patients with first-ever
stroke were recorded (1842 in men, 2106 in women). Among
patients with stroke, 3201 (81%) were testable and included
in the analyses. The inability to test the cognitive status of
patients (n⫽747 [19%]) was due to either severe aphasia
(n⫽66 [8.7%]) or death (n⫽681 [91.3%]) in the acute phase
of stroke. The prevalence of nontestable patients decreased
with study periods from 28.0% in 1985 to 1990 to 24.7% in
1991 to 1996, 15.5% in 1997 to 2002, and 10.2% in 2003 to
2008 (P⬍0.0001). Nontestable patients were older
(79.1⫾12.5 years) than testable patients (72.9⫾14.7;
P⬍0.0001) with an increasing age over the 4 study periods
(respectively, 77.4⫾11.7, 78.6⫾12.5, 81.1⫾12.5, and
81.3⫾13.0 years; P⫽0.004) contrary to testable patients
(respectively, 72.0⫾14.6, 73.6⫾13.9, 72.8⫾14.9, and
73.0⫾15.0 years; P⫽0.261). They had a more severe initial
presentation, more often prior transient ischemic attack,
myocardial infarction, or anticoagulant therapy, but they had
a lower prevalence of hypercholesterolemia and prior antiplatelet medication than did testable patients (P⬍0.05).
Among testable patients, 653 (20.4%) had poststroke
dementia (337 women and 316 men). The annual prevalence
distribution of poststroke dementia roughly showed a trimodal curve with 3 peaks, in 1990 (25.6%), 1998 (21.8%),
and 2003 (25.2%), with varying falls in prevalence in
between (Figure). There was no significant temporal change
(P⫽0.123) in the prevalence of poststroke dementia over the
4 study periods with, respectively, 23.7% (95% CI, 20.4% to
27%), 19.3% (16.4% to 22.3%), 19% (16.4% to 21.6%), and
20.2% (17.8% to 22.7%). Patients with poststroke dementia
differed from those without poststroke dementia. They were
older (77.3⫾10.8 years versus 71.7⫾15.4 years, P⫽0.0001);
had a higher prevalence of several vascular risk factors,
including hypertension, diabetes, atrial fibrillation, previous
myocardial infarction, and history of transient ischemic
attack; and were more likely to have received strokepreventive medications, including antiplatelet agents and
antihypertensive treatment (Table 1). In addition, they were
more likely to have hemiplegia at admission, and there was a
higher prevalence of lacunar stroke but a lower prevalence of
intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, and
nonlacunar noncardioembolic ischemic strokes in these patients (Table 1). The prestroke use of anticoagulants and
antiplatelet agents in the whole study population showed
linear trends from, respectively, 2.8% and 5.8% in the first
period to 9.2% and 25.7% in the last period (P⬍0.0001).
However, the use of antihypertensive treatment showed a
nonlinear trend with 48.1%, 53.4%, 51.0%, and 45.6% over
the 4 periods (P⫽0.003).
Multivariate analyses revealed a significant temporal
change in the prevalence of poststroke dementia in the second
(1991 to 1996) and fourth periods (2003 to 2008) as compared with the first period (1985 to 1990). The prevalence in
the second period was almost half that in the first, whereas
prevalence in the fourth period was twice that in the first.
Prevalence in the third period was the same as that in the first
(P⬍0.0001). Several variables remained significant in the
multivariate model (Table 2). Age correlated strongly with
Temporal Trends in Poststroke Dementia in Dijon
609
poststroke dementia with a relative 3% increase for each
additional year of age. The prevalence of poststroke dementia
in patients with lacunar stroke was 7 times that in patients
with intracerebral hemorrhage. Stratum-specific analyses by
periods revealed a significant temporal decrease in the prevalence of poststroke dementia among patients who had
lacunar stroke compared with those who did not. Hypertension, previous myocardial infarction, hemiplegia at onset, and
prestroke treatment by antiplatelet agents were all associated
with an increased prevalence of poststroke dementia. In
contrast, the prevalence of poststroke dementia in patients
with hypercholesterolemia was 24% lower than that in
patients without hypercholesterolemia. Overall, antihypertensive treatment was not associated with poststroke dementia.
However, stratum-specific analyses by periods revealed a
significant temporal decrease in the risk of poststroke dementia over the last 2 periods (1997 to 2002 and 2003 to 2008)
among patients who had been treated with prior antihypertensive medication compared with those who had not.
Discussion
This is the first study to evaluate temporal trends of early
dementia after stroke over 24 years with constant methodologies for stroke ascertainment and the same definition of
dementia throughout the study period.
The prevalence of poststroke dementia observed in this
study is similar to that reported in hospital-based studies,
including first-ever stroke and prestroke dementia. In their
meta-analysis, Pendlebury and Rothwell estimated the general prevalence from such studies at 26.5% (95% CI, 24.3%
to 28.7%) irrespective of the delay after stroke onset.2 In
contrast, the only population-based study that included firstever stroke and did not exclude prestroke dementia found a
lower prevalence of 12.5% (95% CI, 5.6% to 19.4%).8
However, some differences in the methodology applied may
account for these discrepancies between the results of this
study and ours. In the latter study, cognitive assessment was
performed at 1 year, and the patients with stroke were
younger than ours. Several other studies have evaluated the
prevalence of dementia in the first 3 months after stroke
onset. They reported a frequency ranging from 18.7% to
21.2%, which is in line with our results despite their hospitalbased setting.9 –13
Although it seemed to be stable over time, multivariate
analysis demonstrated that the prevalence of poststroke dementia changed in the second (1991 to 1996) and fourth
(2003 to 2008) periods. Indeed, it was, respectively, half and
twice the prevalence of the first period. We investigated
whether these trends could also be observed for age, prestroke
treatment, stroke subtypes, vascular risk factors, and clinical
features. There was no temporal change for age in testable
patients, but there was an increasing age over the study
periods for nontestable patients. In addition, lacunar stroke
and antihypertensive treatment were both associated with a
significant temporal decline in the prevalence of poststroke
dementia. Theoretical explanations for these results may be
changes in the prevalence of prestroke dementia, in the
incidence of poststroke dementia, and/or in survival after
stroke. The decline in the prevalence of poststroke dementia
610
Stroke
Table 1.
March 2011
Characteristics of Patients With and Without Poststroke Dementia
No Poststroke Cognitive
Disorder (N⫽2548)
Poststroke Cognitive Disorder
Vs No Poststroke Cognitive
Disorder
Poststroke Cognitive
Disorder (N⫽653)
No.
%
95% CI
No.
