brotes de salmonelosis

ENFERMEDADES TRASMITIDAS
POR ALIMENTOS EN URUGUAY.
Abril 2002
Enfermedades Trasmitidas por Alimentos. Introducción
Las enfermedades trasmitidas por alimentos se conocen desde la
antigüedad. El Cólera y la Fiebre Tifoidea son ejemplos bien conocidos.
Causantes de epidemias devastadoras no se entendía claramente en esa época el
origen infeccioso de estas enfermedades ni los mecanismos de transmisión de sus
agentes etiológicos.
El Cólera, endémico del Delta del Ganges, se ha expandido a todo el
mundo en ondas sucesivas desde el inicio del siglo XIX, coincidiendo
aparentemente con la aceleración de los intercambios de poblaciones debido al
desarrollo de los medios de comunicación. Roberto Koch aisló por primera vez en
1884 la bacteria que se llamaría después Vibrio cholerae.
En la Edad Media la gente se sentía impotente con la aparición de
epidemias de enfermedades tales como la Fiebre Tifoidea o la Disentería en las
ciudades. Frecuentemente se lo veía como un castigo divino o la acción de
demonios, llegó a acusarse a los Judíos de envenenar los pozos, siendo
cruelmente castigados a pesar de su inocencia. La verdad reconocida en esa
época de que el agua contaminada podía ser causa de epidemias fue
debidamente detectada aunque no del todo comprendida.
A fines del siglo XIX con los aportes del higienista Max von Pettenkoffer
(1818-1901) se emprendieron las primeras medidas profilácticas eficaces para
controlar la propagación de estas enfermedades que consistieron
fundamentalmente en la mejora en la eliminación de las excretas y empezar a
disponer de agua potable para el consumo humano.
Los síndromes clínicos asociados a alimentos, pueden ser muy variados,
comprometiendo desde la esfera gastrointestinal a la neurológica. De todas formas
el compromiso gastrointestinal es el mas frecuente y la mayoría de estas
enfermedades cursan con diarrea y vómitos de variada intensidad. El
entendimiento de que en general son enfermedades limitadas y que la hidratación
del paciente juega un papel fundamental en su recuperación, ha cambiado
radicalmente el pronóstico de estos enfermos, basta recordar el comportamiento
de la enfermedad durante la última epidemia de Cólera en Latinoamérica, en la
década pasada. Por otra parte no resulta infrecuente que en ocasión de grandes
brotes de Salmonellosis, algún enfermo presente un cuadro mas grave,
generalizado, con sepsis o localizaciones extraintestinales. Algunas de estas
enfermedades, como el Botulismo o la Listeriosis, mucho menos frecuentes que
las Salmonellosis, son enfermedades neurológicas, de una gran gravedad,
comprometiendo frecuentemente la vida de los enfermos afectados.
1
Cada vez más las Enfermedades Trasmitidas por Alimentos, se presentan
como un desafío, sobre todo para países como el nuestro con marcada vocación
productora y exportadora de alimentos. La facilidad en los viajes, las migraciones
poblacionales, la caída de las fronteras, la globalización creciente plantean
diariamente problemas de seguridad en los alimentos.
Estos problemas se ven favorecidos por el cambio en el comportamiento de
algunos patógenos; la presencia del agente en animales sanos que actúan como
reservorios y su diseminación a una gran variedad de comidas, dan como
resultado millones de casos de enfermedad esporádica así como brotes muy
extendidos.
Esto ha llevado a tener que implementar una mejora en la Vigilancia y el
desarrollo de investigaciones colaborativas en que intervienen profesionales de
muy diverso origen y pertenecientes a diferentes Instituciones. En el laboratorio se
ha debido profundizar en diferentes métodos de caracterización de los
microorganismos, buscando un mejor conocimiento de los brotes y casos
esporádicos para desarrollar estrategias adecuadas de prevención especifica.
El desafío antiguamente fue prevenir la contaminación de los alimentos con
aguas residuales, hoy nos estamos encaminando a un futuro de controlar los
alimentos y agua que consumen los animales. Sobre todo porque cada vez mas,
estos patógenos tienen un reservorio animal, son verdaderas zoonosis y se
diseminan rápidamente. Por otra parte se observa un aumento de la resistencia a
los antimicrobianos, aunque en Uruguay esto todavía no sea un problema. Es
importante destacar que los alimentos con mayor frecuencia parecen normales, no
presentan signos exteriores de contaminación y además estos agentes de
Enfermedades Trasmitidas por Alimentos sobreviven a preparaciones
tradicionales.
Además del cambio en los agentes se asiste a un cambio en los vehículos
de estos agentes. Tradicionalmente, carnes bovinas, de pollo o frutos de mar mal
cocinados o leche no pasteurizada eran los vehículos esperados. Era impensable
que los huevos enteros estuvieran contaminados en su interior, como resultado de
una transmisión trans ovárica como se ha comprobado para Salmonella Enteritidis
con el resultado de la frecuente contaminación de mayonesas, omellettes y
merengues aunque también platos mas elaborados como lasagna. Escherichia coli
O157H7 se lo ha relacionado frecuentemente con carne y leche, pero se lo ha
encontrado en sidra de manzana. En general estas situaciones comparten entre si
una contaminación temprana en el proceso de industrialización del alimento, un
plato con alimentos de varios orígenes y presencia de pocas barreras a la
contaminación, tales como azúcar o sal.
Es claro que hay un nuevo escenario para estas enfermedades, pero sobre
todo en nuestro país asistimos a una transición. Por una parte lo tradicional,
enfermedades diarreicas en la infancia, en poblaciones marginadas con poca
educación y poca disponibilidad para la preparación y conservación adecuada de
los alimentos o brotes en fiestas de cumpleaños, casamientos, con gran
2
repercusión local, en que debido a errores en los manipuladores en la cocina, falta
de la cadena de frío, hay un aumento considerable del inoculo y el consecuente
aumento en la tasa de ataque y la denuncia de brotes. A esto se agrega la
presencia de la enfermedad en una forma mas difusa y extendida, involucrando
poblaciones mas distantes, e incluso en países diferentes. Se trata de una menor
contaminación que la tradicional, pero de un alimento muy distribuido. En general
es debido a un error en la cadena de producción, como ha sucedido con frutas
exportadas, lavadas con aguas contaminadas o la no separación de lo cocinado y
lo crudo, como sucedió en E.E.U.U. con un gran brote con helados en varios
estados.
Es clara la necesidad del cambio de las estrategias. Los sistemas de
Vigilancia no pueden ser los tradicionales, deben involucrar a diferentes actores
con diferentes responsabilidades, hay razones claras para profundizar estos
estudios, por un lado detener el brote pero por otro lado aprender estas nuevas
modalidades para poder prevenir la aparición de nuevas enfermedades. A nivel de
la industria resulta fundamental identificar y controlar puntos claves en la cadena
que puedan ser motivo de error, la aplicación de los Hazard Analysis and Critical
Control Points (HACCP), ya no puede ser discutido.
Estas consideraciones justifican la diversidad de autores involucrados en
esta presentación, que a lo largo de varios años han trabajado en diferentes
aspectos del tema, contribuyendo cada uno de ellos desde su ámbito a el mejor
conocimiento de las Enfermedades Trasmitidas por Alimentos.
Referencias bibliográficas
Tauxe, R.V. Emerging Foodborne Diseases: An Evolving Public Health Challenge.
Emerging Infectious Diseases. Vol 3, No.4, 425-434, October- December 1997.
3
La Vigilancia y Control de las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos, y la Cooperación Técnica de OPS/OMS.
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), constituyen un
grupo de afecciones ligadas por una modalidad de transmisión común, y la
particularidad de impactar sobre las comunidades, regiones y países con una
doble agresión, de especial importancia: la repercusión sobre la salud de personas
y animales, y sobre la economía de una forma directa y por demás sensible, con
pérdida de alimentos, mercados, trabajo y divisas (1).
Este doble impacto, junto a valores importantes de morbilidad y mortalidad,
lleva a que el tema sea una prioridad en los planes y programas de cooperación
técnica de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana
de la Salud.
La propuesta de trabajo que en materia de vigilancia y control de las ETA´s,
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es el trabajo en materia de
Protección de Alimentos, entendiendo por este concepto el conjunto de técnicas,
métodos y estrategias que conducen a la obtención de alimentos inocuos para la
salud humana.
Son pilares básicos (2) de este trabajo en Protección o Inocuidad de
Alimentos, cinco orientaciones estratégicas que los países debieran desarrollar, y
en las que la OPS se compromete a cooperar técnicamente:
a.- conformación de Programas Integrados de Inocuidad de Alimentos, con
participación intersectorial e interinstitucional, contemplando la participación de
organismos públicos competentes, consumidores, productores y comerciantes en
alimentos.
b.- fortalecimiento de las estructuras de Laboratorio de Alimentos y de Salud
Pública como soporte a la epidemiología y control de las enfermedades
transmitidas por alimentos.
c.- tecnificación de la Inspección Bromatológica como efector privilegiado de la
vigilancia epidemiológica y de la inocuidad de los alimentos.
d.- implementación de la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos (VETA)(3), como herramienta mayor de diagnóstico
para la acción de vigilancia y control, con especial aporte del sector salud a la
tarea.
e.- participación de la comunidad y forja de una conciencia de consumidor en la
población.
4
La tarea se plantea de largo aliento, pero fundamentamos en ella un aporte
básico a la salud de la comunidad, y una garantía de calidad en la producción de
alimentos su comercio y consumo en el mercado interno y externo, como
generación de riqueza, trabajo y producción, aportándose al consumo nacional o
internacional alimentos inocuos con valor nutritivo y calidad.
En el caso de la cooperación técnica cumplida en Uruguay(4), en materia
de inocuidad de alimentos, la misma se ha desarrollado orientada sobre los pilares
estratégicos descritos y trazados por el Programa de Salud Pública Veterinaria de
OPS. Son destacables los apoyos recibidos del centro de referencia en la materia
de la Organización, el Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y
Zoonosis (INPPAZ) sito en Martínez, Pcia.de Buenos Aires, Argentina.
Entre los aportes de cooperación realizados, desde 1994, son destacables:
-
-
-
-
Implementación de una coordinación intersectorial e interinstitucional que
opera como programa nacional integrado de inocuidad de alimentos, con la
Comisión Nacional. Asesora en Materia Alimentaria del MSP como órgano de
conducción.
Inclusión del tema inocuidad de alimentos, como prioridad en la agenda del
MSP, MGAP, Intendencias Municipales (IM), Congreso Nacional de
Intendentes Municipales (CNIM), entre otros organismos involucrados.
Desarrollo del Sistema Nacional VETA, fortaleciendo la vigilancia, prevención y
el control, así como el rol del MSP en inocuidad de alimentos.
Mayor tecnificación de la inspección de alimentos para el consumo interno,
actuando con las IM y el CNIM.
Implementación de la Red Nacional de Laboratorios de Análisis de Alimentos
(RENLAA) y de la Red Nacional de Laboratorios Municipales de Análisis de
Alimentos, coordinadas y conectadas por los tres laboratorios de referencia
nacional con la RILAA (Red Interamericana de Laboratorios de Análisis de
Alimentos).
Creación y firma de un Convenio en Inocuidad de Alimentos OPS/CNIM, que
regula y racionaliza la cooperación técnica con los municipios de todo el país.
Capacitación e información a recursos humanos en diversas categorías y
poblaciones: consumidores, productores, manipuladores y técnicos.
Inicio de una estrategia de comunicación e información hacia la comunidad en
tema inocuidad de alimentos.
Trabajo de sensibilización hacia el personal de salud (médico y no médico)
sobre ETA's e inocuidad.
Edición, publicación y distribución de los materiales:
OPS: Taller Nacional para el Dimensionamiento y la Coordinación
Intersectorial del Area de Protección de Alimentos en Uruguay. Ed.OPS,
OPS/HCP/HCV/FOS 004.97, Montevideo, 1997.
5
OPS: Jornadas de planteos básicos hacia un Código Nacional de
Alimentos. Ed.OPS, OPS/HCP/HCV/FOS 012.97, Montevideo, 1997.
OPS: Primer Taller Nacional para la Planificación e Implementación de
la Red Nacional de Laboratorios de Análisis de Alimentos. Ed.OPS,
OPS/HCP/HCV/FOS 016.99, Montevideo, 1999.
OPS: Taller Nacional de Inspección Municipal en Materia Alimentaria.
Ed.OPS, OPS/HCP/HCV/FOS/URU.02.99, Montevideo, 1999.
OPS:
1er.Taller
Nacional
del
Sistema
OPS/HCP/HCV/FOS/ URU.03.00, Montevideo, 2000.
VETA.
Ed.OPS,
OPS: Taller de planificación estratégica aplicable al proyecto de Red
Municipal de Laboratorios de Análisis de Alimentos y Fortalecimiento de la
Comisión de Bromatología del Congreso Nacional de Intendentes Municipales.
Ed.OPS, OPS/HCP/HCV/FOS/ URU.04.00, Montevideo, 2000.
OPS: Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA´s). Ed.OPS,
OPS/HCP/HCV/FOS/ URU.05.00, Montevideo, 2000.
OPS: Primera Reunión Plenaria de la Red Nacional de Laboratorios
Municipales de Análisis de Alimentos. Ed.OPS, OPS/HCP/HCV/FOS/
URU.06.00, Montevideo, 2000.
OPS: Manual práctico de inspección municipal de alimentos. Ed.OPS,
OPS/HCP/HCV/FOS/ URU.01.98, Montevideo, 1998.
-
Apoyo a las actividades del Codex Alimentarius en Uruguay y la Región.
Perspectivas de futuro
Uruguay no posee elevadas cifras de prevalencia o incidencia de
enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), pero como país productor de
alimentos, de vocación productiva en turismo internacional, y como necesario
garante de un medio y una población saludable, consciente y responsable de
mantener y mejorar un "estatus" de salud y bienestar, el país tiene que asumir
esfuerzos de control y vigilancia, hacia mejores condiciones de salud, así como
anticipar enfermedades "emergentes" que puedan introducirse.
Es en este contexto, que OPS/OMS debe dar una cooperación técnica,
sobre acciones y programas dirigidos a problemas potenciales o pobremente
dimensionados y/o jerarquizados. Por ello el trabajo de OPS se encaminaría en
Uruguay a una cooperación técnica en Salud Pública Veterinaria dirigida a:
-
Elaboración de diagnósticos precisos y actualizados.
Fomento de la coordinación intersectorial e interinstitucional.
6
-
-
Sensibilizar al sector salud y sus diversos operadores sobre su rol en zoonosis
y ETA's.
Fortalecer la epidemiología nacional en ETA y zoonosis.
Propiciar criterios de calidad en las acciones preventivas, de control y
vigilancia.
Sensibilizar a la comunidad, para contarla como un elemento activo en el
control y vigilancia.
Desarrollar coberturas de acciones cada vez más efectivas y eficientes en todo
el territorio nacional.
Seguir jerarquizando el rol de los municipios en esta materia.
Proveer la diseminación de información necesaria para la acción de forma
eficaz y oportuna.
Propiciar un accionar subregional integrado, a favor de las estructuras
internacionales vigentes (MERCOSUR, etc.).
Propiciar la implementación de iniciativas temáticas internacionales
subregionales o regionales (Comisión Panamericana de Inocuidad de
Alimentos, RILAA, etc.).
Fortalecer un proceso de incorporación de centros técnicos asociados por
consorcio a INPPAZ.
Desarrollar estructura y método para afrontar eventuales fenómenos de
introducción/reintroducción
de
afecciones
exóticas
o
de
emergencia/reemergencia de dolencias zoonóticas o de tipo ETA.
En suma, la prevención, vigilancia y control de ETA,
junto a la
implementación de la inocuidad de alimentos en un país productor de alimentos y
turístico, con alto nivel sanitario y de desarrollo humano, hace que esta sea un
área prioritaria para el trabajo de las instituciones y la comunidad, y la cooperación
técnica internacional.
Referencias bibliográficas
1.- Quevedo,F.: Problems and needs in training and education in food protection
for Latin america and Caribbean. Ed. NAS, Washington, 1985.
2.- OPS/OMS: Programa de cooperación técnica de la OPS para la protección e
inocuidad de los alimentos (1986-1990). Washington, 1986.
3.- OPS: Guía VETA. Ed.OPS/INPPAZ, 2ª Ed., Buenos Aires, 2001.
4.- Bustos,R.: Comisión Nacional Asesora en Materia Alimentaria del Uruguay. En:
OPS: Informe Final y Documentos Seleccionados. X Reunión Interamericana de
Salud Animal a Nivel Ministerial. Ed. OPS: 83-91, Washington, 1997.
7
La Enfermedad Diarreica en la Infancia y su Relación con los
Alimentos
La enfermedad diarreica o diarrea de etiología infecciosa es una de las
enfermedades trasmitidas por alimentos que presenta características especiales
cuando afecta al individuo en los primeros años de la vida en los países
subdesarrollados.
Los agentes causantes de esta infección se pueden adquirir de diferentes
formas: 1. por vía fecal oral al tomar contacto con las heces de un paciente, de un
portador o de un infectado asintomático directa o indirectamente (alimentos o aguas
contaminados); 2. por ingestión de alimentos contaminados provenientes de
animales infectados, o contaminados por las heces de un animal infectado o por
contacto directo con heces del animal infectado.
Estas formas de trasmisión explican las características epidemiológicas
propias de la enfermedad diarreica en los países subdesarrollados en los que las
malas condiciones higiénicas y sanitarias de la población más pobre (carencia de
agua potable, disposición inadecuada de las excretas, proliferación de posibles
vehículos de infección como las moscas, inadecuado lavado de manos, malas
condiciones de conservación de los alimentos ) favorecen la trasmisión de una
persona a otra por vía fecal – oral y determinan que la enfermedad se presente en
forma endémica con brotes epidémicos en los meses cálidos. En estos países los
niños menores de 5 años son los más afectados. La tasa de ataque alcanza al valor
máximo en el momento del destete cuando el niño comienza a recibir alimentos y
líquidos que pueden contaminarse con enteropatógenos. Se estima que en todo el
mundo mueren anualmente cerca de 11 millones de niños menores de 5 años de
edad; 17% de estas muertes se deben a enfemerdad diarreica (OMS, 1999; citado
en: Estado Mundial de la Infancia 2001. Bellamy C. Ed. UNICEF, NY).
La enfermedad diarreica es causada por un número muy amplio de agentes
infecciosos: bacterias, virus o parásitos. (Cuadro I)
9
CUADRO I. AGENTES PATÓGENOS POTENCIALES DE GASTROENTERITIS.
Bacterias que
producen
toxinas
E. coli
enterotoxigénico
E. coli
enterohemorrágico
Vibrio cholerae
Vibrio
parahaemolyticus
Aeromonas spp.
Bacterias que
invaden
tejidos
Campylobacter
jejuni
Salmonella spp
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Bacillus cereus
Virus
Rotavirus
Adenovirus
entéricos
Calicivius
(Norwalk)
Astrovirus
Coronavirus
Bacterias que
adhieren
a la mucosa
E. coli
enteropatógeno
E. coli
enteroadherente
Shigella spp
E. coli
enteroinvasivo
Yersinia
entocolitica
Edwarsiella tarda
Plesiomonas spp.
Protozoarios
Giardia lamblia
Cryptosporidium
spp.
Entamoeba
hystolytica
Isospora belli
Cyclospora spp
Balantidium coli
Microspora
En nuestro país los niños
pueden estar involucrados en brotes de
enfermedades trasmitidas por alimentos propiamente dichas como sucede en los
países desarrollados. Pero, el mayor problema en la edad pediátrica es la forma
endémica de la enfermedad que se observa en los niños que viven en hogares de
bajos recursos con malas condiciones higiénicas y sanitarias, que están expuestos
en forma permanente a los agentes enteropatógenos potenciales por el elevado
nivel de contaminación del agua y alimentos que ingieren.
Otras situaciones en que los niños pueden adquirir la enfermedad diarreica es
durante la internación hospitalaria o pueden participar en brotes que ocurren en
guarderías o instituciones a las que concurren o en las que viven. En estas
situaciones la trasmisión también está vinculada a la inadecuada eliminación de
excretas, la falta de lavado de manos y la contaminación de alimentos o del agua.
10
El creciente conocimiento de la etiología, la epidemiología, el modo de
trasmisión, la fisiopatología y el manejo clínico de la enfermedad diarreica sumados
a la mejora progresiva del nivel de vida, la disponibilidad de agua potable,
saneamiento y alimentos seguros han contribuido a reducir la morbilidad y la
mortalidad por diarrea a nivel mundial. Nuestro país ha vivido estos cambios a lo
largo del tiempo. Las tasas de mortalidad por diarrea han disminuido
considerablemente (Fig.1) reflejando la mejoría del nivel de vida y especialmente el
impacto de la terapia de rehidratación oral promovida por OPS.(Boletín AIEPI N°4,
2000 PAHO/HCP/HCT/AIEPI/00.9) El número de ingresos por diarrea al Hospital
Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), único hospital Pediátrico
de referencia nacional desde 1983, evidencia la disminución del número de casos
graves que requieren hospitalización, que se vincula también a la correcta utilización
de la terapia de rehidratación oral (Fig.2). A pesar de estos avances el número de
casos de diarrea en niños, especialmente en los menores de 1 año de edad, sigue
constituyendo un problema de salud en las poblaciones de bajos recursos, que
justifica la vigilancia permanente de los casos y de los programas de prevención de
la morbimortalidad vinculada a esta enfermedad.
Fig. 1 - MORTALIDAD INFANTIL POR ENFERMEDAD DIARREICA
TASAS POR 1.000 NACIDOS VIVOS. URUGUAY 1946-1996.
MSP División Estadistica.
20
18
17.7
16
14
12
tasa
10
9
8
6
5.5
4
3.8
2
1.1
0
1947
1957
1967
1977
1987
0.6
1997
11
Fig.2 - INGRESOS POR ENFERMEDAD DIARREICA AL HOSPITAL PEDIÁTRICO
DEL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
CHPR. Sistema de Información Hospitalario
12
10
9.57
8.37
8
porcentaje
6.71
6
4.7
4
4.93
2
0
1997
1998
1999
2000
2001
Promedio Anual De Egresos = 10828
En Uruguay desde las primeras décadas del siglo XX se han realizado
estudios dirigidos a conocer los agentes enteropatógenos responsables locales de la
enfermedad diarreica (Cuadros II y III). Esta revisión muestra la historia de la
progresiva incorporación de técnicas microbiológicas que han contribuido a
comprender mejor la enfermedad diarreica en nuestro país.
12
(1)
N
%
34 – 42
(2)
42 –47
(3
48 –49 )
(4)
50
(5)
54 – 55
(6)
68
(7)
70
(8)
70 – 71
(9)
70
71 – 72
Internados Lact. HPR
Internados Lact. HPR
Internados
Clientela privada
Internados Lact. HPR
Internados H.P. Visca
Brote Inf. Intrahos.
HPR
Internados Lact. HPR
Internados H.P. Visca
3592
2064
71
215
178
185
17
400
162
359
891
401
20
135
25
71
17
135
77
63
24,8
19,42
28
62,79
14,04
38,73
100
33,75
47,53
17,5
393
107
0
66
0
7
3
0
0
498
294
20
69
9
5
17
65
61
24
72 – 73
Internados Lact. HPR
529
81
15,4
1
32
48
73 – 74
Internados Lact. HPR
873
188
21,53
30
46
112
41
27,5
17
8
16
(10)
(11)
(12)
74
(13)
Consulta externa HPR
149
ASOCIACIONES
E.P.E.C
Salmonella
Shigella
TOTAL
POSITIVOS
Nº CASOS
AÑO
PROCEDENCIA
PACIENTES
Cuadro II: ENTEROPATOGENOS HALLADOS EN NIÑOS CON DIARREA
URUGUAY 1934 – 1974
(34)
51
8
67
16
39
(5)
H.P.R.: Hospital Pereira Rossell; Lact.: Sala de lactantes; H.P. Visca: Hospital Pedro Visca
1.Hormaeche y col. X Jornada Pediátrica Rioplatense, 1940 p 7
2. Hormaeche,E. y col. Am J Dis Child, 1943, 66:539
3. Saldum, Portillo. Cursode Perfeccionamiento. Ed. LIGU, Montevideo, 1949 p 271 - 304
4. Ramón Guerra y Aleppo. Cit. en Arch. Pediatr. Uruguay, 1950, 21: 278
5 Peluffo y col. Cursode Perfeccionamiento. Ed. LIGU, Montevideo, 1956 p 491 – 514.
6. Alvarez F. y col. Cit en Arch. Pediatr. Uruguay, 1974, 45 (4):210
7. Galiana J. h col. Cit. en Arch. Pediatr.Uruguay, 1972, 43 (1):3
8, 10, 11, 12 Bianchi I. y col. Cit en: Gram negativos en Pediatría
9 Portillo J.M. y col. Cit en Arch. Pediatr. Uruguay, 1972 43 (1):15
13 Bianchi I. y col. Cit . en Arch. Pediatr. Uruguay, 1983, 54 (4) 22
13
153
2
82-83(3)
Internados HPR
186
26 (14.00%)
82-83(4)
Internados HPR
187
66 (35.29 %)
82-84(5)
Internados HPR
457
88 (19.30 %)
88
84-85(6)
Internados HPR
69
9 (13.00 %)
9
84-85(7)
Internados HPR
375
57 (15.20%)
26
26
22
2
26
6
5
12
Salmonella
+ Shigella
15
3 cultivo
14 Gram
89-90(10)
97-98 (12)
4 (3.60%)
4
Comunidad diarrea
88
56 (63.70%)
0
0
14
5
0
0
1
0
1
4
7
9
13
Control
s/diarrea
44
15 (34.00%)
0
1
2
2
1
0
1
0
0
2
0
2
3
12
5
5
0
0
8
2
3
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
2
5
Internados HPR
Diarrea c/sangre
37
27 (72.90%)
Diarrea s/sangre
13
8 (61.50%)
11
1
1
Control s/diarrea
11
3 (27.20%)
0
1
0
Internados HPR
Diarrea persist.
Diarrea aguda
68
42
42 (62.00%)
12 (69.00%)
8
2
1
2
31
13
SUH
91-94(11)
110
1 T. trichura
2 Ascaris
89(9)
Internados HPR
Emergencia
CASMU
120
55 (45.00%)
5
2
0
1
0
0
11
9
0
0
8
3
3
0
55
14
5
7
2 T.trichura
8 Candida
86-87(8)
ASOCIACIONES
OTROS
PARASITOS
G. lamblia
Cryptosporidium
ROTAVIRUS
ADENOVIRUS
Yersinia
V.cholerae no O:1
Campylobacter
28
E.I.E.C.
7
E.H.E.C.
30
G lamblia
+ Shigella
Internados HPR
65 (22.40%)
T.trichura
80-81(2)
289
E.T.E.C.
Internados HPR
E.P.E.C.
80-81(1)
TOTAL
POSITIVOS
N (%)
Salmonella
PROCEDENCIA
PACIENTES
Shigella
AÑO
Nº CASOS
CUADRO III. ENTEROPATOGENOS HALLADOS EN NIÑOS CON DIARREA.
URUGUAY 1980- 2000
15
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ferrari A.M. u col. Arch. Pediatr. Uruguay 1983; 54:223
Ferrari A.M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1983; 54:153
Ferrari A.M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1985; 56:85
Diarrea aguda infantil investigación etiológica y clínica en la profilaxis y tratamiento.
Hortal M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1986; 57:143
Méndez M.V. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1987; 58:117
Algorta G. y col. Arch Pediatr. Uruguay 1987; 58:
Zanetta E. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1987; 58:37
Montano A, Algorta G, editores. Diarrea aguda en la comunidad. Informe final. Montevideo:
Instituto de Higiene - Facultad de Medicina; 1989. Contrato N° 3-P-87-0323. Financiado
parcialmente por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, Canadá.
10. Schelotto F. y col. 1991. Comunicado en XVIII Jornadas Uruguayas de Pediatría
11. Méndez M.V. y col. Diarrea persistente en niños hospitalizados menores de 30 meses
CSIC, 1997
12. Ramírez Y. y col. Enfermedad diarreica aguda. CASMU. Arch. Pediatr. Uruguay 2001;
72(2): 110-115.
Controlados los últimos brotes de cólera en nuestro país a fines del siglo
XIX, la atención de microbiólogos y pediatras
se centró en otros
microorganismos relacionados con la enfermedad diarreica: Salmonella spp. y
Shigella spp. La investigación nacional contribuyó a determinar la frecuencia y
la gravedad de la infección por Salmonella en el lactante y realizó valiosos
aportes al conocimiento y descripción de estos agentes y sus variedades ( S.
Cerro, S. Montevideo, S. Carrau, S. Berta, etc) (Doctrina Montevideo). Los
estudios publicados hasta principios de 1950 muestran una prevalencia muy
importante de aislamientos de Salmonella spp. y Shigella spp. en niños con
diarrea. Estos estudios contribuyeron a lograr que se aceptara la etiología
infecciosa como causa de diarrea, hasta ese momento atribuida a factores
variables como el calor, intolerancia a alimentos, etc. Por otro lado estas
publicaciones evidencian los cambios epidemiológicos en los agentes
causantes de esta enfermedad, mostrando la disminución del aislamiento de
Salmonella y Shigella tanto en poblaciones del sector público como del privado,
hospitalizadas o asistidas en forma ambulatoria.
En la década del 50, Peluffo y col. incorporan la investigación de
Escherichia coli enteropatogénico (E.P.E.C.) al estudio de los niños con
diarrea, comprobando con frecuencia creciente la asociación de estos agentes
con dicha enfermedad. Hasta ese momento todas las cepas de E. coli aislados
de materia fecal se consideraban integrantes de la flora normal. Por entonces
fue aceptada la existencia de variantes de E. coli diferenciables, de las
variedades que forman parte de la flora normal, por su especial virulencia y su
relación con algunos serotipos ( O 111, O 119,O55). En los últimos años
EPEC se ha mantenido como la bacteria que con mayor frecuencia se asocia a
enfermedad diarreica en niños asistidos en el sector público.
15
A partir del 70 se describen cepas de E. coli en las que se puede demostrar
claramente un mecanismo de acción ( E. coli enterotoxigénico, E. coli
enteroinvasor). La lista de bacterias aceptadas internacionalmente como
enteropatógenos siguió creciendo en el mundo. En un intento de confirmar su
existencia en nuestro medio se fueron consiguiendo recursos que permitieron
la investigación de Campylobacter spp,, E. coli enterohemorrágico o verotóxico,
E. coli enterotoxigénico (E.T.E.C.), E. coli enteroinvasor (E.I.E.C.), Yersinia
spp.
Cuando se empiezan a buscar virus y protozoarios, estos también se
encuentran. Es el caso de Rotavirus, Adenovirus, Cryptosporidium spp, Giardia
lamblia.
E. coli (E.P.E.C), Rotavirus y Cryptosporidium son entre otros los agentes
más frecuentes de enfermedad diarreica en poblaciones asistidas en el sector
público. En relación con el sector privado, un estudio de Rotavirus en población
asistida en un centro de asistencia mutual (CASMU), encuentra una frecuencia
de 45 % en niños menores de 5 años que consultaron en el servicio de
Urgencia. Estos resultados son similares a los observados en niños de países
desarrollados y contrastan con las cifras entre 14 y 19.5 % descritas en niños
usuarios del sector público.
A pesar de los avances en el conocimiento de la diarrea de etiología
infecciosa y de la disminución de las tasas globales de morbimortalidad en
nuestro país, el problema dista de estar resuelto. Tras las cifras globales se
ocultan tasas elevadas de morbilidad y mortalidad en los sectores de población
carenciada y marginal. Por otro lado siempre persiste la posibilidad de que
ocurran brotes epidémicos de cólera, toxi-infección alimentaria, brotes
intrahospitalarios, etc., frente a fallas ocasionales o generales en las medidas
de prevención y control.
Los esfuerzos para controlar la morbimortalidad por esta enfermedad
deben dirigirse fundamentalmente a su prevención. Las medidas a aplicar no
resultan fáciles de ejecutar aunque son bien conocidas y obvias. Unas tienen
que ver con el nivel de vida de la población, por lo que están estrechamente
vinculadas con las características económicas del país y con decisiones
políticas de sus gobernantes. Otras implican cambios en las creencias y
prácticas de la población, que no son ajenas al nivel de desarrollo del país. En
el Uruguay algunos indicadores de las condiciones sanitarias de la población
han mejorado en las últimas décadas. El porcentaje de la población que tiene
agua por cañería dentro de la vivienda ha pasado de 67 % en 1975 a 82 %; y el
porcentaje de hogares con descarga instantánea
privada de servicios
sanitarios de 57 % en 1975 a 79.5 % (El Uruguay en Cifras. División
Estadística. MSP, 1997). Sin embargo, estas cifras globales no reflejan la
realidad de los sectores más pobres, sobre los que recae todo el peso de la
morbimortalidad por diarrea. Mejorar esta situación es uno de los desafíos del
futuro.
Es necesario continuar insistiendo en educar a la población en la
práctica permanente de las medidas de control de las infecciones de trasmisión
16
fecal - oral o por alimentos o agua contaminadas. Estas medidas han sido bien
definidas por la OPS/OMS: promoción de la lactancia materna, lavado de
manos, adecuada preparación y conservación de los alimentos del destete,
adecuada eliminación de excretas.
17
Salmonella
Introducción.
Características microbiológicas.
El género Salmonella se incluye en la familia Enterobacteriaceae, integrada
por bacilos Gram negativos anaerobios facultativos. Poseen, por lo tanto, las
características generales de las enterobacterias: son fermentadores de la glucosa,
catalasa positivo, oxidasas negativo y suelen ser móviles; representa una
excepción Salmonella Gallinarum, siempre inmóvil.
La nomenclatura de Salmonella es compleja. Se han usado diferentes
sistemas para referir a este género. Teniendo en cuenta que estas bacterias
tienen una muy importante homología general de su ADN, deberían ser
caracterizadas como dos únicas especies.(1)(2) Esta propuesta, formulada por Le
Minor y Popoff en la década de los ochenta, no ha sido completamente aceptada.
No obstante, y teniendo en cuenta la necesidad de uniformizar la comunicación
entre los distintos actores (médicos, veterinarios, químicos, etc.), la mayoría ha
optado por seguir una antigua propuesta de Kaufmann, con las más recientes
modificaciones (formuladas desde el Centro de Referencia colaborador de la
OMS, en el Instituto Pasteur); así, se divide el género en dos especies: Salmonella
enterica y Salmonella bongori, diferenciables entre sí por características
metabólicas tales como la hidrólisis del ONPG, el crecimiento en presencia de
KCN y otras.
Salmonella enterica se subdivide, a su vez, en seis subespecies: enterica
(I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houenae(IV), e indica (VI) que
corresponden a los antiguos subgéneros. Estas subespecies son diferenciables
bioquímicamente. (3) (4)
Como todas las enterobacterias, el género Salmonella tiene tres tipos de
antígenos: somático (O), flagelar (H) y de envoltura, para Salmonella (Vi).
Los antígenos somáticos son termoestables y su especificidad radica en el
componente polisacárido de la endotoxina, complejo proteína- lipopolisacárido.
Los antígenos O se clasifican en mayores y menores; los mayores son los
que definen un grupo antigénico. Así, el factor antigénico 0:4 caracteriza el antiguo
grupo B, hoy llamado O:4, mientras que los antígenos menores tienen menor valor
discriminativo. Por ejemplo, el antígeno O:12 lo presenta toda Salmonella
perteneciente a los grupos A, B y D. Pueden encontrarse otros antígenos
menores generados por modificaciones químicas o por conversiones fágicas.
