TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS FETALES EN EL SINDROME

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA
LXIV (578) 49-51; 2007
MEDICINA
TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
FETALES EN EL SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDO”
Johanna Sauma Rodríguez *
Carlos Sancho Rojas **
Alvaro Villalobos Garita ***
S
U M M A R Y
Recurrent fetal loss has been
well described in women with
antiphospholipid syndrome. The
diagnosis is confirmed by clinical
history, physical exam, and
laboratory. Actually there are
the diagnosis criteria of the
Sapporo Consensus, in Japan in
1998. The physiopathology of the
recurrent abortion is unknown,
but there is a placenta
insuficiency. Treatment with
aspirin and heparin leads to a
significantly higher rate of live
births in women with a history of
recurrent miscarriage associated
with phospholipid antibodies.
PALABRAS CLAVE
•
Síndrome antifosfolípido,
anticuerpos antifosfolípido,
anticoagulante
lúpico,
anticuerpos anticardiolipina.
ABREVIATURAS
AAF, anticuerpos antifosfolípido;
aCL, anticuerpos anticardiolipina;
AL, anticoagulante lúpico; SAF,
síndrome antifosfolípido.
SAF puede hallarse en pacientes
con otras enfermedades autoinmunes, principalmente con lupus entematoso sistémico, en cuyo caso
se clasifica como SAF secundario.
Si aparece en ausencia de cualquier
enfermedad sistémica, se denomina
SAF primario (15,20). Los
anticuerpos antifosfolípidos (AAF)
también se encuentran presentes en
enfermedades
infecciosas,
inmunológicas,
neoplasias,
fármacos e incluso en individuos
sanos (5,11).
DEFINICIÓN
El síndrome antifosfolípido (SAF),
es un desorden autoinmune,
caracterizado
por
trombosis
arteriales y venosas, abortos a repetición y trombocitopenia 4. El
INMUNOLOGÍA
Los AAF son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que reconocen fosfolípidos de carga negativa, como por ejemplo la cardiolipina, la fosfatidilserina, el fosfati-
KEY WORDS
•
Antiphospholipid syndrome,
antiphospholipid
antibodies,
lupus
anticoagulant,
anticardiolipin antibodies.
* Médico General.
** Médico especialista en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna.
Hospital México.
*** Médico General.
50
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
dilinositol y el ácido fosfatídico
(8,9,23). Existen tres AAF que
tienen importancia clínica, el anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (aCL) y la
prueba serológica para sífilis falso
positiva (VDRL) (4,14,21). Los
resultados de los aCL se miden
como unidades GPL, MPL o APL,
además se informan en términos de
negativo, positivo bajo, positivo
medio o positivo alto
(6,20).
PATOGENIA
Se ha establecido claramente la
asociación entre los AAF y los fenómenos trombóticos, pero los
mecanismos por los cuales estos
anticuerpos ejercen la acción anticoagulante in vitro y procoagulante in vivo no se conocen (2).
Una teoría que explica la trombosis
placentaria es que la unión de los
aCL con la cardiolipina depende de
la presencia de un cofactor
plasmático denominado beta-2glicoproteína- 1. La función de ésta
es inhibir la vía intrínseca de la
coagulación, la agregación plaquetaria y la actividad protrombinasa de las plaquetas (7,15).
La beta-2-glicoproteína- 1 se detecta en concentraciones elevadas
en la superficie del sincitotrofoblasto. La pérdida de esta glicoproteína por un anticuerpo dirigido
contra ella, podría evitar la implantación o provocar una trombosis en el espacio intervelloso
(5,18). Se ha descrito la interacción
de los anticuerpos con la anexina
V, que es una proteína anticoagulante placentaria, lo que
favorece los eventos trombóticos
en la placenta (11,18).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos se basan
en el Octavo Consenso Internacional de Síndrome Antifosfolípido realizado en Sapporo, Japón
en 1998, los cuales se clasifican
en criterios clínicos y de laboratorio (25). Los criterios clínicos se
basan en los cuadros de trombosis
vascular de cualquier órgano y en
la morbilidad durante el periodo de
gestación (abortos, muerte fetal o
nacimientos
prematuros)
(16,22). Los criterios de laboratorio son la presencia de los AAF en
dos o más ocasiones separados al
menos de seis semanas. El SAF se
considera definitivo si se presenta
uno de los criterios clínicos y uno
de los criterios de laboratorio (10).