%
95% CI
OR
95% CI
P
⬍40
119
4.7%
3.9%
5.5%
3
0.5%
0.0%
1.0%
0.09
0.03
0.29
⬍0.001
40–50
147
5.8%
4.9%
6.7%
9
1.4%
0.5%
2.3%
0.22
0.11
0.44
⬍0.001
50–60
234
9.2%
8.1%
10.3%
29
4.4%
2.9%
6.0%
0.45
0.30
0.67
⬍0.001
60–70
424
16.6%
15.2%
18.1%
91
13.9%
11.3%
16.6%
0.79
0.62
1.01
0.064
70–80
751
29.5%
27.7%
31.2%
218
33.4%
29.8%
37.0%
1.21
1.01
1.45
0.038
⬎80
873
34.3%
32.4%
36.1%
303
46.4%
42.6%
50.2%
1.66
1.40
1.98
⬍0.001
Male sex
1188
46.6%
44.7%
48.6%
316
48.4%
44.5%
52.2%
1.08
0.91
1.28
0.37
Age, years
Stroke subtype
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Intracerebral hemorrhage
238
9.3%
8.2%
10.5%
28
4.3%
2.7%
5.8%
0.47
0.32
0.70
⬍0.001
Subarachnoid hemorrhage
85
3.3%
2.6%
4.0%
3
0.5%
0.0%
1.0%
0.13
0.04
0.42
0.001
Lacunar
554
21.7%
20.1%
23.3%
333
51.0%
47.2%
54.8%
3.57
2.99
4.27
⬍0.001
Cardioembolic
394
15.5%
14.1%
16.9%
96
14.7%
12.0%
17.4%
1.01
0.80
1.28
0.94
1210
47.5%
45.5%
49.4%
184
28.2%
24.7%
31.6%
0.43
0.36
0.52
⬍0.001
67
2.6%
2.0%
3.3%
9
1.4%
0.5%
2.3%
0.57
0.29
1.11
0.10
Ischemic stroke
Nonlacunar noncardioembolic
Undetermined
Vascular risk factors
1624
63.7%
61.9%
65.6%
483
74.0%
70.6%
77.3%
1.58
1.31
1.91
⬍0.001
Diabetes
358
14.1%
12.7%
15.4%
114
17.5%
14.5%
20.4%
1.30
1.04
1.63
0.024
hypercholesterolemia
631
24.8%
23.1%
26.4%
139
21.3%
18.1%
24.4%
0.82
0.67
1.01
0.064
Atrial fibrillation
445
17.5%
16.0%
18.9%
147
22.5%
19.3%
25.7%
1.42
1.15
1.75
0.001
Myocardial infarction
403
15.8%
14.4%
17.2%
153
23.4%
20.2%
26.7%
1.61
1.30
1.98
⬍0.001
TIA
280
11.0%
9.8%
12.2%
104
15.9%
13.1%
18.7%
1.50
1.17
1.91
0.001
Hypertension
Prestroke treatments
Anticoagulants
158
6.2%
5.3%
7.1%
33
5.1%
3.4%
6.7%
0.79
0.54
1.16
0.24
Antiplatelet agents
501
19.7%
18.1%
21.2%
175
26.8%
23.4%
30.2%
1.52
1.25
1.85
⬍0.001
1225
48.1%
46.1%
50.0%
356
54.5%
50.7%
58.3%
1.26
1.07
1.50
0.007
46
10.6%
7.7%
13.6%
5
5.4%
0.7%
10.2%
0.48
0.19
1.25
0.13
Antihypertensive treatment
Statins (2006–2008)
Clinical features at onset
Coma
101
4.0%
3.2%
4.7%
26
4.0%
2.5%
5.5%
1.07
0.70
1.64
0.77
Hemiplegia
1806
70.9%
69.1%
72.6%
522
79.9%
76.9%
83.0%
1.63
1.32
2.01
⬍0.001
Confusion
259
10.2%
9.0%
11.3%
79
12.1%
9.6%
14.6%
1.19
0.91
1.55
0.21
1103
43.3%
41.4%
45.2%
290
44.4%
40.6%
48.2%
1.03
0.87
1.22
0.74
Left hemisphere lesion
TIA indicates transient ischemic attack.
in the second period (1991 to 1996), as compared with the
first period (1985 to 1990), may be explained by the fact that
this period could have been a transition period. As observed
in the first period, the prevalence of nontestable patients,
mainly because of early death, was still high (25%), which
consequently decreased the number of prevalent cases that
would potentially have had poststroke dementia if they had
survived, all the more so because these patients were older,
had a more severe clinical presentation, and more vascular
risk factors, so were at a high risk of dementia. In parallel, the
frequency of prestroke preventive treatments, which are
known to decrease the risk of dementia,14,15 showed a marked
increase during this second period and may have contributed
to the decrease in both the prevalence of prestroke dementia
and the incidence of poststroke dementia. As a consequence,
both the low number of prevalent cases and the lower
incidence of poststroke dementia may have resulted in a
significantly lower prevalence of poststroke dementia.
Conversely, the third (1997 to 2002) and the fourth (2003
to 2008) periods were associated with a lower prevalence of
nontestable patients due to a decrease in early case-fatality
possible because of better acute stroke management. The
consequence may have been a higher number of prevalent
cases with poststroke dementia. Moreover, unlike the use of
anticoagulants and antiplatelet agents, the use of prestroke
hypertensive treatment did not show a linear trend but a
decrease during the last 2 periods, which may have contributed to the increase in the prevalence of poststroke dementia.
Béjot et al
Temporal Trends in Poststroke Dementia in Dijon
Table 2. Multivariate Analysis of Predictors of
Poststroke Dementia
OR
95% CI
P
Time period
1985–1990
1.00
1991–1996
0.52
0.30
0.90
0.018
1997–2002
1.14
0.72
1.81
0.576
2003–2008
1.91
1.25
2.91
0.003
Time period (continuous)
1.03
1.01
1.06
0.003
Age (continuous)
1.03
1.02
1.04
⬍0.001
Stroke subtype
Intracerebral hemorrhage
1.00
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Subarachnoid hemorrhage
0.47
0.14
1.60
0.225
Lacunar stroke
7.24
4.13
12.69
0.000
Lacunar stroke (period
1991–1996)
10.01
3.16
31.75
0.000
Lacunar stroke (period
1997–2002)
5.86
1.92
17.86
0.005
Lacunar stroke (period
2003–2008)
1.51
0.50
4.52
0.150
Nonlacunar
1.20
0.80
1.80
0.388
Undetermined
1.17
0.53
2.60
0.701
1.17
0.97
1.42
0.098
Hypertension
1.38
1.05
1.82
0.021
Diabetes
1.26
0.98
1.64
0.074
Hypercholesterolemia
0.76
0.60
0.96
0.023
Atrial fibrillation
1.29
1.02
1.63
0.036
Myocardial infarction
1.35
1.06
1.72
0.016
TIA
1.28
0.97
1.68
0.077
Antiplatelet agents
1.39
1.11
1.75
0.005
Antihypertensive treatment
1.02
0.66
1.59
0.925
Period 1991–1996
1.20
0.42
3.43
0.078
Period 1997–2002
0.49
0.18
1.31
0.204
Male sex
Vascular risk factors
Prestroke treatments
Period 2003–2008
Hemiplegia
0.66
0.25
1.08
0.150
1.27
1.01
1.59
0.038
TIA indicates transient ischemic attack.