18
Los antígenos capsulares o de envoltura sólo lo presentan algunos
serotipos de Salmonella (Typhi y Dublin).
Los antígenos flagelares son proteicos y termolábiles. Algunos serovars
sólo producen un único tipo de antígeno H, siendo, en consecuencia,
monofásicos. Sin embargo otros serotipos pueden producir alternativamente dos
tipos de antígenos H, por lo que se denominan bifásicos.
Mediante el uso de reacciones antígeno anticuerpo se determina la fórmula
antigénica de una cepa y, a partir de dicha fórmula, se la clasifica en serovar o
serotipo siguiendo el esquema propuesto originalmente por Kauffman y White (que
agrupa todas las serovariedades conocidas, mas de dos mil quinientos).(4)
Nomenclatura.
La nomenclatura recomendada por el Centro Colaborador O.M.S.
(empleada por el Centro Nacional de Salmonella) consiste en denominar una cepa
con fórmula antigénica 9,12: gm:- como Salmonella enterica subesp. enterica
serovar Enteridis. Sin embargo, dado que la controversia aún no ha sido resuelta,
es aceptable desde el punto de vista científico emplear una nomenclatura
simplificada, por ejemplo, Salmonella Enteritidis; así, esta denominación es
utilizada en muchas publicaciones y en los informes clínicos de los laboratorios de
Microbiología médica.(3)
A fin de enfatizar que los serotipos no corresponden a especies o
subespecies distintas no se los escribe con letra itálica y sus nombres comienzan
con mayúscula. En un principio, se utilizaron nombres representativos, por
ejemplo, del origen geográfico donde el serotipo fue aislado por primera vez
(Salmonella Montevideo), o el del proceso infeccioso donde se aisló (S.Abortusovis). Esta tradición ha quedado restringida a aquellas cepas pertenecientes a la
subespecie enterica. Cuando se trata de aislamientos correspondientes a las
demás subespecies, al igual que para S.bongori, se les designa por su fórmula
antigénica.(3)
Salmonella enterica subespecie enterica agrupa a la mayoría de las
bacterias de este género que se asocian con animales de sangre caliente y con el
hombre, mientras que las demás subespecies y también S.bongori son habitantes
del ambiente y se asocian con animales de sangre fría.
La mayoría de las bacterias incluidas en la subespecie enterica presentan
un conjunto de características metabólicas comunes. Fermentan glucosa con
producción de gas y también manitol, sorbitol y otros carbohidratos, pero no
lactosa ni sacarosa. Utilizan habitualmente citrato como única fuente de carbono
pero no malonato, lo que las diferencia de otras subespecies como arizonae. Su
fermentación es de tipo ácido mixta, con reacción negativa de Voges-Proskauer.
Son en general productoras de ácido sulfhídrico, y son ureasa y fenilalanina
19
desaminasa negativas; descarboxilan orinitina y lisina. Son capaces de sobrevivir
durante muchos años en substratos simples manteniéndolas en lugar oscuro a
temperatura ambiente, y en recipiente cerrado.
Dentro de la misma subespecie existen diferencias bioquímicas, por
ejemplo, S.Typhi que no utiliza citrato ni descarboxila ornitina y es débil productor
de ácido sulfhídrico.(5)
Patogenia.
Salmonella presenta diferencias en cuanto a la especificidad del hospedero;
mientras algunos serovars no tienen una estricta adaptación a un huésped, siendo
capaces de producir enfermedades con diversas características en distintas
especies animales y en el hombre, otros serovars sí son específicos, como
S.Gallinarum para las aves o S.Typhi en el caso del hombre.
Las Salmonellosis humanas pueden clasificarse en dos grandes grupos:
por un lado, las debidas a serotipos estrictamente humanos, que causan
habitualmente síndromes tifoídicos con presencia de bacterias en la sangre, y las
debidas a serotipos ubicuos, que provocan diarrea, vómitos y fiebre. La duración y
entidad de esta enfermedad es variable, dependiendo del estado general del
huésped, pudiendo ocasionalmente causar enfermedades generalizadas.
Epidemiología
La Fiebre Tifoidea, la más grave de las Salmonellosis, continúa siendo un
problema mayor en muchos países en vías de desarrollo. Si bien resulta difícil
conocer su real impacto, la OMS estima que, anualmente, se registran diecisiete
millones de casos anuales, con unas seiscientas mil muertes (6).
En Uruguay la Fiebre Tifoidea es, actualmente, una enfermedad
relativamente controlada.
Desde 1995, año en que se implementó el programa V.E.T.A (vigilancia de
las enfermedades transmitidas por los alimentos), se ha constatado un aumento
en el número de brotes denunciados; el Departamento de Vigilancia
Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública estudió cinco brotes en el año 1995
y cuarenta y un brotes en el año 1999, constatándose en dicho lapso un
predominio de brotes de origen bacteriano, siendo Salmonella sp. el agente más
frecuentemente aislado. Nos extenderemos más sobre esto en los capítulos
referidos a estudio de brotes; pero es interesante observar que este aumento del
número de brotes estudiado podría explicarse teniendo en cuenta los siguientes
factores: la obligatoriedad de la denuncia, la existencia de sub-registros anteriores,
el aumento en la notoriedad de los brotes (circunstancia que sensibiliza al público
y estimula la consulta médica frente a una gastroenteritis).
20
Además de lo anotado, probablemente exista aumento real en los brotes,
reflejado en el incremento del serotipo Enteritidis, responsable en los últimos años,
de la mayoría de aquéllos. Este serovar ha desplazado a Salmonella Typhimurium
como causa más frecuente de infección esporádica o de brotes de enfermedad de
origen alimentario.
Centro Nacional de Salmonella.
El Centro Nacional de Salmonella recibe cepas aisladas para confirmación
de su identificación y caracterización serológica de laboratorios públicos y
privados, de diagnóstico clínico humano, veterinario y de alimentos de todo el
país; ocasionalmente ha recibido cepas aisladas en otros países de la región.
Por otra parte, prepara sus propios antisueros hiperinmunes en conejos,
siguiendo las recomendaciones del Centro Colaborador O.M.S. del Instituto
Pasteur de París, con el que mantiene una correspondencia fluida. La misma ha
resultado muy útil frente a dudas y otras consultas, en los últimos años. Además
desde el año 2000 se integra el programa WHO-Salm-surv, que coordinan la
O.M.S., el Danish Veterinary Institute (DVI), el C.D.C y el Instituto Pasteur,
participando desde esa misma fecha, dentro de este programa, de un sistema de
control de calidad (EQAS) coordinado por el DVI.
Las cepas recibidas para su caracterización son aisladas en medio nutritivo
y con un cultivo puro se confirma su identificación por las pruebas bioquímicas
habituales para el género. Se les realiza triple azúcar hierro, fenilalanina, urea,
Voges Proskauer, gelatina, lisina, arginina y ornitina de Moeller, manitol, maltosa,
sorbitol, dulcitol, adonitol, salicina.
Con un cultivo en agar tripticasa soya en tubo inclinado se investigan los
antígenos somáticos por aglutinación en lámina, con gérmenes viables. Primero
los antígenos determinantes de grupo y luego de establecido éste, los antígenos
menores. En general se sigue un criterio de conveniencia, que resulta de probar
en primer término los grupos mas frecuentemente aislados: O.4; O:6,7,8; O:9; si
no se obtuviera una aglutinación positiva en esta primera etapa, se sigue con los
antígenos somáticos de grupos menos frecuentes.
Luego de establecida la fórmula somática se investigan los antígenos
flagelares. Para ello se cultiva la cepa problema en placas de Sven-Gard. Se trata
de un agar nutritivo semisólido, que consiste en caldo nutritivo con el agregado de
7 gramos por litro de agar, en placa de Petri que sin ser invertidas, se siembran
con asa bacteriológica con un punto en el cetro de la placa y se incuban 24 horas
a 35°C. Las bacterias móviles se desarrollan extendiéndose sobre toda la
superficie del medio. La aglutinación se realiza también en placa, con los cultivos
bacterianos recogidos de la superficie y de zonas alejadas de la zona central
donde se sembró. Nuevamente se sigue un criterio de conveniencia, buscando
21
primero los antígenos flagelares de los serotipos mas frecuentes pertenecientes a
ese grupo somático.
En un cultivo puro, la población de bacterias presente puede no estar
expresando las dos fases flagelares mencionadas, por lo que frecuentemente
debe realizarse una inversión de fases. Nuevamente se recurre a las placas de
Sven-Gard, pero esta vez con el agregado de una gota incluida de suero
hiperinmune contra la fase que la bacteria ya expresó. De esta manera, al verse la
movilidad favorecida por el medio semisólido, la población bacteriana deberá
expresar la otra fase que no está inhibida por el suero hiperinmune y por
aglutinación en lámina podrán detectarse estos antígenos expresados.
Cuando se quiere demostrar la incapacidad de una bacteria de expresar
otra fase, o cuando estamos frente a una bacteria aparentemente inmóvil, o
cuando no fue suficiente la placa de Sven-Gard para lograr la inducción de la otra
fase de antígenos flagelares, se recurre a los tubos en U. Estos tubos, que son
finas varillas de vidrio a las que les ha dado la forma de una U, pueden inducir la
aparición de fases flagelares no bien expresadas anteriormente. La bacteria es
sembrada en una rama del tubo y, si expresa movilidad, es recogida en la otra
rama del tubo 24 o 48 horas después de una incubación a 35°C. Una vez
recogida, se la cultiva en una nueva placa de Sven-Gard, pudiéndose determinar
el resto de los antígenos flagelares. Si se tratara de una bacteria que no tiene
segunda fase o que es inmóvil, no se observará crecimiento en la otra rama del
tubo.
El medio de cultivo empleado en el tubo en U es un agar nutritivo
semisólido por el agregado de 3 gramos de agar por litro de caldo nutritivo.
De esta forma queda establecida la formula antigénica completa, con los
antígenos somáticos mayores y menores, los antígenos flagelares de primera y
segunda fase con todos sus factores.
RESULTADOS DEL CENTRO NACIONAL DE Salmonella Y COMENTARIOS.
Con el fin de difundir información sobre la frecuencia y características de los
serotipos de las cepas estudiadas en el laboratorio del Centro Nacional de
Salmonella, en forma periódica se realizan comunicaciones.
Es importante destacar que esta información puede no reflejar exactamente
la presencia o ausencia de determinados serotipos en nuestro país, ya que en
muchos casos de enfermedad gastrointestinal no se solicita una investigación
bacteriológica o las cepas aisladas por los diferentes laboratorios no se envían
para completar su tipificación. Además, debe tenerse presente que no siempre se
logra aislar o identificar el germen en el alimento que origina el brote.
22
Existen estudios sistemáticos en alimentos y en animales que se
corresponden con programas específicos, como por ejemplo, la búsqueda de
Salmonella en huevos llevada a cabo en el Instituto de Higiene durante el año
2001.
Como resultado de estas investigaciones se registran aumentos en la
cantidad de cepas aisladas, disminuyendo nuevamente esta cantidad al
interrumpirse el programa. Estos descensos no reflejan necesariamente la realidad
epidemiológica, sino que sólo reflejan la suspensión de la búsqueda sistemática.
Sin embargo, estos estudios han dado una visión de conjunto que, a lo
largo de los años, ha permitido ver un muy interesante comportamiento de los
serotipos.
La colaboración de los laboratorios en el envío de cepas de origen humano,
animal, o de alimentos, ya sean aquéllos públicos o privados, municipales o
nacionales, ha sido un aporte de fundamental importancia a la hora de conocer el
comportamiento de los diferentes serotipos.
A su vez, la devolución a los diferentes laboratorios de la información
obtenida ha generado la confianza y el compromiso de todos en la tarea, lo que ha
llevado a un mejor conocimiento del problema en nuestro país y ha permitido
entender los cambios que se han ido produciendo. La comunicación frecuente con
los Servicios de Vigilancia Epidemiológica de los Ministerios de Salud Pública y
Ganadería Agricultura y Pesca, ha facilitado una mejor comprensión de la realidad.
En nuestro país, al igual que en otras regiones, se verifica una presencia
ocasional de Salmonella Typhi y un aumento de las infecciones transmitidas por
alimentos causadas por otros serotipo de Salmonella.
Entre los años 1990 a 2000 el Centro Nacional de Salmonella
únicamente catorce cepas de Salmonella Typhi.
recibió
En Uruguay S. Enteritidis se aisló esporádicamente hasta 1994 en seres
humanos, animales y alimentos. En el año 1995 se confirmó el primer brote de
dimensiones considerable causado por este serotipo que afectó a un importante
número de personas, distribuidas en una amplia área geográfica. A partir de este
suceso
el germen comenzó a aislarse con mayor frecuencia; en 1996,
S.Enteritidis representó el 10% de las cepas recibidas en el laboratorio del Centro
Nacional de Salmonella, siendo el segundo serotipo mas frecuente luego de
Typhimurium, esta proporción aumentó y a partir de 1997 pasó a ser el serotipo
mas frecuente, hasta situarse durante el año 2000, en el 79.6% del total de cepas
estudiadas. Figura 1. Es importante destacar la menor variedad de serotipos
aislados, en el último periodo, a pesar del aumento de cepas tipificadas.
23
EVOLUCION DE TYPHIMURIUM Y ENTERITIDIS
1990 – 2000
Figura 1.
200
Enteritidis
Typhimurium
150
100
50
00
20
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
0
En una primera comunicación, (7) se analizó el periodo 1975 – 1988, con un
total de 589 cepas. El serotipo mas frecuente fue Typhimurium, presentando
algunas variaciones según los orígenes y los años. En la tabla 1. se describen los
serotipos encontrados en este periodo, según origen.
24
FRECUENCIA DE LOS DIFERENTES SEROTIPOS
SEGÚN ORIGEN 1975 –1988
Tabla 1.
SEROTIPO HUMANOS
ALIMENTOS
ANIMALES
AMBIENTE
Typhimurium
4
8
7
2
1
2
8
11
14
15
30
5
Oranienburg
Agona
Panama
Newport
Kunzendorf
Anatum
Derby
Muenchen
Montevideo
Give
158
44
28
15
27
30
4
19
19
11
4
9
1
9
7
1
2
Dublin
5
Senftenberg
Saintpaul
9
6
3
2
4
4
1
1
1
2
10
Bredeney
Meleangridis
2
1
2
3
1
1
Tennessee
2
Gallinarum
Haardt
4,12:-;Stanley
2
2
2
1
Minnesota
1
Salinatis
Virginia
1
1
Menston
Paratyphi B
13:-:TOTAL
3
18
Brandenburg
Sandiego
ALIMENTO
PARA
ANIMALES
1
1
1
373
43
39
119
15
TOTAL
181
58
55
46
43
39
31
26
25
25
12
10
4
5
5
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
589
Es interesante observar las variaciones de ciertos serotipos. Typhimurium,
como fue mencionado, el serotipo más frecuente durante muchos años,
permanece mas o menos constante, aislándose de muestras humanas, de
animales, de alimentos y del ambiente. Otros serotipos aparecen y desaparecen
en diferentes períodos, mostrando una coincidencia llamativa como Derby y
25
Newport, que se aíslan de muestras humanas y de alimentos en forma simultánea.
(Figuras 2 y 3). Es difícil determinar una relación causa – efecto en momentos en
que no se realizaban estudios sistemáticos de las enfermedades trasmitidas por
alimentos. Igualmente no dejan de llamar la atención estas coincidencias.
VARIACIONES DE DIFERENTES SEROTIPOS 1975 -1988
20
Humanas
Alimentos
0
75/76
77/78
79/80
81/82
83/84
85/86
87/88
Salmonella Derby 1975-1988
Figura 2.
26
20
Humanas
Alimentos
0
75/76
77/78
79/80
81/82
83/84
85/86
87/88
Samonella Newport 1975 – 1988
Figura 3.
27
En el periodo 1989 – 1995, analizado en segundo término, (8) se estudiaron
370 cepas provenientes de 34 laboratorios de todo el país. El origen de las
mismas se describe en la tabla 2.
ORIGEN DE SEROTIPOS TIPIFICADOS
1989 – 1995
Tabla 2.
ORIGEN
HUMANOS
ALIMENTOS
ANIMALES
ALIMENTO PARA ANIMALES
AMBIENTE
TOTAL
N°
238
15
75
38
4
370
Se tipificaron 42 serotipos diferentes. La distribución anual de estos
serotipos se describe en la tabla 3.
En todos los años, salvo 1989 y 1995 el serotipo más frecuente fue
Typhimurium. En 1989 lo fue Panamá (20/51), relacionado a un brote de infección
hospitalaria, fundamentalmente bacteriemias en el Servicio de Recién Nacidos del
Hospital Pereira Rossell.
En 1995 el serotipo Enteritidis fue el más frecuente (60/125) en relación a
varios brotes de infecciones trasmitida por alimentos.
De las 103 cepas de Typhimurium estudiadas en este periodo, 59 eran de
origen humano, 41 animal y 3 aisladas de alimentos.
De las 68 cepas de Enteritidis aisladas, 62 provenían de muestras humanas
y 6 de alimentos. La mayor variedad de serotipos se encontró en los alimentos
para animales. A algunos de ellos se los podría llamar “exóticos”, ya que no se los
ha encontrado en relación con enfermedad en el hombre o en animales en nuestro
medio. De todas maneras evidencian una amplia diseminación de Salmonella que
no se corresponde con enfermedad, probablemente debido a dosis infectantes
muy bajas que no llegan a dar enfermedad clínicamente detectable o carencia de
algunos atributos de virulencia en algunos serotipos, o ambas causas. Serotipos
tales como Tennessee, Mbandaka y Fyris son algunos de ellos.
28
FRECUENCIA DE SEROTIPOS
1989 – 1995
Tabla 3.
SEROTIPO
Typhimurium
Enteritidis
Panama
Kunzendorf
Montevideo
Newport
Agona
Dublin
Senftenberg
Livingstone
“rugosa”
Muenchen
Meleangridis
Derby
Cerro
London
Menston
Give
Tennessee
8,20:z4,z23:Infantis
Oranienburg
Heidelberg
Catanzaro
Fyris
Anatum
Mbandaka
9,12:-:Gallinarum
Miami
SubspIIIb
Hadar
Sandiego
Saintpaul
Bredeney
Havana
Concord
Glostrup
4,12:-:1,2
6,7:-:1,2
6,7:k:3,10:-:13:d:TOTAL
1989
14
2
20
3
1
1990
18
1991
12
1992
12
3
2
1
2
1
3
7
1
2
2
3
1993
20
1
2
5
2
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1994
11
5
9
5
12
4
4
2
1
3
1995
16
60
5
3
4
5
2
3
5
1
1
1
2
2
1
3
3
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
51
30
32
25
41
66
125
TOTAL
103
68
38
29
18
13
13
7
6
6
6
5
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
370
29
En el período comprendido entre 1996 y 1999 (9) se estudiaron 525 cepas
provenientes de 39 laboratorios del país. 313 cepas fueron de origen humano, 74
de animales, 36 de alimentos, 95 de alimentos para animales y 7 de origen
desconocido. Se tipificaron 29 serotipos diferentes. En 1996 se estudiaron 90
cepas, en 1997 lo fueron 102 cepas, 119 cepas en 1998 y 214 cepas en 1999. Al
inicio de este periodo, al igual que en la mayoría de los años anteriores,
Typhimurium fue el serotipo más frecuente, siendo sustituido por Enteritidis desde
1997.
En el año 2000, se tipificaron 239 cepas, 163 Enteritidis, 34 Typhimurium y
42 pertenecientes a otros serotipos, pero llamativamente sólo se tipificaron
Enteritidis y Typhimurium de origen humano, mostrando ese año un claro
predominio de estos serotipos como agentes de enfermedad en el hombre. De un
total de 178 cepas aisladas de muestras humanas 152 fueron Enteritidis y 26
Typhimurium, siendo Enteritidis el serotipo más frecuente con un porcentaje de
aislamientos muy elevado (85%)
En la Tabla 4 se muestran los diferentes serotipos tipificados en el período
1996 – 2000.
Serotipos aislados
(1996 – 2000)
Tabla 4.
SEROTIPO
Enteritidis
Typhimurium
Montevideo
Agona
Anatum
Newport
Havana
Senftenberg
Give
Catanzaro
Glostrup
Dublin
Oranienburg
Typhi
Fyris
Canada
Panama
Gallinarum
Infantis
Nº
432
154
34
27
13
12
8
8
7
5
4
4
4
4
3
3
3
2
2
SEROTIPO
Essen
Djugu
Livingstone
London
Virginia
Heidelberg
Putten
Reading
Congo
Rissen
Westhampton
Berta
Virchow
13:-:9.12:-:18:z4?:13:y:Cepas rugosas
TOTAL
Nº
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7
6
1
3
764
30
Es interesante analizar los datos obtenidos para Salmonella Entritidis y
Typhimurium en este último periodo.(Tabla 5). Typhimurium, con pequeñas
oscilaciones permanece constante, entre 22 y 48 aislamientos anuales, siendo en
1996 el serotipo mas frecuente. También se observan pocas variaciones en otros
serotipos que globalmente van de 24 a 53 cepas.
Typhimurium
Enteritidis
Otros
Total
Principales serotipos. Distribución anual
1996 – 2000
Tabla 5.
1996
1997
1998
1999
48
22
23
27
10
27
72
160
32
53
24
27
90
102
119
214
2000
34
163
42
239
Merece especial mención Salmonella Enteritidis, que como fue descrito,
desde mediados de la década pasada emergió en nuestro país como un
importante problema de Salud Pública, esto se ha relacionado con el consumo de
productos avícolas contaminados, crudos o insuficientemente cocidos (carne,
huevos).
Parece evidente la relación entre este aumento y los cambios en las
costumbres de la población, tales como el hábito de comer fuera del hogar, la
ingesta de alimentos preelaborados o preparados en grandes cantidades, o la
comercialización masiva de algunos tipos de alimentos.
En todo el mundo, en particular en los países desarrollados en la década
del 80 Salmonella Enteritidis, planteó un serio problema para las poblaciones que
buscaban la seguridad en el consumo de alimentos y consecuentemente para los
productores de estos que se vieron enfrentados a dificultades inesperadas. En la
Figura 4. se observa la evolución de la enfermedad producida por Salmonella en
U.S.A. en los últimos 30 años. (10 ) El aumento de S.Enteritidis observado, con
una tasa de 0.55/100.000 en 1976 que aumentó a 3.88/100.000 en 1995 obligó a
intervenciones que comienzan a ser evaluadas. (11)
Por otra parte, y como comentario adicional, antes de volver sobre el
problema de S.Enteritidis, es interesante observar como el aumento de número de
casos en relación a brotes de dimensiones impresionantes, pueden hacer variar
cifras en una forma increíble como sucedió en U.S.A. en 1985 con el serotipo
Typhimurium y se muestra en las figuras 4 y 5.
En la tabla 6. se describe el número de casos de enfermedad por
S.Enteritidis en años seleccionados en el Reino Unido, es fácil observar el
aumento del número hasta 1993 y su disminución luego de la implementación de
múltiples medidas, inclusive la vacunación del plantel avícola.(12)
31
Salmonellosis en U.S.A. 1969 – 1999
Figura 4
Salmonella. Aislamientos por serotipo y por año en U.S.A.
1974 – 1999
Figura 5.
32
S.Enteritidis en el Reino Unido
Número de casos.
Años seleccionados(11)
Tabla 6.
Año
1969
1970
1971
1980
1983
1987
1988
1993
1999
N° de casos
151
913
651
879
1774
6858
15427
17371
6700
El franco predominio de Salmonella Enteritidis que se registra en Uruguay
no es un caso aislado en América Latina.
En un estudio retrospectivo, realizado en colaboración con laboratorios de
la región, fueron revisados los serotipos de Salmonella tipificados en los Centros
de Referencia de cada país durante el año 2000. De un total de 9402 cepas
tipificadas, S.Enteritidis es por lejos, el serotipo predominante en todos los países
y en todos los tipos de aislamientos, ya sean humanos, de animales, de alimentos
para seres humanos, de alimentos para animales y del ambiente. Figura 6.
El 80% de las cepas de animales fueron aisladas de aves de granja. El 51%
de las cepas de alimentos, de un total de 1577 cepas tipificadas provenían de
aislamientos de parrilleros y el 25% de éstas eran S.Enteritidis. El 1% de los
aislamientos de alimentos eran de huevo, siendo más del 60% S.Enteritidis; 5%
provenían de alimentos preparados, siendo más del 40% S.Enteritidis.(13)
La contribución a este estudio producida por cada país fue muy dispar,
explicado parcialmente por las diferencias en superficie y población de cada uno
de ellos, aunque esto no siempre fue determinante. Seguramente también
incidieron en los diferentes aportes, políticas nacionales o regionales de estudio de
brotes, o políticas de mercado por ejemplo: países exportadores de alimentos, que
deben cumplir determinados requisitos de los compradores.
33
Los más frecuentes serotipos por fuente de aislamiento.
WHO Salm-surv South America Working Group.(12)
Figura 6.
100
80
Percentage
60
of
Salmonella
strains 40
serotyped
20
0
HUMAN
Ns=2476
S.Enteritidis
S.Typhimurium
S.Typhi
ANIMAL
Ns=2297
FOOD
Ns=1577
S.Enteritidis
S.Heidelberg
S.Typhimurium
FEED
Ns=2007
S.Enteritidis
S.Typhimurium
S.Agona
Env
Ns=1045
S.Enteritidis
S.Rissen
S.Senftenberg
S.Enteritidis
S.Heidelberg
S.Agona
Ns= number of Salmonella strains
En Estados Unidos y Reino Unido se han tomado medidas que
contribuyeron a la disminución del número de casos debidos a Salmonella
Enteritidis. Entre éstas se destacan la participación en los programas de control de
calidad del huevo en la granja, la mejora en las prácticas de preparación de
alimentos, la educación de los manipuladores de alimentos y, en el caso de Reino
Unido, la vacunación de los planteles aviares.
En la Conferencia Internacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes,
en Atlanta, marzo del 2002, Mumma, G.A. y colaboradores del CDC, (11)
presentaron evidencias de la efectividad de los Programas de Control de Calidad
del Huevo para mitigar las infecciones por S. Enteritidis en U.S.A., la refrigeración
obligatoria del huevo de la granja a la mesa y las investigaciones de trazabilidad
probablemente juegan un papel fundamental y recomiendan su continuidad y
expansión.
34
Por otra parte en la misma conferencia Adak G.K. y colaboradores del
PHLS del Reino Unido (14) valoran positivamente el impacto sobre la Salud que
tuvo la introducción de la vacunación de los planteles de aves iniciada en 1996 en
esa región.
Estos esfuerzos realizados y el comienzo de la visualización del éxito en el
control de S.Enteritidis, no dejan descansar a los investigadores, microbiólogos y
epidemiólogos, que asisten desde hace muy poco a un aumento alarmante de la
presencia de un fago tipo de S.Typhimurium el DT 104, con una marcada
resistencia a los antimicrobianos. (15) Por otra parte S.Newport multiresistente
está siendo aislada frecuentemente en brotes en varios estados de U.S.A. y
Argentina.(16) (17) (18)
Aunque en nuestro país todavía no asistimos a la aparición de cepas con
características similares, no sería de extrañar su próxima emergencia, dado el uso
indiscriminado de antimicrobianos, para el tratamiento de enfermedades en el
hombre y los animales, pero también como estimulo en la producción animal en
todo el mundo.
El accionar de Dinamarca con el control del uso de antimicrobianos en la
producción de alimentos, aunque muy distante de nuestras posibilidades, no deja
de ser un ejemplo a tener presente. (19)
Siguiendo esta línea de acción, la prevención de estas enfermedades
transmitidas por los alimentos implica la adopción de nuevos procedimientos de
seguridad, que deberían involucrar el trabajo conjunto de organismos reguladores,
la industria y los productores, en un esfuerzo orientado hacia el mismo objetivo:
lograr alimentos más seguros para nuestras poblaciones.
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36
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19. Wegener HC. Integrated Surveillance and Control of Emerging Foodborne
Diseases – The Successful Danish Experience. International Conference on
Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002
37
Shigella
Introducción.
Las distintas especies de Shigella constituyen la principal causa de
bacteriana de disentería, diarrea caracterizada por eliminación frecuente de heces
conteniendo pus, sangre y/o mucus. El ser humano es el único reservorio
conocido de este agente. La mayoría de los casos ocurren en niños, en general
trasmitidos por contacto directo. Los brotes a gran escala, vinculados a
alimentos, son más raros. A pesar de ello, constituye un importante problema de
salud publica mundial, debido fundamentalmente a su elevada transmisibilidad, la
emergencia de cepas resistentes a antimicrobianos y la falta de vacunas efectivas.
Características microbiológicas. Taxonomía.
Shigella es un bacilo gram negativo perteneciente a la familia
Enterobacteriaceae, que se encuentra estrechamente relacionada con el genero
Escherichia, por sus propiedades bioquímicas, serológicas y por similitudes
genéticas.
Se caracteriza por no fermentar la lactosa, ser inmóvil, no produce lisina
decarboxilasa y raramente produce gas a partir de hidratos de carbono.
Su identificación se basa en características bioquímicas y antigénicas. En
base a ello se describen cuatro especies (cuadro 1), todas ellas pueden causar
disentería, aunque con diferente gravedad.
CUADRO 1.
ESPECIE
Serogrupo
Indol
Manitol
Ornitina decarboxilasa
Tartrato de Jordan
S. dysenteriae
A
+
-
S.flexneri
B
+
+
-
S.boydii
C
+
+
-
S.sonnei
D
+
+
+
38
Fisiología y metabolismo.
En los medios de cultivo diferenciales, empleados habitualmente para
cultivo de bacilos gram negativos entéricos, aparecen como colonia no fermentan
la lactosa en medios de cultivo diferenciales (agar Mac Conkey lactosa, agar
Salmonella, Shigella, etc.) Todas son inmóviles, no producen H2S y la producción
de gas a partir de la glucosa sólo se observa en algunas cepas de S. flexneri, lo
que las diferencia de Salmonella.
A diferencia de E.coli, no producen lisina decarboxilasa, utilizan acetato
como fuente de carbono y no fermentan la lactosa, con excepción de algunas
cepas de S.sonnei, que lo hacen en forma lenta.
Son más lábiles a condiciones desfavorables que Salmonella, su viabilidad
se ve comprometida frente a ácidos, sales biliares, desecación y muchos
desinfectantes. Aún así pueden sobrevivir a temperatura ambiente durante meses.
Estructura antigénica.
Todas las especies presentan antígeno O, termoestable y pueden o no
poseer antígeno K, termolábil. Este último no interviene en la serotipificación, pero
puede interferir en la determinación antígeno O; lo cual se evita mediante la
ebullición de la cepa.
Los cuatro serogrupos se corresponden con las especies, tal como se
observa en el cuadro 1.
A su vez, cada serogrupo puede subdividirse en tipos, en base a variantes
del antígeno O, estos serotipos se designan mediante números arábigos. Pueden
diferenciarse además serovares, en algunas especies. El conocimiento detallado
de la estructura antigénica resulta de utilidad para estudios epidemiológicos y en
la formulación de vacunas.
Atributos de virulencia.
La disentería bacilar resulta de la adherencia, e invasión de células
epiteliales de la mucosa del íleon terminal y colon, con inflamación y ulceración
de la misma.
Modelos experimentales:
Dado que se trata de un patógeno exclusivamente humano, no existen
buenos modelos experimentales animales, con la excepción de primates. La
querato - conjuntivitis lograda al inocular Shigella en la conjuntiva de cobayos (test
de Sérény) ha sido usada para demostrar la adherencia y capacidad invasiva de
39
las cepas. El modelo de asa ligada de conejo se ha empleado para estudiar
acumulación de líquido en la luz del segmento.
La mayoría de nuestro conocimiento en la patogenia de la infección por
Shigella se han logrado mediante cultivos celulares, en especial la línea celular
HeLa.
Invasividad: La invasión es la penetración activa de la bacteria en la célula
huésped.
Las lesiones inflamatorias en la mucosa colónica afectada por Shigella se
hallan fundamentalmente a nivel de las placas de Peyer, lo que sugiere que la
bacteria podría ingresar inicialmente por las células M, naturalmente fagocíticas,
encargadas de captar antígenos de la luz intestinal y presentarla al tejido linfoide
de la placa de Peyer subyacente. Pero también se observa el ingreso a través de
células no fagocíticas. En cultivos celulares, la bacteria inicialmente se adhiere a
la célula, provoca la reorganización de la actina del citoesqueleto celular en las
inmediaciones y la formación de pseudópodos. La célula huésped, normalmente
no fagocítica engloba e ingiere a la bacteria adherida, la cual a su vez escapa del
fagosoma y se multiplica en el citoplasma de la célula HeLa. Continúan
produciéndose reordenamientos de actina en la vecindad de la bacteria que le
permiten moverse a través de la célula y luego pasar otra contigua. Una vez en
libre en el citoplasma, la bacteria exhibe dos tipos de movimiento, por un lado, la
polimerización de actina en un extremo de la bacteria crea una estructura tipo
"cola de cometa", que propulsa a la bacteria a través del citoplasma, por otro lado,
también se ha observado movimiento unidireccional de la bacteria lo largo de
filamentos de actina.
Muchos genes involucrados en la invasión han sido identificados (ipa
invasion plasmid antigens) y se localizan en plásmidos de peso molecular 120 140 MD. Algunas proteínas codificadas por esos plásmidos, intervienen por
ejemplo en la ruptura de la pared del fagosoma, o bien son exportados a la
superficie de la bacteria. Las integrinas, proteínas de superficie celular podrían ser
los receptores de las proteínas Ipa. Las proteínas Ipa sólo parecen actuar luego
de que las bacterias han ingresado a través de las células M.
Muerte celular: El crecimiento bacteriano intracelular causa cesación de la síntesis
proteica. Inicialmente se atribuyó la muerte celular a la toxina de Shiga, pero
luego se demostró que mutantes que no la poseen, también son capaces de
determinan la muerte celular. Mas recientemente se ha señalado a la inducción de
apoptosis o muerte celular programada como responsable de la muerte celular
(1).
Toxinas: La llamada toxina de Shiga, es potente neurotoxina, que determina
convulsiones. Clásicamente se creía era producida exclusivamente por
S.dysenteriae tipo 1. También se han encontrado toxinas similares en otras
especies de Shigella y en ciertas cepas de E.coli (Shiga like toxin). Es una toxina
de tipo A-B, que se libera al medio durante la lisis bacteriana. Esta toxina se une a
40
las células de mamíferos, es internalizada por endocitosis y finalmente detiene
la síntesis proteica a nivel ribosomal. Tiene múltiples actividades tóxicas: induce la
acumulación de liquido en el modelo de asa ileal ligada de conejo, (aunque no se
relaciona ni desde el punto de vista antigénico ni por su mecanismo de acción con
toxina colérica o toxina termolábil de ETEC), actúa como neurotoxina, e induce la
apoptosis, aunque como se dijo, esta ocurre aún con mutantes no productoras de
toxina. Su papel más relevante es en el Sindrome hemolítico urémico, donde el
efecto principal es el daño a nivel de vasos sanguíneos.
Al menos dos toxinas más, con actividad de endotoxina han sido descritas y
que pueden hallarse en especies distintas de S. dysenteriae. Se denominan
ShET1 y ShET2 y serían responsables de la acumulación de líquidos en el asa
intestinal y de la diarrea acuosa que puede observarse en la fase inicial de la
Shigelosis.
