Lesión traumática de la segunda porción del duodeno y exclusión
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas científicas Fig. 2. Lesiones avanzadas en el cuero cabelludo. Lesión traumática de la segunda porción del duodeno y exclusión pilórica modificada Darwin Aníbal Iñaguazo Sánchez Departamento de Emergencia. Hospital Teófilo Dávila. Machala. Ecuador. Las lesiones más frecuentes del duodeno se localizan en la segunda porción (40%), seguido por la tercera (22%)1, y se acompañan, en más del 90%, de una lesión concomitante (pancreática). Se presenta el siguiente caso: varón de 33 años, transferido desde un hospital local con el diagnóstico de traumatismo penetrante de abdomen por arma de fuego. En la evaluación primaria, al momento del ingreso, los signos vitales estaban alterados, con hipotensión arterial, taquicardia y taquipnea. Al examen físico se evidenció: palidez generalizada de piel y mucosas; en el abdomen: 2 heridas por proyectil de bala a nivel del mesogastrio y la región lumbar derecha, que ocasionaban distensión y dolor abdominal, con los ruidos hidroaéreos abolidos. Se traslada al paciente a la sala de operaciones, donde se realiza una laparotomía exploradora, que evidencia traumatismo de duodeno II de grado III, lesión pancreática de grado II, do- Correspondencia: Dr. D.A. Iñaguazo Sánchez. Ciudadela El Portal De Los Esteros. Villa 43. Machala. Ecuador. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 28-12-2006 y aceptado el 29-1-2007. 42 Cir Esp. 2008;83(1):39-47 ble perforación en yeyuno y la vesícula biliar con hematoma en el bacinete. Se realiza exclusión pilórica, rafia de duodeno, rafia de yeyuno, gastrostomía, colecistectomía y yeyunostomía. Evoluciona favorablemente, en forma relativa, pues, a las 3 semanas, su cuadro se complica con peritonitis terciaria. Se decide una laparotomía reexploradora, que evidencia un absceso peripancreático con líquido purulento y fístula colónica. Se realiza hemicolectomía derecha e ileostomía, y se cierra temporalmente el abdomen con la bolsa de Bogotá. Posteriormente, se realizan lavados de cavidad, cada 48 h, durante 10 sesiones. Egresa en evidente recuperación a los 97 días de hospitalización. El diagnóstico temprano reviste enorme significación en cuanto al pronóstico final. El tratamiento quirúrgico depende de la integridad de los conductos colédoco y pancreático, así como de la intensidad de la lesión duodenal. En nuestro servicio de emergencia utilizamos la siguiente clasificación basada en los hallazgos quirúrgicos2 (tabla 1). En la lesión duodenal de grado I se describe la observación con descompresión a través de sonda nasogástrica y nutrición parenteral durante 2 semanas. La lesión de grado II, sin factores de riesgo, representa la mayoría de las lesiones duodenales; el cierre primario es suficiente3. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas científicas TABLA 1. Clasificación de las lesiones duodenales Grado I. Hematoma o laceración no penetrante Grado II. Herida duodenal simple sin factores de riesgo Grado III. Herida duodenal con factores de riesgo Factores de riesgo Traumatismo cerrado Proyectil de alta velocidad Herida de más del 75% de la pared Herida de más del 50% de la segunda porción Peritonitis Choque Herida de colon, vía biliar, tracto urinario o páncreas Cirugía tardía, más de 24 h Grado IV. Lesiones de reconstrucción difícil: lesión de la ampolla, colédoco distal o desvascularización En la lesión de grado III con factores de riesgo la descompresión duodenal, por cualquiera de las alternativas existentes, reduce la mortalidad, y se puede realizarla mediante la diverticulización, el sistema de los tres tubos o la exclusión pilórica4. Debido a las complicaciones de la gastroyeyunostomía, esto es la ulceración marginal, en nuestro servicio la evitamos y usamos la exclusión pilórica modificada con cierre del píloro, gastrostomía y yeyunostomía para alimentación, tipo Witzel (fig. 1). Las otras dos alternativas presentan determinados inconvenientes. Las lesiones de grado IV no son frecuentes y en el paciente con inestabilidad hemodinámica está indicada la cirugía de control de daños5. La exclusión pilórica es una alternativa quirúrgica adecuada, sencilla y no agresiva. Fig. 1. Exclusión pilórica con gastrostomía, yeyunostomía para alimentación y cierre temporal del abdomen con la bolsa de Bogotá. Bibliografía 1. Magaña I, Belmonte C, Noyola H, Cabello R. Traumatismo pancreatoduodenal combinado. Cir Gen. 2000;22:226-31. 2. Ferrada R. Comentario. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, editores. Trauma. México: Mc Graw Hill; 2001. p. 808-11. 3. Olguín A, Castillo M, Basilio A, Delgadillo S, Flores V. Trauma penetrante de duodeno en su segunda porción. Reporte de un caso. Trauma. 2002;5:58-61. 4. Vaughan G, Frazier O, Graham D. The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg. 1977;134: 785. 5. Asensio J, Rojo E, Petrone P, Karsidag T, Pardo M, Demiray S, et al. Síndrome de exsanguinación. Factores predictivos e indicativos para la institución de la cirugía de control de daños. Cir Esp. 2003;73:120-9. 188.811 Cirugía conservadora en el tumor carcinoide bronquial típico. Descripción de un caso en la infancia José Ramón Cano-García, Carlos Baamonde-Laborda, Francisco Javier Algar-Algar y Ángel Salvatierra-Velázquez Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. El tumor carcinoide bronquial típico (TCBT) asienta preferentemente en bronquios de grueso calibre y causa fenómenos de obstrucción distal, aunque puede permanecer asintomático. El pronóstico es bueno, presenta un potencial invasor local y puede producir metástasis sistémicas hasta en un 3%; no obstante, la supervivencia a 5 años es mayor del 90% si se lo ha extirpado completamente1-3. Paciente de 11 años estudiada tras presentar una bronconeumonía derecha. En la tomografía computarizada torácica (fig. 1) se observó una tumoración que ocluía el bronquio intermediario con atelectasia de lóbulos medio e inferior derecho. La fibrobroncoscopia mostró un bronquio intermediario ocupado completamente por una tumoración lisa (fig. 2). Se biopsió, y era compatible con TCBT. Se realizó una resección en manguito del segmento de bronquio intermediario afectado por el tumor, con anastomosis terminoterminal del bronquio intermediario, y se comprobó la buena aireación de los 3 lóbulos. Se dio el alta a la paciente a los 7 días. En la actualidad, los síntomas han desapareciCir Esp. 2008;83(1):39-47 43