Several factors were independently associated with the risk
of poststroke dementia, including age, hypertension, atrial
fibrillation, history of myocardial infarction, or hemiplegia at
onset. Such associations have been previously described in
the literature but with conflicting results.9,12,16 –18 In their
meta-analysis, Pendlebury and Rothwell found that both
diabetes and atrial fibrillation but neither hypertension nor
previous ischemic heart disease were associated with poststroke dementia.2 In addition, they identified hemorrhagic
stroke as a predictor of poststroke dementia, whereas lacunar stroke was associated with a nonsignificantly higher risk
(OR, 0.8; 95% CI, 0.7 to 1.0; P⫽0.09). This contrasts with
our findings, which show that lacunar stroke is a strong
predictor of poststroke dementia with an OR of approximately 7. This association could be explained by the fact that
patients with lacunar stroke frequently have many asymptom-
611
atic cerebral ischemic lesions, and it has been demonstrated
that silent strokes increase the risk of poststroke dementia.
Another explanation could be that these patients are already
demented at the time of first clinical manifestation of stroke,
but we cannot confirm this assumption because prestroke
dementia was not recorded.
Finally, the negative association between hypercholesterolemia and poststroke dementia must be interpreted with
caution. Actually, we were not able to include statin treatment
in the multivariable analysis because these data were not
recorded in our files before 2006, and this treatment may
influence the risk of dementia, although a recent meta-analysis suggested that statins are not effective in the prevention
of dementia.19
The major strength of our study is the use of multiple
overlapping sources of information to identify both hospitalized and nonhospitalized fatal and nonfatal strokes. Nevertheless, because no population screening was performed,
undiagnosed strokes were not recorded. However, such cases
are probably rare and did not affect our results. In addition,
despite constant methodology for case ascertainment, it is
possible that differences in case-finding effectiveness influenced our findings. The evaluation of poststroke dementia
was based on the same criteria throughout the study period.
Although Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third and Fourth Edition criteria are less specific for
the diagnosis of vascular dementia than other criteria such as
National Institute of Neurological Disorders and Stroke–
Association Internationale pour la Recherche et
l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) criteria,20 the fact that we maintained the same definition of
poststroke dementia over the 24 years made it possible to
analyze temporal changes in its prevalence.
Because of the design of the study, the cognitive evaluation
of patients was performed during the first month after the
stroke, which is certainly early. Time from stroke was not
entered into our model because these data were not recorded
in our files. Data about long-term dementia were not available
because active follow-up of patients was not systematically
performed over the whole study period. However, several
studies have suggested that cognitive disorders after the acute
phase of stroke are associated with long-term poststroke
dementia, which probably reflects poor cognitive reserve in
patients with such impairments.21,22 Moreover, the primary
aim of this study was to evaluate temporal trends in poststroke dementia, and because the methodology of case
ascertainment was maintained over time, we can conclude
that the changes observed were not biased. In addition, we did
not consider the cognitive status of patients before stroke,
which may explain why the prevalence of poststroke dementia observed in our study was higher than the 7% to 12%
prevalence reported in population-based studies that excluded
prestroke demented patients.23,24
Another limitation inherent to the use of prevalence as a
measurement concerns the generalization of our results. This
limitation, called length-biased sampling, stems from the fact
that cases of poststroke dementia would overrepresent those
who did not die during the first month (testable patients) but
underrepresent those who died sooner (nontestable pa-
612
Stroke
March 2011
tients).25 Lastly, although our study covered most causal
assumptions to investigate an etiologic hypothesis with a
cross-sectional design (population in a steady state, no
selective survival, unchanged mean duration of outcome, no
reverse causality, and temporal directionality), we preferred
to interpret our measurements of association with caution by
using prevalence ORs rather than incidence density ratios.26
To conclude, this study highlights temporal changes in the
prevalence of early dementia after first-ever stroke over 24
years. These changes may be explained by concomitant
determinants of survival and incidence, like stroke care
management or prestroke medication.
Acknowledgments
We thank Mr Philip Bastable for reviewing the English.
Sources of Funding
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 19, 2016
The Dijon Stroke Registry is supported by the French Institute for
Public Health Surveillance (InVS) and Inserm.
Disclosures
None.
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Prevalence of Early Dementia After First-Ever Stroke: A 24-Year Population-Based Study
Yannick Béjot, Corine Aboa-Eboulé, Jérôme Durier, Olivier Rouaud, Agnès Jacquin, Eddy
Ponavoy, Dominique Richard, Thibault Moreau and Maurice Giroud
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Stroke. 2011;42:607-612; originally published online January 13, 2011;
doi: 10.1161/STROKEAHA.110.595553
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Prevalencia de la demencia temprana tras un primer ictus
Un estudio de base poblacional de 24 años
Yannick Béjot, MD; Corine Aboa-Eboulé, MD; Jérôme Durier, MD; Olivier Rouaud, MD;
Agnès Jacquin, MD; Eddy Ponavoy, MD; Dominique Richard, MD;
Thibault Moreau, MD; Maurice Giroud, MD
Antecedentes y objetivo—No existen datos acerca del cambio de la prevalencia de la demencia post-ictus a lo largo del
tiempo. Nuestro objetivo fue evaluar las tendencias en la prevalencia de la demencia temprana post-ictus.
Métodos—Entre 1985 y 2008, se registraron de forma global los primeros ictus aparecidos en la población de la ciudad de
Dijon, Francia (150.000 habitantes). Se diagnosticó la presencia de demencia durante el primer mes siguiente al ictus,
según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera y cuarta ediciones. Se analizaron las tendencias temporales para 4 periodos: 1985 a 1990, 1991 a 1996, 1997 a 2002 y 2003 a 2008. Se utilizó una
regresión logística para los análisis no multivariados.
Resultados—A lo largo de los 24 años, se registraron 3.948 primeros episodios de ictus. De los pacientes con ictus, 3.201
(81%) fueron evaluables, y de ellos 653 (20,4%) presentaron una demencia post-ictus (337 mujeres y 316 varones).