Lipopolisacárido: Su efecto principal es contribuir al daño celular, y no
parece intervenir ni la invasión, replicación intracelular ni en la diseminación entre
células. Cepas rugosas de Shigella, que no poseen antígeno O conservan su
capacidad de invadir y replicarse en cultivos celulares, pero son incapaces de
causar inflamación en el test de Sérény.
Cuadro clínico.
La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente entre
el segundo y tercer año de vida, es rara antes de los 6 meses y disminuyendo su
incidencia luego de los 5 años de edad.
Habitualmente se presenta con síntomas que evidencian colitis inflamatoria
severa: diarrea con sangre, mucus o pus, fiebre elevada, aspecto tóxico, dolor
abdominal, pujos, tensemo y/o prolapso rectal., También puede observarse
diarrea acuosa, sobre todo a principio del cuadro clínico. En adultos sanos,
ocurren cuadros no tan severos. Se presume que en niños pequeños se observan
las formas más graves debido a la falta de inmunidad preexistente.
La mayoría de los episodios de Shigelosis en pacientes previamente sanos
son autolimitados y se resuelven en 5 a 7 días sin secuelas.
Las complicaciones más severas, que pueden incluso comprometer la vida
se ven en inmunodeprimidos, desnutridos y niños pequeños (2). Estas son
fundamentalmente alteraciones hidro-metabólicas (deshidratación, hiponatremia,
hipoglicemia) y complicaciones intestinales como megacolon tóxico o perforación
intestinal.
La bacteriemia por Shigella es mucho más rara y se observa casi
exclusivamente en inmunodeprimidos. Más frecuente es la bacteriemia por
gérmenes de la flora intestinal (3).
41
Las convulsiones
y otras manifestaciones neurológicas, descritas
originalmente en infecciones por S.dysenteriae serotipo 1, se observan casi
exclusivamente en menores de 5 años y se atribuyen a la toxina de Shiga, pero
también se observan en infecciones por otras especies y serotipos y han sido
atribuidas a disturbios metabólicos (hiponatremia, hipoglicemia, etc.) (4) La edad
pequeña, el cuadro clínico severo y la presencia de sepsis conllevan además
mayor mortalidad.
Epidemiología.
El intestino del ser humano infectado es el único reservorio conocido. La
trasmisión de Shigella ocurre fundamentalmente de persona a persona, hecho
facilitado por su bajo inóculo infectante, de hecho la dosis infectante puede ser tan
baja como 100 o 200 bacterias en la mayoría de las especies e incluso menos
para el caso de S. dysernteriae. Es por lo tanto fácilmente trasmisible a través de
las manos, agua, alimentos o fomites contaminados con una fuente común y
puede sobrevivir hasta 30 días en alimentos (5) También se ha podido evidenciar
que la mosca doméstica puede actuar como vector de éste germen. (2)
Como ya se señaló, es una enfermedad que afecta mayormente a niños, en
los cuales el contagio por vía fecal oral se ve facilitado, en especial en guarderías
al igual que entre poblaciones de asilos para enfermos mentales. Otro mecanismo
descrito es consecuencia de la trasmisión sexual entre hombres homosexuales.
Respecto a la trasmisión a través de alimentos, existen reportes que
vinculan esta enfermedad a una gran diversidad de ellos (leche, frutas y verduras
crudas alimentos preparados y luego manipulados por personas infectadas) así
como al consumo de aguas contaminadas, y a la exposición a aguas recreativas
(piscinas, parques acuáticos fuentes, etc.) (2) (5)
En nuestro país se registran tres brotes de enfermedad trasmitida por
alimentos ocasionados por Shigella entre 1993 y el 2001(6).
Existen más datos de aislamientos de éste germen en diarrea infantil,
donde se demuestra la participación no desdeñable de este agente en ese grupo
etáreo. En casi todos ellos Shigella es un agente frecuente entre los agentes
bacterianos. (7) (8). Por otra parte, es sin dudas el agente que se asocia con
mayor frecuencia a diarrea con sangre y al menos en un caso se lo ha aislado
vinculado a Sindrome hemolítico urémico (9)
La enfermedad en adultos es menos habitual y se considera que personas
en contacto con niños (madres, educadores preescolares,etc.) constituirían un
grupo de mayor riesgo.
El período de incubación varía de 1 a 7 días pero típicamente es de 2 a 4
días. Predomina en los meses de verano y la trasmisión intrafamiliar ocurre
frecuentemente.
42
La infección intrahospitalaria por este agente es rara, dado que habitualmente se
aislan los pacientes.
La posibilidad de infección existe mientras el microrganismo se excrete por las
heces. Aun sin tratamiento la portación en el período de convalescencia no supera 4
semanas, la portación crónica más allá de un año es excepcional.
Respecto a las diferentes especies, en países en vías de desarrollo S.flexneri es
la que más frecuente seguida de S.dysenteriae , que puede incluso causar brotes en
regiones como Africa o la India. En países desarrollados predomina claramente S.sonnei
seguida de S.flexneri. En tanto en Estados Unidos y otros países desarrollados S.sonnei
es la especie más frecuente, excepto en diarrea del viajero.
El cuadro 2 muestra lo participación de las diversas especies en nuestro medio.
Los datos provienen de la revisión de un total de 214 cepas, aisladas de coprocultivos
de niños, realizados ya sea con fines diagnósticos en el Centro Hospitalario Pereira
Rossell como en el marco de diversos estudios en el Departamento de Bacteriología y
Virología (diarrea aguda en pacientes hospitalizados y de la comunidad, diarrea
persistente en niños hospitalizados) y de cepas remitidas por otros centros públicos y
privados entre 1990 y el año 2000 (datos del autor, no publicados).
La especie más frecuentemente aislada en Uruguay es S.flexneri seguida de
S.sonnei como ocurre en otros países de América Latina. Más raramente se aisla
S.dysenteriae y S.boydi (8) (10) (11) (12).
CUADRO 2.
Especies de Shigella sp. 1990 - 2000
N (%)
Especies
1990 – 1995
1996 -2000
1990 - 2000
S. flexneri
54 (71%)
115 (83%)
169 (79%)
S. sonnei
14 (18%)
13 (9%)
27 (13%)
S. dysenteriae
2 (3%)
2 (1%)
4 (2%)
S. boydii
2 (3%)
0 (0%)
2 (1%)
Shigella sp.
4 (5%)
8 (6%)
12 (6%)
76
138
214
Total
43
Diagnóstico de laboratorio.
Para certificar el diagnóstico etiológico se requiere la demostración de su
presencia en materias fecales, ya sea por técnicas de cultivo clásicas o bien por la
demostración de su material genético mediante biología molecular.
Una muestra de materias fecales del paciente debe ser obtenida, en lo
posible al inicio de la enfermedad y previo al suministro de antimicrobianos. Una
dificultad habitual es la conservación de la muestra hasta su procesamiento, ya
que retardos en el mismo pueden afectar la viabilidad de germen, Se dispone
para ello de medios de transporte (p. Ej. Cary Blair y otros) para conservar la
muestra a temperatura ambiente y de esa manera aumentar las posibilidades de
aislamiento.
El examen microscópico con tinción de azul de metileno o Gram permite
detectar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que sugieren infección por
Shigella aunque no es exclusivo de este germen. En la shigelosis usualmente se
observan abundantes polimorfonucleares.
Para el cultivo se utilizan diversos medios de cultivo incluyen medios
selectivos y diferenciales (agar Salmonella, Shigella, agar Mac Conkey Lactosa,
agar Hektoen)
Las colonias lactosa negativas son estudiadas mediante pruebas
bioquímicas y aglutinadas con antisueros para completar su caracterización
Se han utilizado diversas técnicas de biología molecular: sondas de ADN
para detectar genes de virulencia, localizados plásmido de 120 MD, sin
amplificación y PCR. Esta última técnica puede detectar cantidades muy
pequeñas de bacterias, sus desventajas radican en su complejidad y costos. (2)
Sensibilidad a antimicrobianos. Tratamiento.
La resistencia antimicrobiana fue descrita inicialmente en Shigella, en
Japón en 1955; actualmente cepas resistentes a uno o varios antibióticos han sido
aisladas prácticamente en todo el mundo. (13)
Este problema es especialmente dramático en países subdesarrollados o
en vías de desarrollo, donde las tasas de resistencia son mayores y el acceso a
antimicrobianos de segunda y tercera línea es más dificultoso.
La resistencia suele deberse a la adquisición de plásmidos a partir de
cepas la misma especie o género pero también de bacterias de géneros
diferentes. Estos plásmidos de resistencia pueden albergar genes que codifican
más de un mecanismo de resistencia y pueden a su vez ser transferidos a otras
bacterias.
44
En nuestro medio, en la serie ya descrita se evidencia una evolución rápida
de la resistencia antibiótica en los últimos años. Si se analiza por separado el
período entre 1990 - 1995 y el comprendido entre 1996 - 2000 se evidencia un
importante aumento en el porcentaje de cepas resistentes (datos no publicados
del autor) (cuadro 3, gráfico 1).
CUADRO 3. Evolución de las cepas resistentes a antimicrobianos
Ampicilina
Trimetoprim –sulfa
Cloranfenicol
Cefalosporinas de 3er. Generación
Quinolonas fluoradas
Porcentaje de cepas resistentes
1990 - 1995
1996 - 2000
54,7
90,4
41,9
72,7
10,7
63,5
0
2,8
0
0
GRÁFICO 1.
90,4
100
80
60
72,7
63,5
54,7
41,9
Ampicilina
Trimet. -sulfa
40
20
10,7
0 0
Cloranfenicol
2,8 0
Cef 3era.
F- Quinolonas
0
1990 - 1995
1996 - 2000
La resistencia a múltiples drogas en una misma cepa también es un hecho
frecuente. Estos datos son coincidentes con otros de la región. (10) (11) (12).
Seguramente que los factores que en otras comunidades han llevada a la
selección de cepas portadoras de plásmidos con factores de resistencia están
influyendo en nuestro medio, tales como el uso de antibióticos en forma excesiva
en infecciones respiratorias e incluso en la propia enfermedad diarreica. La
resistencia de las cepas que circulan en nuestra comunidad hace difícil las
opciones de la terapia empírica inicial especialmente en la edad pediátrica, en la
cuál no se recomienda el uso de quinolonas fluoradas.
45
A diferencia de la diarrea causada por otras bacterias, en la shigelosis está
indicado el tratamiento con antibióticos, al menos en las formas graves. Esto se
debe a que acorta la duración de los síntomas y disminuye el período de
excreción del agente.
La reposición hidroeléctrolítica es importante, aunque la magnitud de la
depleción hídrica suele ser menor que en otros casos como p. ej. cólera o
infección por E.coli enterotoxigénico.
Control y Prevención.
Sin duda las medidas de higiene personal en especial lavado de manos,
son las más útiles para evitar la trasmisión de persona a persona y la
contaminación de alimentos por parte de individuos infectados. Especial atención
deberán prestar manipuladores de alimentos así como personal de guarderías,
asilos y casas de salud.
La cocción adecuada, refrigeración de los alimentos preparados
y
exclusión de personal con diarrea de la preparación de los alimentos son otras
medidas útiles. Obviamente, la disponibilidad de agua potable y saneamiento
disminuyen la diseminación del agente en una determinada comunidad.
Al igual que en otras infecciones intestinales, se reconoce el papel protector
de la alimentación a pecho directo materno durante los primeros meses de vida,
ya que ésta contiene anticuerpos de tipo IgA secretoria específicos y otros
factores no específicos.
Como se dijo, el tratamiento con antibióticos ha demostrado ser de utilidad
en la Shigelosis, ya que acorta el período de excreción, y por ende la transmisión
intrafamiliar de la bacteria.
Las infecciones previas por Shigella suelen conferir resistencia tipo
específica a futuros encuentros con el agente; es por ello que se han ensayado
vacunas serotipo - específicas, basadas en el antígeno O. Si bien aún no existen
vacunas licenciadas para evitar la enfermedad se investigan algunas, por
ejemplo, con mutantes atenuadas, que carecen de genes de virulencia, para ser
administradas por vía oral.(14)
46
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48
Escherichia coli
a- La bacteria.
E. coli es una de las especies bacterianas más minuciosamente estudiadas,
y no solamente por sus capacidades patogénicas, sino también como sustrato y
modelo de investigaciones metabólicas, genéticas, poblacionales y de diversa
índole (Neidhardt, 1999). Forma parte de la familia Enterobacteriaceae (Ewing,
1985). Ella está integrada por bacilos Gram negativos no esporulados, móviles con
flagelos peritricos o inmóviles, aerobios-anaerobios facultativos, capaces de crecer
en agar MacConkey y en medios simples con o sin agregado de NaCl,
fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros carbohidratos, catalasa
positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos, y poseedores de una
proporción G+C de 39 a 59% en su DNA. Se trata de bacterias de rápido
crecimiento y amplia distribución en el suelo, el agua, vegetales y gran variedad de
animales. En conjunto, la importancia de las enterobacterias en patología humana
puede cuantificarse constatando que constituyen el 50% aproximadamente de
todos los aislamientos clínicamente significativos en los laboratorios
microbiológicos, y hasta el 80% de todos los bacilos Gram negativos identificados.
Integran también esta familia otros géneros que se consideran en otros capítulos
por su asociación con infecciones intestinales, como son Salmonella, Shigella y
Yersinia.
E. coli es la especie tipo del género Escherichia. Incluye gérmenes
generalmente móviles, que producen ácido y gas a partir de la glucosa, la
arabinosa, y habitualmente de la lactosa y otros azúcares. Producen reacción
positiva de rojo de metilo, y negativa de Vogues-Proskauer. Son inhibidos por KCN
e incapaces de crecer en medio con citrato como única fuente de carbono y
energía, pero sí en caldo acetato. Son H2S, ureasa y fenilalanina negativos, pero
en general son indol positivos y decarboxilan la lisina (Tabla 1). Se clasifican en
más de 170 serogrupos O según las características antigénicas de su LPS, y en
serotipos por la combinación de antígenos O y H flagelares. Otros antígenos
presentes en distintas cepas (capsulares, fimbriales y otros) han sido empleados
para su clasificación o identificación.
E. coli coloniza el tracto gastrointestinal a las pocas horas de vida del niño,
y establece con el huésped una relación estable de mutuo beneficio (Drasar y Hill,
1974). Como integrante de la flora normal del hombre y de muchos animales, se lo
considera un germen indicador de contaminación fecal cuando está presente en el
ambiente, agua y alimentos, junto con otros similares agrupados bajo la
denominación de "bacterias coliformes".
Estas son enterobacterias que
pertenecen al género Escherichia y a otros relacionados como Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter o Serratia, y que tienen en común la capacidad de
fermentar la lactosa en un lapso no mayor de 48 horas, con producción de ácido y
gas. Son gérmenes de gran ubicuidad y capacidad de proliferación, y a la vez de
fácil cultivo e identificación, y por lo tanto muy útiles como indicadores de
contaminación, pero no son enteropatógenos como grupo (como tampoco lo es
49
E.coli), y por lo tanto su presencia en alimentos, ambiente o pacientes no certifica
la etiología de una infección intestinal o un brote de ETA. Es necesario hilar más
fino.
E. coli puede ser causa de enfermedad endógena en pacientes debilitados
o en situación de alteración de la pared intestinal (peritonitis, sepsis, etc.), pero las
infecciones entéricas provocadas por este germen no son causadas por las cepas
que habitan normalmente el intestino, sino por líneas especialmente patógenas en
esta localización (Nataro y Kaper, 1998, Tabla 2), que se transmiten por vía fecaloral de persona a persona o a través del agua y alimentos, y que pasaremos a
describir. Las características de las afecciones que producen se presentan
comparativamente en la Tabla 3. En los gráficos 1 y 2 se muestra la frecuencia de
estos gérmenes como agentes de enteritis.
TABLA 1.
CARACTERISTICAS GENERALES DE E. coli
Morfología y tinción
Movilidad
Relación con el O2
Requerimientos nutricionales
Medio OF
Catalasa
Oxidasa
Nitratos a nitritos
Glucosa
Lactosa
Arabinosa
RM
VP
KCN
Citrato
Acetato
Ureasa
H2S
Fenilalanina
Indol
Lisina decarboxilasa
Bacilos Gram (+) Peritricos
Aerobios – Anaerobios Facultativos
No exigentes
F
+
+
+ AG
(+) AG
+ AG
+
+
+
(+)
(+) = amplia mayoría de cepas positivas
50
TABLA 2.
ESCHERICHIA COLI
Patógeno entérico
> Enterotoxigénicos (ETEC)
> Enteropatógenos clásicos (EPEC)
> Enteroinvasores (EIEC)
> Productores de toxina de Shiga STX (STEC)
> Enteroagregativos (EAEC)
TABLA 3. TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS PRODUCIDAS POR E. coli
PATOGENO ENTERICO
Virotipo
Tiempo
de Incubación
Vómitos
Cólicos
Diarrea
Fiebre
ETEC
y
EPEC
12 –72 h
+/-
+
Líquida
-
+
Líquida
o
Inflamatoria
+
+/-
-/(+)
EIEC
12 –72 h
+/-
EAEC
12 – 72 h
+/-
+
Líquida
o
Mucosa
STEC
O
VTEC
72–120 h
-
+
Con sangre
51
GRAFICO 1.
PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA INFANTIL
1990/1994 n=224 niños
88
90
80
70
60
50
42
40
30
20
10
0
19
19
16
8
7
5
3
1
1
GRAFICO 2.
PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA INFANTIL
1997/2000 n = 112 niños
45
41
42
40
35
30
25
20
20
15
10
5
11
11
8
6
5
3
0
52
b- E. coli como patógeno intestinal.
EPEC y STEC. Epidemiología
Las cepas de Escherichia coli patógeno entérico, y en particular los
enteropatógenos clásicos (EPEC) son la causa principal de diarrea en los países
pobres, y llevan a la muerte de cerca de un millón de niños por año.
También son en nuestro medio las bacterias más frecuentemente asociadas
con diarrea infantil. Ello es así tanto si se examinan los procesos agudos como los
persistentes, si se estudia la situación en la comunidad o en niños hospitalizados.
Nuestros estudios etiológicos en los últimos 15 años (1987, 1990-94 y 1997-2000)
señalan esta frecuencia, que es similar en otros países de la región. (Montano y
col, 1991; Gadea y col., 1998; Ferrari y col.,1998; Torres y col., 2001)
Los serogrupos O:111, O:119 y O:55 son los más comúnmente aislados
localmente en el conjunto de los cultivos EPEC. Otros serogrupos, como O:142,
O:26, O:126, O:86 , etc., son identificados en forma más esporádica.
Los pacientes afectados por estos gérmenes son habitualmente niños de
nivel socio-económico deficitario, usuarios de servicios públicos de Salud. EPEC
afecta especialmente a niños menores de dos años y, dado que la dosis infectante
estimada para esta edad es reducida (aunque no conocida con precisión) se
transmite habitualmente por vía fecal-oral, a través de manos contaminadas,
fomites, alimentos, etc., a partir de enfermos, infectados inaparentes o
convalescientes que pueden excretar gérmenes por hasta 2 semanas. Estas
bacterias son sin embargo capaces de afectar, con menos frecuencia, a niños
mayores o adultos, y de provocar brotes de ETA tipo gastroenteritis con diarrea
líquida no inflamatoria, por consumo en común de alimentos con altos inóculos de
microorganismos (108 a 1010). Estos episodios pueden ser revisados en la
literatura internacional (Costin y col., 1964; Viljanen y col., 1990), pero no han sido
identificados en nuestro país hasta el momento.
Un virotipo especial de E. coli, capaz de producir toxinas similares a la
toxina de Shiga, ha sido recientemente renominado STEC (por Shiga Toxin E. coli,
es decir, E. coli productor de toxina de Shiga) y se considera causante de
patología grave, en especial en niños, como la colitis hemorrágica (CH) y el
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (Paton y col. 1998; Miliwebsky y col. 1999).
El reconocimiento de STEC como una clase diferente dentro de los E. coli
patógenos entéricos resultó de 2 observaciones epidemiológicas claves. La
primera ocurrió en 1983 durante la investigación de brotes de enfermedad
intestinal caracterizados por dolor abdominal severo y diarrea acuosa seguida por
diarrea con sangre. Esta enfermedad se asoció al consumo de hamburguesas
poco cocidas en restoranes de comidas rápidas. En los cultivos de materias
fecales de los pacientes estudiados se encontró E. coli O157:H7. (Wells y col.
1983). La segunda observación fue informada en 1985, cuando se publicó la
asociación de casos esporádicos de Síndrome Urémico Hemolítico con la
presencia de citotoxinas libres en materias fecales y aislamiento de VTEC (E. coli
verotóxico, productor de toxina activa sobre células Vero) de las heces de estos
pacientes (Karmali et al, 1985).
53
Los estudios de brotes y casos esporádicos de infección por STEC (VTEC)
mostraron que el espectro de manifestaciones clínicas incluye la infección
asintomática, la diarrea líquida, la diarrea con sangre, y complicaciones graves
como la CH, el SUH y el púrpura trombótico trombocitopénico PTT (Karmali,
1989). La colitis hemorrágica se manifiesta por dolor abdominal y diarrea acuosa
seguida de diarrea con sangre que se asemeja a una hemorragia digestiva baja,
que se confunde y a veces se asocia con invaginación intestinal, y que cursa
generalmente sin fiebre, sin elementos inflamatorios abundantes (leucocitos
fecales) y con imágenes radiológicas características.
El SUH está definido por la tríada: anemia hemolítica, trombocitopenia y
falla renal aguda, precedidas habitualmente por diarrea con sangre. Es una
enfermedad sobre todo infantil, que aparece como casos esporádicos o brotes,
frecuente en el Río de la Plata, especialmente en Argentina (Gianantonio y col.
1973; Elliott y col., 2001)
La dosis infectante de STEC es reducida, de pocos cientos de gérmenes
casi como en Shigella, y es frecuente la transmisión de persona a persona como
en la infección por EPEC del lactante (Rivas et al. 1999), pero los animales,
especialmente los bovinos, son considerados el reservorio más importante de
VTEC, y el origen habitual de los brotes en el mundo. Los alimentos o
subproductos animales (carne mal cocida o manipulada, agua, leche o jugos
contaminados con heces animales) son los vehículos de transmisión al ser
humano más frecuentes. La información precisa sobre la distribución y
características de las infecciones humanas por STEC y sobre las variantes
regionalmente prevalentes son de gran valor como guía para el control de calidad
de los alimentos (Shinagawa y col. 2000; Chinen et al., 2001; Breuer y col. 2001;
Olsen et al. 2002)
La notificación del SUH no ha sido obligatoria en Uruguay hasta el presente
año 2002. No obstante, estudios conjuntos realizados en años recientes por
microbiólogos y pediatras permiten estimar que su incidencia se aproxima a
5/100.000 niños menores de 5 años (unos 15 casos nuevos por año). No se han
registrado brotes epidémicos. La enfermedad ocurre raramente en los meses de
invierno, y se reconoce con máxima frecuencia de noviembre a marzo.
La padecen niños que en promedio han tenido una edad de 11 meses, de
nivel socio-económico aceptable y estado nutricional normal, que viven
habitualmente en poblaciones chicas del Interior o zona suburbana de Montevideo,
pero no en zonas rurales. Desarrollan en general una enfermedad diarreica aguda,
frecuentemente con sangre (Figura 1), seguida de síntomas y signos de SUH. Son
derivados habitualmente a los servicios pediátricos de Montevideo donde se
cuenta con cuidados intensivos y atención nefrológica. Los signos y síntomas más
comunes de la misma son los de afectación hematológica, renal y del sistema
nervioso central (Figura 2). Se requiere diálisis en más de la mitad de los casos, y
más de 4 cada 5 pacientes evolucionan a la recuperación completa. Pueden
persistir hipertensión arterial, alteraciones neurológicas o pueden quedar secuelas
importantes en el parénquima renal, que exigen diálisis o transplante. Se reconoce
actualmente la importancia del seguimiento prolongado de los pacientes, por la
posible progresión en el largo plazo de las lesiones. La muerte es un evento raro
durante la fase aguda del padecimiento. La hemos comprobado en uno de 32
niños estudiados localmente con esta patología.
54
La prevención basada en el conocimiento epidemiológico y la educación
juega un papel primordial en el control de estas infecciones. En el manejo del
paciente, la antibioterapia es de dudoso valor , y puede favorecer la progresión de
la infección, cuando es realizada con cotrimoxazol.
ANTECEDENTES
de 25 casos de SU H 1989/95
2
2
4
17
DIARREA C/SANGRE
DIARREA S/SANGRE
OT ROS
SIN ANT ECEDENT ES
FIGURA 1.
SIGNOS Y SINTOMAS
en 25 niños con SUH 1989/95
12
25
11
14
12
19
ANEMIA
OLIGOANURIA
CONVULSIONES
EDEMAS
DNS-COMA
HTA
FIGURA 2.
55
EPEC y STEC. Características moleculares y patogenia.
Estos 2 tipos patogénicos de E. coli comparten algunos atributos de
virulencia, y poseen características diferenciales que explican sus propiedades
patogénicas diferentes.
Las cepas de EPEC no producen enterotoxinas clásicas (enterotoxina
termolábil LT, o termoestable ST) y muestran invasión de células eucariotas con
menor intensidad y frecuencia que Shigella y E.coli enteroinvasor (EIEC).
Producen en el intestino proximal lesiones de tipo " attaching and effacing" (AE,
fijación y borramiento), caracterizadas por contacto íntimo con los enterocitos,
alteración secundaria de su citoesqueleto, borramiento de sus microvellosidades
superficiales con formación de pedestales, y modificación de sus flujos de agua e
iones. Genes cromosómicos y plasmídicos codifican los productos que intervienen
en estas lesiones (Donnenberg, 1999 y 2000).
La primera etapa patogénica es la formación de microcolonias sobre la
superficie del enterocito, proceso reconocido "in vitro" como adherencia localizada
(LA) en cultivo de células Hep-2 o Hela. El fenómeno LA está mediado por el
bundle-forming-pilus (BFP), fimbria tipo IV que es similar en cuanto a estructura y
secuencia aminoacídica a los pili TCP de Vibrio cholerae. Si bien BFP no es
esencial para las lesiones de tipo AE, es responsable de la adherencia inicial a las
células eucariotas.
El gen bfpA está localizado en un plásmido de alto peso molecular (50-60
MDa) denominado EPEC adherence-factor (EAF).
Los genes necesarios para la formación de lesiones de tipo AE por EPEC
están contenidos dentro de una "isla de patogenicidad" cromosómica de 35-kb
llamada locus of enterocyte effacement (LEE). Este "cassette" genético es muy
similar en organización y secuencias a otros hallados en posición cromosómica o
plasmídica en diversos patógenos entéricos como Salmonella, Shigella o Yersinia.
Varias de estas "islas" incluyen genomas de fagos, o codifican receptores para
bacteriófagos, que pueden a su vez codificar factores de virulencia. En EPEC,
LEE incluye los genes esp, esc, sep, eae, tir y otros, que codifican las proteínas
bacterianas EspA, EspB, EspD y varias otras, la regulación de su producción y los
sistemas de secreción o translocación de las mismas. La expresión de estas
proteínas es máxima a 37°C y en condiciones similares a las encontradas en el
tubo digestivo, lo que sugiere que están vinculadas a la virulencia de estas cepas.
Ellas son en su mayoría transferidas al exterior bacteriano por un sistema de
secreción tipo III (mediado por chaperonas y asociado al contacto o proximidad
entre bacterias y células eucariotas) codificado por los genes esc y sep. Los
sistemas de secreción tipo III son reconocidos por su importante papel en la
patogenia de otras infecciones causadas por bacterias Gram negativas, como
Yersinia enterocolitica (Hueck, 1998; Hartland y col., 2000)
Algunas de las proteínas codificadas por LEE y exportadas fuera de la
membrana son secretadas al exterior celular y operan en la superficie epitelial;
otras forman estructuras o puentes proteicos que vinculan la célula procariota y la
eucariota, y otras por fin son translocadas al interior de las células epiteliales a
través de esos puentes recientemente descritos. La translocación de estas
proteínas es esencial para la traducción de señales al interior de la célula
eucariota, aunque su rol en la patogénesis no está totalmente definido. Ellas
56
promueven un contacto íntimo entre la bacteria y la célula huésped. La intimina,
una proteína de membrana externa de 94-kDa., codificada por el gen eae, se une
a una proteína de 90 kDa. localizada en la membrana de la célula eucariota. Este
receptor es en realidad de origen bacteriano y se denomina Tir (Translocated
intimin receptor). Tir es translocada a partir de la bacteria a la membrana de la
célula huésped, donde es fosforilada en uno o más residuos de tirosina y funciona
como receptor para la intimina. La intimina purificada también se une a ß 1
integrinas, lo que sugiere que puede fijarse a más de un receptor sobre la célula
epitelial. Aunque las integrinas no están presentes en la superficie apical de los
enterocitos, sí se encuentran en la superficie apical de las células M que recubren
las placas de Peyer.
De esta asociación EPEC-células epiteliales, y en especial Tir-intimina
resulta una serie de cambios; el más fuerte ocurre en la estructura celular con la
formación de los pedestales de actina. Tir fosforilada y unida a intimina se fija a la
proteína celular Nck, y ésta a su vez recluta la actividad de las proteínas
integrantes de la familia vinculada al Síndrome de Wiscott-Aldrich (WASP), las
cuales a su vez activan el complejo Arp2/3, estimulando la formación de
conglomerados de actina, y la polimerización de la misma en filamentos que se
organizan determinando el borramiento de las microvellosidades y la formación de
pedestales que sostienen las bacterias adheridas y ligadas al citoesqueleto
(Daniell y col., 2001; Gruenheid y col., 2001; DeVinney y col, 2001)
Secundariamente se producen alteraciones de los niveles intracelulares de
inositol-fosfato, con alteración de los canales iónicos y modificación de los niveles
de calcio, que también parecen jugar un papel en la patogenia de la enteritis por
EPEC. Las células Hep-2 infectadas con EPEC muestran elevaciones
significativas de los niveles intracelulares de Ca++; a su vez cuando los niveles
intracelulares se mantienen constantes luego de la infección se evita o retarda la
formación de lesiones AE (Tabla 4).
El estudio molecular de nuestras cepas locales EPEC ha mostrado que la
casi totalidad de los cultivos O55, O119 y O111 son eae y bfp positivos en PCR.
La asociación es menos estrecha en otros serogrupos, pero en conjunto confirma
la utilidad del estudio antigénico por aglutinación para la identificación
inicial de estas bacterias (Tabla 5). Como peculiaridad significativa,
debemos mencionar que en la última década, muchos de estos cultivos han
revelado ser resistentes a múltiples antimicrobianos, e incluso en algunos casos a
cefalosporinas de tercera generación por producción de beta-lactamasas de
espectro expandido de tipo PER-2 (Varela y col. 2001).
Las cepas STEC o VTEC son un grupo heterogéneo de líneas celulares de
E. coli capaces de producir verotoxinas, es decir citotoxinas (toxina de Shiga y sus
variantes) activas sobre células Vero de riñón de mono, según observación
original de Konowalchuk y col. en 1977. Las cepas STEC tanto de origen humano
como animal pertenecen a un amplio espectro de serotipos O:H y se ha descrito
la producción de VTs (verotoxinas) en más de 40 serogrupos. El serotipo O157:H7
es el más frecuentemente aislado en casos de CH y SUH en U.S.A. y en otros
países desarrollados. Los E.coli de este serogrupo, a diferencia del resto, no
utilizan habitualmente el sorbitol; por lo tanto son fáciles de reconocer en medios
sólidos que contienen ese azúcar, como el agar MacConkey sorbitol.
57
STEC resiste la acidez gástrica, ingresa al intestino y adhiere a las células
del colon, a diferencia de EPEC, que lo hace en el delgado. Se atribuye esta
característica diferencial a la presencia de adhesinas fimbriales o de membrana
distintas a las de EPEC (y aún en estudio), y a las diferencias de composición de
las proteínas responsables de los fenómenos A/E de fijación y borramiento, que
son inducidos por estos gérmenes de modo similar a los enteropatógenos
clásicos.
Las cepas VTEC producen enterohemolisinas, proteasas y otros productos
tóxicos. El mayor atributo de virulencia, y la característica que define a este
virotipo, es la producción ya mencionada de citotoxinas STX o VT. Las
Verotoxinas son una familia de citotoxinas activas sobre distintas líneas celulares,
relacionadas antigénica y funcionalmente con la toxina de Shiga producida por
cepas de Shigella dysenteriae. Pertenecen a 2 grupos antigénicos diferentes: el
grupo 1 incluye a las VTs neutralizadas por anticuerpos anti toxina de Shiga; el
grupo 2 incluye aquellas STX que no son neutralizadas por dicho antisuero.
Al igual que otras toxinas bacterianas de naturaleza proteica, las STX están
formadas por 2 subunidades: una subunidad A (activa) y cinco subunidades B
(binding), responsables de la unión de la toxina con su receptor funcional. Los
receptores de STX en las células eucariotas sensibles a su acción citotóxica son
glicolípidos complejos como Gb3 o Gb4. Una vez unidas al receptor funcional, las
VTs son internalizadas por endocitosis y translocadas al citoplasma de la célula,
donde la subunidad A es clivada en 2 fragmentos, A1 y A2. El fragmento A1 es
transportado en sentido inverso en el aparato de Golgi y alcanza su sitio blanco
que es el ribosoma. La toxina cliva un residuo adenina de la unidad ribosómica
28S, produciendo la inhibición del factor de elongación 1, que es responsable de la
inhibición de la síntesis proteica en la célula blanco. Las verotoxinas son
sumamente activas también sobre los ribosomas bacterianos, pero no tienen
acceso normalmente a las células procariotas (Suh y col., 1998).
Estas citotoxinas son sintetizadas en la luz intestinal por STEC. Los
gérmenes no ingresan a las células epiteliales ni al medio interno. Las toxinas, en
cambio, son transportadas a través de las células epiteliales del intestino, que no
poseen receptores funcionales en cantidad significativa, promueven la secreción
por estas y otras células de Interleuquina 8 y otras citoquinas, promueven el aflujo
de polimorfonucleares y otros fenómenos inflamatorios, y ejercen su efecto tóxico
sobre las células endoteliales de la microvasculatura intestinal y sistémica, rica en
receptores específicos. STX 2 y sus variantes, principales protagonistas de los
casos de SUH, se fijan pobremente sobre los endoteliocitos entéricos, pero tienen
una capacidad tóxica mucho mayor que STX1, capacidad que se expresa a
distancia sobre otros parénquimas como el renal o el neural, ricos también en
receptores. Se cree actualmente que las STX son transportadas en la sangre y
llegan a los tejidos blanco adhiriendo a receptores singulares de los leucocitos
neutrófilos que operan como transportadores de estas proteínas tóxicas (Jacewicz
y col., 1999; Thorpe y col., 1999; Hurley y col., 1999; Stephan y col., 1999).
Las islas de patogenicidad LEE de STEC son similares a las de EPEC, pero
contienen decenas de genes adicionales, que incluyen los correspondientes a
fagos temperados que codifican la síntesis de las citotoxinas características:
STX1, STX2, sus variantes o ambos tipos. Las secuencias de los genes comunes
a EPEC y STEC son diferentes, sobre todo cuando codifican productos
58
patogénicos que intervienen en interacciones de alteración y defensa específica
con el huésped, como la intimina. Se interpreta que las LEE de STEC derivan de
las de EPEC, por incorporación y recombinación horizontal de extensos
segmentos, bajo la presión selectiva de esas interacciones. Se han encontrado
cepas de EPEC O55 genéticamente muy similares a otras de O157, e incluso
portadoras de genes fágicos incompletos o circunstancialmente no expresados
(Perna y col., 1998; Elliot y col., 2000). Ver Tabla 5.
