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Rev Esp Patol. 2011;44(3):179—181
R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
Patología
www.elsevier.es/patologia
ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA
Contribución del patólogo en el diagnóstico de enfermedad
celíaca. Comentarios sobre recientes avances
Ricardo Drut
Cátedra de Patología «A», Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, Servicio de Patología, Hospital de Niños, La Plata, Argentina
Recibido el 3 de noviembre de 2010; aceptado el 29 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 8 de marzo de 2011
PALABRAS CLAVE
Biopsia;
Bulbo duodenal;
Enfermedad celíaca
Resumen En la presente revisión se analizan los avances en los criterios y formas de diagnóstico histopatológico de las biopsias de duodeno en pacientes con sospecha de o con enfermedad
celíaca diagnosticada. Se realiza especial énfasis en la necesidad de obtener biopsias del bulbo
duodenal y utilizar una categorización numérica de la relación vellosidad/cripta.
© 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
The pathologist’s role in the diagnosis of celiac disease: recent advances
Biopsy;
Celiac disease;
Duodenal bulb
Abstract The present review is intended to analyze the advances in the criteria and classifications of the histopathological findings in patients suspected of or diagnosed with celiac disease.
Particular emphasis is placed on duodenal bulb biopsies as well as the use of a numerical system
in the determination of the villous/crypt ratio.
© 2010 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La enfermedad celíaca (EC) es una condición que constituye un típico ejemplo de la etiología multifactorial de
las enfermedades. Sobre una particular constitución genética, representada en este caso por un HLA DQ2 o DQ8,
actúa una circunstancia ambiental —–la gliadina del gluten de las harinas de trigo, avena, centeno y cebada
(TACC)—–, generándose una cascada de eventos que determinan la enfermedad1 .
La EC se presenta con un espectro clínico importante y
que parece estar ampliándose permanentemente. Sintetizando esas manifestaciones, quizá puedan dividirse en dos
grandes grupos, a saber: 1) con malabsorción, que es la
forma clásica, o 2) sin malabsorción. Esta segunda resulta
Correo electrónico: [email protected]
la más difícil de reconocer como EC y su expresión puede
incluir un espectro importante de condiciones con fenómenos autoinmunes1,2 .
En ambas circunstancias el diagnóstico de EC requiere
de la sospecha clínica y de exámenes auxiliares para confirmarla, ya que la certificación implica una dieta libre de
gluten (SINTACC) por el resto de la vida, así como el estudio
de familiares en aquel sentido.
Recientemente se ha propuesto la regla «4 de 5» (si hay
4 de los 5 siguientes se confirma el diagnóstico de EC):
1. Manifestaciones típicas de EC.
2. Inmunoglobulinas séricas positivas para EC con títulos
elevados de autoanticuerpos de tipo IgA.
3. Genotipos de HLA tipos DQ2 o DQ8.
1699-8855/$ – see front matter © 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.patol.2010.11.002
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R. Drut
Tabla 1
Clasificación de la alteración de la mucosa duodenal en la enfermedad celíaca en el examen histológico
Marsh, 1992
Oberhuber et al, 1999
Corazza y Villanaci, 2005
Propuesta nueva
Grado de enteropatía (tabla 2)
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3A
Grado B1
Grado B2
Tipo 4
Grado A
Grado A
Grado B1
Tipo 2
Tipo 3
Obsoleto
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
3
4
Obsoleto
N
1
2
1
2
3
3B
3C
4
De Ensar15 . La columna «Propuesta nueva» es la propuesta de ese artículo.
4. Enteropatía severa en la biopsia de mucosa de intestino
delgado.
5. Respuesta a la dieta libre de gluten3 .
En este contexto el patólogo contribuye con la interpretación de la biopsia de intestino delgado, que siempre es del
duodeno.
La alteración característica de la mucosa duodenal, y que
justifica la malabsorción, es la atrofia de las vellosidades con
elongación de las criptas. Este fenómeno indica la desaparición del compartimiento diferenciado de los enterocitos,
con hiperplasia del compartimiento regenerativo, el que
detecta la instrucción para reponer la celularidad funcionalmente efectiva2 como cualquier circunstancia regenerativa.
El patrón ha sido reconocido hace mucho tiempo y ha
generado diversas clasificaciones destinadas a determinar
el grado de atrofia de las vellosidades2 (tabla 1). En ese
sentido, durante mucho tiempo se dio por cierto que la alteración de la mucosa era progresiva, y que la EC «comenzaba»
en algún momento para ir luego agravándose progresivamente. Esta hipótesis no parece ser cierta, y lo concreto
es que «se es o no se es» celíaco.
En ese mismo sentido, la literatura tiene abundantes
referencias al tema de la «atrofia en parches», situación —–
falsa a mi entender—– muy probablemente generada por dos
circunstancias:
• Inadecuada interpretación de muestras de biopsia no
orientadas para determinar claramente la relación vellosidad/cripta (V/C).
• Colocación de todas las muestras de diferentes porciones
del duodeno en un mismo frasco y procesarlas sin saber
de qué porción proviene cada una2 .
La interpretación de la alteración de la mucosa duodenal, en particular la atrofia vellositaria, se complicó aún más
con la inclusión del recuento de linfocitos intraepiteliales
(LIE) en las vellosidades, poniendo un número de corte para
decidir si están incrementados (a favor del diagnóstico de
EC) o no.