La prevalencia de los casos no evaluables (en su mayor parte debidos a la muerte del paciente) se redujo del 28,0% al
10,2% (p < 0,0001). El análisis multivariable puso de manifiesto cambios temporales significativos en la prevalencia de
la demencia post-ictus; la prevalencia en el segundo y cuarto periodos fue, respectivamente, de casi la mitad y el doble
de la del primer periodo. La prevalencia de la demencia post-ictus asociada a los ictus lacunares fue 7 veces superior a
la observada en la hemorragia intracerebral pero se redujo a lo largo del tiempo, y lo mismo ocurrió con la medicación
antihipertensiva previa al ictus. La edad, diversos factores de riesgo vasculares, la hemiplejia y el uso de antiagregantes
plaquetarios previo al ictus se asociaron a un aumento de la prevalencia de la demencia post-ictus.
Conclusiones—Este estudio, que cubre un periodo de 24 años, resalta los cambios que se han producido a lo largo del
tiempo en la prevalencia de la demencia temprana tras un primer ictus. Estos cambios pueden explicarse por factores
determinantes concomitantes de la supervivencia y la incidencia, como el manejo del ictus o la medicación previa a éste.
(Traducido del inglés: Prevalence of Early Dementia After First-Ever Stroke. A 24-Year Population-Based Study. Stroke. 2011;42:607-612.)
Palabras clave: dementia n epidemiology n risk factors n stroke
M
ás allá de su efecto nocivo en las capacidades funcionales de los pacientes, el ictus se asocia también a un
riesgo superior de deterioro cognitivo y demencia; los antecedentes de ictus aumentan a casi el doble el riesgo de demencia en la población de edad > 65 años1. La prevalencia de
la demencia post-ictus ha sido objeto de una revisión reciente
por parte de Pendlebury y Rothwell2. A pesar de la heterogeneidad en el diseño de los estudios y en las proporciones de
distintos tipos de casos, los autores llegaron a la conclusión
de que un 7% a 23% de los pacientes desarrollaban una demencia de nueva aparición en el primer año siguiente a un
primer ictus. Se obtuvieron datos procedentes tanto de estudios de base hospitalaria como de estudios de base poblacional, pero todos estos estudios fueron de corta duración e
incluyeron un número reducido de pacientes. Así pues, nin-
guno de ellos aportaba datos fiables sobre los cambios de la
prevalencia de la demencia post-ictus a lo largo del tiempo.
Sin embargo, esta información es esencial para determinar el
impacto que tiene el manejo agudo del ictus sobre la función
cognitiva y para realizar proyecciones respecto a la carga que
comportará el deterioro cognitivo post-ictus, con objeto de
diseñar la política sanitaria adecuada.
Por consiguiente, el objetivo de este estudio fue evaluar las
tendencias en la prevalencia de la demencia temprana postictus, entre 1985 y 2008, basándonos en los datos del Dijon
Stroke Registry.
Métodos
Se estudió la prevalencia de la demencia temprana tras un
ictus en pacientes incluidos entre el 1 de enero de 1985 y
Recibido el 2 de julio de 2010; versión final recibida el 5 de octubre de 2010; aceptado el 26 de octubre de 2010.
Dijon Stroke Registry, EA4184 (Inserm e InVS; Y.B., C.A.-E., J.D., A.J., M.G.), IFR 100 (STIC-Santé), Faculty of Medicine, University of Burgundy
and University Hospital of Dijon, Francia; y Centre Mémoire (Y.B., O.R., E.P., D.R., T.M., M.G.), Ressources et Recherche, Memory Clinic, University
Hospital of Dijon, Dijon, Francia.
Remitir la correspondencia a Yannick Bejot, MD, Dijon Stroke Registry, Service de Neurologie, Hôpital Général, 3 Rue du Faubourg Raines, 21033
Dijon, Francia. E-mail [email protected]
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
67
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.595553
68 Stroke Julio 2011
Figura 1. Prevalencia anual de la demencia
post-ictus. Las barras verticales corresponden al IC del 95%.
el 31 de diciembre de 2008 en el Dijon Stroke Registry de
Dijon, Francia. Dicho registro cumple los criterios básicos
definidos por Sudlow y Warlow para abordar un estudio
“ideal” de la incidencia del ictus y presentan resultados fiables y que pueden ser comparados3,4. La población en estudio la formaron todos los residentes de la ciudad de Dijon
(150.000 habitantes).
Obtención de los datos
Definición del ictus
El ictus se definió según lo recomendado por la Organización
Mundial de la Salud5. Los diagnósticos clínicos fueron validados mediante TC o RM3. Para este estudio sólo se tuvieron en cuenta los primeros episodios de ictus sintomático. La
clasificación del subtipo de ictus utilizada desde 1985 fue la
siguiente: (1) infarto lacunar; (2) ictus isquémico por embolia
cardiaca; (3) ictus isquémico no lacunar y no cardioembólico; (4) hemorragia intracerebral espontánea; y (5) hemorragia subaracnoidea3.
Identificación de los casos
La información se obtuvo de múltiples fuentes solapadas3:
(1) de los servicios de urgencias y de todos los departamentos clínicos y radiológicos del Dijon University Hospital, con
diagnósticos de ictus realizados por un neurólogo; (2) de los
3 hospitales privados de la ciudad, con un diagnóstico realizado por un neurólogo privado; (3) del hogar del paciente o
de las residencias de la ciudad, con diagnósticos realizados
por médicos generales con la ayuda de una clínica ambulatoria con un neurólogo privado o de la sanidad pública; (4) de
los 3 centros de radiología privados que identificaron casos
que no habían sido detectados; (5) de los centros de ecografía
Doppler del hospital universitario y de los centros privados;
y (6) de los certificados de defunción obtenidos de la Oficina
Local de Seguridad Social, que se encarga de registrar todas
las muertes que se producen fuera del hospital para identificar los ictus mortales ocurridos en pacientes no hospitalizados. Todos los certificados de defunción recogidos fueron
revisados por un miembro de nuestro equipo.
Obtención de los datos de factores de riesgo vascular
La información sobre los factores de riesgo vascular se
obtuvo con la misma metodología durante todo el periodo
de estudio 3. Registramos la presencia de hipertensión si
se observaba una presión arterial elevada en los antecedentes patológicos del paciente (según lo referido por el
propio paciente o lo que constaba en su historia clínica) o
si el paciente estaba en tratamiento con antihipertensivos.