En nuestro medio, la investigación sobre células Vero de toxinas Shiga
libres en materias fecales, y los ensayos de amplificación pool PCR y de Southern
Blot realizados sobre coprocultivos primarios (Tabla 5) han revelado infección por
STEC en hasta 50% de los casos de SUH. En una primera etapa, 1989-90,
investigamos E. coli O157 con resultado negativo, y verotoxicidad en materias
fecales, que fue positiva en 4 de 11 casos. En un segundo período, 1994-96,
disponiendo de medios más avanzados (PCR, sondas de ADN), detectamos
infección por STEC en la mitad de los casos, pero fue igualmente negativa la
búsqueda de E. coli O157. En el período presente, con mejores recursos y
organización, y con un programa de estudio precoz de los niños en etapa de
diarrea con sangre, estamos logrando certificar la identidad de los gérmenes
responsables de esta afección, a pesar del intenso tratamiento antimicrobiano a
que son sometidos estos niños, que interfiere habitualmente con la recuperación
del germen causal. En uno de los casos el germen STEC identificado fue una cepa
de E. coli sorbitol positiva y lisina negativa, serotipo O111:H-, productora de
VT1,VT2 y enterohemolisina, eae+ y ampliamente sensible a los antibióticos. En
otros casos de SUH con aislamiento positivo, se trataba de variantes de E. coli
O26 y O145, sensibles, sorbitol, lactosa y lisina positivas, eae+ y también
formadoras de citotoxinas. El serogrupo O157 ha sido aislado sólo una vez en
nuestro país, de un caso reciente de SUH.
59
TABLA 4. FACTORES DE VIRULENCIA DE VIROTIPOS DE E. coli PATÓGENO
ENTERICO
Adhesinas
STEC
EPEC
ETEC
EIEC
EAEC
+ de membrana
++ BFP LA
++ Fimbriales
+ de membrana
+ Fimbrial
o fimbrial
Efecto A/E
Mediadores proteicos
Enterotoxinas
Citotoxinas
Invasividad
Inducción de
inflamación
Area genética de
patogenicidad
Plásmido(s) de
virulencia
LPS
(antígenos O)
++ (Colon)
factores de
colonización
(efecto como
Shigella, mediadores
proteicos)
++ (delgado)
Hemolisina
Proteasas
++ de Shiga
efecto sistémico
++ LT y ST
+
+ mucosa
(+)
+
(+)
LEE
Cromosómica y
fágica
LEE
Cromosómica y
bfp plasmídica
++
++
Genes
plasmídicos
++ (uno o varios)
O:111
O:26
(O:157)
O:111
O:55
O:119. Otros
Muchos: (O:128,
O:51, O:104,
etc.)
/+
Isla de
patogenicidad
plasmídica
++ (220Kb)
Genes
cromosómicos y
plasmídicos
O:124
O:29
Varios: (O:8,
O:15, O:78,
O:89)
+
60
Otros virotipos de E. coli como causa de ETA. ETEC, EIEC, EAEC.
ETEC (E. coli enterotoxigénico) es un tipo patogénico de esta especie que
agrupa cepas capaces de producir enterotoxinas proteicas termolábiles (LT) o
termoestables (ST), las cuales no se ingieren preformadas ni ingresan al medio
interno, sino que se forman y ejercen su acción localmente sobre la mucosa
intestinal, promoviendo hipersecreción de agua y electrolitos. La toxina lábil tiene
una estructura y una función muy similares a la toxina de Vibrio cholerae; ST es un
pequeño polipéptido de mayor jerarquía como factor patogénico, dado que son
principalmente las cepas productoras de ST, o de LT y ST, pero no las que
producen sólo LT las que se asocian con alteraciones intestinales (Reis y col,
1982). ETEC se localiza sobre las células epiteliales del intestino delgado por
medio de fimbrias proteicas de diversa composición antigénica y estructural, y allí
produce sus toxinas que adhieren a receptores celulares, ingresan a los
epiteliocitos y modifican su función dando lugar a una diarrea líquida, sin fiebre ni
inflamación de la mucosa.
Tanto los genes responsables de la producción de toxinas como los que
codifican las adhesinas bacterianas están localizados sobre plásmidos
transferibles, por lo cual esta variante patogénica de E. coli incluye a numerosos
serotipos que han sido capaces de incorporar esos componentes del genoma
procariota (Tabla 4).
ETEC es agente de diarrea aguda del niño en regiones pobres, y también
de enfermedad esporádica o epidémica de origen alimentario, que los
microbiólogos del hemisferio Norte llaman diarrea del viajero. En cualquier caso,
las dosis infectantes son relativamente altas, y los vehículos habituales de
infección son el agua y los alimentos contaminados que permiten la sobrevida y
multiplicación de los gérmenes.
En nuestro país, ETEC es el virotipo de E. coli que sigue en frecuencia a
EPEC como agente de diarrea aguda en los niños. No ha sido adecuadamente
investigado como causante de casos o brotes de ETA. Su investigación requiere la
demostración en las cepas de genes codificantes de toxinas (por PCR o sondas
génicas) o de las enterotoxinas por ELISA (Svennerholm y col., 1985). Ver tabla 5.
EIEC (E. coli enteroinvasor) es una variante patogénica común en países
vecinos, especialmente Brasil, pero aislada pocas veces en nuestro país pese a la
vigilancia sistemática de muchos años. Producen infección por transmisión
persona a persona, y también brotes de origen alimentario o hídrico. Se trata de
cepas metabólicamente muy similares a Shigella (habitualmente lactosa negativos
o tardíos, anaerogénicos, inmóviles, lisina negativos: Silva y col., 1980)
poseedoras como Shigella de un gran plásmido de virulencia (Lan y col. 2001) y
capaces de provocar diarrea líquida o inflamatoria, aunque en dosis infectivas
significativamente mayores, del orden de 106. Pertenecen a ciertos serogrupos
característicos, lo que junto a sus propiedades metabólicas típicas permite
identificarlos (Tabla 4). Localmente hemos producido antisueros para el
diagnóstico de EIEC por procedimientos de aglutinación y por Elisa dirigido a sus
proteínas de membrana externa características (Tabla 5). Hemos obtenido
aislamientos de cepas O124 y O29, en niños con diarrea aguda.
61
EAEC (E.coli enteroagregativo) es un conjunto de cepas de esta especie
originalmente agrupadas por su modo peculiar de adherencia entre sí y a células
eucariotas en cultivo, según observaciones originales de Craviotto, Scaletsky y
Nataro (Mathewson y Cravioto, 1989). Esta adherencia y la colonización del
intestino delgado por EAEC son mediadas por fimbrias codificadas en plásmidos
(Tabla 4). La detección mediante sondas marcadas o PCR de las secuencias de
estas adhesinas, y la observación del patrón de fijación característico sobre
células Hep-2 son los métodos más útiles de identificación de estos cultivos (Tabla
5).
EAEC produce una reacción inflamatoria con formación de mucus y
segrega toxinas proteicas propias que contribuyen al daño epitelial (Okeke y
Nataro, 2001). El resultado es una diarrea líquida o mucosa, con escasa fiebre o
vómitos, que en muchos casos se vuelve persistente (de duración superior a 14
días), como ha sido descrito en niños de Brasil, de Méjico y de otras regiones
(Fang y col., 1995).
En nuestro país, nuestros estudios iniciales realizados con sondas
marcadas con digoxigenina y ensayos de PCR desarrollados en el Laboratorio de
Referencia de E. coli en Lugo, España, revelan la presencia de estos gérmenes en
algunos casos de gastroenteritis infantil. Los datos requieren todavía confirmación
y organización, pero muestran que el grupo microbiano merece atención
localmente.
EAEC ha sido reconocido como causa también de "diarrea del viajero"
(Adachi y col., 2001) y de brotes de enfermedad de origen alimentario (Smith y
col., 1994), pero estos aspectos no han sido explorados todavía en Uruguay.
c- Las perspectivas
La jerarquía conocida o sospechada de estos patógenos en nuestro medio
impone profundizar su estudio.
Es
importante determinar la distribución en los tipos patogénicos
principales de los distintos atributos de virulencia mencionados, sus variantes
genéticas y la posible naturaleza clonal de los aislamientos según serotipos o
lapsos identificables. Interesa también conocer las vinculaciones entre esas
variantes genéticas y las características de la población huésped, su nivel de vida,
higiene y salud, y la presencia de anticuerpos detectables en los distintos grupos
humanos.
En cuanto a la epidemiología de las toxiinfecciones alimentarias, se
requiere adelantar varios pasos en la identificación de este grupo de agentes
etiológicos. Se trata de saber si los "coliformes" asociados con algunos brotes
corresponden a cepas de E. coli patógeno entérico, y de avanzar en el
conocimiento de sus características y distribución. Para esto es necesario poner
en juego una metodología compleja de laboratorio que sólo puede implementarse
localmente mediante el esfuerzo cooperativo de personas e instituciones, en el
marco del convenio existente entre la Facultad de Medicina y el Ministerio de
Salud Pública, y de la colaboración intrauniversitaria.
62
Identificación de Virotipos E. coli
E. coli enteropatógeno (EPEC)
*Serotipificación
*PCR para genes bfp, eae
E. coli enterotoxigénico (ETEC)
*Elisa para toxinas LT y ST
*PCR o sondas
E. coli productor de tox. Shiga (STEC)
*Fermentación del sorbitol y serología
*PCR pool o de barrido
*Verotoxicidad de filtrados fecales
*Elisa o PCR de colonias, confirmatorio
*Antitoxinas en suero por neutralización
E. coli enteroinvasor (EIEC)
*Bioquímicas, serogrupo
*Confirmación por Elisa o Sérény
E. coli enteroagregativo (EAEC)
*Sondas de DNA-digoxigenina
TABLA 5.
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68
Campylobacter
El término Campylobacteriosis se refiere a un grupo de infecciones
causadas por bacterias del género Campylobacter que afectan tanto a seres
humanos como a animales domésticos 1.
Muchas especies del género son capaces de causar enfermedad
transmitida por alimentos (ETA) en seres humanos, destacándose Campylobacter
jejuni subespecie jejuni (C.jejuni) y Campylobacter coli (C.coli) 2.
Nos referiremos principalmente a C..jejuni y C.coli.
Características microbiológicas.
Taxonomía: Las primeras especies de este género fueron identificadas
hace más de 90 años en animales, pero no fue sino hasta 1970 cuando se
reconoció como patógeno humano. Inicialmente incluidos dentro del género Vibrio,
en 1963 se encontró que presentaban notorias diferencias bioquímicas y
serológicas con el agente del cólera y otros vibrios halofílicos, constituyéndose
entonces el género Campylobacter. Aunque la clasificación de estas bacterias está
en continua revisión y modificación, actualmente se consideran dos géneros
dentro del Grupo Campylobacter: Campylobacter, con más de 20 especies y
subespecies, y Arcobacter 3. De acuerdo a criterios taxonómicos más actuales,
integra el Grupo I de la Superfamilia VI de rARN. 4
Morfología y características fisiológicas: Se trata de bacterias
gramnegativas, pequeñas (0.3-0.6 µm de diámetro, 0.5-5 µm de ancho), no
esporuladas, con una forma distintiva curva o en espiral, con aspecto de vibrio,
cuando se observan a partir de cultivos jóvenes; con más de 48 horas de
incubación o tras prolongada exposición al aire adoptan una forma cocoide.
Presentan un flagelo no envainado único en uno o dos de sus extremos y
se mueven característicamente en forma rápida y a modo de sacacorchos. Casi
todas las especies son sensibles al oxígeno y sólo pueden desarrollar en
condiciones de reducción de oxígeno, habitualmente en atmósfera microaerófila
(5-10% de oxígeno). Todas las especies son capaces de desarrollar a 37ºC, pero
C.jejuni tiene una temperatura óptima de crecimiento de 42ºC, por lo que es
práctica habitual en el laboratorio la incubación a esta temperatura con el fin de
facilitar el aislamiento selectivo del principal patógeno humano del género. Su
velocidad de desarrollo es más lenta que la de las bacterias de la flora normal
entérica, por lo que para su aislamiento a partir de materias fecales se requieren
medios de cultivo selectivos que inhiban esta flora.
69
Aislamiento e identificación: Para el aislamiento a partir de materias fecales,
los medios de cultivo selectivos más comunes se basan en agar sangre y
antibióticos; los más usados son Skirrow, Butzler y Campy-BAP. Los caldos de
enriquecimiento no suelen ser necesarios ya que los individuos enfermos excretan
grandes cantidades de bacterias (106 - 109) por gramo de materia fecal. El
desarrollo de técnicas de filtración, con filtros que permiten el pasaje de estas
pequeñas bacterias pero retienen las de mayor tamaño como las de la flora
entérica, seguidas del cultivo en medios no selectivos como agar sangre, ha
representado un avance significativo sobre el uso de medios selectivos y es
actualmente el método recomendado para el aislamiento primario de
Campylobacter.
En los casos de enfermedad extraintestinal el aislamiento en hemocultivos
no requiere medios selectivos aunque puede requerir tiempos de incubación tan
prolongados como dos semanas.
Las colonias pueden apreciarse en las placas en 24-48 horas, aunque a
veces pueden ser necesarias 72-96 horas. Campylobacter puede diferenciarse de
otras bacterias por métodos estándar (morfología celular, reducción de nitratos,
hidrólisis de urea, desarrollo a diferentes temperaturas) . La capacidad de
hidrolizar el hipurato distingue a C.jejuni de otras especies, aunque una minoría de
las cepas de esta especie son hipurato-negativas.
Campylobacter muestra una gran diversidad serotípica; se han identificado
por lo menos 90 serotipos en base a antígeno somático (O) y más de 50 serotipos
en base a los antígenos capsulares y flagelares; estos últimos pueden
experimentar variación de fase.
Aunque no se han identificado antígenos flagelares o somáticos de grupo,
algunas proteínas de superficie parecen tener amplia especificidad serotípica, lo
que puede ser útil en el desarrollo de vacunas polivalentes 1.
Epidemiología.
La infección por Campylobacter constituye una zoonosis de distribución
mundial.
A pesar de que algunos aspectos de la transmisión del microorganismo aún
se desconocen, se ha logrado progresar considerablemente en la comprensión de
sus reservorios. Aparentemente los modos de transmisión predominante son
diferentes en países industrializados y países en vías de desarrollo.
Reservorios animales: Varias especies de Campylobacter se encuentran
como comensales en el tracto gastrointestinal de animales salvajes y domésticos.
Los principales reservorios los constituyen el ganado bovino, ovino y suino,
roedores, todas las aves de corral, perros y gatos. El espectro de reservorios varía
con la especie: C.jejuni tiene un reservorio amplio, mientras que C.coli es más
70
frecuentemente aislado en suinos. La adquisición primaria del germen por los
animales ocurre generalmente temprano en la vida y puede ser causa de morbimortalidad en estos animales, pero la mayoría de las veces la colonización
conduce a un estado de portador de por vida.
El vasto reservorio animal es probablemente la fuente de la mayoría de las
infecciones humanas. La vía de infección humana más frecuente, en relación a
este reservorio, es el consumo de carne obtenida de animales infectados. La leche
no pasteurizada también constituye un vehículo frecuente de infección.
Otra vía de infección humana menos frecuente es el contacto con animales
infectados, ya sea con animales domésticos o como accidente ocupacional en
personas expuestas al ganado.
Los animales y sus productos derivados han sido identificados de forma
precisa como fuentes de infección humana en brotes de Campylobacteriosis 2, y
muchos serotipos humanos han sido aislados también en animales.
Reservorios humanos: Como sucede con otras infecciones entéricas, la vía
de transmisión fecal-oral entre individuos infectados es posible, en especial entre
niños sin control esfinteriano o en ambientes con malas condiciones sanitarias. La
transmisión a partir de personas infectadas asintomáticas que manipulan los
alimentos es extremadamente rara, pero es frecuente cuando la infección es
sintomática, lo que justifica la exclusión de tales trabajadores del entorno laboral
mientras se encuentran afectados.
Muy raramente se han reportado: infecciones adquiridas en el laboratorio;
transmisión perinatal “in útero”, durante el pasaje a través del canal de parto o
durante los primeros días de vida; y la vía transfusional a partir de pacientes
infectados (un caso documentado 5).
Reservorios ambientales: El agua contaminada puede ser la fuente de
brotes de Campylobacteriosis, sobre todo por el consumo de la misma y en
vinculación con actividades recreacionales. También, bajo condiciones que
favorecen la replicación del germen, la contaminación fecal del suelo puede ser
origen de infección humana, principalmente por el consumo de vegetales
cosechados en ellas.
En los países industrializados el microorganismo se transmite
principalmente a través de alimentos de origen animal (el consumo de carne de
ave de corral mal cocida es responsable del 50-70% de las infecciones
esporádicas 1), mientras que en los países menos desarrollados predominan la
transmisión por alimentos y aguas contaminadas con excretas así como el
contacto directo con personas o animales enfermos.
La transmisión de C.jejuni se ve minimizada a temperatura ambiente o
menor; además los alimentos no constituyen un sustrato favorable para su
desarrollo. Estos dos hechos sugieren que la ocurrencia de ETA por este agente
71
refleja condiciones muy inadecuadas en el manejo de los alimentos (mala
refrigeración, malas condiciones de higiene, etc.).
Por otra parte, en todas partes del mundo el número de casos aumenta en
verano y principios del otoño 1, coincidiendo con el aumento de la temperatura
ambiental. En nuestro país la diarrea por Campylobacter en niños se encontró con
mayor frecuencia en verano y otoño 6.
Prevalencia e incidencia: Desde su primer aislamiento en materia fecal de
individuos con diarrea, C.jejuni ha comenzado a reconocerse como una de las
principales causas de gastroenteritis en el mundo. Desde luego, considerando las
diferentes vías de transmisión, hay que discriminar entre los países
industrializados y los subdesarrollados.
Debido a que la vigilancia de este germen es generalmente incompleta, su
incidencia no se conoce en la mayoría de los países del mundo. No obstante, es
posible realizar estimaciones en base a registros de laboratorios. Por ejemplo, en
EEUU (donde se estiman más de 2 millones de infecciones anuales por esta
bacteria 1) y en otros países desarrollados, estos registros indican que C.jejuni se
aisla en heces de pacientes con diarrea con mayor frecuencia que Salmonella y
Shigella. En Inglaterra, los aislamientos reportados de Campylobacter sp. superan
a los de Salmonella y Shigella en conjunto 1. En Dinamarca constituye la causa
más común de enfermedad zoonótica transmitida por alimentos, con 82
casos/100000 habitantes 7.
En países subdesarrollados, en particular en América Latina, la realidad
parece ser diferente. Estudios de años recientes en niños con diarrea 8, 9, 10, 11, 12
muestran que, con frecuencias variables dependiendo de la región y el origen de
población estudiada, Campylobacter se encuentra en un porcentaje menor que
otras bacterias; principalmente Escherichia coli enteropatógeno (EPEC) y Shigella
suelen predominar. Sólo en uno de estos estudios se encuentra que
Campylobacter es la principal causa de diarrea bacteriana 13.
En cuanto a la prevalencia en personas sanas, asintomáticas, en EEUU se
reporta que es menor al 1%. En cambio en países en desarrollo es mucho mayor,
encontrándose en algunos casos que la frecuencia de Campylobacter en niños
con diarrea y en controles sin diarrea es similar 12.
Finalmente, es escasa la literatura latinoamericana respecto a la
investigación de Campylobacter en alimentos.
Patogenia.
El daño al huésped y las manifestaciones clínicas dependen principalmente
de dos factores: el inóculo ingerido y el estado inmunológico del huésped.
72
Aunque se ha demostrado en voluntarios que Campylobacter es capaz de
producir síntomas de diarrea con dosis tan bajas como 500 bacterias 1, la
enfermedad es infrecuente si este inóculo es menor a 104.
El principal mecanismo de patogenicidad es la invasión de la mucosa
intestinal, en forma similar a como lo hace Shigella. La invasión de la lámina
propia se observa tanto a nivel del intestino delgado como del colon, y el resultado
es generalmente una enterocolitis inespecífica, que puede incluir los siguientes
hallazgos: degeneración y atrofia glandular, pérdida de la producción de mucus,
abscesos de las criptas, y ulceración de la mucosa epitelial. En otros casos, las
características patológicas son similares a las observadas en infecciones por
Salmonella o Shigella. Parece evidente que el lipopolisacárido de la pared
bacteriana, con actividad endotóxica típica, desempeña un rol central en el daño
inflamatorio.
Aunque se han reconocido una toxina termo-lábil similar a la de Vibrio
cholerae y varias citotoxinas, la producción in vivo e in vitro de éstas parece de
bajo nivel por lo que se duda que tenga alguna significación en la patogenia.
Se cree que Campylobacter puede jugar un papel en el Síndrome de
Guillain-Barré por un mecanismo que involucraría la similitud entre el ácido siálico
de algunos antígenos O y los gangliósidos humanos 1.
Diagnóstico de laboratorio.
El examen directo de las heces es una herramienta de utilidad en la
investigación inicial del paciente con enteritis. La microscopía de campo oscuro o
de contraste de fases, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad, puede
revelar la movilidad característica de Campylobacter que aporta un diagnóstico
presuntivo en forma rápida. También pueden observarse frotis teñidos por técnica
de Gram modificado para observar bacilos-gramnegativos sugestivos del germen,
pero la sensibilidad de este método es de 50-75%. La microscopía directa también
sirve para demostrar hematíes y polimorfonucleares que están presentes en las
heces de la mayoría de los pacientes con enteritis por Campylobacter.
El diagnóstico se confirma mediante el aislamiento del germen en medios
especiales, según ya se describió. Se debe señalar que el cultivo cobra especial
importancia en el diagnóstico de enfermedad sistémica ya que es la única forma
de demostrar bacteriemia.
Experiencia Nacional.
En nuestro país Campylobacter nunca se ha aislado como responsables de
brotes de ETA.
73
Por otra parte, debido a que no constituye una causa importante de
morbilidad y a la necesidad de equipamiento específico para su incubación (como
estufa a 42º, atmósfera microaerófila, etc.) su búsqueda en el laboratorio clínico no
se realiza en forma sistemática. Los datos disponibles derivan de programas
específicos en la población pediátrica.
C.jejuni se aisló por primera vez en Uruguay en 1984 durante una
investigación realizada en niños menores de 2 años hospitalizados por diarrea
aguda (0,8% confirmado por cultivo; 4% adicional de diagnóstico presuntivo por
microscopía) 14. En esta oportunidad se encontró que no era una causa importante
de diarrea aguda que requiriera internación. Estudios posteriores 6, 15, 17 han
confirmado el hallazgo de que este germen se encuentra dentro de las causas
menos frecuentes de diarrea aguda o persistente en niños en nuestro país (113%).
De las especies aisladas en el país, al igual que a nivel mundial, C.jejuni
predomina ampliamente, aunque se ha asilado también C.coli 15. Otras especies
no han sido informadas, pero no pueden ser descartadas ya que algunos
aislamientos identificados como Campylobacter sp. no se han caracterizado hasta
el nivel de especie.
Si se discrimina la diarrea persistente de la aguda, no existen diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de Campylobacter spp.
entre ambos grupos 6.
Cuando se considera exclusivamente la diarrea con sangre, Campylobacter
(9/37) ocupa el segundo lugar en frecuencia, siguiendo a Shigella 16.
En cuanto a la frecuencia de Campylobacter en portadores asintomáticos,
sólo se cuenta con un aislamiento (1/44) en un estudio en que se encontró 1/39 en
niños con diarrea aguda adquirida en la comunidad 17.
En la tabla y gráfico 1 se muestra la frecuencia relativa de Campylobacter
respecto a otros enteropatógenos en las diferentes publicaciones:
74
TABLA 1. PROPORCIÓN DE Campylobacter EN RELACIÓN CON OTROS
PATÓGENOS ENTÉRICOS EN NIÑOS CON DIARREA AGUDA O
PERSISTENTE
Características de la
población
Nº de niños con
Campylobacter
Nº niños con
enteropatógeno/s
positivo/s
Proporción
Hospitalizados con DA
3
57
0,053
Ambulatorios con DA
1
39
0,026
Hospitalizados con DA o DP
19
143
0,13
Hospitalizados con DP
2
42
0,048
Hospitalizados con DA
5
29
0,17
5
31
0,16
Período de
estudio
1984-1985
13
1988
17
1990-1994
14
1991-1993
6
1991-1993
6
1997-1998
Asistidos en emergencia o
policlínica
DA: diarrea aguda.
DP: diarrea persistente.
18
GRÁFICO 1.
1
0.8
Niños con
enteropatógeno/s
positivo/s
Niños con
Campylobacter
0.6
0.4
0.2
8
99
3
-1
97
19
91
-1
99
19
91
-1
-1
19
90
99
3
4
99
88
19
19
19
84
-1
98
5
0
El impacto de Campylobacter como agente de ETA en el mundo, alerta
sobre la necesidad de mantener una vigilancia e investigar este agente en brotes
en nuestro país.
El control de las infecciones por Campylobacter requiere de la participación
conjunta y coordinada de los trabajadores del área médica, veterinaria y
agroalimentaria.
75
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76
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microbiológico en Montevideo-Uruguay. Congreso Latinoamericano De
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Contrato N° 3-P-87-0323. Financiado parcialmente por el Centro
Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, Canadá.
18. Tanzi MN, Varela G, Gadea P, Bentancor L, Acuña A, Xavier B, et al:
Enfermedad diarreica aguda. Etiología y evaluación de un probiótico.
Informe preliminar. Encuentro Nacional De Microbiólogos, 4, Montevideo,
1998.
77
Listeria
Introducción.
El género Listeria comprende las siguientes especies: L.monocytogenes, L.
ivanovii, L.seligeri, L.welshimeri, L.innocua, L.grayi, y L.dentrificans. (1).
Solamente L.monocytogenes y L.ivanovii se asocian a enfermedades
humanas. L.monocytogenes es la especie de importancia médica aislada con
mayor frecuencia en los laboratorios clínicos, el aislamiento de L. ivanovii a partir
de hemocultivos y de otras muestras humanas ha sido documentado en raras
ocasiones, pero la importancia clínica de esta sigue siendo dudosa. (2).
L.monocytogenes ha sido aislada de una gran variedad de fuentes, como
agua dulce, agua salada, polvo ambiental, fertilizantes y vegetación en
descomposición; alimentos para animales, alimentos crudos de origen animal,
incluidos aves frescas y congeladas, carnes rojas y productos cárnicos; pescado,
productos lácteos crudos como leche, quesos y helados; frutas y vegetales crudos;
y a partir de heces de seres humanos sanos y sintomáticos como también de otros
animales.
A pesar de su ubicuidad la incidencia anual de listeriosis es de 0.7 por
100.000, aunque la tasa anual de infección es 3 veces más alta en mayores de 70
años y 17 veces más alta en embarazadas (3).
A diferencia de otras infecciones trasmitidas por alimentos tiene una alta
tasa de mortalidad de alrededor del 23% y es uno de los motivos que concita su
interés. (4)
Epidemiología.
Aún no se ha resuelto el punto básico acerca de si L.monocytogenes surge
primero del suelo o se origina en los animales que excretan las bacterias en sus
heces. Sin embargo en la actualidad se considera que el hábitat primario de
L.monocytogenes es el suelo y los vegetales en descomposición en los que se
puede desarrollar en forma saprófita. Debido a que el microorganismo tiene tan
amplia distribución, contamina frecuentemente los alimentos durante su
producción o procesamiento. (5) (6).
Aunque la infección suele ser considerada dentro de las zoonosis, la
mayoría de los casos se presentan en áreas urbanas sin antecedentes de
78
contacto con animales. Los datos epidemiológicos implican a los alimentos como
el vehículo más común para la transmisión de la listeriosis humana.
La evidencia de esto proviene de varios brotes importantes en los que se
vieron implicados de manera directa diversos alimentos. En un brote ocurrido en
Canadá en 1981, que comprometió 41 casos, se documentó la transmisión
indirecta de un reservorio animal cuando se siguió el rastro del producto
contaminado, una ensalada de coles, hasta su origen: una granja productora en la
que habían detectado casos de listeriosis en su rebaño de ovejas. (7).
Los vegetales crudos, los productos lácteos y las carnes han sido
implicados directamente en brotes separados de infecciones humanas. (8)
En EEUU la listeriosis esporádica ocurre con relativa baja incidencia (1300
casos por año). Se han reconocido prolongadas epidemias frecuentemente
caracterizadas por la alta tasa de mortalidad. Hubo una epidemia durante el
invierno de 1998 al 99 con más de 100 casos y 21 muertos en 22 estados ligado al
consumo de embutidos. Este brote enfatizó la importancia de L.monocytogenes
como patógeno de los alimentos y remarca la necesidad de prevenir la listeriosis
fundamentalmente en los grupos de riesgo. Los estudios epidemiológicos y los
casos esporádicos han incrementado el entendimiento de las fuentes de Listeria
en la enfermedad humana y han mostrado concluyentemente que tanto la
enfermedad esporádica como la epidémica son mayormente debidas a la
transmisión por alimentos. (9)
Datos obtenidos del Centro Nacional de Referencia del Instituto Pasteur de
París en el año 2000 mostraron un total de 216 casos de listeriosis que por su
presentación clínica se distribuyeron de la siguiente forma: 48 casos (22%)
correspondieron a infección materna y neonatal, 168 (78%) casos correspondieron
a infecciones no maternas ni neonatales. Dentro de estas últimas 116 casos (65%)
fueron atribuidos a bacteriemias y sepsis, 42 casos (25%) correspondieron a
infecciones de sistema nervioso central y 16 casos (10%) a otros procesos. La
distribución de casos del año 1999 fue similar a la observada en el 2000, siendo
ambas inferiores a la observada en los años 96 /97 donde el total de casos
ascendió a 301. Este descenso lo atribuyeron a las medidas de control
implementadas con los alimentos envasados consumidos fundamentalmente por
la población de riesgo. ( Martin Paul.[ on line].París. Etat de la Listériose humaine
en 2000 selon les données du CNR.2001, http:// www.pasteur.fr/ externe [consulta:
17/4/02].)
En nuestro país se registró el primer casos de neurolisteriosis en 1968 por
Galiana y colaboradores. (10)
Durante el año 1998 se realizó la identificación de cepas de Listeria
enviadas al laboratorio de Bacteriología y Virología de la Facultad de Medicina,
procedentes del laboratorio de bromatología de la IMM. De las 53 cepas aisladas
de alimentos recibidas 49 correspondieron al género Listeria y 21 de ellas fueron
79
identificadas como L.monocytogenes. En el mismo año recibimos 5 cepas de
aislamiento clínico para su confirmación, 3 procedentes de infecciones en mujeres
embarazadas y sus anexos ovulares y 2 de infecciones del sistema nervioso
central en adultos.
Aunque se trata de una experiencia aislada, debe destacarse la presencia
cuando se investiga, del germen en los alimentos y también como responsable de
infecciones severas en el hombre.
Patogenia.
L. monocytogenes puede invadir el ojo y la piel del hombre después de una
exposición directa, se ha observado en accidentes de laboratorio y en veterinarios.
Sin embargo en la mayoría de los casos humanos la puerta de entrada no
es evidente. Se piensa que el tracto gastrointestinal sea la vía de acceso más
importante en el caso de las infecciones extrauterinas.
Luego de la traslocación intestinal de las bacterias, el hígado es el primer
órgano blanco donde se multiplica activamente antes que la infección sea
controlada por la inmunidad mediada por células.
L.monocytogenes es un parásito intracelular facultativo, puede sobrevivir en
macrófagos e invadir células no fagocíticas como las células epiteliales,
hepatocitos, células endoteliales.
La capacidad del microorganismo para penetrar en el citoplasma de la
célula, proliferar y diseminarse a las células adyacentes es esencial para la
expresión plena de su potencial patogénico.
Su unión a la célula huésped se produce por una proteína (integrina), luego
es fagocitada por la célula huésped. En el fagolisosoma es sometida a un
ambiente hostil con pH y ferritina bajo, activando una exotoxina (listeriolisina O)
que es capaz de lisar la membrana del fagolisosoma en 30 minutos y escapar al
citoplasma.
La listeriolisina O exotoxina hemolítica y citolítica es un factor crítico de
virulencia de L.monocytogenes.
La toxina se une al colesterol e interrumpe las membranas y tal vez es el
factor que conduce a una interrupción de las membranas fagolisosómicas y a un
crecimiento sin restricciones de Listeria dentro del citoplasma del fagocito.
Listeria se disemina célula a célula sin ponerse en contacto con el medio
extracelular, lo que explica la necesidad de una inmunidad mediada por células.
80
Puesto que la bacteria nunca es extracelular los anticuerpos humorales del
huésped no serían efectivos. (11,12, 13).
Aspectos clínicos.
El período de incubación de la listeriosis es en promedio de 3 a 4 semanas,
con extremos de 3 a 90 días. (14).
El riesgo de listeriosis está marcadamente elevado en las mujeres
embarazadas y sus fetos, los ancianos y los individuos con cuadros de
inmunodepresión.
En un estudio, cerca de un tercio de los pacientes con listeriosis eran
embarazadas, en tanto que prácticamente todos los restantes tenían por los
menos un cuadro clínico de base que aumentaba el riesgo de contraer esta
infección. (15)
Los tumores malignos, la administración de corticoides, y la infección por
VIH en etapa SIDA fueron los cuadros inmunosupresores de base más frecuentes
asociados con listeriosis de pacientes no embarazadas.
En pacientes con listeriosis y tumor maligno de base, parece ser más
frecuente varias formas de tumores hemáticos (leucemia, linfoma y mieloma
múltiple) que los tumores sólidos. (16)
Otros cuadros subyacentes que predisponen a la listeriosis son las
cardiopatías, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, hepatopatías y el
trasplante de órganos. (10) (17)
Es interesante destacar que el 15% de los pacientes con listeriosis no
presentan enfermedad de base demostrada. (16)
1. ENFERMEDAD NO INVASIVA:
GASTROENTERITIS
Ocurre en huéspedes normales que consumen alimentos contaminados
con L.monocytogenes. Una evidencia de este hecho surge de un brote en Illinois
(USA) en 1994 donde pacientes manifestaron diarrea y fiebre luego de la ingesta
de leche chocolatada que se encontraba contaminada con L.monocytogenes (con
un inóculo de 109 UFC/ml) hallándose el agente etiológico tanto en la leche como
en las heces de los pacientes. (17)
La frecuencia de la gastroenteritis causada por L.monocytogenes es
indeterminada así como la dosis infectante y las características del huésped que
81
se asocia con este sindrome. Para una mejor caracterización de este sindrome los
clínicos, autoridades encargadas de salud pública y los técnicos de laboratorio
deberían considerar el cultivo para Listeria en los brotes de enfermedad que se
caractericen por fiebre, diarrea, cefalea, mialgias, si los cultivos de rutina han sido
negativos, debe sospecharse que L.monocytogenes esté involucrada y se debe
utilizar los medios de cultivo selectivos para su aislamiento.
2. ENFERMEDADES INVASIVAS:
I.
INFECCIONES EN EL EMBARAZO
La infección por L.monocytogenes puede ocurrir en cualquier trimestre del
embarazo pero es más frecuente durante el tercer trimestre.
Las pacientes suelen presentarse con fiebre, chuchos de frío, dolor dorsal,
el examen físico no muestra signos específicos. Este cuadro
puede hacer
sospechar una infección urinaria, diagnóstico que debe descartarse con el
urocultivo.
