PTOSIS PALPEBRAL, DIPLOPÍA EN MIS PACIENTES: ¿MIASTENIA

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PTOSIS PALPEBRAL,
DIPLOPÍA EN MIS PACIENTES:
¿MIASTENIA GRAVIS?
Dr. Ricardo Bahena Trujillo
Profesor investigador del IPN, CICS Unidad Milpa Alta
D
urante el examen visual que practicamos
cotidianamente tenemos la oportunidad
de encontrar diversos elementos clínicos
propios de la refracción, de la visión binocular,
de la patología ocular entre otros. Empero, es
probable que algunos datos vitales los pasemos
por alto o nos empeñemos en atenderlos aisladamente, por esquemas mentales rígidos o por
no ser área de nuestra competencia. La debilidad muscular grave o mas propiamente Miastenia Gravis, es una enfermedad autoinmune de la
unión neuromuscular que es de difícil diagnóstico; entre otras cosas se manifiesta por parálisis de músculos craneales como los oculares o
bién el elevador del párpado superior y diplopía,
esto al inicio de la enfermedad y en la mayoría
de los pacientes. Los profesionistas tenemos la
responsabilidad de brindar el mejor servicio de
salud visual a nuestros pacientes mucho más
allá del 20/20 y de la Rx. Descartar esta enfermedad significa mejorar la calidad de vida de las
personas que acuden con nosotros y nos brinda
la posibilidad de iniciar un trabajo multidisciplinario con otros profesionistas de la salud.
Historia
En muchas enfermedades el origen es la interrupción de la transmisión química entre la
neurona y su célula blanco. Por ello la neurotransmisión está asociada con diversas patologías. La miastenia gravis es un ejemplo, pues es
la enfermedad de la transmisión neuroquímica
en la sinapsis neuro-muscular de mayor prevalencia y la más estudiada.
La mistenia gravis es una enfermedad auto-
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inmune en la que se producen anticuerpos (ab)
contra el receptor de nicotínico. Estos ab interfieren con la transmisión sináptica al reducir el
número de receptores funcionales o bien impidiendo la interacción de la acetilcolina (ACh)
con sus receptores. Debido a que la ACh es el
neurotransmisor de la unión neuromuscular, los
músculos esqueléticos se debilitan. Dicha debilidad tiene 4 características:
1.- Afecta músculos craneales
Párpados
Oculares
Orofaríngeos
De las extremidades
2.-La severidad del debilitamiento muscular
varía en el curso del día, entre uno y otro día
o en periodos prolongados. Existe mejoría
cuando el paciente reposa.
3.-No existen signos convencionales que indiquen que el músculo está deprivado de su
inervación.
4.-El debilitamiento muscular es revertido
rápidamente con fármacos que inhiben a la
acetilcolinesterasa, enzima que degrada la
acetilcolina.
El primer reporte documentado de miastenia
gravis (MG) lo realizó Samuel Wilks en 1877; 30
años más tarde los neurofisiólogos describen
las características clínicas de la enfermedad. En
un principio las enfermedades se definían por
las lesiones observadas por microscopía, sin
embargo en la MG las estructuras cerebrales y
músculos aparecían intactos en la auptosia, por
lo que la enfermedad se consideró un desorden
funcional.
En la década iniciada en 1930 ocurrieron 2
eventos importantes:
A) El equipo de investigadores comandados
por Henry Dale demostró que la transmisión
en la unión neuromuscular estaba mediada
por acetilcolina.
B) Mary Walter encontró que la fisostigmina
y neostigmina revertían los síntomas de la
enfermedad. Ambos fármacos son inhibidores de la enzima que degrada a la acetilcolina (acetilcolinesterasa) para terminar el
efecto del neurotransmisor.
Estos descubrimientos identificaron a la
miastenia gravis como una enfermedad debida
a fallas en la transmisión neuromuscular.
Entre 1945 y 1960 McGhee Harvey mostró
que la actividad eléctrica de los nervios motores de pacientes con MG era similar a la evocada por curare (d-tubocurarina). Este fármaco
bloquea los receptores de ACh y su efecto es
revertido por neostigmina.