Se registró la presencia de diabetes mellitus si se había
anotado un nivel de glucemia ≥ 7,8 mmol/L en la historia
clínica o si el paciente recibía tratamiento con insulina o
hipoglucemiantes orales. Se consideró que había hipercolesterolemia si se registraba un nivel de colesterol total
≥ 5,7 mmol/L en los antecedentes patológicos del paciente
o si el paciente recibía tratamiento hipolipemiante. Registramos también los antecedentes de fibrilación auricular,
infarto de miocardio previo y antecedentes de ataque isquémico transitorio. El tabaquismo no se incluyó en el
análisis final, ya que no se dispuso de datos al respecto en
el 15% de los casos.
Evaluación de la demencia post-ictus
Dado el diseño del estudio y las limitaciones inherentes a
ello, la evaluación de la función cognitiva fue realizada por
un neurólogo en las fases iniciales del ictus, es decir, dentro
del primer mes tras el inicio del ictus, con objeto de obtener
la máxima información posible. Los pacientes y sus familiares acudieron a una entrevista y el diagnóstico de demencia post-ictus se basó en un enfoque clínico estandarizado
sencillo, utilizando el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales, tercera y cuarta ediciones6,7. Así
pues, se estableció el diagnóstico de demencia si, según el
informante y según el examen del paciente, había múltiples
déficits cognitivos, manifestados por pérdida de memoria
asociada ≥ 1 alteración cognitiva, incluidas la alteración del
lenguaje, apraxia, agnosia o alteración de la función ejecutiva, con un deterioro significativo de la función social o laboral, que supusiera un deterioro significativo respecto a un
nivel previo de función.
Béjot y cols. Prevalencia de la demencia temprana tras un primer ictus 69
Análisis estadístico
La prevalencia de la demencia post-ictus se calculó mediante
el cociente del número de pacientes con demencia post-ictus
respecto al número total de primeros ictus en los pacientes
evaluables. Se calculó un IC del 95% para todas las estimaciones. Representamos los datos gráficamente para cada año,
con objeto de evaluar gráficamente las tendencias de la prevalencia de la demencia post-ictus a lo largo de 24 años. Dada la variación multimodal de la prevalencia a lo largo de los
años (Figura), se dividió el periodo de tiempo en 4 intervalos
de 6 años: 1985 a 1990, 1991 a 1996, 1997 a 2002 y 2003 a
2008, tomando el intervalo 1985 a 1990 como referencia. Las
características basales utilizadas para los análisis fueron los
datos demográficos, los factores de riesgo vascular, los tratamientos previos al ictus y las manifestaciones clínicas. Los
datos sobre las estatinas se analizaron tan solo mediante un
análisis univariable puesto que únicamente se habían registrado desde 2006. Las proporciones, las OR y las medias de
las características basales se compararon para los pacientes
con y sin demencia post-ictus con el empleo de la prueba de
χ2, regresión logística y análisis de la varianza, respectivamente. Las asociaciones univariables entre edad, sexo, periodos de tiempo, factores de riesgo vascular, tratamientos
previos al ictus, subtipos de ictus, manifestaciones clínicas
iniciales y demencia post-ictus se analizaron con una regresión logística para estimar las OR sin ajustar. Para los análisis
multivariados, introdujimos en los modelos la edad, el sexo y
también todos los posibles factores de confusión con un valor
de probabilidad < 0,20 en el análisis univariable. Investigamos si había tendencias no lineales a lo largo de los periodos
de estudio (prevalencia desigual en los distintos periodos) para la edad, el tratamiento previo al ictus, los subtipos de ictus,
los factores de riesgo vascular y las características clínicas,
como se observaron en la prevalencia de la demencia post-ictus. Se realizó una prueba de cociente de probabilidades para
examinar si el ajuste de los modelos anidados multivariables
mejoraba con la inclusión de términos de interacción estadística de los periodos de estudio con las características basales.
Ninguno de los términos de interacción estadística fue significativo excepto la del subtipo lacunar con los periodos de
estudio (p < 0,0001) y la del tratamiento antihipertensivo previo con los periodos de estudio (p = 0,0061), que se tuvieron
en cuenta junto con los efectos principales en los modelos
multivariables finales. Los valores de probabilidad < 0,05 se
consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 10.0 (StataCorp
LP, College Station, TX).
Cuestiones éticas
Nuestro registro fue aprobado por el Comité Ético Nacional
y por el Instituto Francés de Vigilancia de la Salud Pública.
Resultados
A lo largo de todo el periodo de estudio, se incluyó en el
registro a un total de 3.948 pacientes con un primer ictus
(1.842 varones, 2.106 mujeres). De los pacientes con ictus,
3.201 (81%) fueron evaluables y se les incluyó en los análisis. Los casos en los que no fue posible evaluar los test del
estado cognitivo de los pacientes (n = 747 [19%]) se debie-
ron a una afasia grave (n = 66 [8,7%]) o a la muerte (n = 681
[91,3%]) en la fase aguda del ictus. La prevalencia de pacientes no evaluables se redujo en los sucesivos periodos
de estudio, pasando del 28,0% en 1985 a 1990 al 24,7% en
1991 a 1996, el 15,5% en 1997 a 2002, y el 10,2% en 2003 a
2008 (p < 0,0001). Los pacientes no evaluables eran de mayor edad (79,1 ± 12,5 años) que los evaluables (72,9 ± 14,7;
p < 0,0001) y la edad aumentaba a lo largo de los 4 periodos
de estudio sucesivos (77,4 ± 11,7, 78,6 ± 12,5, 81,1 ± 12,5
y 81,3 ± 13,0 años, respectivamente; p = 0,004) al contrario
de lo que ocurría en los pacientes evaluables (72,0 ± 14,6,
73,6 ± 13,9, 72,8 ± 14,9 y 73,0 ± 15,0 años, respectivamente;
p = 0,261). Tenían una forma de presentación inicial más grave, una mayor frecuencia de ataques isquémicos transitorios
previos, infartos de miocardio o tratamiento anticoagulante,
pero tenían una prevalencia inferior de hipercolesterolemia
y de uso previo de medicación antiagregante plaquetaria que
los pacientes evaluables (p < 0,05).