Dos tercios de las embarazadas presentan un sindrome prodrómico similar
a la gripe que coincide con la bacteriemia momento óptimo para realizar
hemocultivos.
La listeriosis materna puede precipitar el trabajo de parto y esto provocar un
óbito fetal o un parto de pretérmino de un feto infectado. Dado que los cultivos
bacterianos no son rutinariamente obtenidos en los abortos espontáneos o en los
óbitos es difícil obtener una estimación de la proporción de pérdida fetal atribuible
a la infección por L.monocytogenes. (11)
II.
GRANULOMATOSIS INFANTISÉPTICA
La transmisión transplacentaria es responsable de este cuadro, el lactante
presenta abscesos o granulomas diseminados en múltiples órganos (hígado, bazo,
pulmones, riñones y encéfalo). Puede haber evidencia de amnionitis o líquido
amniótico teñido de meconio. Es posible el desarrollo de insuficiencia respiratoria y
circulatoria, en estas circunstancias se debe cultivar el meconio, el líquido
amniótico, hemocultivos del lactante y de la madre y los loquios maternos. La
mortalidad en este sindrome ha sido cercana al 100% en algunas series.
III.
SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
Los adultos en general son inmunodeprimidos, los neonatos se vuelven
sintomáticos después del 3er día de vida y al parecer la infección se contrajo
durante el nacimiento o después de él y no in útero. La madre casi siempre está
asintomática.
82
IV.
MENINGOENCEFALITIS
Al igual que el sindrome de sepsis, se presenta en el período neonatal
tardío y en adultos con comorbilidad.
En algunas series L.monocytogenes es la tercera
meningoencefalitis adquirida en la comunidad (11%) en adultos. (9)
causa
de
La enfermedad en el adulto es con mayor frecuencia subaguda. Los
pacientes con meningitis sin absceso
encefálico han mostrado signos
neurológicos focales, con compromiso de pares craneanos y/o hemiplejia.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se caracteriza por: la presencia de más de
1000 células/mm3 pudiendo encontrarse según la evolución del cuadro
polimorfonucleares o mononucleares; la proteinorraquia varía desde un valor
normal hasta 735mg/100 ml; la glucorraquia baja en la mitad de los casos. El
aspecto del LCR rara vez es purulento. El microorganismo puede observarse o no
al Gram pero habitualmente desarrolla en los cultivos comunes.
V.
CEREBRITIS
Se reconoce e informa cada vez con mayor frecuencia. El paciente puede
referir sólo cefalea y fiebre o presentarse con grados variables de parálisis que
simulan un ataque cerebrovascular. Se han comunicado casos de romboencefalitis
que comienzan con fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, seguidos varios días
después por parálisis progresiva simétrica de los pares craneanos, depresión de
conciencia y signos cerebelosos, en ocasiones convulsiones y hemiparesia. La
mayoría de los pacientes son inmunodeprimidos y la mortalidad es alta.
El LCR puede tener escasa celularidad, proteinorraquia y glucorraquia
normal, Gram y cultivo negativos. El diagnóstico se efectúa cuando el hemocultivo
es positivo. Esta entidad requiere como mínimo 6 semanas de tratamiento.
VI.
INFECCIONES FOCALES
Las lesiones cutáneas se observan en asociación con granulomatosis
infantiséptica, en veterinarios como resultado del contacto directo con animales
infectados, y trabajadores de laboratorio, como resultado de inoculación directa
accidental. No existe nada característico en las lesiones ulcerosas, y es necesario
el examen directo y cultivo para establecer el diagnóstico.
Otros sindromes clínicos fueron descritos como endocarditis, endoftalmitis,
conjuntivitis, artritis séptica, osteomielitis, peritonitis.
83
Diagnóstico de Laboratorio.
Las muestras para el aislamiento de L.monocytogenes incluyen, sangre,
LCR, líquido amniótico, placenta, materia fecal (preferible a los hisopados
rectales), etc.
Debido a que puede ser difícil de aislar de ciertas muestras clínicas, en
particular durante una cirugía o autopsia se recomienda una técnica de
enriquecimiento en frío. (18)
Consiste en mezclar los materiales contaminados con caldo tripticasa-soja y
mantener a continuación la mezcla en frío (4Cº).
Al microscopio se observan bacilos grampositivos cortos de entre 0.4 a
2µm, pueden ser curvos, con tendencia a agruparse en cadenas cortas, en los
preparados teñidos a menudo adopta una disposición difteroide típica en
empalizadas.
No esporulados, no exigentes desde el punto de vista nutricional crecen en
medios con agar triptosa y sangre.
A temperatura de entre 20-25ºC son móviles por medio de flagelos
peritricos, pero a 37ºC sólo forman un flagelo polar.
En tubo con medio semisólido sembrado con punta se observa un
desarrollo horizontal de 3-5mm debajo de la superficie en forma de paraguas. La
temperatura óptima de crecimiento es 30 – 37º, pero puede proliferar en un amplio
espectro de temperaturas entre 1 a 45º.
Aerobio anaerobio facultativo, pero la proliferación mejora cuando los
cultivos se incuban con reducción de CO2 del 5 al 10%.
Fermentan varios azúcares con la formación de ácido solamente
Son catalasa positivo, oxidasa negativo, Voges Proskauer positivo y rojo de
metilo positivo, indol negativo, esculina positivo.
Tres de las siete especies producen beta hemólisis en agar sangre: L.
monocytogenes, L.seeligeri, L.ivanovii.
L.monocytogenes y L.seeligeri son positivas frente al test de CAMP con
S.aureus mientras que L.ivanovii es positiva al test de CAMP con
Rodococcus.equi.
La fermentación de distintos azúcares (manitol, xylosa, rhamnosa) se utiliza
para diferenciar las distintas especies.
84
Tratamiento.
No existen estudios controlados que designen un fármaco de elección para
el tratamiento de las enfermedades invasivas por L.monocytogenes.
La ampicilina y la penicilina parecen ser adecuados, aunque se han
comunicado fracasos terapéuticos con penicilina y se ha demostrado resistencia a
ella in vitro. La mayoría de los aislamientos son sensibles a tetraciclinas,
eritromicina, cloranfenicol, trimetroprim-sulfametoxazol, vancomicina y cefalotina.
Los resultados experimentales de laboratorio muestran sinergismo entre ampicilina
y aminoglucósidos. (11)
Profilaxis.
El suelo, el agua, el aire, la basura, los insectos y los roedores pueden
contaminar los abastecimientos de alimentos. Aquellos que manipulan los
alimentos también los pueden contaminar a través de la tos y el estornudo o por
contacto con las manos contaminadas.
Las siguientes estrategias pueden ayudar a prevenir o reducir el riesgo de
listeriosis transmitida por alimentos, al igual que otras enfermedades transmitidas
por alimentos.
• Adquirir comidas refrigeradas que se encuentren congeladas en estado
sólido.
• Comprar productos cuyos envases no se encuentren ni rotos, ni
deformados.
• Descartar cajas hinchadas, enmohecidas, o dañadas.
• Colocar las carnes crudas separadas en recipientes plásticos para
prevenir la contaminación.
• No comprar carnes cocidas que estén refrigeradas junto con las carnes
crudas.
• Solo ingerir miel, leche y sus derivados que hayan sido pasteurizados.
•
Descartar los quesos blandos (brie, feta, Camembert y queso azul) .
• Chequear y controlar la fecha de vencimiento indicada en los envases
de carnes, huevos, etc.
• Chequear que la cáscara de los huevos esté en perfectas condiciones.
• Envasar verduras similares juntas.
• No dejar comida en vehículos expuestos a altas temperaturas o
directamente a la luz solar.
Los refrigeradores deben mantenerse a una temperatura de 4° C y los
freezers a menos de 0º C. Permitir la correcta circulación de aire en el
refrigerador estableciendo espacios entre los alimentos.
Rotular y fechar los alimentos cocidos almacenados en el freezer.
85
El freezer no destruye las bacterias presentes en los alimentos, solo inhibe
su multiplicación.
Las carnes descongeladas en el microondas deben cocinarse
inmediatamente, las que se descongelaron naturalmente deben cocinarse en no
más de 24 horas.
El lavado de manos es la mejor defensa para prevenir las enfermedades
transmitidas por alimentos. Enseñar a quienes manipulan alimentos a lavarse
adecuadamente las manos y a proteger las heridas con guantes.
Toda la población debiera seguir estas recomendaciones, pero en especial
los pacientes inmunocomprometidos, así como también las embarazadas. (19)
Referencias bibliográficas.
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86
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87
Vibrio
Introducción.
El género Vibrio comprende varias especies de importancia médica,
relacionadas muchas de ellas con enfermedad gastrointestinal y en particular con
enfermedades trasmitidas por alimentos de origen marino. De todas ellas merece
especial atención Vibrio cholerae responsable del Cólera epidémico, una
enfermedad infecciosa con un cuadro clínico caracterizado por vómitos y diarrea
intensa, que puede llevar a la deshidratación grave.
Dicha bacteria ingresa al organismo con el agua o los alimentos
contaminados.
La enfermedad es endémica en por lo menos 80 países con epidemias
que ocurren en varias regiones, incluyendo África, Sudamérica y el sur y sudeste
de Asia.
V. cholerae O1, biotipo El Tor es el responsable de la séptima pandemia
que se inicio en 1961 cuando apareció la bacteria como causa de epidemia de
cólera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La enfermedad se propagó rápidamente
a otros países de Asia del este y llegó a Bangladesh en 1963, a India en 1964, y a
la URSS, Irán e Irak en 1965-1966. En 1970 el cólera invadió el oeste de África, la
cual no había experimentado la enfermedad por más de 100 años. La enfermedad
se dispersó rápidamente a varios países de Africa y se convirtió en endémica en
casi todo el continente.
En 1991 el cólera golpeó a Latinoamérica, en donde también había estado
ausente por más de un siglo. Su ingreso fue por Perú. En el primer año se
propagó a 11 países, y subsecuentemente a través del continente(1).
En Uruguay en el mismo año se crea una comisión con el fin de prevenir,
monitorear
y tomar las medidas necesarias
para impedir la entrada o
diseminación de la enfermedad en el país y que tuvo un éxito en sus cometidos.
Antecedentes.
En 1991 el cólera hace su aparición en el continente Latinoamericano luego
de un siglo de estar ausente. Los primeros casos notificados aparecen el 23 de
enero de 1991 en el puerto peruano de Chancay. El avance de la epidemia de
cólera que se inició en Perú se extendió a todo el continente, presentándose
rápidamente en varios países tales como Ecuador, Colombia, Chile, Argentina y
Brasil.
88
En enero de 1991 el Ministerio de Salud de Perú informó la presencia de los
primeros casos de gastroenteritis por Vibrio cholerae 01 biotipo El Tor serotipo
Inaba .El 9 de marzo de 1991 se habían notificado 69.339 casos de cólera y 382
defunciones.
En el 2000 la epidemia había llegado a 21 de los 35 países de la Región
de las Américas según informe de la OMS. Canadá, Uruguay y el Caribe siguen
estando libres de la enfermedad. Durante 1999 Argentina, Bolivia, Chile, Costa
Rica, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Panamá y Suriname no reportaron
casos. A 10 años del regreso del cólera a las Américas, la Organización Mundial
de la Salud en su informe del año 2001 comunica que la enfermedad
da
muestras de disminuir en el continente americano. Se adjuntan datos en la tabla 1
de casos por año en América(1)
Tabla1: OPS TOTAL DE CASOS
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
396,536
358,174
210,972
127,187
75,690
21,028
17,923
57,312
9,683
2,703
574
.
Como fue mencionado, al iniciarse la epidemia en Latinoamérica en nuestro
país se creó una comisión de crisis que estaba preparada para actuar en la
emergencia (2).
Dicha Comisión tenía como fin elaborar un programa de prevención y
acción en todos los ámbitos, y fue identificado con el nombre de “ Plan de
Emergencia en la Vigilancia Epidemiológica del Cólera”.
La subcomisión dedicada a impedir la entrada de Vibrio cholerae a través
de los alimentos estaba coordinada por el Ministerio de Salud Publica (M.S.P) y la
integraban técnicos de la Intendencia Municipal de Montevideo (I.M.M.), Instituto
Nacional de Carnes (INAC), Facultad de Química, Ministerio de Ganadería,
Agricultura y Pesca (MGAP), Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU).
El Servicio de Bromatología (IMM) intervino con el cometido de ejercer la
vigilancia y monitoreo de los alimentos, en especial verduras y pescados que se
comercializaban en Montevideo.
Por otra parte la DINARA (Dirección Nacional de Recursos Acuáticos)
dependiente del MGAP, estableció un monitoreo permanente de V.Cholerae.
A partir de 1992, se realizan muestreos a través del BIP. ALDEBARAN
(Buque de Investigación Pesquera de la DINARA); de toda la costa uruguaya,
89
desde Colonia hasta La Paloma, de una transecta en la desembocadura del Río
de la Plata y en diferentes puntos del Frente Marítimo.
De igual forma se realizan muestreos próximos a la costa Argentina, en
conjunto con el INIDEP (Instituto Nacional de Investigación y Desarrollo Pesquero
– Mar del Plata, Rca. Argentina), estableciéndose una recopilación de toda la
información.
Además DINARA analiza los productos pesqueros de exportación
otorgando el certificado higiénico-sanitario correspondiente. También interviene
sobre los productos pesqueros de importación, analizando microbiológicamente
aquellos que no presentan certificado sanitario de origen, previo a su ingreso al
mercado interno.
La campaña publicitaria y educativa implementada en forma coordinada
desde el gobierno nacional, departamental, universitario y de diversas
asociaciones sociales, tanto en los medios de difusión como a nivel de la
enseñanza fundamentalmente a nivel escolar y de secundaria, fue importante
tratando de llegar a toda la población. El eslogan usado fue la frase “ La
Enfermedad de las manos sucias” que se aplica también a gran parte de las
enfermedades transmitidas por alimentos.
En nuestro país como primera medida la Comisión
prohibió
comercialización de
alimentos, tales como pescado y mariscos frescos
congelados provenientes de Chile o de otro país de la costa del Pacífico .
la
y/o
Para la importación de alimentos crudos o congelados, se formuló un
listado en forma decreciente según su riesgo epidemiológico:
•
•
•
•
•
•
Tubérculos y raíces
Frutas y hortalizas rastreras
Aguas de mesa no gasificadas
Jugos de frutas y vegetales no ácidos ( pH >de 4.5 )
Frutas y hortalizas aéreos
Cereales
Microbiología.
Vibrio cholerae es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo
perteneciente al género Vibrio, de la familia Vibrionaceae. Presenta forma de
coma, es extremadamente móvil debido a su único flagelo polar, mide entre 0.2 y
0.4 μm por 1.5 a 2.4 μm .(3)
90
Requerimientos ambientales: el rango de temperaturas de crecimiento están
entre 16 y 42 ºC con un óptimo de 37ºC, con un rango de pH de 6.8 a 10.2 y un pH
óptimo de 7.0 a 8.0.
Hábitat natural: Se lo ha encontrado en ambientes marinos en regiones templadas
o tropicales, en lagos y ríos, en moluscos y crustáceos, en pájaros y herbívoros
aún lejos de las costas marinas (3). El número de bacterias de Vibrio cholerae
disminuye a medida que la temperatura del agua baja por debajo de 20ºC. La
enfermedad humana resulta de la ingestión de agua contaminada o del consumo
de alimentos contaminados.
Importancia clínica: El cuadro clínico puede oscilar desde una leve diarrea no
complicada hasta producir una enfermedad grave, con diarrea fulminante, coma y
muerte en pocas horas. Vibrio cholerae serogrupo 01 es el agente etiológico del
cólera epidémico, tiene dos biotipos: Clásico y El Tor. El primero se aisló
históricamente en las epidemias de la India, pero en la séptima pandemia que
comenzó en 1961 predomina el último. La transmisión se produce por la ingesta
del microorganismo cuya origen son excretas de personas infectadas. Los
mecanismos pueden ser: directos de persona a persona o contaminación cruzada
través de alimentos contaminados mediante las manos sucias, alimentos
contaminados mediante el uso de aguas servidas, o de productos marinos
contaminados.(4) La gravedad de la enfermedad es variable: el biotipo El Tor
presenta en su mayoría infecciones asintomáticas (75%), 23% enfermedad leve o
moderada y 2% grave. El período de incubación es de varias horas hasta 5 días,
dependiendo del tamaño del inóculo. Si la bacteria consigue atravesar la acidez
del estómago (primera gran barrera), coloniza el intestino delgado y comienza a
producir una toxina. Los síntomas de la enfermedad se deben a la acción de la
toxina colérica que actúa a nivel del intestino produciendo secreción de líquido y
electrolitos, lo cual lleva a severa deshidratación. Estas perdidas pueden ser de
tal entidad que el paciente presente deposiciones descritas como de ”agua de
arroz”. En etapa temprana se ven vómitos, escasos dolores abdominales, pero por
el trastorno electrolítico se dan calambres musculares. El tratamiento debe ir
dirigido a prevenir el shock hipovolémico, hipoglicemia y acidosis metabólica. Es
de gran importancia la rápida y adecuada reposición líquida de las pérdidas
intestinales. En la mayoría de los casos puede realizarse con sales de
rehidratación oral.
Diagnóstico: La muestra a estudiar en los pacientes debe ser materias fecales y
junto a un antecedente epidemiológico debe investigarse Vibrio cholerae. En
Uruguay solamente se aisló en una oportunidad Vibrio cholerae no O1 en un
lactante hospitalizado (3). No se ha aislado V.cholerae O1 en esta epidemia. Se
puede realizar además el análisis microbiológico de los alimentos y agua
consumidos.
91
Laboratorio de Microbiología Alimentaria IMM.
En el marco del Plan de Emergencia, en el Laboratorio de Microbiología
Alimentaría del Servicio de Regulación Alimentaria (ex Bromatología) de la
División Salud de la I.M.M. se analizó y monitoreó los vegetales frescos que se
comercializaban en el Mercado Modelo. Se confeccionó un plan de muestreo por
el personal de Microbiología Alimentaria de la IMM y el personal del Mercado
Modelo, los criterios a seguir para la elección del tipo de muestras para
monitorear fueron los considerados de mayor riesgo(4):
1. aquellos que se consumen crudos
2. aquellos que se sospechara
de alguna forma que
podrían estar
contaminados por haber sido irrigados con aguas no potables (ya se
trataran directamente de aguas servidas o de aguas de sistemas de riego
contaminados con excretas)(5) .
3. Se eligieron productos provenientes de áreas geográficas distantes o que
epidemiológicamente podrían estar vinculados a la epidemia.
4. La IMM vigiló pescado congelado en especial importado que se
comercializaba en supermercados.
Se realizó una vigilancia desde abril de 1992 a diciembre de 1993. En
ningún caso se detecto la presencia de Vibrio cholerae en las muestras
analizadas. Entre las variedades procesadas se incluyó: acelga, albahaca, apio,
berro, cebolla, espinaca, frutilla, lechuga, perejil, repollo, tomate, zanahoria y
zapallito.
Laboratorio de Control y Certificación DINARA
Laboratorio de Microbiología INIDEP.
Desde el inicio del monitoreo hasta el momento actual, el diseño y la
metodología utilizada se han ido modificando, debido a los nuevos enfoques y
descubrimientos realizados sobre la epidemiología del cólera y al progreso en las
técnicas empleadas.
En un principio la identificación de V.cholerae se efectuaba exclusivamente
utilizando las técnicas clásicas de tipificación fenotípica que comprenden una
serie de test bioquímicos.
Esta misma metodología es la que se continúa aplicando para la detección
de V.cholerae en productos pesqueros.
Para el monitoreo ambiental, los análisis se realizaron a partir de agua de
mar, agallas e intestino de peces. Mediante el empleo de esta metodología se
aisló Vibrio cholerae no O1 en zonas del Río de la Plata. (6)
92
Se ha encontrado que Vibrio cholerae toxigénico, puede sobrevivir en
ambientes acuáticos por períodos de meses a años, asociado a zooplancton y
otros organismos acuáticos y en condiciones de stress asumir una forma viable no
cultivable, no detectables por los métodos bacteriológicos clásicos.(7)
Esto coincide con la desaparición de V.cholerae en el ambiente, en
períodos inter-epidémicos, en los países que han presentado brotes.
A partir del año 1999 conjuntamente con la metodología clásica se
comienza el estudio de los ambientes acuáticos como reservorios, para estudiar
las formas viables pero no cultivables de V.cholerae, mediante técnicas que
permitan detectarlo.
Se analizan muestras de agua, fito y zooplancton.
Una de tales técnicas utiliza anticuerpos monoclonales, marcados con un
colorante fluorescente, específico para V.cholerae O1 (8; 9).
A partir del año 2001 se pone a punto la técnica de PCR para la detección
de V. Cholerae O1 (10). Mediante este procedimiento se amplifican dos regiones
de ADN que codifican para la toxina y su adhesina.
El monitoreo y la búsqueda de reservorios acuáticos por parte de la
DINARA se continúa actualmente.
Prevención.
La mejor medida para la prevención de la infección es realizar una adecuada
higiene personal y ambiental, medidas preventivas que pueden resumirse en 3
puntos fundametales:
1
2
3
un suministro adecuado de agua potable,
el desecho higiénico de las heces humanas,
educación y una buena higiene en los alimentos
1. Disposición de adecuado abastecimiento de agua potable, implementación de
red de suministro y plantas potabilizadoras para las zonas que lo necesiten y en
caso necesario desinfectar el agua cuando se traslada en camiones cisterna. Sí el
tipo de abastecimiento no es el mencionado aconsejar agregar cloro y sí no es
posible hervir el agua 2 o 3 minutos .
2. El otro punto clave es la eliminación de heces y el tratamiento de aguas
servidas para evitar la contaminación de ríos y lagos por materias fecales. En las
zonas donde efectivamente se comprueban casos clínicos esta medida es
fundamental para detener la epidemia.
93
3. Las campañas masivas de educación de promoción de higiene personal y
tratamiento de los alimentos es fundamental, tanto en los elaboradores de
comidas instruyéndolos en las buenas prácticas y el adecuado manejo de los
alimentos, como la educación a nivel del consumidor en general. Los alimentos
como vehículo secundario luego de haber sido contaminados por agua no potable
es un mecanismo que mediante educación adecuada puede ser evitado.(11)
Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos incluyen cocinar bien la
comida, refrigerarla; prevenir la contaminación de tipo cruzada por ejemplo
contaminación de lo cocido con la comida cruda, superficies contaminadas o
moscas; y evitar las frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados o
desinfectados y nuevamente un suministro adecuado de agua potable.
Esta enfermedad que ha sido un azote de la humanidad durante siglos ha
desaparecido en los países desarrollados, fundamentalmente debido a la
potabilidad del agua y al saneamiento. Igualmente, con la utilización de
desinfectantes químicos (hipoclorito de sodio) se ha garantizado que se rompa el
ciclo de transmisión y que desaparezca el problema en gran parte de los países.
Junto a esto la mejora de las medidas de higiene personal y públicas ha impedido
la diseminación del agente y contribuido al descenso a nivel mundial de la
pandemia.
En nuestro país la campaña educativa realizada en los años 90 dio buenos
resultados.
Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus.
Otras especies de este género pueden estar implicadas en enfermedades
trasmitidas por alimentos.
Vibrio parahaemolyticus se encuentra en el agua de mar como su hábitat
natural, se lo ha relacionado con enfermedad debido al consumo de agua y
productos de mar, mariscos o pescados consumidos crudos (12), hábito no
practicado frecuentemente en nuestro país. No ha sido aislado en enfermos en el
Uruguay.
Vibrio vulnificus por el contrario ha sido aislado en los últimos 3 años como
agente de celulitis grave de miembros inferiores, en pacientes con enfermedades
crónicas (diabetes, etc) durante el verano, luego de la exposición de heridas al
agua de las playas de las costas de nuestro país (datos no publicados). Este
germen ha sido reconocido como agente de celulitis, sepsis y enfermedad
gastrointestinal, enfermedades graves, con elevada mortalidad, teniendo como vía
de entrada al organismo, su ingestión con mariscos crudos o las heridas durante
los baños de mar (12).
94
Aunque parece evidente que los hábitos en nuestras poblaciones, alejan a
estos agentes como responsables de enfermedades trasmitidas por alimentos, las
posibilidades están dadas para su supervivencia en las condiciones de
temperatura, salinidad, competencia microbiana, etc. apropiadas de las aguas de
las costas uruguayas.
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95
10.- Theron,J.,Cilliers,J.Du Preez,M.,Brozel,V.S. and Venter,S.N. 2000. Detection
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12.- Neil MA, Carpenter CCJ. Other Pathogenic Vibrios. In: Mandell, Bennett,
Dolin, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000.
96
Staphylococcus aureus
La enfermedad estafilocóccica trasmitida por alimentos, resulta de la
ingestión de enterotoxinas termoestables preformadas por una cepa toxigénica de
Staphylococcus aureus que contaminó y desarrolló en el alimento.
Generalmente ocurre en brotes, predominantemente en verano, y el
organismo responsable es generalmente aislado de personas involucradas en la
preparación del alimento.
La incidencia es desconocida pero es probablemente una de las causas de
enfermedad trasmitida por alimentos mas frecuentes.
Entre los alimentos implicados contaminados mas frecuentemente se
encuentran: ensaladas de papas y huevos, pastelería, jamón, pollo, cremas
heladas.
En Uruguay, según datos recogidos del Sistema de Información Regional
para la Vigilancia Epidemiológica de las ETA, durante el período 1993-2001 han
sido declarados 12 brotes de intoxicación estafilocóccica, con un total de 164
afectados sin fallecimientos.
En 9 brotes se identificaron lácteos como alimento responsable, siendo
carnes rojas y aves en los 3 restantes.
En cuanto a los locales de origen, 7 brotes ocurrieron en comedores, 2 en
viviendas y los 3 restantes en restaurants, escuela y otros.
Agente etiológico.
Los integrantes del género Staphylococcus, son cocos gram positivos, de
0.5-1.5 µm de diámetro, catalasa positivos, que se encuentran microscópicamente
aislados, en pares, tétradas o formando racimos irregulares (término derivado del
griego staphylé: racimo de uvas, Ogston, 1883). Son inmóviles, facultativamente
anaerobios, no formadores de esporas, generalmente no capsulados o con
limitada formación de cápsula.
El género Staphylococcus está ubicado junto a los géneros Micrococcus,
Planococcus y Stomatococcus en la Flia. Micrococcaceae.
Staphylococcus aureus, especie coagulasa positiva, es un reconocido
patógeno humano, siendo agente etiológico de un amplio espectro de infecciones
de origen comunitario y nosocomial.
97
S. aureus, tiene una amplia gama de determinantes de virulencia, que
abarca componentes de pared celular y una gran variedad de exoproteínas que
contribuyen en su habilidad para colonizar y causar enfermedad en mamíferos.
Casi todas las cepas producen un grupo de enzimas y citotoxinas que
incluyen 4 hemolisinas (alfa, beta, gamma y delta) nucleasas, proteasas, lipasas,
hialuronidasas y colagenasa. La principal función de estas proteínas sería
convertir tejidos del huésped en nutrientes requeridos para el desarrollo
bacteriano.
-
Algunas cepas producen una o más exoproteínas adicionales, que incluyen:
toxina -l del shock tóxico estafilocóccico (TSST-l)
toxina exfoliatina (ETA y ETB)
leucocidina y
el grupo de toxinas que nos ocupan en este capítulo, enterotoxinas
estafilocóccicas (SE): SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG,SEH Y SEI. Son
proteínas inmunológicamente diferentes, con pesos moleculares que
oscilan entre 28.000 y 35.000 dalton.
Cada una de estas toxinas es conocida por sus potentes efectos en células
del sistema inmune, pero muchas de ellas también tienen otros efectos biológicos,
siendo reconocidas como superantígenos pirogénicos (PTSAgs).
Cada una de estas exotoxinas exhiben al menos tres propiedades
biológicas:
- pirogenicidad,
- superantigenicidad, que se refiere a la habilidad de estas exotoxinas de
estimular la proliferación de linfocitos T sin tener en cuenta la especificidad
antigénica de estas células.
- aumento de sensibilidad a la acción de endotoxina en modelos
experimentales en conejo.
Algunas de ellas presentan propiedades adicionales. Por ejemplo las
enterotoxinas de las que nos referiremos a partir de ahora son potentes agentes
eméticos en tanto los otros integrantes no lo son y por esta razón están
históricamente relacionadas con un cuadro bien definido que es la intoxicación
alimentaria por Staphylococcus aureus.
Son producidas en la fase exponencial del desarrollo y los genes que las
codifican se encuentran en plásmidos, bacteriófagos o elementos genéticos
heterólogos, referidos como islotes de patogenicidad.
Su expresión es controlada por al menos tres sistemas reguladores
globales denominados:
- gen regulador accesorio (agr)
- gene accesorio regulador estafilocóccico (sar)
- sistema represor por catabolitos.
98
Cada enterotoxina es traducida en un precursor proteico conteniendo una
secuencia señal aminoterminal, que es clivada durante la exportación desde la
célula. La enterotoxina (SE) madura es una pequeña molécula polipeptídica no
glicosilada, moderadamente estable a inactivación química, proteolisis y
desnaturalización por ebullición.
Aspectos clínicos
La contaminación de alimentos por S. aureus, está asociada con una forma
de gastroenteritis que se manifiesta clínicamente por un cuadro caracterizado por
vómitos (76% de casos) y diarrea (77% de casos). El corto período de incubación
de 1-6 horas orienta a la sospecha de enfermedad producida por ingestión de una
o mas enterotoxinas preformadas en el alimento que ha sido contaminado con
cepas de S. aureus productor de la misma.
Son raramente observados signos de toxicidad sistémica, tales como fiebre
e hipotensión
En general, es un cuadro autolimitado que típicamente se resuelve en 2448 horas desde el inicio.
No está claro si se desarrolla en humanos inmunidad a largo plazo, pero
anticuerpos frente a una SE no necesariamente confieren inmunidad frente a la
intoxicación por S. aureus, ya que existe múltiples SE capaces de producir
enfermedad. En algunos casos, anticuerpos producidos frente a una SE confieren
protección cruzada contra otra SE, ya que algunas comparten epítopes.
Todas las SE son capaces experimentalmente en primates de producir
emesis, y no se registra enterotoxemia, excepto en dosis muy altas,
probablemente debido a su dificultad para atravesar mucosas.
El 99% de casos de intoxicación alimentaria por enterotoxinas
estafilocóccicas está asociado a S. aureus y ocasionalmente se reportan casos
por Staphylococcus epidermidis.
Las cepas
estafilocóccicas enterotoxigénicas aisladas de alimentos
implicados en brotes de infección son mas a menudo lisadas por fagos del grupo
lll, y menos frecuentemente simultáneamente por los grupos l y lll.
Patogenia.
El sitio blanco de acción de las enterotoxinas que origina el reflejo emético
está localizado en la víscera abdominal, donde existen receptores celulares para
SE. Debido a que estos receptores no han sido identificados resta mucha
99
incertidumbre con respecto a los eventos tempranos en la patogenia de la
intoxicación por S. aureus.
La hipótesis mas sustentada argumenta que los vómitos ocurren en
respuesta a la inflamación inducida por las enterotoxinas. Los síntomas están
altamente correlacionados con la producción de un gran número de mediadores
de la inflamación, incluyendo prostaglandina E2, leucotrieno B4, y ácido 5- hidroxicicosatetraenoico. No está claro si estos mediadores son generados directa o
indirectamente en respuesta a las SE.
En última instancia, la respuesta emética a las SE es dependiente de la
activación del centro del vómito en el tronco encefálico, el cual es estimulado por
impulsos trasmitidos desde el vago y nervios simpáticos.
Tratamiento.
Como para la mayoría de enfermedades trasmitidas por alimentos
autolimitadas, las medidas de sostén son la base del tratamiento. No está indicado
tratamiento con antimicrobianos.
Referencias bibliográficas.
-
Manual of Clinical Microbiology. Murray, P. 1995 6th edition.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas, Bennett.
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Dinges M, Orwin P, Schlievert P. 2000. Exotoxins of Staphylococcus aureus.
Clinical Microbiology Reviews, vol 13; 16-34.
100
Bacillus cereus
Introducción.
Es un bacilo
formador de esporas responsable de intoxicaciones
alimentarias, siendo su hábitat natural el suelo, contamina con frecuencia
cereales, leche, budines, cremas pasteurizadas y especias, entre otros alimentos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que las enfermedades
causadas por alimentos contaminados constituyen uno de los problemas
sanitarios más difundidos en la actualidad ( 1)
Los casos de intoxicaciones o enfermedades por alimentos
mal
preparados o contaminados por este microorganismo suelen ser frecuentes a
pesar de que son perfectamente evitables; la primer descripción de un brote de
gastroenteritis data de principios de 1900 (2.)
En nuestro país casos de brotes de ETA denunciados y confirmados, por
este tipo de microorganismos han sido esporádicos, 3 brotes en los últimos 9 años
( 3)
B. cereus puede producir dos enterotoxinas: la toxina diarreica y la toxina
emética. Los síntomas de la toxiinfección tienen dos formas de presentación con
presencia de diarrea, dolores abdominales y vómitos. Su período de incubación
varía de 4 a 16 horas luego de la ingesta del alimento contaminado.
Los Laboratorios de Microbiología Alimentaria de los Municipios con
infraestructura y capacidad analítica han realizado un seguimiento preventivo
de este tipo de microorganismos en los alimentos que por su naturaleza pueden
representar un vehículo de contaminación.
La resistencia térmica de esporas de B. cereus en un medio con elevado
contenido de agua vuelve a este microorganismo un potencial peligro para el
desarrollo de una intoxicación, si las medidas higiénico sanitarias y de
elaboración no son las adecuadas.
101
Taxonomía.
La familia Bacillaceae contiene una diversidad de bacterias formadoras de
esporas incluyendo desde aerobios estrictos hasta anaerobios obligados, cocos y
bacilos, tanto psicrófilos como termófilos (4).
Es un microorganismo gram positivo en los cultivos jóvenes y a medida
que envejece puede verse como gram variable o gram negativo. Las esporas
aparecen claras en la tinción de gram y verdes con la tinción de esporas estas
pueden estar dentro de la pared bacteriana o puede deformar la pared.
Las temperaturas de crecimiento: mínima están entre 15ºC a 20ºC y la
máxima es entre 40ºC a 45ºC con una óptimo de 37ºC. (5)
Tiene una morfología celular similar a la del B.anthracis pero a diferencia
de éste, en general es móvil y no es susceptible a la penicilina o al fago gamma.
(5)
La producción de esporas en presencia de oxígeno es un rasgo que define
el género, así como su morfología. Son saprofitos ampliamente distribuidos en el
ambiente natural en suelos de todo tipo, y puede ser encontrado en el polvo y en
el aire, por lo tanto tiene considerable oportunidad para estar presente en o sobre
los alimentos. Las esporas fácilmente sobreviven la distribución en polvos y
aerosoles siendo vehiculizadas desde estos lugares a otros habitats. Los
alimentos secos como condimentos, leche en polvo y harinas pueden estar
contaminadas con esporas. ( 5 )
Intoxicación alimentaria: Significado clínico.