Más tarde el síndrome fue identificado y se
indicó que 1 de cada 7 adultos con MG desarrollan tiomas (tumor benigno en el timo). Ya en
1939 se reportó que los pacientes mejoraban
por remoción del tioma. Basado en estos hallazgos, el grupo de Blalock y Harvey encontraron
que la remoción del timo reducía los síntomas,
siendo ahora éste uno de los procedimientos
normales en la terapia. Con base en lo anterior
John Simpson sugirió (1960) que la MG es un
desorden inmunológico, además de estar asociado a otras enfermedades autoinmunes como
la artritis reumatoide.
La explicación moderna de la enfermedad
continúa por otra ruta; en Taiwan mucha de
la población sufría por las mordeduras de las
serpientes. Un grupo de investigadores aisló y
purificó el compuesto químico importante del
veneno: una toxina denominada bungarotoxina.
Con este compuesto realizaron una serie de
estudios para descubrir qué elementos moleculares en el organismo eran principalmente
afectados. En 1971 un importante grupo de
investigadores, entre ellos el mexicano Ricardo
Miledi, aislaron a las moléculas afectadas: los
receptores para la acetilcolina.
Para la década de los 70’s, utilizando mar-
cadores radiactivos contra los receptores de
la ACh, se encontró que los pacientes con
MG tenían menor cantidad de receptores para
ACh que las personas sanas (Fambrough y
Drachman). Para comprobar si la MG era una
autoinmune se indujo la formación de anticuerpos contra los receptores de ACh en conejos,
encontrando que la generación de estos ab se
acompañó del inicio de los síntomas de la miastenia, datos que eran revertidos por inhibidores
de colinesterasas.
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Neurotransmisión
Para comprender la fisiopatología de la miastenia gravis es importante mencionar la transmisión sináptica.
Las neuronas se distinguen de las demás
células porque pueden conducir señales
bioeléctricas a grandes distancias, poseen
conexiones intercelulares específicas con otras
células nerviosas e inervan tejidos como el muscular y el glandular. Las conexiones que establezca con otras células nerviosas determinan
la información que una neurona puede recibir
y en consecuencia su respuesta. Las sinapsis
son el punto nodal de la información en el SNC,
ya que es en este sitio donde se controla el flujo
de información.
Las células se comunican entre ellas, las
neuronas lo hacen mediante señales químicas
principalmente. Los mensajes, que son llevados
por los neurotransmisores, básicamente son
dos: excitación e inhibición. Las neuronas establecen conexiones con otras células mediante
las sinapsis, constituidas por 3 elementos:
1)Célula presináptica
2)Espacio o hiato sináptico
3)Célula postsináptica
El elemento postsináptico puede ser:
a) Otra célula nerviosa
b)Célula glandular
c) Célula muscular
Cuando se establece una sinapsis neurona
– célula muscular se denomina unión neuromuscular.
Las sinapsis químicas tienen una zona de
contacto especializada característica que ha
sido identificada como el sitio funcional de
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comunicación interneuronal. Esta zona especializada posee elementos que la distinguen.
Las vesículas sinápticas que contienen a los
neurotransmisores así como una zona electrodensa denominada zona activa se encuentran
en la terminal presináptica, la cual se encuentra
separada de la membrana postsináptica por un
espacio de 30-50 nm. En la membrana postsináptica se encuentran los receptores para
el neurotransmisor cuya activación genera los
efectos funcionales. El neurotransmisor es liberado de la terminal sináptica por un proceso
denominado exocitosis en el que las vesículas
sinápticas se fusionan con la membrana presináptica. Para mantener la fidelidad espacial y
temporal de la transferencia de la información,
la liberación del neurotransmisor en la sinapsis
debe ocurrir en un período de tiempo menor a
un milisegundo, probablemente en 200 μs.
Los transmisores químicos (hormonas y neurotransmisores) y la gran mayoría de las drogas
producen su efecto biológico por interacción
con receptores moleculares presentes en las
células blanco. Actualmente, los receptores se
definen como moléculas o arreglos moleculares que pueden reconocer selectivamente a un
ligando (agonista o antagonista) y ser activados
por el ligando con eficacia intrínseca (agonista)
para iniciar un evento celular.