De los pacientes evaluables, 653 (20,4%) presentaron demencia post-ictus (337 mujeres y 316 varones). La distribución de la prevalencia anual de la demencia post-ictus mostró
aproximadamente una curva trimodal, con 3 picos, en 1990
(25,6%), 1998 (21,8%) y 2003 (25,2%), con reducciones
diversas de la prevalencia entre ellos (Figura). No hubo un
cambio significativo a lo largo del tiempo (p = 0,123) en la
prevalencia de la demencia post-ictus a lo largo de los 4 periodos de estudio sucesivos, con valores del 23,7% (IC del
95%, 20,4% a 27%), 19,3% (16,4% a 22,3%), 19% (16,4% a
21,6%) y 20,2% (17,8% a 22,7%), respectivamente. Los pacientes con demencia post-ictus diferían de los pacientes sin
demencia post-ictus. Eran de mayor edad (77,3 ± 10,8 años
frente a 71,7 ± 15,4 años, p = 0,0001); tenían una mayor prevalencia de varios factores de riesgo vascular, como hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, infarto de miocardio
previo y antecedentes de ataque isquémico transitorio; y era
más probable que hubieran recibido medicaciones preventivas para el ictus, incluidos los antiagregantes plaquetarios y
el tratamiento antihipertensivo (Tabla 1). Además, era más
probable que presentaran hemiplejia al ingreso, y había una
mayor prevalencia de ictus lacunares, pero una prevalencia
inferior de hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea e ictus isquémico no lacunar y no cardioembólico en esos
pacientes (Tabla 1). El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios previo al ictus en el conjunto de la población en estudio mostró una tendencia lineal, pasando del
2,8% y 5,8%, respectivamente, en el primer periodo, al 9,2%
y 25,7% en el último periodo (p < 0,0001). Sin embargo, el
uso de tratamiento antihipertensivo mostró una tendencia no
lineal, con porcentajes del 48,1%, 53,4%, 51,0% y 45,6% a
lo largo de los 4 periodos (p = 0,003).
Los análisis multivariados revelaron un cambio significativo a lo largo del tiempo en la prevalencia de la demencia
post-ictus en el segundo (1991 a 1996) y cuarto periodos
(2003 a 2008), en comparación con el primero (1985 a 1990).
La prevalencia en el segundo periodo fue de casi la mitad
de la existente en el primero, mientras que la prevalencia en
el cuarto periodo fue del doble de la del primero. La prevalencia en el tercer periodo fue la misma que en el primero
(p < 0,0001). Diversas variables conservaron la significación
70 Stroke Julio 2011
Tabla 1. Características de los pacientes con y sin demencia post-ictus
Ausencia de trastorno cognitivo
post-ictus (N = 2.548)
Número
%
IC del 95%
Trastorno cognitivo post-ictus
frente a ausencia de trastorno
cognitivo post-ictus
Trastorno cognitivo
post-ictus (N = 653)
Número
%
IC del 95%
OR
IC del 95%
P
Edad, años
< 40
119
4,7%
3,9%
5,5%
3
0,5%
0,0%
1,0%
0,09
0,03
0,29
0,001
40–50
147
5,8%
4,9%
6,7%
9
1,4%
0,5%
2,3%
0,22
0,11
0,44
0,001
50–60
234
9,2%
8,1%
10,3%
29
4,4%
2,9%
6,0%
0,45
0,30
0,67
0,001
60–70
424
16,6%
15,2%
18,1%
91
13,9%
11,3%
16,6%
0,79
0,62
1,01
0,064
70–80
751
29,5%
27,7%
31,2%
218
33,4%
29,8%
37,0%
1,21
1,01
1,45
0,038
> 80
873
34,3%
32,4%
36,1%
303
46,4%
42,6%
50,2%
1,66
1,40
1,98
0,001
1.188
46,6%
44,7.%
48,6%
316
48,4%
44,5%
52,2%
1,08
0,91
1,28
0,37
238
9,3%
8,2%
10,5%
28
4,3%
2,7%
5,8%
0,47
0,32
0,70
0,001
85
3,3%
2,6%
4,0%
3
0,5%
0,0%
1,0%
0,13
0,04
0,42
0,001
Sexo masculino
Subtipo de ictus
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Ictus isquémico
Lacunares
554
21,7%
20,1%
23,3%
333
51,0%
47,2%
54,8%
3,57
2,99
4,27
0,001
Cardioembólicos
394
15,5%
14,1%
16,9%
96
14,7%
12,0%
17,4%
1,01
0,80
1,28
0,94
1.210
47,5%
45,5%
49,4%
184
28,2%
24,7%
31,6%
0,43
0,36
0,52
0,001
67
2,6%
2,0%
3,3%
9
1,4%
0,5%
2,3%
0,57
0,29
1,11
0,10
No lacunares no cardioembólicos
Indeterminados
Factores de riesgo vascular
1.624
63,7%
61,9%
65,6%
483
74,0%
70,6%
77,3%
1,58
1,31
1,91
0,001
Diabetes
358
14,1%
12,7%
15,4%
114
17,5%
14,5%
20,4%
1,30
1,04
1,63
0,024
Hipercolesterolemia
631
24,8%
23,1%
26,4%
139
21,3%
18,1%
24,4%
0,82
0,67
1,01
0,064
Fibrilación auricular
445
17,5%
16,0%
18,9%
147
22,5%
19,3%
25,7%
1,42
1,15
1,75
0,001
Infarto de miocardio
403
15,8%
14,4%
17,2%
153
23,4%
20,2%
26,7%
1,61
1,30
1,98
0,001
AIT
280
11,0%
9,8%
12,2%
104
15,9%
13,1%
18,7%
1,50
1,17
1,91
0,001
Hipertensión
Tratamientos previos al ictus
Anticoagulantes
158
6,2%
5,3%
7,1%
33
5,1%
3,4%
6,7%
0,79
0,54
1,16
0,24
Antiagregantes plaquetarios
501
19,7%
18,1%
21,2%
175
26,8%
23,4%
30,2%
1,52
1,25
1,85
0,001
Tratamiento antihipertensivo
1.225
48,1%
46,1%
50,0%
356
54,5%
50,7%
58,3%
1,26
1,07
1,50
0,007
46
10,6%
7,7%
13,6%
5
5,4%
0,7%
10,2%
0,48
0,19
1,25
0,13
Estatinas (2006–2008)
Manifestaciones clínicas al inicio
Coma
Hemiplejia
Confusión
Lesión de hemisferio izquierdo
101
4,0%
3,2%
4,7%
26
4,0%
2,5%
5,5%
1,07
0,70
1,64
0,77
1.806
70,9%
69,1%
72,6%
522
79,9%
76,9%
83,0%
1,63
1,32
2,01
0,001
259
10,2%
9,0%
11,3%
79
12,1%
9,6%
14,6%
1,19
0,91
1,55
0,21
1.103
43,3%
41,4%
45,2%
290
44,4%
40,6%
48,2%
1,03
0,87
1,22
0,74
AIT indica ataque isquémico transitorio.
estadística en el modelo multivariable (Tabla 2). La edad
mostró una correlación intensa con la demencia post-ictus,
con un aumento relativo del 3% por cada año más de edad.