Nos referiremos esencialmente al papel del Bacillus cereus en la
intoxicación alimentaria dejando de lado las actividades purulenta y necrotizante
cutáneas que pueden verse. Bacillus cereus causa intoxicaciones alimentarias a
través de la ingesta de alimentos contaminados. En general se admite que, debido
a la levedad del cuadro y a que la detección microbiológica de esta bacteria no se
realiza rutinariamente en pacientes diarreicos, la incidencia real puede ser
superior a la estimada. Mas si tenemos en cuenta, que el cuadro clínico se
confunde a menudo con los producidos por Staphylococcus aureus y Clostridium
perfringens, dependiendo de que toxina esté involucrada.
La intoxicación alimentaria puede ocurrir cuando los alimentos son
preparados y mantenidos sin la adecuada refrigeración durante horas antes de ser
servidos. El consumo de alimentos que contienen 105 B.cereus/g o más puede
102
provocarla. (5). Los alimentos vinculados a brotes han sido carne y verduras
cocidas, arroz frito o hervido, crema de vainilla, sopas, leche y brotes de
vegetales crudos.( 2 )
Bacillus cereus
produce dos enterotoxinas durante su crecimiento
exponencial: la toxina diarreica y la toxina emética que dan lugar a dos formas
clínicas distintas de intoxicación alimentaria.
El síndrome emético está producido por una toxina preformada y
termoestable, al igual que la de S.aureus. Se asocia frecuentemente con arroz
frito contaminado, tiene un período de incubación corto, habitualmente de 1 a 6
horas y predominan los síntomas gastrointestinales altos manifestados por
náuseas y vómitos. Este hecho ha llevado a confundir la intoxicación por B.cereus
y atribuirla a S.aureus. El síndrome diarreico por el contrario, está producido por la
ingestión de alimentos inadecuadamente refrigerados. Resulta de la esporulación
del organismo in vivo y de la producción de una enterotoxina diferente de la
anterior, preformada y termolábil tiene un período de incubación más largo que
promedia entre 10 y 12 horas y las manifestaciones se relacionan con la
afectación gastrointestinal baja similar a la intoxicación por Clostridiun perfringens
. Los síntomas son dolor abdominal, diarrea acuosa profusa, tenesmo y nauseas
que generalmente duran 12-24 hrs. y en algunos pacientes pueden durar más
tiempo, de 2 a 10 días.(6)
El aislamiento de Bacillus cereus de las heces de los pacientes no es
documentación suficiente del brote, a menos que se obtengan cultivos negativos
de materia fecal de un adecuado grupo control. (7) Se puede realizar tipificación
serológica para estudios epidemiológicos de disponer de los antisueros.
La intoxicación alimentaria por Bacillus cereus es autolimitada y no
requiere tratamiento antimicrobiano, el tratamiento es sintomático y
ocasionalmente es necesario rehidratación.( 6)
Diagnóstico de laboratorio.
1.
Laboratorio de Microbiología Alimentaria
Se toma una muestra representativa del alimento sospechoso teniendo en
cuenta que la distribución de la contaminación no es uniforme por lo que se
aconseja tomar mas de una muestra, con un “n” (número de unidades de
muestra) igual a 5. Se transportan rápidamente al laboratorio, se aconseja
refrigerarlas, hasta el momento de procesarlas.
Se realiza una dilución de 1:10 en diluyente apropiado ( agua peptonada,
fosfato buffer salino, etc.) por cada muestra (n=5), se homogeiniza
instrumentalmente 2 minutos aproximadamente a 2.000 rpm (Stomaker) y se
preparan las diluciones seriadas, inoculándose en superficie un medio selectivo
103
cuantitativo en placa como el mannitol-egg yolk-polimixina agar ( MYP )( 5). Se
incuban las placas a 35ºC durante 24 hrs, en caso de duda se dejan 24 hrs. más
en incubación. Colonias típicas de color rosado rodeadas de un halo de
precipitación por la lecitinasa fácilmente identificables hacen sospechar la
presencia de B.cereus. Se efectúa el conteo de las unidades formadoras de
colonia (ufc) características y se confirman mediante tinción de gram , y las
determinaciones bioquímicas correspondientes según los criterios de la tabla 1
(5).
Table 1. Differential characteristics of large-celled Group I Bacillus species ( * Bacteriological
Analytical Manual) (5)
Feature
Gram reaction
Catalase
Motility
Reduction of nitrate
Tyrosine decomposed
Lysozyme-resistant
Egg yolk reaction
Anaerobic utilization of glucose
VP reaction
Acid produced from mannitol
Hemolysis (Sheep RBC)
Known
pathogenicity(e)/characteristic
B.cereus
B.thuringiensis B.mycoides B.anthracis B.megaterium
+(a)
+
+
+
+/-(b)
+/+
+/
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
produces
Endotoxin
enterotoxins crystals
pathogenic to
insects
a +, 90-100% of strains are positive.
b +/-, 50-50% of strains are positive.
c -, 90-100% of strains are negative.
d -, Most strains are negative.
+
+
-(c)
+
+/+
+
+
+
+
rhizoidal
growth
+
+
+
+
+/+
-(d)
-(d)
+/+
+
+
+
+
-(d)
Pathogenic
to animals
and humans
Limitaciones de la técnica. El método descrito se usa en el análisis de
rutina de alimentos y aunque comercialmente hay kits para detección de toxina,
104
el alto costo, y la corta vida útil de los mismos, (menos de un año en plaza) hacen
esporádico su uso en nuestro medio.
2. Laboratorio Clínico
La búsqueda e identificación de B.cereus en el laboratorio clínico en los
coprocultivos no es rutinaria. La incidencia de portadores sanos asintomáticos, en
la población es frecuente, 14% de los adultos sanos tienen colonización transitoria
gastrointestinal (7) por lo tanto en las investigaciones de un brote los aislamientos
cualitativos son insuficientes. Por este motivo, el análisis del alimento es de
fundamental importancia para poder confirmar el agente etiológico.
El aislamiento de un número significativo de unidades formadoras de
colonias en el alimento y la recuperación de la misma cepa ( identificada por
serovariedad, fagos, plásmidos, etc.) en las muestras clínicas (heces) de los
pacientes durante la fase aguda de la enfermedad dan la confirmación de que
B.cereus está involucrado en el brote.
En la práctica es raro que estos dos criterios se obtengan al mismo
tiempo, es difícil aislar el microorganismo en las muestras clínicas en el número
adecuado y así mismo obtener restos de alimentos sospechosos, donde se
detecte cuantitativamente el microorganismo o su toxina.
A los datos epidemiológicos (característica de la enfermedad, período de
incubación, etc.) y a los resultados de laboratorio, hay que sumarle la inspección
por personal especializado en tecnología alimentaria del local de producción de
forma de poder llegar a una conclusión sobre el agente etiológico.(8)
Resultados de laboratorio.
El aislamiento e identificación de B.cereus no es un análisis de rutina,
realizándose la búsqueda e identificación en aquellos alimentos que por su
naturaleza y por los datos clínicos ante una denuncia pudieran guiar a la posible
presencia de este microorganismo. Por este motivo, la incidencia es baja en las
intoxicaciones, si se suma que no siempre se obtiene restos de alimentos
representativos de lo consumido por las personas intoxicadas.
En
nuestro país
han sido identificados 3 brotes debido a este
microorganismo en los últimos 9 años que afectaron un total de 115 personas,
siendo los alimentos farináceos identificados en un 33% de los casos. El mayor
número de personas afectadas en un solo brote, 65 son debido a una intoxicación
en un comedor. De este total de casos notificados al sistema de Vigilancia
epidemiológica solo un caso corresponde a los últimos 3 años con un total de 9
personas afectadas en el interior del país. ( 3)
105
El Laboratorio de Microbiología de la IMM ha realizado estudios
programados en especias y masas rellenas ( crema pastelera, crema, chocolate
y sambayón) tratando de identificar la presencia de B.cereus .
De un total de mil masas analizadas, solo un 21% estaban contaminadas
con B.cereus, la presencia de este microorganismo, no es deseable y puede ser
perfectamente evitada. En el estudio realizado en especias se encontró que el
41% de las muestras analizadas fueron positivas para la presencia de B.cereus ;
y 18 % B.cereus var. mycoides (Bergey’s classification) .De ellos el 33% de las
muestras tenia valores superiores a 1.0 x 10 6 (12). Este valor representa un
peligro potencial de intoxicación alimentaria para los consumidores.
Prevención.
La principal medida es el manejo adecuado de los alimentos. Si los alimentos se
preparan de modo que la temperatura se mantenga entre 30 y 50 grados se
permite la proliferación vegetativa, cuando se las deja enfriar de forma lenta, las
esporas se multiplican y elaboran la toxina (9).
Las esporas resistentes al calor sobreviven a la ebullición y germinan como
sucede cuando el arroz hervido se deja fuera de la heladera. La fritura rápida o el
recalentamiento breve a temperaturas bajas antes de servir el alimento no son
adecuados para destruir la toxina termoestable preformada.
El enfriamiento rápido y la refrigeración de alimentos, preparado en grandes
cantidades, contribuye en forma decisiva a prevenir la enfermedad .En cualquier
caso, la aparición de la enfermedad implica la ingestión del alimento contaminado
con las suficientes bacterias o toxinas para vencer la resistencia del huésped.(10)
Las informaciones epidemiológicas indican que
entre los factores más
importantes relacionados con la aparición de brotes de intoxicaciones alimentarias
se encuentran las operaciones inadecuadas que se efectúan luego de la cocción,
por ejemplo si el enfriamiento es demasiado lento permitiendo que algunas partes
del alimento mantengan temperaturas peligrosos entre 10°C y 60°C. por más de 4
horas. También el recalentamiento debe ser rápido para que el alimento pase por
la franja de temperaturas peligrosas entre 10°C y 60°C en el menor tiempo (11).
El mantener los alimentos en esta franja de temperaturas constituye un punto
crítico.
El objetivo primario para la inocuidad de los alimentos es proteger la salud pública
frente a riesgos asociados con los alimentos lo más efectivamente posible a
través de la implementación de medidas adecuadas (11).
Los hábitos alimentarios en las zonas urbanas, están cambiando
mundialmente y en nuestro país se puede ver este fenómeno no sólo en
Montevideo, los locales expendedores de comida rápida, comida oriental y lista
106
para el consumo ( tipo ensaladas y bandejas) van aumentando en desmedro de
bares y restaurantes tradicionales.
Todos estos cambios ha llevado a plantear una nueva estrategia de
monitoreo y control en este tipo de negocios elaboradores. La búsqueda y
cuantificación de microorganismos como B. cereus pasa a ser una necesidad,
para prevenir y minimizar posibles brotes de ETA.
Los productores, los procesadores y los comerciantes de alimentos deben
operar
según
los
principios
de
las
Buenas
Prácticas
de
Agricultura/Higiene/Manufactura siendo fundamental educar en estas áreas,
como forma de prevención. (11)
Referencias bibliográficas.
1.
COMISION DEL CODEX ALIMENTARIUS
http://www.fao.org/WAICENT/OIS/PRESS_NE/PRESSSPA/2001/prsp0143.htm
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Food-borne Patogens . Monograph N°4 Clostridium perfringens Bacillus
cereus; Oxoid ,1998
3.
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ALIMENTOS http://intranet.inppaz.org.ar/nhp/ve/ehome.asp [consultado 10 de
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Logan N Turnbull P Bacillus and Recently Derived Genera en Manual of
Clinical Microbiology Murria Baron Pfaller Tenover Yolken 7ma edition American
Society for Microbiology (Washington DC), 2000
5.
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http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-14.html
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Bradley R Tilton R Weissfeld A Laboratory Diagnosis of Bacterial Diarrhea
Cumith 12 October 1980
8.
Codex Alimentarius .Requisitos generales (Higiene de los Alimentos) Vol 1B.
Seg. Ed. 1995 FAO/OMS
9.
Codex Alimentarius Requisitos Generales (Higiene de los Alimentos)
Suplemento a Vol 1B 1998 FAO/OMS
10.
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107
11.
Codex Alimentarius requisitos generales Suplemento al Volumen 1 se. Ed.
1993 FAO/OMS
12.
Deambrosis, N; da Silva, A.;Incidence of Bacillus cereus in spices . 3rd World
Congress Foodborne Infections and Intoxications. 1992 Berlin.
108
Clostridium perfringens. Clostridium botulinum
El género Clostridium está formado por mas de cien especies con limitada
relación genética y propiedades bioquímicas diversas.
Comprende a bacilos grampositivos, anaerobios, esporulados. Son ubicuos
pudiendo ser encontrados en el suelo y aguas residuales así como también en la
flora intestinal de hombres y animales.
En su mayoría son saprofitos, pero los patógenos pueden causar graves
enfermedades como gangrena gaseosa, botulismo, tétanos, infecciones de piel y
partes blandas, colitis asociada a antibióticos e intoxicaciones alimentarias.
La capacidad para provocar enfermedad esta vinculada a la posibilidad de
sobrevivir en condiciones ambientales adversas mediante la formación de
esporas, crecer rápidamente y producir toxinas histolíticas, enterotoxinas y
neurotoxinas.
Clostridium perfringens.
Es la especie del género Clostridium mas frecuentemente aislada en
materiales clínicos.
Es un bacilo gram positivo grande (1μm de ancho por 4 μm de largo, en
promedio) de bordes rectos y extremos romos.
Desarrolla rápidamente en anaerobiosis, produciendo colonias grandes (1 a
3 μm de diámetro) que muestran doble halo de hemólisis en las placas de agarsangre.
Sus características morfológicas, la demostración de presencia de esporas,
el rápido desarrollo en anaerobiosis y algunas propiedades bioquímicas
(lecitinasa) conforman un perfil que facilita su rápida detección en el laboratorio.
C. perfringens es agente etiológico de muchas enfermedades y es la tercera
causa de
toxinfección alimentaria bacteriana después Samonella spp y
Saphylococcus aureus.
En Uruguay, según datos recogidos del Sistema de Información
Regional para la Vigilancia Epidemiológica de ETA, se han declarado en el
período 1993-2001 tres brotes, con 37 individuos afectados, no registrándose
muertes. En cuanto a los alimentos implicados fueron carnes rojas, carnes
de aves y uno de ellos mixto. Dos de ellos ocurrieron en comedores en tanto
el restante tuvo origen en una vivienda.
109
PATOGENIA
Existen dentro de la especie cinco tipos llamados A, B, C, D y E.
C. perfringens A es el responsable de la mayoría de los procesos
infecciosos.
Produce una enterotoxina (polipéptido de 35.000 daltons de peso
molecular) que se comporta como un superantígeno promoviendo la liberación de
mediadores de inflamación en forma masiva.
La enterotoxina es susceptible a pronasa pero no a tripsina ni
quimiotripsina.
En el intestino delgado, la enterotoxina se une a un receptor de membrana
del ribete en cepillo e induce una alteración de la permeabilidad calcio
dependiente resultando en una pérdida de iones y metabolitos. Esta pérdida
electrolítica altera la función metabólica intracelular provocando daño morfológico
y eventual lisis.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad se produce cuando el individuo ingiere alimento
contaminado con un elevado número de organismos productores de enterotoxinas
(100 millones).
Los alimentos que pueden estar contaminados son carnes vacuna, suina,
pollo, salsas cocinadas y no refrigeradas.
Cuando los alimentos llegan al intestino delgado se produce la esporulación
y la liberación de enterotoxinas.
No son comunes los brotes familiares pero si los producidos a través de
alimentos preparados comercialmente y destinados a restaurantes o instituciones.
Para confirmar la existencia de una enfermedad de este tipo es necesario
recuperar el agente de la muestra clínica y del paciente. Se deben recuperar al
menos 100.000 UFC de C. perfringens por gramo de alimento y 1.000.000 de
microorganismos por gramo de heces en las primeras 24 horas.
Es posible detectar anticuerpos contra la enterotoxina pero ellos no tienen
valor protector.
110
CLINICA
Entre 7 y 15 horas después de la ingesta el paciente presenta diarrea
líquida espumosa y maloliente y dolores abdominales.
La enfermedad tiende a ser autolimitada en pacientes que no presenten
otras complicaciones.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es sospechado por la presencia del agente en el alimento y
el paciente. También puede buscarse la presencia de la enterotoxina en las heces
utilizando ELISA o hemaglutinación pasiva reversa; también se han desarrollado
técnicas moleculares para la detección de estos agentes.
TRATAMIENTO Y PREVENCION
En general, no requiere tratamiento antimicrobiano, sólo medidas de sostén.
Como acción preventiva, debe ser mantenida una refrigeración adecuada
de los alimentos cocidos de no ser consumidos de inmediato
Clostridium botulinum.
Es un bacilo gram positivo largo, anaerobio, que forma esporas
subterminales.
Las esporas son altamente resistentes pudiendo sobrevivir en alimentos
incorrectamente procesados.
Esta ampliamente distribuidos en la naturaleza, suelos, agua, vísceras de
cangrejos y bivalvos y en el tracto intestinal de mamíferos.
Produce una potente neurotoxina de la que existen siete tipos: A, B, C, alfa,
D, E, F y G. Es posible dividir a los organismos en cuatro tipos (I a IV) según la
toxina que producen y su actividad proteolítica.
Los pertenecientes al grupo I producen toxinas A, B o F y son proteolíticas
en los cultivos. Los del grupo II producen toxinas B, E o F y no son proteolíticos.
La enfermedad humana está vinculada a los tipos I y II y a la toxina A
principalmente.
111
PATOGENIA
La neurotoxina de C. botulinum es una proteína de 150.000 daltons con una
subunidad A (cadena ligera o A) con actividad neurotóxica y una subunidad B
(cadena pesada o B) que protege a la neurotoxina de la acción de los ácidos
gástricos.
La toxina es ingerida junto con los alimentos, son absorbidas a nivel
duodenal y actúan a nivel de las vesículas sinápticas colinérgicas impidiendo la
liberación de acetilcolina. Como resultado de esta acción el paciente desarrolla
parálisis fláccida, pudiendo morir por parálisis respiratoria.
EPIDEMIOLOGIA
La toxiinfección alimentaria se manifiesta en brotes por ingesta de
alimentos comercialmente preparados pero más frecuentemente por vegetales,
frutas y pescados en preparaciones caseras de tipo mermeladas, pimientos,
condimentos para carnes, etc.
En Uruguay, en el período 1993-2001 se ha declarado un brote de
botulismo con un total de 4 individuos afectados, con un fallecimiento.
CLINICA
Después de 12 a 36 horas de la ingesta del alimento contaminado, el
paciente presenta náuseas, sequedad de boca y diarrea.
La enfermedad progresa a debilidad y parálisis descendente, fláccida y
bilateral de los músculos periféricos, llegando después a la parálisis respiratoria. Si
el paciente no muere la recuperación es lenta, pudiendo llevar años el
restablecimiento de las terminaciones nerviosas afectadas
TRATAMIENTO Y PREVENCION
El paciente requiere asistencia respiratoria, eliminación del germen del
tracto gastrointestinal por lavados gástricos, tratamiento con penicilina y antitoxina
botulínica.
Este tratamiento logra una considerable disminución de la mortalidad.
La prevención puede hacerse evitando la germinación de esporas en los
alimentos manteniéndolos a 4°C o menos o en PH ácido. El calentamiento de la
toxina a 80° C durante 20 minutos puede destruir la toxina preformada.
112
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de laboratorio se realiza preferentemente en laboratorios de
referencia por aislamiento y pruebas bioquímicas convencionales.
La enfermedad es confirmada por la presencia de toxina en suero, heces o
contenido gástrico y la presencia de toxinas en el alimento confirma su
participación como origen del brote.
BOTULISMO DEL LACTANTE
Si bien no constituye la típica infección alimentaria por C. botulinum, está
vinculada a la ingestión de alimentos por lo que haremos una breve reseña.
La enfermedad es reconocida desde 1976 y afecta a niños dentro del primer
año de vida.
Este tipo de botulismo es causado por la ingestión de esporas de C.
Botulinum que germinan en el intestino delgado con producción de enterotoxina “in
vivo”.
El alimento involucrado fundamentalmente es la miel.
La clínica incluye síntomas como constipación, parálisis fláccida y paro
respiratorio.
El diagnóstico se apoya en el aislamiento del agente en las heces o la
detección de la toxina
La prevención esta orientada al no consumo de miel antes del primer año
de vida.
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113
Agentes Virales Asociados a Enfermedades Transmitidas por
Alimentos
Con la profundización e integración de nuevos conocimientos sobre la
biología y epidemiología de los agentes virales, así como a la asociación a
patologías humanas y particularmente a las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos, necesitamos a nivel nacional reconocer ámbitos y situaciones donde
pueden estar involucrados dichos patógenos. Como en otros casos, los resultados
de los estudios a nivel nacional, llevarán a una mejor vigilancia y a la puesta en
práctica de actividades de prevención. Muchas de estas infecciones ocurren como
casos esporádicos o individuales, los cuales deben ser vigilados e investigados
porque pueden ser fuente de brotes de enfermedad o infección. Además,
debemos considerar también a otros elementos en la génesis de estas
infecciones, como lo son los reservorios animales desde los cuales se diseminan
hacia los humanos, integrando las zoonosis a las ETAs. Si bien, algunos
conocimientos son limitados acerca de cómo los animales adquieren y transmiten
patógenos, frecuentemente está relacionado a aguas contaminadas durante la
producción o durante el procesamiento de algún producto animal. Por lo tanto, las
acciones de salud pública deben llegar también al control de la elaboración de
productos alimenticios no solo en las etapas de procesamiento sino también
durante su producción por ejemplo con buena calidad de agua y alimentos para
los animales o agua no contaminada para riego de plantaciones.
Dentro de los agentes virales mas frecuentemente asociados a las ETAs, se
han estudiado los Virus Norwalk, Virus de Hepatitis A y Virus de Hepatitis E por lo
que se focalizarán los aspectos biológicos, patogénicos, epidemiológicos y
diagnósticos de cada uno de ellos.
Virus Norwalk.
BIOLOGÍA
Los virus Norwalk constituyen uno de los 4 géneros que integran a la
familia Caliciviridae y han sido aislados de casos de gastroenteritis humana. Los
calicivirus presentan una gran diversidad antigénica y genética, identificando
primero, en las décadas de los 70 y los 80, cepas prototipos por microscopia
electrónica o inmunomicroscopía electrónica y luego en la década del 90
caracterizando nuevas cepas por técnicas de biología molecular (1) (2). Debido a
que las relaciones antigénicas entre los calicivirus permanecen aún muy poco
claras, la mayoría de ellos han sido denominados según la localidad geográfica de
su primer descubrimiento. Así el prototipo de los virus Norwalk debe su
nomenclatura a los hallazgos correspondientes durante un brote de gastroenteritis
aguda en el año 1968 en una escuela primaria en Norwalk, Ohio, Estados Unidos
(1) (3).
114
Visualizados por microscopia electrónica, son virus pequeños, entre 30 a 35
nm de diámetro, redondeados con genoma de ácido ribonucleico (ARN) de simple
cadena y de sentido positivo. A diferencia de los Rotavirus, de los Adenovirus
entéricos y de los Astrovirus, los Calicivirus no pueden ser cultivados en el
laboratorio, por lo que los estudios antigénicos han sido determinados por
investigaciones inmunológicas (4).
PATOGENIA
En los estudios de administración de virus Norwalk a voluntarios, el 50% de
ellos desarrollaron la enfermedad (5). El período de incubación tiene una media de
24 a 48 horas (4 – 77 horas) con un máximo de excreción viral en las heces al
inicio de la enfermedad. Mediante el uso de técnicas moleculares (RT – PCR) se
demostró que, aunque la mitad de los voluntarios se enfermaron, el 90% de ellos
excretaron virus en las heces, de lo que se deduce que el 40 % tuvieron una
infección subclínica. Los hallazgos histopatológicos en la mucosa de intestino
proximal evidenciaron inflamación mucosa, células absortivas anormales,
acortamiento de las vellosidades hipertrofia de las criptas y un incremento en la
mitosis de las células epiteliales (6) (7).
La inmunidad conferida luego de una infección por estos virus, se cree que,
es de corta vida. Varios estudios han sido conducidos para identificar la respuesta
serológica y el rol que ésta cumple en la patogenia de la enfermedad, ya que en
muchos de ellos se concluía que la preexistencia de anticuerpos anti virus Norwalk
era un factor de riesgo y en otros se demostró la resistencia a la infección por la
presencia de los mismos. Se ha demostrado que las distintas cepas de virus
Norwalk contienen múltiples tipos antigénicos y la existencia de varios epitopes,
por lo que pueden jugar un rol importante en los diferentes resultados obtenidos
en las observaciones (8) (9).
La presentación clínica está dominada por la diarrea y los vómitos, aunque
también se pueden acompañar por nausea, fiebre y dolores abdominales (1) (5).
EPIDEMIOLOGÍA
Los Calicivirus infectan a todos los grupos etarios, evidenciando aumento
de la prevalencia de anticuerpos en los 2 o 3 primeros años de vida. Los estudios
sero-epidemiológicos han mostrado que la media del titulo de anticuerpos en
edades tempranas es mayor en países no industrializados que en aquellos
desarrollados. Por medio de técnicas moleculares se ha detectado el ARN viral en
materia fecal en más del 20% de episodios de diarrea que ocurren en comunidad y
cerca del 3% de los casos de pacientes hospitalizados por gastroenteritis aguda.
En cambio, los virus Norwalk causan entre el 50 a 60% de los brotes de
gastroenteritis aguda transmitida por alimentos y agua en América del Norte (10)
(11).
115
Los virus Norwalk son transmitidos fundamentalmente por vía fecal-oral ya
que la evidencia de la posible transmisión aérea es limitada. El mayor impacto de
estos virus sobre la salud pública radica en su capacidad para causar grandes
brotes de gastroenteritis. Dichos brotes tienen una alta tasa de ataque y ocurren
principalmente en escuelas, restaurantes, zonas de campamentos, hospitales, etc.
En la mayoría de los brotes estudiados se ha podido llegar al foco de inicio, que en
general es el agua o los alimentos contaminados, e inclusive en algunos de ellos
se llegó a identificar el inicio del brote en individuos infectados que manipulan
alimentos. Grandes brotes frecuentemente también ocurren durante viajes o
cruceros marítimos, afectando a cientos de individuos, a través de los alimentos, el
agua o de persona a persona (12) (13).
Los virus Norwalk han sido hallados sobre superficies,
entonces una importante fuente de diseminación de la infección.
pudiendo
ser
Limitada es la información sobre la estabilidad de estos agentes virales,
pero se sabe que son estables a –70º C, resisten en medio con pH ácido (2.7)
durante 3 horas o frente al tratamiento con éter, propiedades similares
compartidas con otros virus que causan diarreas. Se han mostrado resistente
también al tratamiento con calor (60º C) durante 30 minutos .
El hecho que los virus Norwalk frecuentemente causen grandes brotes de
enfermedad transmitidas por alimentos y agua, sugiere que estos virus sobreviven
en los alimentos, el agua y posiblemente las superficies ambientales.
La distribución anual de los virus Norwalk ocurre durante todos los períodos
estacionales, aunque existe mayor diseminación de la infección durante el
invierno.
DIAGNÓSTICO
Los Calicivirus han sido encontrados en materias fecales mediante métodos
que permiten la visualización directa de los viriones por microscopia, por
reacciones inmunológicas o por amplificación de su ácido nucleico.
Si bien la microscopia electrónica permite detectar múltiples patógenos en
una misma muestra clínica, su sensibilidad es limitada a aproximadamente 106
partículas por gramo de heces por lo que a veces no es posible identificar a los
miembros de los Calicivirus ya que estos son excretados durante la enfermedad
en menores concentraciones que el limite de sensibilidad antes mencionado. Es
posible mejorar dicha sensibilidad tecnológica utilizando Inmunomicroscopía
electrónica (3).
El reciente desarrollo de tests inmunoenzimáticos que permite la detección
de diversos tipos antigénicos de virus Norwalk ha incrementado significativamente
116
la detección de estos en investigaciones de brotes y de casos esporádicos de
gastroenteritis aguda (4).
La reacción en cadena de la polimerasa es una técnica ampliamente
aplicada para estudios clínicos y epidemiológicos y actualmente es el método más
sensible de detección viral. Debido a estar integrado por un genoma de ARN, la
retrotranscripción del ácido nucleico, previo a la amplificación del mismo, es un
paso necesario para utilizar este método. La utilidad de este diagnóstico no se
limita al uso clínico, sino que también permite detectar el virus en materiales del
medio ambiente, incluyendo agua y alimentos contaminados (4) (14).
Hepatitis Virales por Virus A y E.
El término de Hepatitis virales, indica la enfermedad inflamatoria del hígado
causada por lo menos por 5 diferentes agentes virales denominados A, B, C, D y
E. Los virus asociados a la transmisión fecal-oral, son el A (HAV) y el E (HEV),
ambos responsables de infecciones agudas, autolimitadas y aunque pueden ser
responsables de Hepatitis Fulminante, las infecciones no evolucionan hacia la
cronicidad.
A pesar de las diferencias morfológicas, antigénicas y genéticas entre los
virus hepatotropos, la presentación clínica es bastante uniforme en la etapa aguda
de la enfermedad, por lo que el diagnóstico diferencial depende de la aplicación de
diferentes tests serológicos.
BIOLOGÍA DEL VIRUS DE HEPATITIS A
El HAV pertenece a la familia Picornaviridae, es pequeño, sin envoltura
lipídica y contiene un genoma de simple cadena constituido por ARN de sentido
positivo. Así como con todos los picornavirus, la replicación del HAV comienza con
la adsorción a los receptores celulares específicos, seguido de la internalización
de las partículas virales y el denudamiento de la cápside permitiendo la liberación
de ARN viral.
La replicación del genoma se hace a través de un ARN intermediario de
polaridad negativa encontrándose en poca cantidad en las células infectadas. Las
cadenas de ARN
de polaridad positiva se encuentran en su mayoría
encapsidadas, sugiriendo que existe gran afinidad del ARN positivo por la proteína
de la cápside y llevándolo a una rápida encapsidacion por lo que se reduce la
cantidad de ARN positivo que sirve como templado para futuras replicaciones.
El resultado de la replicación del VHA usualmente no produce efecto
citopático y tampoco se asocia el bloqueo de procesos sintéticos
macromoleculares de la célula infectada.
117
La cadena de sentido positivo tiene un solo marco abierto de lectura que
codifica una gran poliproteína, la cual es clivada por una proteasa viral
fragmentándola en 8 proteínas. La cápside viral esta integrada estructuralmente
por 3 de esas proteínas asociadas para formar pentámeros, los cuales en numero
de 12 terminan formando el virión (que incluye el ARN viral) o cápsides vacías
manteniendo las cualidades antigénicas.
El virus es liberado de la célula infectada sin producir lisis celular y, según
los resultados de estudios recientes, preferentemente a través de la superficie
apical de las células epiteliales polarizadas. Esta demostración es consistente con
el hallazgo de partículas virales en los canalículos biliares y llegar así a la luz del
tubo digestivo.
No se ha evidenciado gran variabilidad antigénica entre las cepas
estudiadas en el mundo a pesar de existir leves variaciones a nivel de
aminoácidos en las proteínas de la cápside, resultando por lo tanto en la
circulación mundial de un solo serotipo. Este hecho se traduce en el impacto de
los buenos resultados obtenidos con los programas de inmunización (15).
BIOLOGÍA DEL VIRUS DE HEPATITIS E
El virus E comparte con el anterior las características de ser pequeñas
partículas icosahédricas, con genoma de ARN de cadena única con sentido
positivo y sin envoltura. Por el contrario y debido a la gran dificultad para el
aislamiento viral en cultivos de células, se conoce muy poco acerca de su ciclo
replicativo. Si bien existe esta dificultad, se conoce si que el mecanismo de
replicación y transcripción es diferente al del virus A. Las proteínas virales son
codificadas por tres marcos abiertos de lectura geonómicos separados, lo cual
sugiere que son sintetizados múltiples ARN mensajeros anticipando previendo
entonces la complejidad de los mecanismos transcripcionales del ARN.
Con respecto al ensamblaje y maduración, presumiblemente se produzca la
liberación desde la superficie celular apical llegando a luz del tubo digestivo para
continuar su ruta de transmisión.
La variación genética y antigénica entre las cepas del virus E son mucho
más pronunciadas que las del virus A, por lo que tiene importantes implicaciones
epidemiológicas, diagnósticas y de control (15).
PATOGENIA
La presentación clínica de las hepatitis por Virus A y E es indiferenciable
desde el punto de vista clínico o patológico. Sin embargo la infección por el virus E
presenta una característica remarcable dada la prevalencia de alta mortalidad
durante el embarazo. Aproximadamente 30% de las pacientes infectadas por el
virus E durante el tercer trimestre del embarazo mueren debido a falla hepática
118
fulminante de rápida evolución. En el resto de la población afectada la tasa de
hepatitis fulminante también es elevada (1%), comparada con la infección por el
virus A (0.1%). Las causas de esta evolución clínica aún son desconocidas. De
aquí se desprende la conducta preventiva de evitar los viajes, de aquellas mujeres
embarazadas habitantes en regiones de baja prevalencia, a zonas donde el virus
E es endémico como India y Pakistán(16)..
Luego de la ingestión de agua o alimentos contaminados, ya sea con virus
A o E, la infección se iniciaría a través de las células del tubo digestivo, aunque
evidencias directas de esto se han obtenido recientemente solo para el virus A
(17).
Los virus se diseminan luego al hígado, infectando a una gran proporción
de hepatocitos sin causar daño citolítico directo pero induciendo una respuesta
inmune celular responsable del daño hepático.
Las partículas virales del virus A son excretadas con altos títulos a través de
la bilis al tubo digestivo mientras que el virus E también lo hace pero con títulos
menores.
La finalización de la excreción viral y la depuración viral se produce en unas
5 a 6 semanas, aunque también se han documentado casos de excreción
prolongada en ambas infecciones. Si bien la mayor fracción de la progenie viral
durante la infección es excretada en las heces se produce también viremia que
abarca algunas semanas dentro del período de presentación clínica. Esto se ha
demostrado, aunque muy infrecuentemente, por los casos documentados de
transmisión sanguínea del virus A a través de hemoderivados (18). Actualmente
los procedimientos de inactivación utilizados para eliminar otros agentes virales
como los virus B, C y el virus de la inmunodeficiencia humana han sido validados
también para la eliminación del virus A.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar del hecho de que el modo primario de transmisión de ambos virus
es a través de aguas contaminadas con heces humanas, la distribución de estas
infecciones tiene diferente distribución en el mundo. Esto estaría aparentemente
relacionado por lo menos en parte a la eficiencia en la transmisión viral, por el alto
título de partículas excretadas del virus A, permitiendo no sólo la diseminación a
través del agua sino que también persona a persona.
Epidemiología del virus A
La Hepatitis A es un problema de salud pública mundial, y según la
Organización Mundial de la Salud es una de las cuatro enfermedades infecciosas
más prevalentes en el mundo. La prevalencia varía según las regiones, existiendo
zonas de alta, intermedia y baja endemicidad, reflejando sin lugar a dudas las
condiciones de saneamiento de la región (19).
119
En países o áreas con pobre saneamiento, el elevado nivel de exposición al
virus trae como consecuencia la infección de la mayor parte de los individuos a
edades tempranas con presentación clínica leve o asintomática por lo que la
población adulta en su mayoría no es susceptible.
Por el contrario en ciudades o poblaciones con buen nivel de saneamiento,
a nivel personal y publico, son pocos los individuos expuestos al virus A en edades
tempranas llevando a la población adulta a ser susceptible a la infección. Uno de
los mayores problemas sanitarios en estas áreas es la posibilidad de grandes
brotes de Hepatitis por virus A, diseminados por alimentos contaminados. En el
pasado, tales brotes estaban confinados al consumo de alimentos del mar los
cuales generalmente se consumen crudos o pobremente cocidos. Sin embargo, el
incremento del transporte de alimentos frescos y congelados entre las regiones ha
creado fuentes adicionales de infección, como los brotes documentados en
Estados Unidos, en los años 1987, 1992 y 1999, ocasionados por frutillas
congeladas provenientes de México donde dicho alimento fue expuesto a agua
contaminada durante la producción o el procesamiento (20) (21) (22).