TRATAMIENTO
Desde finales de la década pasada
se han utilizado distintas combinaciones terapéuticas. Los resultados de los diferentes estudios no
son concluyentes, por lo que aún
no hay acuerdo acerca de cuál es el
tratamiento más adecuado
(11,19).
ASPIRINA
La aspirina a dosis bajas de 60-150
mg por día, disminuye la
agregación plaquetaria y la vasoconstricción. Hay que destacar que
la aspirina sola no produce suficiente tromboprofilaxis en mujeres con historia de trombosis asociada al SAF, para lo cual deben
recibir heparina (11,13). El tratamiento con aspirina debe continuarse hasta el parto y en lo posible hasta el puerperio. Se ha visto
que la aspirina es segura para la
madre y el feto, además no existe
contraindicación para la lactancia
materna (2). Las altas dosis, 3
gramos o más, inhiben las contracciones uterinas y prolongan la
labor de parto. Las mujeres embarazadas que toman aspirina a altas
dosis presentan riesgo de anemia y
hemorragia postparto. También
puede afectar al feto, ya que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal (21,24).
CORTICOSTEROIDES
La combinación de 40-60 mg de
prednisona con 100 mg de aspirina
logró un margen de 75-80% de
efectividad. Sin embargo, la gran
cantidad de efectos secundarios
sobre la madre, obligó a buscar
nuevas
opciones
terapéuticas
(19,24). La corticoterapia provoca
efectos adversos como osteoporosis, preeclamsia, sepsis, insuficiencia suprarrenal, ruptura prematura de membranas e inducen
diabetes gestacional (13,21) . La
lactancia materna está contraindicada cuando se administran dosis
mayores a 30 mg de prednisona,
por el riesgo de supresión del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
en el neonato (15,22).
HEPARINA
El uso de heparina se encuentra
indicado en mujeres con SAF que
presenten historia de tromboembolismo y pérdidas recurrentes del
embarazo. Parece que la heparina
liga los anticuerpos antifosfolípidos y previene que éstos disminuyan la liberación de la anexina V
(2,12,24). Las mujeres con pérdidas del embarazo recurrente sin
historia de tromboembolismo, deben ser tratadas con 5000 unidades
de
heparina
administradas
subcutáneamente dos veces al día
(1,5,10). En contraste, las mujeres
con historia de tromboembolismo
previo, deben ser tratadas con dosis
anticoagulantes. Se recomienda de
15 000 a 20 000 unidades de
heparina por día, administradas
subcutáneamente en dos o tres
dosis junto con una dosis baja de
aspirina (3). La heparina de bajo
peso molecular tiene la misma
eficacia que la heparina no
fraccionada, pero tiene mayor
biodisponibilidad desde el sitio
subcutáneo de inyección, menor
SAUMA,SANCHO, VILLALOBOS : SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO
frecuencia de dosis, bajo riesgo de
trombocitopenia y disminuye el
riesgo de osteoporosis (17).
WARFARINA
La warfarina es teratogénica entre
la sexta y doceava semana de
gestación, puede causar un defecto
congénito grave caracterizado por
formación anormal de hueso
(1,13).
C
ONCLUSIONES
El tratamiento para prevenir las
pérdidas fetales en las pacientes
portadoras del SAF es empírico y
controversial. En términos generales se ha determinado que la mejor
opción en estos casos es utilizar la
combinación de heparina con bajas
dosis de aspirina. Es fundamental
tomar en cuenta que las pacientes
que deben ser sometidas a
tratamiento son aquellas que presentan manifestaciones clínicas
como por ejemplo pérdidas fetales
o trombosis previas. No se justifica
dar tratamiento a una paciente
cuyo examen serológico sea posi
tivo por anticuerpos antifosfolípidos de forma incidental
R
ESUMEN
Las pérdidas fetales recurrentes
han sido bien descritas en mujeres
que presentan el síndrome antifosfolípido. El diagnóstico de esta
entidad se realiza con la historia
clínica, el examen físico y laboratorio.
Actualmente se cuenta con los
criterios diagnósticos del Octavo
Consenso Internacional realizado
en Sapporo-Japón en 1998. La
patogénesis de los abortos recurrentes aún no se conoce, pero se
sabe que se produce una insuficiencia de la placentaria. El tratamiento combinado de aspirina y
heparina conduce a un alto índice
de nacimientos vivos en mujeres
con historia de abortos recurrentes
asociados a los anticuerpos antifosfolípidos.
B
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