La prevalencia de la demencia post-ictus en los pacientes con
ictus lacunar fue de 7 veces la observada en los pacientes con
hemorragia intracerebral. Los análisis específicos por estratos según el periodo revelaron una disminución significativa
a lo largo del tiempo en la prevalencia de demencia post-ictus
entre los pacientes con ictus lacunar, en comparación con los
pacientes sin este diagnóstico. La hipertensión, el infarto de
miocardio previo, la presencia de hemiplejia al inicio y el tratamiento previo al ictus con antiagregantes plaquetarios se
asociaron a un aumento de la prevalencia de demencia postictus. En cambio, la prevalencia de la demencia post-ictus
en los pacientes con hipercolesterolemia fue un 24% inferior a la observada en los pacientes sin hipercolesterolemia.
Globalmente, el tratamiento antihipertensivo no se asoció a
la demencia post-ictus. Sin embargo, los análisis específicos
por estratos según el periodo mostraron una disminución significativa a lo largo del tiempo en el riesgo de demencia postictus durante los dos últimos periodos (1997 a 2002 y 2003 a
2008) en los pacientes que habían sido tratados anteriormente
con medicación antihipertensiva en comparación con los que
no habían recibido este tratamiento.
Béjot y cols. Prevalencia de la demencia temprana tras un primer ictus 71
Tabla 2. Análisis multivariado de los factores predictivos de la
demencia post-ictus
OR
IC del 95%
P
Periodo de tiempo
1985–1990
1,00
1991–1996
0,52
0,30
0,90
0,018
1997–2002
1,14
0,72
1,81
0,576
2003–2008
1,91
1,25
2,91
0,003
Período de tiempo (continuo)
1,03
1,01
1,06
0,003
Edad (continuo)
1,03
1,02
1,04
0,001
Subtipo de ictus
Hemorragia intracerebral
1,00
Hemorragia subaracnoidea
0,47
0,14
1,60
0,225
Ictus lacunar
7,24
4,13
12,69
0,000
Ictus lacunar (periodo
1991–1996)
10,01
3,16
31,75
0,000
Ictus lacunar (periodo
1997–2002)
5,86
1,92
17,86
0,005
Ictus lacunar (periodo
2003–2008)
1,51
0,50
4,52
0,150
No lacunar
1,20
0,80
1,80
0,388
Indeterminado
1,17
0,53
2,60
0,701
1,17
0,97
1,42
0,098
Hipertensión
1,38
1,05
1,82
0,021
Diabetes
1,26
0,98
1,64
0,074
Sexo masculino
Factores de riesgo vascular
Hipercolesterolemia
0,76
0,60
0,96
0,023
Fibrilación auricular
1,29
1,02
1,63
0,036
Infarto de miocardio
1,35
1,06
1,72
0,016
AIT
1,28
0,97
1,68
0,077
Antiagregantes plaquetarios
1,39
1,11
1,75
0,005
Tratamiento antihipertensivo
1,02
0,66
1,59
0,925
Periodo 1991-1996
1,20
0,42
3,43
0,078
Periodo 1997-2002
0,49
0,18
1,31
0,204
Periodo 2003-2008
0,66
0,25
1,08
0,150
1,27
1,01
1,59
0,038
Tratamientos previos al ictus
Hemiplejia
AIT indica ataque isquémico transitorio.
Discusión
Éste es el primer estudio en el que se evalúan las tendencias
temporales de la demencia temprana tras el ictus a lo largo de
24 años, utilizando una metodología constante para la identificación del ictus y la misma definición de la demencia en
todo el periodo de estudio.
La prevalencia de la demencia post-ictus observada en este
estudio es similar a la descrita en los estudios de base hospitalaria, con la inclusión de los primeros ictus y la demencia
previa al ictus. En su metanálisis, Pendlebury y Rothwell estimaron a partir de estos estudios una prevalencia general del
26,5% (IC del 95%, 24,3% a 28,7%) con independencia del
tiempo transcurrido desde el inicio del ictus2. En cambio, en
el único estudio de base poblacional que incluyó los primeros
ictus y que no excluyó la demencia previa al ictus, se obser-
vó una prevalencia inferior, del 12,5% (IC del 95%, 5,6% a
19,4%)8. Sin embargo, había algunas diferencias en la metodología aplicada que pueden explicar tales discrepancias entre
los resultados de este estudio y las del nuestro. En el estudio
citado, la evaluación cognitiva se realizó a 1 año, y los pacientes con ictus eran de menor edad que los de nuestro registro.
En otros varios estudios se ha evaluado la prevalencia de la
demencia en los 3 primeros meses siguientes al inicio del ictus.
En ellos se observó una frecuencia que oscilaba entre el 18,7%
y el 21,2%, lo cual concuerda con nuestros resultados, a pesar
de que se tratara de un contexto de base hospitalaria9 –13.
Aunque pareció mantenerse estable a lo largo del tiempo, el
análisis multivariable puso de relieve que la prevalencia de la
demencia post-ictus cambió en el segundo (1991 a 1996) y en
el cuarto (2003 a 2008) periodos. De hecho, fue de la mitad y
el doble, respectivamente, de la prevalencia observada en el
primer periodo. Investigamos si estas tendencias podían observarse también para la edad, el tratamiento previo al ictus,
los subtipos de ictus, los factores de riesgo vascular y las manifestaciones clínicas. No se observó ningún cambio a lo largo
del tiempo en lo relativo a la edad en los pacientes evaluables,
pero hubo un aumento de la edad en los sucesivos periodos
de estudio en los pacientes no evaluables. Además, el ictus lacunar y el tratamiento antihipertensivo se asociaron a una reducción significativa a lo largo del tiempo en la prevalencia
de la demencia post-ictus. Las explicaciones teóricas de estos
estudios pueden estar en los cambios de la prevalencia de la
demencia previa al ictus, en la incidencia de demencia postictus y/o en la supervivencia tras el ictus. La reducción de la
prevalencia de la demencia post-ictus en el segundo periodo
(1991 a 1996), en comparación con el primero (1985 a 1990),
puede explicarse por el hecho de que este periodo podría haber
sido de transición. Según lo observado en el primer periodo, la
prevalencia de pacientes no evaluables, debido principalmente
a la muerte temprana, se mantuvo elevada (25%), y ello redujo
el número de casos prevalentes que podrían haber presentado
una demencia post-ictus si hubieran sobrevivido, sobre todo
teniendo en cuenta que estos pacientes eran de mayor edad, tenían una forma de presentación clínica más grave y tenían más
factores de riesgo vascular, por lo que su riesgo de demencia
era elevado. En paralelo con ello, la frecuencia de los tratamientos preventivos previos al ictus, que se sabe que reducen
el riesgo de demencia14,15, mostró un notable aumento durante este segundo periodo, y puede haber contribuido a reducir
tanto la prevalencia de la demencia previa al ictus como la incidencia de la demencia post-ictus. En consecuencia, tanto el
bajo número de casos prevalentes como la menor incidencia de
demencia post-ictus pueden haber comportado una prevalencia
significativamente inferior de demencia post-ictus.