Un aspecto biológico del virus, siempre a considerar en la epidemiología de
la infección, es la combinación de los altos títulos virales producidos y la
estabilidad física de la partícula viral que es relativamente insensible a las
temperaturas extremas. Esto se ha demostrado por la posibilidad de recuperación
de virus infeccioso después de calentamiento a 60º C por 10 minutos.
En Uruguay, la infección es endemo-epidémica y ha sufrido cambios en su
prevalencia en los últimos años. La prevalencia global fue de 77.5% en 1982(23),
con 90% de positivos por encima de los 40 años; y de 81% en 1996 de
prevalencia global(24). En dicho estudio las cifras en los menores de 40 años
fueron 55% de prevalencia .
En el año 1998 se estudió la prevalencia de infección por Hepatitis A en
niños de 2 a 14 años y en población laboral de 18 a 49 años en la ciudad de
Montevideo.
Se estudiaron 989 niños, divididos en dos poblaciones, usuarios del sector
público y en una institución privada, y distribuidos según estratos etarios
preestablecidos: 2-6 años (39%), 7-11 años (39.8%) y de 12 –14 años (21.1%).
La investigación de anticuerpos totales anti virus A fue positiva en 26.7%
del total de la población y la prevalencia fue creciente a medida que aumentó el
rango etario: 16.5% de 2 a 6 años, 29.6% de 7 a 11 años y 39.2% de 12 a 14
años.
En el grupo de niños asistidos en el sector público, la prevalencia global de
anticuerpos fue de 44.6% distribuidos de la siguiente manera: 29% de 2 a 6 años;
50.7% de 7 a 11 años, y 60.9% de 12 a 14 años.
120
En el grupo de niños asistidos a nivel privado, la prevalencia de global de
anticuerpos fue de 8.4% distribuidos de la siguiente manera: 4.1% de 2-6 años;
8.6% de 7 a 11 años y 16.1% de 12 a 14 años. La diferencia de prevalencia fue
significativa: z=13.9, p<0.05.
El análisis de la relación entre condiciones sanitarias y presencia de
anticuerpos totales anti virus A mostró que las malas condiciones sanitarias se
asociaron a seropositividad en forma altamente significativa (chi cuadrado=30.11;
p=0.0000001). Los niños con malas condiciones sanitarias tuvieron un riesgo 2.5
veces mayor (OR=2.56) de infección por el virus A, que los de buena condición
sanitaria.
El total de personas adultas analizadas fue de 1.198 y la distribución etaria
fue: 18-27 años (33.4%); 28-37 años (32.9%) y 38-49 años (33.7%).
La investigación de anticuerpos totales anti virus A fue positiva en 61.4%,
mostrando la siguiente distribución según los grupos etarios: 51.8% de 18 a 27
años; 63.8% de 28 a 37 años, y 68.3% de 38 a 49 años.
Dentro del grupo de adultos estudiados, 370 personas cumplían trabajos de
manipuladores de alimentos. El análisis de la presencia o ausencia de anticuerpos
totales anti virus A en esta población mostró un porcentaje de seropositivos de
67%.
La disminución en las cifras de prevalencia de infección por el virus A, tanto
en niños como en adultos, coincide con lo hallado en otros países y se vincula a
mejoras en las condiciones de vida. Un informe sobre las condiciones de vida en
Uruguay del año 1997 muestra un incremento en la provisión de agua potable y
del número de hogares con acceso a la red cloacal.
La cifra de seropositividad encontrada en este estudio ubica a Montevideo
entre las ciudades con prevalencia intermedia según la Organización Mundial de la
Salud.
La prevalencia de la infección por virus A en Montevideo muestra un patrón
intermedio, con variaciones en relación con la edad y las condiciones sanitarias.
La prevalencia en el grupo de manipuladores de alimentos es mayor que en la
población global.
Se detectaron dos poblaciones de niños con diferentes seroprevalencias y,
por tanto, en diferentes condiciones al momento de instrumentar medidas de
prevención primaria (25).
Epidemiología del virus E
La epidemiología de la infección por el virus E aún no está totalmente
comprendida, sobretodo en países donde es considerada no endémica.
121
La infección por el virus E es fácilmente reconocida durante su presentación
epidémica, cada 7 a 10 años, en países donde es endémica (Asia, Africa,México).
En general, las epidemias están asociadas a las estaciones lluviosas y la mayor
tasa de ataque es entre los adultos jóvenes. Esto ha sido demostrado
retrospectivamente en las 16 a 17 epidemias de hepatitis de transmisión entérica
en India (26)
La asociación del virus E durante los casos esporádicos de hepatitis
también ha sido demostrada con una reactividad serológica cercana al 70% de la
población afectada (27).
El único estudio sero-epidemiológico realizado en Uruguay evidenció, en
una muestra de 214 pacientes ambulatorios y de 252 donantes de sangre, que
solo 6 pacientes (2.8%) y 3 donantes (1.2%) presentaron reactividad de
anticuerpos totales anti virus E en las muestras analizadas y confirmados en el
Center for Disease Control (Atlanta, EEUU) (24). Si bien los tests
inmunoenzimáticos varían en su sensibilidad y especificidad, estos datos deben
ser considerados como evidencia de circulación del virus E en nuestro país y
estudios futuros podrán aclarar el rol de este agente viral en nuestra
epidemiología.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR EL VIRUS A Y EL VIRUS E
El correcto diagnóstico depende de los diferentes tests específicos para
cada virus, del conocimiento de la epidemiología regional, la historia del paciente y
de los factores de riesgo de exposición a cada uno de los virus. En ausencia de
datos relevantes, como viajes a países donde el virus E es endémico en las 6
semanas previas a la presentación clínica, la participación de este agente es muy
poco probable.
Diagnóstico de infección por el virus A
El diagnóstico de infección por virus A es actualmente muy utilizado,
evidenciado por la detección de anticuerpos IgM específicos anti virus A en una
sola muestra de sangre.
La determinación de anticuerpos totales anti virus A es usada para
determinar el estado inmune de un individuo, para asesorar a los viajeros que
visitan áreas o regiones endémicas y para colaborar en las decisiones de política
sanitaria de prevención de la infección a población susceptible.
La detección directa del virus A (inmunomicroscopía electrónica,
radioinmunoanálisis, cultivo viral y técnicas de biología molecular) en muestras
clínicas no es necesaria con fines diagnósticos, aunque su utilización podría ser
beneficiosa durante brotes epidémicos para identificar individuos que estén
excretando virus y sean reservorios potenciales de diseminación durante la
122
incubación o durante la fase prodrómica de la infección. Estos métodos también
podrían contribuir para identificar fuentes de diseminación del virus en el medio
ambiente.
Diagnóstico de infección por el virus E
El diagnóstico de hepatitis causada por el virus E, ha sido limitado a países
donde el virus es endémico, pero debería ser considerado en individuos con
hepatitis que hayan viajado recientemente a áreas endémicas o que emigren de
las mismas y que se excluyan otras causas de hepatitis.
De manera similar que con el virus A, el diagnóstico serológico con la
detección de anticuerpos IgM específicos indican infección aguda o reciente,
aunque la sensibilidad de los tests inmunológicos para el virus E no es
suficientemente alta en todos los pacientes.
Los métodos de detección
directa del virus E (inmunomicroscopía
electrónica y las técnicas de biología molecular) en muestras clínicas, pueden ser
útiles para comprender mejor la transmisión, patogenia y epidemiología del virus y
podrían colaborar en el diagnóstico de infección aguda.
Prevención.
El control de la transmisión de estos agentes virales debe radicar en :
!
la protección del agua de la contaminación con heces humanas
!
Insistir en la higiene personal, especialmente en los manipuladores
de alimentos en la industria y en los integrantes de la familia
!
Utilización de inmunización activa anti virus de Hepatitis A, siguiendo
las recomendaciones nacionales y considerando los estudios
seroepidemiológicos correspondientes.
!
La vigilancia clínica, epidemiológica y virológica de estos agentes
que nos permitirá conocer nuestra epidemiología para enfrentar las futuras
acciones y tendencias de control de estas infecciones a nivel mundial.
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125
Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos
Introducción.
Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) son
las que se originan debido a la ingestión de alimentos y/o agua que contengan
agentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud del
consumidor, tanto a nivel individual como grupal.
Surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales se
incluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambiental
insuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, las
migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado
nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada oferta
de servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el
control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado
ambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico.
Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrán
desarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y de
alimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente
la provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y
basurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, así
como también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización de
los alimentos.
La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentes
niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de
industrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. La
contaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de
verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente de
contaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos.
La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de
vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la
investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas,
que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino
también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso.
Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) según la
enfermedad que ocasionan, según el agente etiológico responsable, según los
alimentos relacionados y según el lugar de consumo del alimento.
126
La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países de
América Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región.
Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la
región pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimos
años fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por
Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento
vehiculizador del protozoario. También se destacan casos de triquinosis por
T.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos
(chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de la
región son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides.
Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente
etiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos
de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto
(por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos:
moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que
contengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en el
alimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que se
adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero también
Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina)
Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entéricas y
Helmintiasis.
Toxoplasmosis.
La infección provocada por Toxoplasma gondii en humanos está muy
difundida, no así la enfermedad que puede alcanzar una gran importancia
fundamentalmente en ciertos grupos. En primer término en las mujeres
embarazadas que adquieran la primoinfección durante el curso de la gravidez
puede provocar gravísimas lesiones orgánicas al feto, o pasar inadvertida y
conducir a secuelas tardías en ocasiones invalidantes con un alto costo
económico y social. En segundo término a los pacientes inmunodeprimidos en
particular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nervioso
central con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida del
paciente y en tercer término la localización ocular: corioretinitis agudas de gran
impacto por las secuelas visuales que ocasionan.
Este parásito puede infectar al ser humano por vía digestiva, ingresando
bajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces de
felinos) o de bradizoítos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojados
principalmente en músculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos).
127
En Uruguay, la infección toxoplásmica comienza a edades tempranas,
posiblemente debido a ingestión inadvertida de ooquistes toxoplásmicos emitidos
por gatos, así como por ingestión de carne porcina y ovina insuficientemente
cocida. En nuestro país la infección toxoplásmica presenta una prevalencia que
varía entre 30 y 50% en población aparentemente sana (2), dependiendo de los
diferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro país
señalan que el riesgo de infección fetal variaría entre 2 y 4 por mil, según el grupo
de edades considerado (3).
Se trata de una zoonosis con amplia difusión entre los animales pudiendo
parasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadir
cualquier célula del organismo. La prevalencia y títulos de anticuerpos
antitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las más elevadas (70%),
mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infección
sería del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras que
en aves el hallazgo es excepcional, y está relacionado con las condiciones de
higiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de los
gatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de los
ooquistes en la tierra perduran por muchos meses o años dependiendo del terreno
y de la temperatura (4).
En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relación
con el diseño de una vacuna antitoxoplásmica para inmunizar animales, con
resultados muy variables (5). La irradiación de las carnes tiene un costo muy
elevado y podría aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conducta
higiénico culinaria permanece siendo la más importante. La carne debe
consumirse cocida: debería proscribirse durante el embarazo el consumo de
carnes de cerdo y ovinos, así como también trabajar con tierra sin guantes. El
congelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura la
eliminación total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecación,
cocción o salazón, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lo
más importante para la eliminación de los ooquistes. No existe desinfectante
adecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto continúa siendo
fundamental el lavado por arrastre.
Protozoosis entéricas.
Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosis
entéricas y la amibiasis.
Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisión es el fecalismo,
directo o indirecto.
Existen aún otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) o
Blastocystis hominis de discutida patogenicidad que también actúan como
marcadores de contaminación fecal oral.
128
Las enteroprotozoosis tienen interés como causa de diarrea: en niños
preescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos las
coccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis.
Giardia lamblia es el protozoo intestinal más frecuentemente informado a
nivel mundial, presentándose en nuestro país con una prevalencia de
aproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubación y
su inicio a menudo insidioso hacen difícil detectar la fuente común de epidemias.
Sin embargo se describen epidemias a través del agua: en excursionistas en
contacto con castores, a través del hielo en restaurantes (8), y también a través de
ciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) como
durante actividades al aire libre.
Los manipuladores de alimentos con pobres prácticas de higiene personal y
portadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto en
guarderías infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta aún aclarar la
importancia del agua potable como fuente de infección, así como el potencial
zoonótico de esta parasitosis (11).
Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidios
intestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada en
individuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crónica severa en
inmunocomprometidos.
Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli se
presenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras que
Cryptosporidium ha sido hallado en 11% de niños con Diarrea Aguda Infantil
(constituyendo la primera causa de diarrea de etiología parasitaria en niños
hospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existe
ciclosporiasis autóctona en nuestro país, ya que solo se ha descrito este parásito
en viajeros procedentes de países tropicales (15).
La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animales
domésticos y silvestres actúan como reservorio, ya que se trata de una agente
ampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a las
condiciones climáticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medio
ambiente, siendo resistentes a la mayoría de los desinfectantes utilizados.
Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra
(16) y en USA, habiéndose demostrado gran prevalencia en aguas de ríos en
Venezuela y en suelos en Brasil.
Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con una
prevalencia del 2% (17) en población adulta, tratándose habitualmente de casos
paucisintomáticos o asintomáticos. Esta situación es muy diferente de la
observada en zonas de clima tropical donde los cuadros clínicos son más
129
relevantes y la frecuencia de portadores de este parásito puede alcanzar el 50%
de la población.
Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son:
lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos
(chequeo médico, coproparasitario y curso educativo) así como de los individuos
pertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por último lavado
adecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas.
Helmintiasis.
TENIASIS
La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita,
cuyas tasas de prevalencia varían en función de diversos factores, y en la cual el
comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la
contaminación con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infección
de los animales, y el hábito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclo
permitiendo la infección humana por tenias adultas. El carnivorismo puede ser
accidental o compulsivo. A esto se suma la masticación deficiente en caso de
pacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destrucción
mecánica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatología
patognomónica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismo
y cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que las
carnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas.
DISTOMATOSIS
La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de alta
prevalencia en ganado ovino y bovino con una distribución fundamentalmente
focalizada en áreas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tiene
discreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos son
esporádicos o accidentales a través de la ingestión de berros silvestres
presentándose con eosinofilia masiva acompañada o no de sintomatología
digestiva (19). Este parásito posee un ciclo biológico indirecto que requiere la
presencia de caracoles huéspedes intermediarios del género Lymnaea que viven y
se reproducen en zonas permanentemente húmedas como ríos, arroyos, lagos,
lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y cálidos con
inundaciones son los más adecuados para generar gran contaminación con
metacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los más riesgosos para la
infección humana y animal. En nuestro país Lymnaea viatrix es el molusco que
posee importancia epidemiológica.
130
TRIQUINOSIS
Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestión
de carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un período de incubación
que oscila entre 4 y 28 días se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril con
edema periorbitario, mialgias y postración.
Se trata de una zoonosis donde los roedores actúan como reservorios
importantes en su ciclo doméstico.
En Argentina ha aumentado llamativamente en los últimos años mientras
que en Uruguay ignoramos la situación. Generalmente ocurren posteriormente a la
ingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria.
GEOHELMINTIASIS
Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infecciones
intestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas del
mundo, que afectan no sólo el crecimiento sino también el desarrollo cognitivo en
los niños afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto en
grupos de escolares con necesidades básicas insatisfechas donde las cifras son
realmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relación con los
cordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable y
saneamiento deficiente (21). La contaminación ocurre directamente por geofagia o
a través de la ingestión de frutas o verduras que contienen restos de tierra
contaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos de
estos nemátodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer en
el exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad y
temperatura ambiental.
HIDATIDOSIS
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de la
etapa larvaria de cestodes del género Echinococcus. Desde el punto de vista
humano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamiento
quirúrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio económico y
un impacto relevante sobre la salud pública. La hidatidosis por Echinococcus
granulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). La
enfermedad se adquiere por ingestión de huevos a través de las manos o de frutas
o verduras contaminadas con heces de perros infectados.
La protección de los alimentos en relación con las Enfermedades
Parasitarias podría encararse a distintos niveles:
tanto en restaurantes o
comedores, como a través del control fitozoosanitario, del transporte e
industrialización, así como por medio de la educación sanitaria y el control regular
131
de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia la
implementación de sistemas de vigilancia que reúnan información indispensable
para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la región y
poder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidas
indicadas y eficientes para su prevención y control. Obviamente esto incluye la
recolección sistemática de datos y su interpretación en forma integrada, así como
la recomendación de medidas a tomar y distribución de la información y de las
recomendaciones a las distintas organizaciones (23).
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134
Control de Biotoxinas y Fitoplancton Nocivo en Uruguay
Dentro de las intoxicaciones alimentarias, tienen un lugar destacado
aquellas causadas por el consumo de moluscos y peces.
Se han diferenciado una serie de síndromes clínicos originados por la
ingestión de toxinas naturales producidas por microalgas integrantes del plancton
marino. Las toxinas llegan al hombre a través de vectores como moluscos
bivalvos, caracoles de mar o peces que se alimentan de estas microalgas tóxicas.
La concentración de microalgas en el agua puede aumentar (floración) por
diferentes causas medioambientales, llegando incluso a producir discoloración del
agua, fenómeno que se conoce comúnmente con el nombre de marea roja. Las
concentraciones de algas tóxicas situadas sobre bancos de moluscos, ocasionan
que los mismos se vuelvan tóxicos, sin cambiar su aspecto exterior.
Debido a que no todas las floraciones tóxicas son rojas, ni las mareas rojas
son siempre tóxicas, nos referimos actualmente a este fenómeno como
Floraciones Algales Nocivas (FAN).
Estas determinan un doble perjuicio: desde el punto de vista de la salud
humana pueden llegar a causar la muerte del consumidor, y desde el punto de
vista económico llevan a una disminución del consumo de productos del mar, con
la consecuente pérdida económica para el sector.
La dispersión de estas toxinas es mundial, aunque hay prevalencia de
algunas en determinadas zonas.
Las distintas especies de microalgas producen distintos tipos de toxinas,
con diferentes cuadros; se conocen cinco síndromes de intoxicación humana
causados por estas toxinas:
1) síndrome paralizante, debido la Toxina Paralizante de los Moluscos
(TPM), del grupo de las saxitoxinas
2) síndrome diarreico, causado por la Toxina Diarreica de los Moluscos
(TDM) o dinophysistoxinas
3) síndrome amnésico, originado por la Toxina Amnésica de los Moluscos
(TAM) o ácido domoico
135
4) síndrome nervioso, cuyo causante es la Ciguatoxina, teniendo como
vector a los peces
5) síndrome nervioso, debido a brevetoxinas de los moluscos
La Toxina Paralizante de los Moluscos (PSP, Paralytic Shellfish Poison) se
aisló por primera vez de la almeja Saxidomus; es termoestable, por lo que la
cocción no la afecta, pudiendo incrementar su absorción el consumo de alcohol o
el agregado de limón. La sintomatología que produce va desde una sensación de
hormigueo o entumecimiento alrededor de los labios, incoherencia en el habla,
parálisis muscular, y hasta muerte por parálisis respiratoria. No existe antídoto
para esta toxina, por lo que debe mantenerse la función respiratoria por asistencia
mecánica.
La técnica para detección de toxicidad se realiza por bioensayo en ratones,
mediante una técnica universalmente aceptada de la Asociación de Químicos
Analíticos (AOAC). Se ha establecido un límite para el consumo humano de 80 µg
de saxitoxina equivalente/100 g de carne de molusco.
La Toxina Diarreica de los Moluscos (DSP, Diarrethic Shellfish Poison)
causa afecciones gastrointestinales, con vómitos, dolor abdominal y diarrea. La
detección de la misma se realiza por un método de bioensayo en ratones,
modificado por Yasumoto , y es un método cualitativo por el cual en caso de
producirse la muerte del ratón en 24 horas, se considera positiva la toxicidad en
valores por encima de los permitidos para el consumo humano.
La Toxina Amnésica de los Moluscos (ASP, Amnesic Shellfish Poison)
produce sintomatología gastrointestinal en casos leves, pudiendo llevar a pérdida
de la memoria en casos más severos, por lo que se ha llamado también “falso
Alzheimer”. Su detección se realiza por método analítico por un equipo de
cromatografía de alta performance o HPLC (High Performance Liquid
Chromatography).
El síndrome nervioso causado por la Ciguatoxina, es provocado por la
ingestión de peces vectores de toxinas en la zona del mar Caribe y puede llegar a
causar la muerte de quienes los consumen. Estos peces son migratorios, por lo
que se dificulta delimitar un área de prohibición de captura.
Las Brevetoxinas productoras de síndrome nervioso se encuentran en la
zona del Golfo de México, y además de provocar sintomatología gastrointestinal,
se acompañan de un cuadro respiratorio que provoca irritación conjuntival y
rinorrea.
136
De las toxinas anteriormente descriptas, en Uruguay se han encontrado las
tres primeras, asociadas a los géneros Alexandrium y Gymnodinium para la toxina
paralizante; Dinophysis para la toxina diarreica; y Pseudonitzschia para la toxina
amnésica .
El control de toxicidad en moluscos se implementó en nuestro país por
parte de la DI.NA.R.A en el año 1980 cuando se detectaron casos de intoxicación
humana por ingestión de moluscos (Davison,P.; Medina,D.). El programa de
monitoreo abarca tanto el plancton como los moluscos, ya sea costeros como de
los bancos de extracción comercial situados mar adentro. La frecuencia de
monitoreo depende de la época del año, pero puede aumentar ante situaciones de
riesgo. Para ello se implementaron estaciones fijas a lo largo de la costa que van
desde Piriápolis, Punta del Este, La Paloma, hasta Punta del Diablo, cercana a la
frontera con Brasil.
Se toman muestras de fitoplancton para identificación de especies,
complementando con datos de salinidad, temperatura y transparencia, además de
temperatura del aire, dirección e intensidad del viento. Al mismo tiempo se extraen
moluscos para la detección de toxinas. Las especies analizadas comprenden
mejillones (Mytilus edulis), berberechos (Donax hanleyanus) y almejas
(Mesodesma mactroides).
Los valores más altos de toxicidad registrados al presente están asociados
a la floración ocurrida en la primavera de 1991 en mejillones, debida a toxina
paralizante detectada por el método de bioensayo (Medina,D;Inocente,G). La
floración tóxica se debió a Alexandrium tamarense (Méndez,S.,1993).
En cuanto a la toxina diarreica se ha detectado su presencia por bioensayo
desde 1992 en episodios aislados (Medina,D.; Inocente,G.; Giudice,H.), durante
floraciones de Dinophysis (Ferrari et al.1997).
En diciembre de 2001 se detectó por primera vez la presencia de toxina
amnésica (Méndez,E; Salho,M. com.personal), aunque en niveles por debajo de
los permitidos para consumo humano. La misma se relaciona con la presencia de
Pseudonitzschia (Méndez,S.;Ferrari,G. com.personal).
Ante la aparición de toxicidad, se alerta a las autoridades de Salud Pública
y se establece la veda correspondiente para la extracción, comercialización y
consumo de moluscos. A su vez las Prefecturas también son avisadas, para
controlar que no se extraiga el recurso en cuestión. Una vez que los controles
resulten negativos para toxicidad, se permite nuevamente la extracción.
Además se cuenta con el apoyo de la base aeronaval de Punta del Este,
que notifica la presencia de discoloraciones en el agua, a efectos de proceder a la
toma de muestras.
Aparte de las especies anteriormente descriptas, se controlan los caracoles
de mar, recurso que se explota para la exportación a diferentes mercados, ya sea
137
como carne congelada o en conserva, especie en la que también se detectó la
presencia de biotoxinas.
Ante la inquietud de una Empresa pesquera para exportar moluscos
bivalvos congelados a la Comunidad Europea, se comenzó a monitorear la zona
de extracción de almejas (Pitar rostrata), la que se encuentra a partir de seis
millas de la costa. En las mismas se controlan las biotoxinas detalladas
anteriomente, según la metodología descripta, así como el fitoplancton marino,
con resultado satisfactorio, lo que ha permitido que Uruguay se encuentre entre
los países autorizados para exportar moluscos a la Comunidad.
Periódicamente se realizan Talleres Regionales de planificación
científica sobre floraciones algales nocivas en Sudamérica, en los cuales se
planifican actividades conjuntas como ejercicios de intercalibración, actualización
de técnicas, perfeccionamiento de actividades de vigilancia, entre otros.
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Técnico Nº 46. 1993, 31 p.
Ferrari,G., Méndez,S., A.Brazeiro. Dinophysis acuminata associated to diarrethic
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Abstracts and poster classification. Vigo-España 1997, p 73.
Medina,D.,Inocente,G. C.López. PSP in bivalve molluscs along the urugayan
coast. Toxic phytoplancton blooms in the sea. T.J.Smayda and Y.Shimizu.Elsevier
1993. 425-428 p.
138
Papel del Laboratorio de Bromatología en la
Seguridad de los Alimentos.
Introducción.
Desde la antigüedad la humanidad ha ido estableciendo normas de
prevención en la seguridad alimentaria, inicialmente en forma empírica. Luego al
aumentar el conocimiento científico y al aplicar técnicas basadas en el estudio
sistemático, se han ido aplicando normas de prevención y cuidado de los
alimentos, con el propósito de hacerlos seguros para el consumo.
El estudio y control de los alimentos destinados al consumo humano reviste
capital importancia y garantiza una adecuada alimentación a la población; ya
que de todas las necesidades del hombre el alimento es primordial, influyendo en
su salud, física y mental.
El cuidado de los alimentos y la industrialización de los mismos se ha
convertido en una ciencia y cada vez más se estudia e investiga la forma de
mejorar la calidad, ( la higiene, el envasado, la conservación, el almacenamiento,
el traslado, etc.). Día a día surgen nuevas técnicas, nuevos tipos de envases,
nuevos aditivos, nuevos conservadores, etc. produciendo gran cantidad y
diversidad de productos.
Esto ha llevado al establecimiento de normas, al desarrollo de métodos y
sistemas de control, que aseguren la inocuidad de los mismos, manteniéndose los
parámetros de calidad, exigidos hoy en día fundamentalmente por el consumidor.
Los Principios Generales de Higiene se aplican siguiendo la cadena
alimentaria desde la producción primaria hasta el consumidor final,
estableciéndose las condiciones necesarias para producir alimentos inocuos y
aptos para el consumo.
Pese a que han mejorado notablemente las medidas de control en toda
las líneas de producción y a distintos niveles de la misma, todavía se habla de
Toxiinfecciones alimentarías, siendo una de las principales
causas de
enfermedades en Latino América y el Caribe, ( 2 ) algunas de las cuales son
debidas a microorganismos emergentes y reemergentes. Al mismo tiempo la
seguridad alimentaria se ha impulsado en los últimos años como un objetivo
prioritario de los Gobiernos y de la OMS ( 2 )., como ya fue ampliamente
expuesto.
La epidemiología de la enfermedad transmitida por los alimentos está
cambiando, nuevos patógenos han emergido y han aparecido en todo el mundo
sin límites ni fronteras físicas o socioeconómicas.
139
Uno de los retos mayores es el control de todos los alimentos dado el gran
número de productos importados y nacionales que se comercializan.
Antecedentes históricos.
El 19 de mayo de 1857, con motivo de haberse desarrollado en la ciudad
de Montevideo una epidemia de fiebre amarilla. se crea por disposición del Poder
Ejecutivo la “Comisión de Salubridad Publica” que fue la primer autoridad
nombrada con fines específicos que existió en el país en materia de Salubridad
El 17 de setiembre de 1858, se consideró que esas tareas eran de carácter
municipal y se facultó a la Junta Económico Administrativa ( JEA ) de la Capital
para ejercer dichas funciones.
El 27 de diciembre de 1865 el Poder Ejecutivo resuelve ampliar las
facultades de la Junta Económica Administrativa en materia de Salubridad,
creándose una Comisión de Salubridad Pública y la Inspección Científica de la
JEA, quienes supervisarían todo lo relativo a la higiene y la salud .
El 21 de enero de1891 se creó la Dirección de Salubridad Pública
encargándola de las tareas que hasta el momento se encontraban en la órbita de
la Comisión de Salubridad, disponiéndose el cese de la misma.
Los Servicios Municipales que estaban a cargo de la Dirección de
Salubridad eran atendidos entre otras por las siguientes reparticiones:
Inspección Científica: Dictaminaba en todos los proyectos de construcción
(por ej. instalaciones para la provisión de agua) ; inspeccionaba y llevaba los
registros de establecimientos como: tambos, depósitos de aves, carnicerías,
panaderías, etc.
Oficina de Análisis: Estaba encargada de la inspección y análisis de toda
clase de sustancias alimenticias, bebidas, medidas, envolturas, etc.
Efectuaba diariamente el análisis cualitativo y cuantitativo del agua que se
destinaba al abastecimiento de la población. También atendía con preferencia el
análisis de la leche para el consumo de la población, tanto como toda clase de
análisis de alimentos solicitados por particulares.
Laboratorio Bacteriológico: Realizaba el análisis bacteriológico del agua
destinada al consumo de la población , también analizaba aquellas leches de
animales que habían reaccionado a la tuberculina.
140
La Oficina de Análisis y el Laboratorio Bacteriológico hoy en día el
Laboratorio de Bromatología de la Ciudad de Montevideo fue el primer
laboratorio en el país que realizara el control y análisis de alimentos, desde el año
1889 como consta en la documentación recuperada de la época ( libros de
análisis 1900 Lab. De Análisis Biblioteca del Laboratorio de Bromatología)
En la actualidad el Laboratorio de Bromatología actúa como una Unidad del
Servicio de Regulación Alimentaria de la División Salud y Promoción Social de La
Intendencia Municipal de Montevideo.
Cuenta con dos laboratorios, uno de Microbiología y otro de Química que
incluye el área Instrumental, siendo el equipamiento en ambos de primera línea.
En el
Laboratorio de Microbiología se puede desarrollar la búsqueda e
identificación de los diferentes patógenos incluidos los emergentes, contando
entre sus equipos con cámaras de flujo laminar, cámara de bioseguridad II ,etc.
El Laboratorio de Química cuenta con instrumental de última generación como,
cromatógrafo de gases con espectrómetro de masa, HPLC, lector de Elisa etc.
Rol de los Laboratorios de Bromatología.
El Gobierno tanto a nivel Nacional como Departamental, y la Industria
tienen un rol fundamental: proteger a los consumidores de adulteraciones,
contaminaciones, enfermedades o daños causados por los alimentos. Es
necesario considerar la vulnerabilidad de la población, o de diferentes grupos
dentro de la población; con el fin de garantizar que el alimento sea apto para el
consumo humano.
Uno de los cometidos más importantes que la Ley Orgánica Municipal
asigna al Ejecutivo Departamental, por las repercusiones que tiene sobre la salud
de la población es el de Policía Higiénico - Sanitaria de los alimentos por lo que
debe entenderse todas las actividades de control y fiscalización y dentro de este
marco es a los Laboratorios y/o Servicios de Bromatología y /o de Regulación
Alimentaria a quienes corresponde cumplir con dicha función. ( 3) en los 19
Departamentos de La República.
La garantía de que los alimentos cuando llegan al consumidor sean
genuinos es el objetivo primordial a seguir mediante el registro, inspección,
control analítico y regulación de los mismos.
El Alimento genuino, según su definición (4) es el considerado producto
genuino. Sus caracteres sensoriales, sus ingredientes, y su valor nutritivo deben
responder a los que son propios del tipo de alimento de que se trata y en su
denominación, envase, rotulación, y presentación responderá a lo establecido.
Producto genuino (4) es el que se ajusta a todas las especificaciones
establecidas por las disposiciones en vigencia. Se incluye en esta denominación:
alimentos, ingredientes, productos y materiales alimentarios.
141
La Legislación Alimentaria en nuestro país se encuentra regida por el
Reglamento Bromatológico Nacional, y las Ordenanzas Bromatológicas
Departamentales (3,4). El alcance
incluye las directrices para todos los
alimentos, sean procesados, semi-procesados o crudos, para su distribución al
consumidor o como materia prima. Enfoca: la higiene de alimentos; aditivos
alimentarios; residuos de pesticidas; otros contaminantes; etiquetado y
presentación, métodos de análisis y parámetros.
En ausencia de disposiciones (3,4) para algún alimento, aditivo, etc. debe
aceptarse lo sugerido en las recomendaciones del Codex Alimentarius FAO/OMS
, etc.(7)
Los cometidos y funciones de los Servicios de Bromatología sin perjuicio
de los cometidos que puedan corresponder a otras autoridades Nacionales o
Departamentales es de fundamental importancia en el contralor de los alimentos
que se comercializan en el territorio nacional.
Es primordial contar con servicios técnicos, profesionales y equipamientos
adecuados con el fin de cumplir con la función de Policía Higiénico - Sanitaria
para así garantizar el carácter genuino y la excelencia en la calidad de los
alimentos de la población. Los mayores esfuerzos se orientan hacia el desarrollo
de métodos de vigilancia, al control de la contaminación alimentaria y a la
evaluación cuantitativa de los riesgos químicos y microbiológicos
Funciones y Cometidos.
•
•
•
•
Registro de productos, habilitación de empresas que elaboren y/o comercialicen
alimentos.
Inspección y contralor.
Toma de muestras, y análisis.
Asesoramiento, intervenciones y otros.
Registro general “de productos, fabricantes importadores, depósitos,
repartidores y comerciantes de artículos alimentarios, bebidas y materias primas;
así como un registro de productos y bebidas con discriminación de marcas, tipos
de envases, composición y demás detalles relacionados con los mismos tanto de
elaboración nacional como extranjera que se expenden o consumen en la
jurisdicción del departamento…” (3)
La inspección es una función preventiva primordial,
con el fin de
identificar los hechos que pudieren llevar a una toxiinfección alimentaria. Son
controlados vectores inanimados entre ellos: equipos, utensilios, desechos,
envases y la misma planta física, todos los cuales pueden ofrecer riesgos de
contaminación cruzada si no son debidamente higienizados antes de su uso. Los
factores relacionados con la planta física, como una mala ubicación, superficies
142
inadecuadas, deficiencias en la limpieza y desinfección, delimitación incorrecta de
áreas, mala protección contra plagas y falta de ventilación, son determinantes
para ayudar a la contaminación de los alimentos. Igualmente los manipuladores
considerados como una de las principales fuente de contaminación son
controlados y educados en las buenas prácticas de higiene.
La toma de muestras y el análisis de las mismas, es una facultad
explícita e implícita, como también necesaria de los Laboratorios de Bromatología
para la observación y aplicación del Reglamento Bromatológico.
En este marco los Laboratorios de Bromatología cumplen varias
funciones todas tendientes a prevenir cualquier problema de intoxicación
alimentaria, realizándose análisis fisicoquímicos, químicos, instrumentales y
microbiológicos.
El estado físico y estructura del alimento, la naturaleza, los ingredientes, los
procesos físicos a que haya sido sometido como congelado, calentamiento,
cocción etc., junto con las condiciones de fabricación, manipulación, envasado y
rotulación determinan el peligro potencial de que puedan alterarse o no y que tipo
de alteración sufran.
