Lesión traumática de la segunda porción del duodeno y exclusión

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Cartas científicas
Fig. 2. Lesiones avanzadas en el cuero cabelludo.
Lesión traumática de la segunda porción
del duodeno y exclusión pilórica modificada
Darwin Aníbal Iñaguazo Sánchez
Departamento de Emergencia. Hospital Teófilo Dávila. Machala. Ecuador.
Las lesiones más frecuentes del duodeno se localizan
en la segunda porción (40%), seguido por la tercera
(22%)1, y se acompañan, en más del 90%, de una lesión
concomitante (pancreática).
Se presenta el siguiente caso: varón de 33 años, transferido desde un hospital local con el diagnóstico de traumatismo penetrante de abdomen por arma de fuego. En la
evaluación primaria, al momento del ingreso, los signos vitales estaban alterados, con hipotensión arterial, taquicardia y taquipnea. Al examen físico se evidenció: palidez generalizada de piel y mucosas; en el abdomen: 2 heridas
por proyectil de bala a nivel del mesogastrio y la región
lumbar derecha, que ocasionaban distensión y dolor abdominal, con los ruidos hidroaéreos abolidos. Se traslada
al paciente a la sala de operaciones, donde se realiza una
laparotomía exploradora, que evidencia traumatismo de
duodeno II de grado III, lesión pancreática de grado II, do-
Correspondencia: Dr. D.A. Iñaguazo Sánchez.
Ciudadela El Portal De Los Esteros. Villa 43.
Machala. Ecuador.
Correo electrónico: [email protected]
Manuscrito recibido el 28-12-2006 y aceptado el 29-1-2007.
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ble perforación en yeyuno y la vesícula biliar con hematoma en el bacinete. Se realiza exclusión pilórica, rafia de
duodeno, rafia de yeyuno, gastrostomía, colecistectomía y
yeyunostomía. Evoluciona favorablemente, en forma relativa, pues, a las 3 semanas, su cuadro se complica con peritonitis terciaria. Se decide una laparotomía reexploradora, que evidencia un absceso peripancreático con líquido
purulento y fístula colónica. Se realiza hemicolectomía derecha e ileostomía, y se cierra temporalmente el abdomen
con la bolsa de Bogotá. Posteriormente, se realizan lavados de cavidad, cada 48 h, durante 10 sesiones. Egresa
en evidente recuperación a los 97 días de hospitalización.
El diagnóstico temprano reviste enorme significación
en cuanto al pronóstico final.
El tratamiento quirúrgico depende de la integridad de
los conductos colédoco y pancreático, así como de la intensidad de la lesión duodenal.
En nuestro servicio de emergencia utilizamos la siguiente clasificación basada en los hallazgos quirúrgicos2
(tabla 1).
En la lesión duodenal de grado I se describe la observación con descompresión a través de sonda nasogástrica y nutrición parenteral durante 2 semanas. La lesión de
grado II, sin factores de riesgo, representa la mayoría de
las lesiones duodenales; el cierre primario es suficiente3.
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Cartas científicas
TABLA 1. Clasificación de las lesiones duodenales
Grado I. Hematoma o laceración no penetrante
Grado II. Herida duodenal simple sin factores de riesgo
Grado III. Herida duodenal con factores de riesgo
Factores de riesgo
Traumatismo cerrado
Proyectil de alta velocidad
Herida de más del 75% de la pared
Herida de más del 50% de la segunda porción
Peritonitis
Choque
Herida de colon, vía biliar, tracto urinario o páncreas
Cirugía tardía, más de 24 h
Grado IV. Lesiones de reconstrucción difícil: lesión de la ampolla,
colédoco distal o desvascularización
En la lesión de grado III con factores de riesgo la descompresión duodenal, por cualquiera de las alternativas
existentes, reduce la mortalidad, y se puede realizarla
mediante la diverticulización, el sistema de los tres tubos
o la exclusión pilórica4.
Debido a las complicaciones de la gastroyeyunostomía, esto es la ulceración marginal, en nuestro servicio la
evitamos y usamos la exclusión pilórica modificada con
cierre del píloro, gastrostomía y yeyunostomía para alimentación, tipo Witzel (fig. 1).
Las otras dos alternativas presentan determinados inconvenientes. Las lesiones de grado IV no son frecuentes y en el paciente con inestabilidad hemodinámica está
indicada la cirugía de control de daños5.
La exclusión pilórica es una alternativa quirúrgica adecuada, sencilla y no agresiva.
Fig. 1. Exclusión pilórica con gastrostomía, yeyunostomía para alimentación y cierre temporal del abdomen con la bolsa de Bogotá.
Bibliografía
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Trauma. México: Mc Graw Hill; 2001. p. 808-11.
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the management of severe duodenal injuries. Am J Surg. 1977;134:
785.
5. Asensio J, Rojo E, Petrone P, Karsidag T, Pardo M, Demiray S, et al.
Síndrome de exsanguinación. Factores predictivos e indicativos para
la institución de la cirugía de control de daños. Cir Esp. 2003;73:120-9.
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Cirugía conservadora en el tumor carcinoide
bronquial típico. Descripción de un caso
en la infancia
José Ramón Cano-García, Carlos Baamonde-Laborda, Francisco Javier Algar-Algar y Ángel Salvatierra-Velázquez
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
El tumor carcinoide bronquial típico (TCBT) asienta preferentemente en bronquios de grueso calibre y causa fenómenos de obstrucción distal, aunque puede permanecer
asintomático. El pronóstico es bueno, presenta un potencial invasor local y puede producir metástasis sistémicas
hasta en un 3%; no obstante, la supervivencia a 5 años es
mayor del 90% si se lo ha extirpado completamente1-3.
Paciente de 11 años estudiada tras presentar una bronconeumonía derecha. En la tomografía computarizada torácica (fig. 1) se observó una tumoración que ocluía el bronquio intermediario con atelectasia de lóbulos medio e
inferior derecho. La fibrobroncoscopia mostró un bronquio
intermediario ocupado completamente por una tumoración
lisa (fig. 2). Se biopsió, y era compatible con TCBT. Se realizó una resección en manguito del segmento de bronquio
intermediario afectado por el tumor, con anastomosis terminoterminal del bronquio intermediario, y se comprobó la
buena aireación de los 3 lóbulos. Se dio el alta a la paciente
a los 7 días. En la actualidad, los síntomas han desapareciCir Esp. 2008;83(1):39-47
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