Por el contrario, el tercer (1997 a 2002) y el cuarto (2003
a 2008) periodos se asociaron a una prevalencia inferior de
pacientes no evaluables, debido a una disminución de la letalidad temprana, posiblemente a causa de un mejor manejo
agudo del ictus. La consecuencia puede haber sido un mayor
número de casos prevalentes de demencia post-ictus. Además, a diferencia del uso de anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios, no se demostró que el uso de tratamientos para
la hipertensión antes del ictus tuviera una tendencia lineal,
sino que disminuyó durante los 2 últimos periodos, y ello
72 Stroke Julio 2011
puede haber contribuido a aumentar la prevalencia de la demencia post-ictus.
Varios factores se asociaron de manera independiente al
riesgo de demencia post-ictus: edad, hipertensión, fibrilación
auricular, antecedentes de infarto de miocardio o hemiplejia
al inicio. Estas asociaciones se han descrito anteriormente en
la literatura, aunque con resultados contradictorios9,12,16–18. En
su metanálisis, Pendlebury y Rothwell observaron que tanto
la diabetes como la fibrilación auricular, pero no así la hipertensión ni la cardiopatía isquémica previa, se asociaron a la
demencia post-ictus2. Además, estos autores identificaron que
el ictus hemorrágico era un factor predictivo de la demencia
post-ictus, mientras que el ictus lacunar se asociaba a un riesgo
superior pero sin diferencia significativa (OR, 0,8; IC del 95%,
0,7 a 1,0; p = 0,09). Esto contrasta con nuestros resultados,
que muestran que el ictus lacunar es un predictor potente de la
demencia post-ictus, con una OR de aproximadamente 7. Esta
asociación podría explicarse por el hecho de que los pacientes
con ictus lacunar presentan con frecuencia muchas lesiones isquémicas cerebrales asintomáticas, y se ha demostrado que los
ictus silentes aumentan el riesgo de demencia post ictus. Otra
explicación podría ser que estos pacientes sufran ya una demencia en el momento de la primera manifestación clínica de
ictus, pero no podemos confirmar esta suposición, ya que no se
registró la demencia previa al ictus.
Por último, la asociación negativa entre hipercolesterolemia y demencia post-ictus debe interpretarse con precaución.
De hecho, no pudimos incluir el tratamiento con estatinas en
el análisis multivariable porque estos datos no se incluyeron
en nuestro registro antes de 2006, y este tratamiento puede
influir en el riesgo de demencia, aunque un metanálisis reciente ha sugerido que las estatinas no son eficaces en la prevención de la demencia19.
El principal punto fuerte de nuestro estudio es el uso de
múltiples fuentes de información solapadas para identificar
los ictus mortales y no mortales, tanto hospitalizados como
no hospitalizados. No obstante, puesto que no se realizó un
examen de detección sistemática en la población, no se registraron los ictus no diagnosticados. Sin embargo, estos casos son probablemente muy poco frecuentes y no afectaron a
nuestros resultados. Además, a pesar del empleo de una metodología constante para la identificación de los casos, es posible que las diferencias en la efectividad de la identificación
de los casos influyeran en nuestros resultados. La evaluación
de la demencia post-ictus se basó en los mismos criterios
durante todo el periodo de estudio. Aunque los criterios del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera y cuarta ediciones, son menos específicos para
el diagnóstico de la demencia vascular que otros criterios
como los del National Institute of Neurological Disorders
and Stroke–Association Internationale pour la Recherche et
l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)20, el hecho de que mantuviéramos la misma definición de la demencia post-ictus a lo largo de 24 años hizo posible analizar los
cambios de la prevalencia a lo largo del tiempo.
Dado el diseño del estudio, la evaluación cognitiva de los
pacientes se realizó durante el primer mes siguiente al ictus, lo
cual es ciertamente una evaluación temprana. El tiempo transcurrido desde el ictus no se introdujo en nuestro modelo por-
que esos datos no constaban en nuestro registro. No se dispuso
de datos relativos a la demencia a largo plazo porque no se
realizó un seguimiento activo de los pacientes de manera sistemática a lo largo de todo el periodo de estudio. Sin embargo,
varios estudios han sugerido que los trastornos cognitivos tras
la fase aguda del ictus se asocian a la demencia post-ictus a largo plazo, lo cual refleja probablemente una baja reserva cognitiva en pacientes con estos deterioros21,22. Además, el objetivo
principal de este estudio fue evaluar las tendencias temporales
de la demencia post-ictus, y puesto que la metodología de la
identificación de los casos se mantuvo a lo largo del tiempo,
podemos concluir que los cambios observados no estaban sesgados. Además, no tuvimos en cuenta el estado cognitivo de
los pacientes antes del ictus, y ello puede explicar por qué la
prevalencia de la demencia post-ictus observada en nuestro estudio fue superior a la prevalencia del 7% al 12% descrita en
los estudios de base poblacional en los que se excluyó a los
pacientes con demencia previa al ictus23,24.
Otra limitación inherente al uso de la prevalencia como
parámetro de medición es la relativa a la generalización de
nuestros resultados. Esta limitación, denominada muestreo
con sesgo de duración, deriva del hecho de que en los casos de demencia post-ictus estarían sobrerrepresentados los
pacientes que no fallecían durante el primer mes (pacientes
evaluables) y estarían infrarrepresentados los pacientes que
fallecían antes de ese plazo (pacientes no evaluables)25. Por
último, aunque nuestro estudio abordó la mayor parte de las
asunciones causales para investigar una hipótesis etiológica
con un diseño transversal (población en un estado estable,
ausencia de supervivencia selectiva, sin cambios en la duración media del parámetro de valoración, ausencia de causalidad inversa y direccionalidad temporal) preferimos interpretar nuestras medidas de la asociación con precaución,
utilizando las OR de prevalencia en vez de las relaciones de
densidad de incidencia26.
Como conclusión, este estudio resalta los cambios a lo largo del tiempo de la prevalencia de la demencia temprana tras
un primer ictus, durante 24 años. Estos cambios pueden explicarse por los factores determinantes concomitantes de la
supervivencia y la incidencia, como el manejo del ictus y la
medicación previa a éste.
Agradecimientos
Damos las gracias al El Sr. Philip Bastable por la revisión del texto
inglés.
Fuentes de financiación
El Dijon Stroke Registry es financiado por el Instituto Francés de
Vigilancia de Salud Pública (InVS) y el Inserm.
Declaraciones de conflictos de intereses
Ninguna.
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