Más recientemente se ha redescubierto que la lesión duodenal característica de la EC puede estar presente sólo en la
mucosa del bulbo duodenal4—12 (no podía ser de otra manera,
ya que es la zona del intestino delgado expuesta a la mayor
concentración de la gliadina), fenómeno que puede haber
sido responsable de la mal llamada «atrofia en parches» (por
estar en el mismo frasco con otras muestras). Por otra parte,
la denominación «atrofia en parches» propiamente dicha ha
sido también inadecuadamente utilizada en el sentido de
que la primera porción del duodeno sería sólo una parte de la
mucosa duodenal, y por lo tanto un «parche» o segmento. Tal
nomenclatura confunde al clínico y a los patólogos. Curiosamente, durante un tiempo la biopsia del bulbo duodenal fue
considerada como no aceptable porque «potencialmente»
podría estar alterada por el efecto de su vecindad al estómago. Sin embargo, es desde hace mucho conocido el
fenómeno de que las manifestaciones intestinales de la EC
están vinculadas a la extensión de la lesión del intestino delgado (incluyendo este último al duodeno, por supuesto)13 :
una verdad de una obviedad absoluta. Sobre esta particular
situación hemos llamado la atención en el año 2007, en un
artículo titulado «Histopathologic diagnosis of celiac disease
in children without clinical evidence of malabsorption»14
[Diagnóstico histopatológico de enfermedad celíaca en niños
sin evidencias clínicas de malabsorción], en el que referimos
la constancia en el hallazgo de atrofia en la zona proximal
del duodeno en todos los niños con otros marcadores de EC y
sin malabsorción. Esta experiencia, que aumentó en número
de casos hasta la actualidad, parece ser la misma referida
más recientemente por otros grupos de autores4—12 , por lo
que resulta evidente que la biopsia de este sector debe ser
incluida siempre.
En el tema de cómo evaluar la biopsia de la mucosa
duodenal, la subjetividad rampante de las clasificaciones utilizadas hasta el presente ha sido reiteradamente
mencionada2 : todas, incluso la más reciente15 , basan la
graduación en la evaluación de la imagen de atrofia de
las vellosidades (tabla 1). Curiosamente, todas están de
acuerdo en que el reconocimiento de las formas más graves
es sumamente sencillo.
A fin de evitar esa subjetividad hemos propuesto y estamos usando desde hace más de 20 años, y con gran éxito,
una forma de catalogación de la relación V/C de tipo matemático extremadamente sencilla2,14 (tabla 2 y fig. 1). Eso sí,
el punto de mayor cuidado es la determinación exacta del
cuello o entrada de la cripta, ya que esto posibilita definir
la longitud de la vellosidad y la de la cripta. Y, si es posible,
determinar la profundidad de la cripta en base al reconocimiento de criptas en toda su longitud. Este pequeño detalle
habilita a transferir esa medida a la altura de la vellosidad.
Los celíacos con malabsorción tienen sistemáticamente
enteropatía grados 3 o 4 en las biopsias de todo el duoTabla
2 Clasificación
vellosidad/cripta16 (fig. 1)
basada
en
la
relación
Grados
Normal
I
II
III
IV
Vellosidad/cripta
>2,5
<2,5
<2
<1
<0,5
Para medir apropiadamente la relación V/C es crítico el reconocimiento de imágenes que muestren criptas en toda su longitud.
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Contribución del patólogo en el diagnóstico de enfermedad celíaca. Comentarios sobre recientes avances
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Bibliografía
Figura 1 Fotoesquema compuesto para ejemplificar la histopatología normal y los diferentes grados de enteropatía.
deno. Los celíacos sin malabsorción suelen presentar ese
grado de alteración sólo en las porciones proximales del
duodeno, particularmente el bulbo, mientras que otros segmentos más distales muestran grados menores de lesión o
mucosa incluso normal. Este pequeño detalle puede hacer
reconsiderar todas las aparentes discordancias referidas en
la literatura al respecto de esta enfermedad y los hallazgos de la biopsia. De manera que, insistiendo, el estudio
histopatológico de biopsias duodenales en pacientes con sospecha de celiaquía debe incluir muestras separadas de bulbo
duodenal y otras porciones del duodeno.
Este detalle me hace sospechar que si bien el duodeno es
una estructura con 4 porciones anatómicas, funcionalmente
no son iguales (aparte de la carúncula mayor y menor), y
quizá tampoco lo sean histológicamente. ¿Alguien se tomó
el trabajo de analizar la histología de las diferentes porciones del duodeno y compararlas entre sí? Sospecho que el
duodeno proximal tiene algunas diferencias con el distal.
El lío de los LIE: en un minucioso estudio cuantitativo16
se ha demostrado que la cantidad de LIE, cuando la muestra
está bien orientada, está relacionada con la altura vellositaria; es decir, a menor altura, mayor cantidad de LIE.
Pero cuando se cuenta la cantidad de LIE por milímetro de
muscular de la mucosa, ¡el número permanece constante!
O sea, cuando en el recuento los LIE están realmente
aumentados, lo que se está determinando es la altura vellositaria (es decir, lo mismo que la relación vellosidad/cripta).
En conclusión, la determinación de esta última es más fácil
y evita tener que hacer un recuento del que no siempre se
está seguro.
En conclusión, nuestra práctica consiste en determinar
el grado de enteropatía en base al establecimiento de la
relación vellosidad/cripta, siguiendo el criterio matemático
esquematizado en la tabla 2. No hacemos el diagnóstico escrito de EC, sino que dejamos que sea el clínico
gastroenterólogo el que evalúe el informe en el contexto
del paciente, ya que la alteración no es histológicamente
patognomónica2 . Siempre efectuamos biopsias separadas de
los diferentes sectores del duodeno, lo más común del bulbo
y de la segunda o tercera porción.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
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pathogenesis
to
novel
therapies.
Gastroenterology.
2009;137:1912—33.
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