Los eventos importantes en la Neurotransmisión son:
1.- En la neurona presináptica
Recepción de señales
Integración
Propagación de impulso eléctrico
Liberación del NT en la terminal sináptica
2.-En el elemento postináptico
Acción del neurotransmisor, por lo general a través de receptores moleculares
específicos que reconocen al neurotransmisor.
Fin de la acción del NT, mediante enzimas que lo degradan o moléculas que lo
reincorporan a la neurona presináptica
Es precisamente la acción del neurotransmisor la que está bloqueada en la miastenia
gravis debido a que existen anticuerpos contra
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los receptores para la ACh, que al no estar en
cantidad (concentración) adecuada no pueden
mediar el efecto fisiológico normal. Por ello,
algunas de las estrategias de tratamiento son
A) farmacológica: aumentar el tiempo de acción
del neurotransmisor, eliminando las enzimas
que lo degradan (colinesterasas).
B) Eliminando el componente inmunológico,
removiendo el timo, fuente de anticuerpos.
Epidemiología
La prevalencia de la MG es de aproximadamente de 15 casos por cada 1000.000 habitantes. Las mujeres están afectadas 2 veces
más que los hombres. La incidencia anual varía,
pero se reconocen dos picos, uno se asocia
con mujeres en la segunda o tercera décadas
de la vida y el otro con varones de más de 60
años. La enfermedad ocurre 50 por ciento más
en mujeres que en hombres. La edad promedio de inicio es de 28 años en las mujeres y 42
en los varones. Puede desarrollarse también en
niños. Sólo se altera el sistema motor.
Pacientes con miastenia gravis
5%
Padecimientos autoinmunes sistémicos.
15%
Presenta otros autoanticuerpos,.
75%
Tiene alteraciones en timo.
5%
Puede tener historia familiar de otra enfermedad autoinmune.
El embarazo tiene un efecto variable, pero en
la mayoría de los pacientes la debilidad aumenta
en el periodo posparto. Alrededor del 12% de
los niños que nacen de madres con MG desarrollan la enfermedad neonatal temporal como
resultado de la transferencia placentaria de
anticuerpos anti-RAC circulantes (RAC: receptores de la acetilcolina). Desarrollan debilidad,
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trastornos para alimentarse, problemas respiratorios, llanto débil y debilidad facial en las primeras horas después de nacidos. La condición
dura hasta 3 semanas, coincidiendo con la vida
media de la IgG.
Hallazgos clínicos y síntomas
La MG afecta a todas las razas, ambos sexos y
se presenta en todas las edades. No es hereditaria ni contagiosa. Puede ocurrir que más
de un miembro de la misma familia padezca la
enfermedad.
El 70% de los pacientes presentan ptosis y
diplopía mientras que 9 de cada 10 casos tienen
dichos hallazgos clínicos. La ptosis puede ser
uni o bilateral, simétrica o asimétrica y generalmente es más evidente a medida que el día
avanza.
La diplopía también se modifica según la
hora del día y puede ser vertical u horizontal.
Puede presentarse de forma intermitente.
Los extensores del cuello suelen ser débiles y la cabeza cae. La debilidad de los músculos facial y bulbar puede ocasionar una mueca
cuando el paciente intenta sonreir, lenguaje
nasal, disártrico, disfónico y de bajo volumen,
y disfagia, que puede ocasionar reflujo y ahogamiento.
Los pacientes presentan dificultad para
subir las escaleras, levantarse de una silla baja,
correr, peinarse e incorporarse o voltearse en
la cama. La mayoría de las miopatías afectan
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sólo a los músculos esqueléticos, pero pueden
alterarse también el músculo liso y el cardiaco.
La debilidad muscular en MG aumenta con la
actividad y mejora luego de periodos de reposo.
Los músculos comprometidos varían significativamente de un paciente a otro. El cuadro puede
estar limitado a los músculos extraoculares y
párpados. Esta forma de MG se denomina MG
ocular. Las formas más severas de la enfermedad afectan a casi todos los grupos musculares,
incluyendo a aquellos involucrados en la respiración. El grado y distribución de la debilidad muscular varía entre estos dos extremos. Cuando la
debilidad es de grado severo y compromete a la
respiración el paciente debe ser hospitalizado.
Diagnóstico
Existen muchas enfermedades que causan debilidad. Por esta razón, mas allá de una completa
evaluación clínica y neurológica, existen tests
que son de gran utilidad para el diagnóstico de
la MG. Tests sanguíneos para la detección de
anticuerpos anormales si estos están presentes. Estudios electromiográficos (EMG) ayudan
al diagnóstico de la enfermedad si el patrón
característico se encuentra presente. El test de
Edrofonio (Tensilon) se realiza inyectando esta
droga en forma endovenosa. El mejoramiento
del cuadro clínico luego de la misma ayuda a
corroborar el diagnóstico de MG. Muchas
veces estas pruebas son negativas o dudosas
en pacientes en los que su historia y cuadro
clínico son compatibles con MG. Los hallazgos
clínicos positivos probablemente tengan mayor
peso diagnóstico que los tests confirmatorios
negativos.
El examen clínico debe enfocarse a evaluar
los datos musculares y excluir enfermedades
que pueden presentarse con síntomas y signos
miopáticos como los síndromes de neurona
motora, las neuropatías motoras y las enfermedades psicógenas. Se requiere una historia
familiar completa y el examen de los familiares
para excluir un padecimiento hereditario
Un tip importante es que si se presenta ptosis
y diplopía que fluctuen y que se tengan datos de
paresias nueromotoras que NO se ajusten a los
datos convencionales se considera sospecha
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de miastenia gravis. Además un crecimiento del
timo en personas de 40 años o más también es
motivo de análisis.
Tratamiento
No se conoce cura para la MG, pero existen tratamientos efectivos que le permite a los
pacientes (no a todos) llevar una vida plena.
Los tratamientos comunes son medicaciones,
timectomia y plasmaferesis. Mejoría y remisiones espontáneas pueden ocurrir sin terapia
específica.
El tratamiento con drogas es el más usado
en MG. Los agentes anticolinesterasa permiten
que la acetilcolina permanezca mayor tiempo
en la unión neuromuscular para que el mayor
número de receptores disponibles puedan ser
activados. Los corticoesteroides y los agentes
inmunosupresores son de utilidad para suprimir
la actividad anormal del sistema inmune que
ocurre en MG. Inmunoglobulinas endovenosas
son usadas para afectar la función o la producción anormal de anticuerpos.
La remoción quirúrgica del timo es otro de
los tratamientos usados en MG. Esta glándula
que se encuentra detrás del esternón es una
parte importante del sistema inmune. Cuando
existe la presencia de un tumor en el timo este
procedimiento debe realizarse siempre debido
al riesgo de malignidad del mismo. La timectomia frecuentemente disminuye la severidad de la
MG luego de varios meses. En algunos pacientes la debilidad desaparece completamente.
Esto se llama remisión. El grado de beneficio de
la timectomía varía de paciente en paciente.
Plasmaferesis o remoción de los anticuerpos
anormales de la sangre. La mejoría en el cuadro
clínico es rápida, pero de vida corta, ya que la
producción de anticuerpos anormales continua.
Este tratamiento es útil en cuadros de debilidad
severa o previo a cirugías.
Las decisiones terapéuticas se basan en el
conocimiento de la historia natural de la MG en
cada paciente y en la respuesta de éste a las
distintas formas de terapia. El objetivo del tratamiento se plantea de acuerdo a la severidad de
la MG, la edad y el sexo del paciente y del grado
de compromiso.
La mayoría de las miopatías son incapacitantes o catastróficas si no se tratan. Por lo tanto, el
diagnóstico debe establecerse con rapidez para
iniciar un tratamiento temprano. Para los pacientes con trastornos intratables es indispensable
administrar tratamiento de apoyo, rehabilitación
y consejo genético.
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