Una o varias de estas condiciones pueden convertir a un alimento en un
campo fértil para una posible
contaminación y por ende producir una
toxiinfección alimentaria o un riesgo para la salud.
El Laboratorio de Bromatología de Montevideo, ha procesado, en los
últimos 3 años un promedio anual de
4500 muestras
de alimentos,
comercializados en el Departamento de Montevideo, tanto de origen nacional
como importados. También se han analizado muestras provenientes del interior
del país, por denuncia de intoxicaciones alimentarias.
El número de determinaciones promedio anuales efectuado por el
Laboratorio estuvo en el orden de las 25.000.
Alimentos como helados, pastas rellenas, comidas de vendedores
ambulantes, vegetales, ensaladas, chadianos, congelados,
lácteos y
subproductos, productos de confitería y rotisería, harinas y panificados bebidas
envasadas, etc., han sido y son objeto de estudios planificados, analizándose el
producto final o en proceso y la materia prima de ser requerido. De esta forma se
obtienen valores estadísticos del nivel de contaminación existente.
Los efectos de la contaminación por sustancias químicas, a menudo son
difíciles de relacionar con un alimento en particular. Los contaminantes químicos
en los alimentos incluyen sustancias tóxicas naturales como las micotoxinas o
contaminantes ambientales como dioxinas, mercurio, plomo, otros metales
pesados y radionucleidos.
Se realiza entre otros trabajos, la búsqueda y cuantificación de toxinas:
aflatoxina M1 en leche y toxina DON (deoxinivalenol) en productos panificados y
143
harinas. Otra tarea importante de rutina en el laboratorio es el control cuantitativo
y cualitativo de aditivos y colorantes, admitidos en la lista positivo de la
reglamentación vigente. (3)
En
los análisis microbiológicos se determina la identificación de
microorganismos y el número, dos factores fundamentales. La identificación y
cuantificación de los microorganismos, es importante ya que puede indicarnos la
posibilidad de existencia de patógenos. La identificación de patógenos está
orientada a emergentes y reemergentes ej: Salmonella; E.coli O157; S.aureus;
Clostridium sp.; B.cereus; Listeria monocytogenes; Vibrio cholerae, etc. ( 6, 8)
Las muestras en todos los casos son extraídas por los propios Servicios de
Bromatología. El número de muestras a analizar, así como la forma de extracción
está determinado por normas nacionales y/o internacionales(1,4)
Esto ha permitido obtener un conocimiento más completo y valores reales
de la situación nacional para poder trabajar en mejorar la calidad de los productos
que se comercializan, minimizando los riesgos de la aparición de posibles brotes
de ETAs.
Aunque no existen fronteras en los microorganismos, también es cierto que
problemas de contaminación existentes en otros países no han traspasado a
nuestro territorio, ejemplo de esto son el cólera ( V.cholerae), enterocolitis
hemorrágica ( E.coli O157 ), etc.(10)
Participación En El Sistema VETA.
Tarea
de fundamental importancia
es el análisis de
alimentos
sospechosos de estar involucrados en intoxicaciones alimentarias e intervenir
directamente en el Sistema VETA siendo Los Laboratorios de Bromatología los
que analizan los alimentos posibles causantes de ETA.
Estas muestras llegan a los laboratorios para su análisis por:
•
Denuncia de los interesados, al CIAT (Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico) y a las Intendencias.
•
Por medio del MSP: Sección Higiene de los Alimentos o Dpto. de
Vigilancia Epidemiológica.
Se trata de identificar el agente etiológico, el alimento involucrado y el
origen, con el fin de prevenir la reiteración del problema. Se realiza normalmente
inspección del comercio y/o local involucrado, extrayéndose muestras por
personal Profesional del Servicio de Bromatología.
144
Las intoxicaciones denunciadas han correspondido en mas de un 90% de
los casos a agentes biológicos o sus toxinas, siendo muy inferior el número de
intoxicaciones químicas.
Según los datos obtenidos en los últimos 3 años de las denuncias
realizadas en la I.M.M. se ha encontrado que un 28 % de los alimentos que
estuvieron involucrados en toxiinfecciones alimentarias
denunciadas
y
analizadas por el Laboratorio de Bromatología de la I.M.M. contenían huevo
(tortas y sándwichs) Las denuncias que involucraron directamente a los huevos
representaron un 22%, los pollos un 22%, los quesos un 14% y otros
alimentos 14% del total .
El hogar es el lugar donde se ha reportado 44% de los brotes, un 21% se
encontró asociado con las cocinas de restaurantes, cafeterías, servicios de
cattering, donde hay producción masiva de alimentos, el 35% restante se originó
en sitios diversos como ferias, escuelas, jardines de infantes y servicios a
personal.
El agente etiológico no siempre fue posible identificarlo, un gran porcentaje
quedó sin diagnóstico por no efectuarse la denuncia a tiempo y no poderse
recuperar los alimentos implicados, o las muestras no eran representativas de lo
consumido. Salmonella Enteritidis fue el agente mas frecuentemente aislado e
identificado (25%), luego Staphylococcus aureus, y Clostridium perfringens.
Dentro de los factores que pueden haber contribuido, al desarrollo de
estos brotes en orden de importancia son: manipulación inadecuada, mal manejo
de la temperatura, uso de materias primas inadecuadas, factores ambientales, y
otros (7). Con frecuencia, más de un factor contribuye a la aparición de un brote.
No podemos dejar de mencionar la tendencia a la aparición de los brotes
en nuestro país en la época más cálida del año con un descenso en el otoño e
invierno.
Las campañas educativas (11) ,la aplicación de las buenas prácticas de
manufactura (GMP),
o sea prácticas de higiene recomendadas para la
manipulación de alimentos así como procedimientos Operativos Estandarizados
de Saneamiento SSOP (5) para la obtención de productos inocuos son parte de
los caminos a seguir .
Sistemas de Control como Hazard Analysis and Critical Control Points
(HACCP) o Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control son utilizados
mundialmente (6), con el objetivo de prevenir, reducir o minimizar los peligros
asociados al consumo de alimentos y están siendo aplicados en toda la cadena
alimentaria desde la agricultura, ganadería etc., pasando por procedimientos
industriales, servicios de alimentación, elaboración y por los propios
consumidores. Todos estos sistemas están contribuyendo a minimizar los riesgos
y a garantizar que el alimento sea seguro y apto para el consumo.
145
El sistema HACCP (1), como veremos mas adelante, enfatiza el control del
proceso, concentra el control en los puntos críticos para la inocuidad del producto
y valoriza la comunicación entre la industria, elaboradores y/o productores de
alimentos y los controles inspectivos realizados por los organismos oficiales. Por
este motivo uno de los caminos a seguir en la búsqueda de la inocuidad de los
alimentos es fomentar el desarrollo de estos sistemas y educar en la prevención
y en las buenas prácticas.
Referencias bibliográficas.
1. FAO OMS, Codex Alimentarius vol 1B Requisitos Generales ( Higiene de
los Alimentos) (1996)
2. COMISION DEL CODEX ALIMENTARIUS 2 al 7 de julio de 2002
ehttp://www.fao.org/WAICENT/OIS/PRESS_NE/PRESSSPA/2001/prsp014
3.htm [ consulta 2 de abril 2002]
3. Ordenanza Bromatológica de la I.M.M. Decreto 27.235 Diario Oficial 1997
4. Reglamento Bromatológico Nacional Decreto N 315/94 Diario Oficial
Actualización 12/2001
5. Codex Alimentarius Requisitos generales (higiene de los alimentos.
Suplemento al Volumen 1B Programa Conjunto FAO/OMS sobre Normas
Alimentarias – 1995
6. INPPAZ
OPS/OMS Por la equidad en Alimentos inocuos;
http://intranet.inppaz.org.ar/nhp/ehome.asp [consulta 10 de marzo 2002]
7. B. Hobbs : Higiene y Toxicología de los Alimentos” Ed. 3ª. 1997.
8. American Public Heath Association: Compendium of Methods for the
Microbiological examination of foods Ed. · 1992
9. Food and Drug Administration : Bacteriological Analytical Manual ed. 2001
.http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-toc.html [consulta diciembre 2001]
10. CDC
Emerging
Infectious
Diseases
Journal
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/outbreak/ [consulta el 20 de marzo 2002]
11. Food Safety Education ÍCombata a BAC! Cuatro pasos simples para la
seguridad
en
los
alimentos.htm
(On
line)http://www.foodsafety.gov/foodsafe.html [10 de marzo 2002]
146
147
Papel del Laboratorio Veterinario en la Vigilancia de Animales
como Posibles Transmisores de Enfermedades a través de los
Alimentos.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) los laboratorios
de diagnóstico veterinario integran el llamado “Servicio de Laboratorio de Salud”,
ya que de acuerdo a su definición “intervienen en las actividades de medicina
preventiva y curativa”.
Los laboratorios de diagnóstico veterinario están dedicados al estudio
integral de las enfermedades animales mediante la aplicación de exámenes en
animales vivos o necropsias, procesados por diferentes técnicas, tratando de
relacionar los resultados obtenidos en el laboratorio con las observaciones clínicas
de los animales, las condiciones de manejo y del medio ambiente que rodean a los
animales afectados.
Por lo expuesto resulta fácil comprender que el diagnóstico de una
enfermedad es la resultante de un conjunto de acciones multidisciplinarias,
ejecutadas por distintas unidades de laboratorio y campo trabajando en forma
coordinada.
Estos laboratorios también participan en los programas de protección de la
salud, y generan información básica para la planificación de acciones de
prevención, control y tratamiento de los animales.
También sus funciones aportan información de resultados, ellos son centros
de consulta e interpretación diagnóstica en base a la información generada en la
vigilancia epidemiológica, o en otros estudios destinados a resolver los problemas
de salud animal o pública.
Este complejo marco de actividades implica tener un grupo técnico
especializado y comprometido con la comunidad científica, sin dejar de lado los
impactos económicos ambientales o sociales.
Dentro del Ministerio de Ganadería Agricultura y Pesca, la División de
Laboratorios Veterinarios (DI.LA.VE.) “Miguel C. Rubino” tiene dentro de su
objetivo “....el preservar la salud animal y salvaguardar la salud pública”.
En este marco, el Departamento de Bacteriología mantiene, desde el inicio
de sus actividades en el año 1932, un programa estable de investigación
diagnóstica de varias enfermedades que son comunes al hombre y a los
animales, entre ellas las salmonelosis.
148
La DI.LA.VE. trabaja estrechamente con la División de Sanidad Animal del
MGAP, a la cual le compete actividades de control y prevención de las
salmonelosis.
Las salmonelosis de origen aviar son de transmisión vertical y horizontal. A
los fines de su prevención resulta esencial el control del ingreso al país de los
huevos fértiles y pollitos de 1 día de edad, con destino a las granjas de
reproductores, las que por su posición y funciones en la cadena productiva,
constituyen una pieza esencial para el control de la enfermedad.
Los técnicos de Sanidad Animal, por ley, deberán realizar el retiro de
muestras al nacimiento de aquellos huevos fértiles importados por las diferentes
empresas, de acuerdo a parámetros estadísticos preestablecidos.
En el caso de importación de aves de 1 día la muestra se retirará del lugar
de desembarco.
Todas estas muestras se deberán remitir el mismo día a la DI.LA.VE. para
su procesamiento.
Ante la denuncia de brotes de Salmonella debidamente confirmados por
Salud Pública, los técnicos de Sanidad Animal deben concurrir a los predios
sospechosos, donde realizan la investigación epidemiológica del caso. Se labra un
acta del procedimiento y se procede a la toma de muestras (hisopados cloacales,
hisopados de arrastre y huevos), para su estudio bacteriológico en el laboratorio
oficial del MGAP.
En aquellas granjas en donde se proceda al estudio de Salmonella, y
resulten positivas, se podrá optar por el sacrificio o por el tratamiento con
antibióticos de todas las aves. El responsable técnico de la granja deberá
presentar un plan de saneamiento el cual deberá ser aprobado por Sanidad
Animal. Sus resultados serán controlados mediante muestreos realizados por los
técnicos oficiales y la DI.LA.VE.
Las actividades de la DI.LA.VE. relacionadas con el programa de
investigación Diagnóstica para el caso de Salmonella son:
•
•
•
•
Rutinas analíticas para su aislamiento
Remisión de cepas de Salmonella aisladas al Centro Nacional de
Salmonella que funciona en el Instituto de Higiene a fin de que se
tipifiquen serológicamente.
Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Coordinación con la División Sanidad Animal en el control de
importación/exportación de animales en pie, huevos fértiles y aves de 1
día.
149
•
•
•
•
Certificación zoosanitaria. Procesamiento de muestreos de inspección y
vigilancia de Incubadurías y Granjas de Reproductores Aviares, así
como de aves y / o huevos involucrados en brotes humanos.
Producción de antígeno (Salmonella pullorum) para la prueba serológica
de aglutinación en placa.
Capacitación de recursos humanos con entrenamiento en rutina
bacteriológica a profesionales, como también con charlas técnicas a
Veterinarios, productores y a otros profesionales.
Participación en grupos asesores a nivel ministerial.
Desde hace años el MGAP colabora en forma activa en el Sistema VETA
en aquellos brotes originados por alimentos.
Por otro lado el Departamento de Protección de Alimentos de la DI.LA.VE.
desarrolla una serie de actividades, coordinando con la División de Industria
Animal y Sanidad Animal a los efectos de control de alimentos destinados al
consumo interno y a la exportación.
Para ello se cuenta con un servicio físico-químico donde se realizan
análisis de proteínas, grasa, humedad, nitritos y cloruros. También se determina la
Verificación de Especies para los casos de fraude.
El servicio de microbiología donde se comparan los resultados obtenidos
con las normas microbiológicas establecidas a efectos de determinar la aptitud
para el consumo.
El servicio de resíduos biológicos, cuyo objetivo es controlar la
contaminación de alimentos de origen animal frescos o procesados a través de la
detección y cuantificación de residuos biológicos. Este programa se desarrolla
mediante análisis de:
•
•
•
•
•
•
Anabólicos hormonales (DES, Zeranol, Trembolona, etc) por RIA y
Cromatografía de Alta Presión Líquida.
Metales pasados (plomo, cadmio, mercurio, arsénico) por
espectofotometría de Absorción Atómica
Plaguicidas órganoclorados, fosforados y bifeniles policlorados, por
cromatografía de gases
Residuos de Cloranfenicol y Sulfas por HPLC
Determinación de Tirostáticos por HPLC
Determinación de Antihelmínticos (benzimidazoles, levamisol) por
HPLC.
De esta forma la DI.LA.VE. “Miguel C. Rubino” a través de sus actividades
multidisciplinarias cumple con su objetivo de “preservar la salud animal y
salvaguardar la salud pública”.
150
La Inocuidad de los Alimentos
La higiene de los alimentos comprende las condiciones y medidas
necesarias para la producción, elaboración, almacenamiento y distribución de los
alimentos, destinadas a garantizar un producto inocuo, en buen estado y
comestible, apto para el consumo humano. Se busca alcanzar, alimentos libres de
contaminantes, tanto microbiológicos, químicos o físicos con el objetivo de que no
representen riesgos para la salud del consumidor.
Entiéndese por objetivo de inocuidad a “la frecuencia y/o concentración
máxima de un peligro microbiológico en un alimento en el momento del consumo
que proporciona el nivel apropiado de protección de salud.” (Códex Alimentarius,
34ª CCFH).
Contaminación en la Cadena Agro-Alimentaria.
Cuando no se utilizan Buenas Prácticas de Manipulación puede producirse
la contaminación del alimento en cualquier eslabón de la cadena alimentaria; la
misma puede comenzar antes de procesarse el alimento, siendo ésta una
contaminación inicial de la materia prima (animal o vegetal) y su origen puede
estar en diferentes fuentes de infección de la explotación agropecuaria. El
incremento del comercio internacional de alimentos - tanto de productos
elaborados como de materias primas- ha aumentado el riesgo de transmisión de
los agentes infecciosos a través de fronteras, y de difusión de las Enfermedades
Transmitidas por los Alimentos. Ejemplo de ello, la importación de pescado fresco
o congelado de zonas de cólera endemoepidémico. El control de importaciones
es un eslabón primordial en la cadena, requiere la cooperación internacional para
el establecimiento de normas y directrices, y de esta forma evitar desacuerdos en
el comercio internacional, respetando el “status" sanitario del país importador.
Otra forma de contaminación puede producirse en el establecimiento
elaborador, teniendo como fuente potencial el ambiente del mismo y el propio
personal.
Se deberá tener en cuenta la fábrica vinculada al alimento y éste en
relación con el ambiente de la misma en las distintas fases de elaboración, lo cual
implica conocer el flujo del proceso desde su recepción y almacenamiento de las
materias primas hasta el producto final, buscando la realización de la secuencia
apropiada con un mínimo de entrecruzamientos y retrocesos.
El personal de la planta puede provocar la contaminación al manipular los
alimentos en forma incorrecta, por lo que resulta primordial que posea hábitos
higiénicos y capacitación en buenas prácticas de manipulación.
151
Por último debemos mencionar la contaminación final que corresponde a
la que se da en las etapas de distribución, venta y consumo donde tienen
incidencia los factores socioeconómicos y culturales propios de la población.
Como ejemplo se puede citar la costumbre en Uruguay de consumir
huevos bajo distintas presentaciones en forma cruda, lo que pone en riesgo a
nuestra población a brotes de S.Enteritidis. Otro ejemplo es el origen de la
epidemia de Cólera en Perú asociado a hábitos alimentarios propios de su
población como es el consumo de “cebiche”.
Aseguramiento de Inocuidad.
El sistema de Análisis de Peligros en Puntos Críticos de Control (HACCP)
constituye un método para prevenir y combatir las ETA, aplicado para la
identificación de los peligros en diferentes etapas de producción y preparación de
alimentos; evaluar riesgos y determinar las operaciones que resultarán eficaces
como procedimientos de control.
La inocuidad de los productos alimentarios se puede lograr mediante la
aplicación y ejecución de los Principios de HACCP, combinado con programas de
pre-requisitos de buenas prácticas de manipulación (GMP) y procedimientos
operacionales de higiene y sanitización (SSOP).
El HACCP es un sistema que se dirige a garantizar la inocuidad del
producto, a través del monitoreo de “puntos” denominados críticos de control del
proceso de producción.
Los puntos críticos de control (PCC) son definidos en Códex Alimentarius,
como “una fase en la que puede aplicarse un control y que es esencial para evitar
o eliminar un peligro para la inocuidad de los alimentos o para reducirlo a un nivel
aceptable”. De esta forma no se debe esperar el resultado del producto final para
poder controlarlo, sino que cada fase del proceso es posible verificarla a efectos
de realizar ajustes y correcciones antes de la etapa final, observando las causas y
no las consecuencias, y poder así detectar anticipadamente el error.
Determinar precozmente los peligros, entendiéndose como tales “el agente
biológico, químico o físico presente en el alimento o una propiedad de éste que
puede provocar un efecto nocivo para la salud” (Manual de Procedimientos 12ª Ed
Códex Alimentarius) nos evita el riesgo en función de la probabilidad de que
ocurra dicho peligro.
Los esfuerzos desplegados a nivel mundial por la industria y los gobiernos
han sido en el sentido de fortalecer las GMP, los SSOP y aplicar un sistema
HACCP con miras de reducir la contaminación, a través de enfoques integrados
abarcando toda la cadena agroalimentaria, desde el establecimiento agropecuario
a la mesa. De este modo la responsabilidad de asegurar alimentos inocuos
compete al productor, al fabricante, al distribuidor y al minorista. En Uruguay, en
152
enero de 1999, se comenzó el control HACCP en los frigoríficos habilitados para
exportación de carne y subproductos cárnicos a EEUU. Igualmente la industria
pesquera aplica el sistema HACCP como exigencia de los países importadores. La
industria láctea aplica puntualmente el HACCP en algunos de sus procesos.
SI bien, no estamos realizando un compendio de aplicación de Plan
HACCP, creemos necesario indicar los enunciados de los Principios de acuerdo a
la publicación del
Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y
Zoonosis (INPPAZ 2001).
El sistema HACCP, se basa en la aplicación de 7 principios:
Principio 1: CONDUCCIÓN DEL ANÁLISIS DE PELIGROS
Examinar todos los peligros relacionados con cada etapa. Identificar la
posibilidad de la ocurrencia del peligro y estudiar las medidas preventivas para su
control.
Los peligros deben ser de naturaleza tal que su eliminación o reducción a
niveles aceptables sean esenciales para la producción de alimentos seguros.
Indicar las medidas para controlar los peligros.
Principio 2: DETERMINACIÓN DE LOS PUNTOS CRÍTICOS DE
CONTROL (PCC) EN EL PROCESO.
La identificación de un PCC requiere la aplicación de un árbol de
decisiones que consiste en una secuencia de preguntas que conducen a definir si
es un PCC necesario para controlar el peligro identificado en dicha etapa del
proceso.
Principio 3: DEFINICIÓN DE LOS LÍMITES CRÍTICOS.
Establecer límites y tolerancias que serán seguidos para asegurar que el
PCC está bajo control los cuales son denominados límites críticos, sirven como
“frontera “ para cada PCC. Los límites críticos representan los rangos máximos y
mínimos que son usados para establecer una operación garantiza la seguridad de
los productos.
Principio 4: VIGILANCIA DE LOS PCC.
Establecer un sistema de monitoreo para cada PCC, realizando las
observaciones y medidas de acuerdo a una planificación, conlleva a informar a
tiempo para tomar medidas correctivas y llevar a control el proceso, garantizando
actuar precozmente antes de rechazar el producto.
Principio5: ACCIONES CORRECTIVAS.
Establecer acciones correctivas cuando un control indica que hay una
desviación de un límite crítico. Las acciones correctivas específicas deben ser
establecidas para cada PCC en el sistema cuando ocurra alguna desviación.
153
Las acciones correctivas deben retomar el control del sistema antes de
perderlo totalmente, para asegurar la inocuidad del producto. Estas acciones
ejecutadas deben de anotarse y llevarse en los registros de HACCP.
Principio 6: VERIFICACIÓN DEL PLAN HACCP.
Establecer procedimientos de verificación para confirmar que el HACCP
funciona adecuadamente. De acuerdo a la guía para la aplicación del sistema
HACCP, que figura como anexo del Código de Prácticas de Principios generales
de Higiene (Rev. 3, 1997) entiende que “la aplicación de métodos, procedimientos,
pruebas y otras evaluaciones las cuales además de vigilar sirven para determinar
la complacencia con el plan HACCP”.
Registros bien efectuados sobre lo monitoreado, las medidas correctivas
efectuadas, permiten auditar el sistema y permite definir si el HACCP funciona
adecuadamente.
Principio 7: DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS.
Establecer procedimientos eficaces de registros y documentación del
sistema HACCP.
Es necesario la documentación en sistemas de archivos de todos los
procesos y los registros apropiados para estos principios y su aplicación.
Para poder alcanzar decisiones eficaces relativas a la gestión de riesgos es
preciso un intercambio transparente y continuo entre los encargados de la gestión
de riesgos de los gobiernos, los encargados de toda la cadena alimentaria y los
consumidores.
Medidas Preventivas y de Control.
Los técnicos todos los días se ven ante el desafío de prevenir la ocurrencia
de enfermedades transmitidas por alimentos, - las cuales tanto a nivel nacional
como mundial presentan un perfil creciente -, donde entran en juego aquellas
provocadas por los microorganismos clásicos, las causadas por microorganismos
emergentes o reemergentes, y aquellas que anteriormente no estaban asociadas
a los alimentos, y que nuevas tecnologías y formas de presentación comercial
hacen que hoy sean causa de brotes (ej.:Listeria monocytogenes, V.cholerae, etc.).
En la prevención y el control de las enfermedades transmitidas por los
alimentos deben considerarse tres medidas fundamentales:
1. Controlar o erradicar los microorganismos desde la fuente de infección o
sea, en el establecimiento productor (pre-cultivo, cultivo, animales etc.).
Los animales son fuente de infección de un importante número de agentes
patógenos emergentes y no emergentes, a modo de ejemplo: Salmonella, Listeria
y Campylobacter.
154
El agravante del hecho, en el caso de salud animal, es que muchas veces
actúan como reservorios o portadores, pasando en forma inadvertida, pero que
luego traen consecuencias en otro eslabón de la cadena alimentaria; es el caso de
E. coli 0157:H7 en bovinos y Salmonella Enteritidis en planteles avícolas.
2. Eliminar microorganismos de los alimentos crudos de origen animal a
través de procesos tecnológicos.
Las distintas materias primas y alimentos elaborados de origen animal
(carne, huevos) resultan un riesgo potencial. Es necesario conocer sobre los
factores que afectan la supervivencia, proliferación y muerte de los
microorganismos patógenos.
Los procesos utilizados en la industria de alimentos tienen como finalidad
evitar la alteración del alimento y asegurar la inocuidad del mismo, garantizando la
destrucción de los patógenos. Ejemplo de ello, es la aplicación de calor por los
procedimientos tales como cocción, pasteurización o esterilización.
La tecnología del frío resulta imprescindible en numerosos procesos de
conservación de los alimentos perecederos. La cadena de frío tiene la finalidad de
preservar el alimento de temperaturas críticas de riesgo, y así evitar la
proliferación bacteriana; es un factor que no debe ser descuidado.
Cada día, a nivel industrial, se realizan mayores esfuerzos en jerarquizar el
valor de temperaturas de refrigeración y congelación de los productos, para
reducir la incidencia de temperaturas inadecuadas. Al respecto, en nuestro país,
muchas veces no es tenida en cuenta a lo largo de la cadena agroalimentaria. Es
el caso de la ausencia de la aplicación de cadena de frío en el sector avícola
donde la producción primaria, distribución y finalmente el consumo, en la
comercialización del huevo, hace que se produzcan fallas que llevan a obtener un
producto no deseado para el consumidor.
En nuestro país, la comercialización del huevo muestra en el packing de
entrega al consumidor la fecha de vencimiento, por lo que corresponde indicar
que la misma no es valedera si no tenemos la fecha de postura junto con
recomendaciones de manipulación y almacenamiento, y asimismo conocer el
manejo anterior a la “boca de salida”, donde se encuentra generalmente a
temperatura ambiental. Estos comentarios merecen realizarse dado que como
veremos más adelante, el huevo es uno de los alimentos involucrados en un alto
porcentaje de brotes de Salmonella Enteritidis en el perfil epidemiológico de ETA
en Uruguay.
La aplicación de sustancias químicas, utilizadas con la finalidad de
cambios en el pH, Aw o acción inhibidora del desarrollo de microorganismos, es
otra práctica tecnológica a tener en cuenta. Más adelante, veremos en un ejemplo
de nuestro país,
como por descuido de uno de estos factores en la
industrialización de productos, los alimentos han dado lugar a brotes, (Ej A). A la
155
inversa, a través de reglamentaciones que consideren los factores antedichos
pueden contribuir en el control de las ETA , (Ej B).
A. BROTE DE BOTULISMO. DESCUIDO DE LAS BARRERAS EN EL
PROCESO TECNOLÓGICO
El riesgo microbiológico en un alimento elaborado puede controlarse con
una combinación de factores inhibitorios denominados barreras.
En el ejemplo que queremos abordar se trata de mostrar: tecnología de
elaboración, barreras utilizadas, peligros y riesgo en la salud de los consumidores,
que dio lugar a un brote de botulismo en el Departamento de Colonia, Uruguay,
en el año 2000.
Definición del producto,(Morrones en conserva): Preparación elaborada
con morrones que se envasan en recipiente hermético, esterilizado para su
conservación por un tiempo prolongado.
Insumos: morrones, agua y sal.
Características de la elaboración:
! Envase de vidrio cerrado herméticamente
! Tratamiento térmico por hervido después del envasado
Formas de consumo:
Listo para consumo, sin calentamiento o cocimiento antes de servir.
Conservación:
En estante sin refrigeración
Peligro:
El microorganismo es Clostridium botulinum (anaeróbio, esporulado);
otros patógenos que podrían tener importancia: Listeria monocytogenes,
Salmonella spp, que pueden controlarse con el tratamiento térmico de menor
exigencia tecnológica, dado que no son esporulados.
Todas las medidas de control, van a estar orientadas teniendo en cuenta las
condiciones que favorecen su crecimiento.
Es así, que puntualizamos que las temperaturas logradas por hervido del
alimento envasado en frascos no brinda las garantías de esterilidad necesarias
para la eliminación del C. botulinum.
Por otro lado, el pH del alimento sin la utilización de ningún acidificante,
brinda un pH óptimo para el crecimiento del microorganismo.
156
La tecnología inadecuada de elaboración, sumado al hecho de que los
morrones fueron servidos directamente del frasco al plato, sin ningún tratamiento
térmico que pudiera destruir la toxina termolábil, conlleva el riesgo del alimento y
la afectación de los consumidores del mismo.
B. UN EJEMPLO DE CAMBIO DE ESTRATEGIA DEBIDO AL AUMENTO
DE BROTES ASOCIADOS A SALMONELLA ENTERITIDIS EN
URUGUAY EN 1999
MODIFICACIÓN DEL REGLAMENTO BROMATOLÓGICO NACIONAL
(Dec. 315 /94) CON REFERENCIA A LA COMERCIALIZACIÓN DE
MAYONESA.
En conocimiento de las características epidemiológicas y de los principales
factores de riesgo que se estaban dando en el país en relación a los brotes de
salmonelosis, y que los mismos en un alto porcentaje estaban vinculados a la
elaboración, comercialización y consumo de mayonesa artesanal, la Comisión
Técnica Asesora en Materia de Alimentos (Comisión interinstitucional presidida por
MSP) recomendó, dado la gravedad del caso, la modificación de la normativa
existente, y de acuerdo a un anteproyecto que se elevó a consideración de las
autoridades, dio lugar al Decreto Nº 88/99 donde se modifican los artículos
23.4.10; 23.4.13 y 23.4.15 de la Sección 4 del capítulo 23: “Sal, condimentos,
salsas, caldos y sopas” los cuales quedaron redactados de la siguiente manera :
“... todas aquellas salsas que contengan huevos como ingrediente en
cualquiera de sus formas, deberán tener un pH no mayor a 4.”
“La mayonesa o las salsas tipo mayonesa, que se comercialice para
consumo directo o la utilizada para la elaboración de alimentos, deberá ser
exclusivamente de origen industrial”
Este hecho muestra como a través de la vigilancia epidemiológica se
constató un aumento de la frecuencia de la enfermedad, determinando que se
aplicaran medidas para disminuir los riesgos para el consumidor. Esto justificó
plenamente lo actuado en la modificación reglamentaria.
3. Educar a la población sobre los peligros de los microorganismos y las
formas de prevenir la contaminación en los alimentos.
La educación al manipulador de alimentos y al consumidor, brindándoles
información específica y clara, resulta primordial en el control de las enfermedades
transmitidas por alimentos.
Si bien se han realizado esfuerzos puntuales a través de la Participación
Comunitaria en cuanto a la protección de alimentos aún no existe
una
157
coordinación efectiva entre los diferentes actores de la comunicación, que a partir
de información adecuada y oportuna difundan dicho concepto en los diferentes
ámbitos.
La implementación de Programas educativos en la temática de Protección
Alimentaria
es algo necesario en nuestro país. Un Programa Nacional
Educativo que capacite y forme en estos temas desde el nivel escolar hace que
el niño incorpore en su formación la importancia de lo que es un alimento
higiénico y seguro. Este hecho implica coordinar con las Autoridades de
Enseñanza que en sus Programas se introduzca la temática de la calidad de los
alimentos. Se comprende que no es tarea fácil porque debe capacitarse
previamente en el tema a quienes van a impartir la información (cursos para
maestros).
Paralelamente debe hacerse la educación al consumidor con información
continua y coordinada entre las diferentes instituciones, evitando que la misma no
sea contradictoria, ni poco técnica.
Por último, se concluye que evitar la contaminación microbiológica y
química de alimentos, junto a su producción higiénica, la importación y exportación
controlada de los mismos, es preocupación fundamental en un país productor y
exportador, que encara el desafío de la integración regional.
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Department
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160
161
Enfermedad Transmitida por Alimentos
Vigilancia de las ETA en Uruguay. Sistema VETA.
I .- Introducción.
La transición demográfica y epidemiológica cumplida por Uruguay ha
producido cambios en la mortalidad proporcional, reduciéndose la proporción de
muertes por causas infecciosas y aumentando la proporción representada por las
Enfermedades del Aparato Circulatorio y los Tumores, fundamentalmente.(1,2)
Pero, concomitantemente con esta realidad, las Enfermedades
Transmisibles : infecciosas, prevalentes, emergentes y/o reemergentes, se
comportan como indicadores, que miden la situación real de la mencionadas
transiciones en el país. (3)
Dentro de este grupo diverso de patologías transmisibles, algunas se
encuentran vinculadas con los alimentos, constituyendo el grupo de las
Enfermedades Transmitidas por Alimentos ( E.T.A. ).
Se define la ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS como :
"síndrome originado por la ingestión de alimentos y/o agua, que
contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del
consumidor a nivel individual o grupos de población". (4)
Estos cuadros clínicos agudos que resultan de la ingestión de alimentos
contaminados pueden clasificarse como :
•
Intoxicaciones alimentarias : son las ETA producidas por la ingestión de
alimentos que contienen toxinas formadas por los microorganismos en
tejidos de plantas o animales , o productos metabólicos de esos
microorganismos, o sustancias químicas que se incorporan a ellos de
modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su
producción hasta su consumo. (4)
•
Infecciones alimentarias : son las ETA producidas por la ingestión de
alimentos y/o aguas contaminados con agentes infecciosos específicos
tales como bacterias, virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal
pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared
intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas.(4)
La ocurrencia de ETA está en incremento en la Región debido a varios
factores: aumento de la población, aparición de grupos poblacionales vulnerables ,
162
acelerada urbanización, incremento del turismo, intenso comercio internacional de
alimentos.(5,6)
En 1991, el Consejo Directivo de la O.P.S., en su Plan de Acción del
Programa Regional de Cooperación Técnica en Protección de Alimentos, decidió
aconsejar y apoyar el establecimiento de Sistemas Nacionales de Vigilancia
Epidemiológica de las ETA ( Sistema VETA ).(4)
El SISTEMA VETA es un sistema de información simple, oportuno,
continuo, de las enfermedades que se adquieren por el consumo de
alimentos y/o agua, que incluye la investigación de los factores
determinantes y los agentes causales de la entidad, así como el
establecimiento del diagnóstico de la situación, permitiendo la formulación
de estrategias de acción para la prevención y control. (4, 6)
Se designó al I.N.P.P.A.Z. (Instituto Panamericano para la Protección de
Alimentos y Zoonosis) como centro de referencia y captación de datos
regionales, desarrollando el Sistema de Información Regional de Vigilancia
Epidemiológica de las ETA (SIRVETA).
La Prevención y Control de las ETA involucra muchos actores : servicios de
laboratorio, inspección, vigilancia, participación comunitaria y del sector productivo
y de servicios.(6) Su éxito requiere de la aplicación de estrategias que
contemplen la multiplicidad de variables que intervienen en su génesis. En tal
sentido, el enfoque ecosistémico integral es una estrategia a aplicar , pues no sólo
se requiere identificar el agente causante de la enfermedad, sino también las
variables sociales, culturales, económicas y físicas que inciden directa o
indirectamente en
la
frecuencia creciente de la enfermedad. Se debe
implementar pues, un plan de trabajo integral, con participación de todos los
actores y con el imprescindible apoyo del nivel de decisión político que facilite la
cooperación técnica interinstitucional. (7)
En este marco referencial se inicia en el año 1995 la implementación del
Sistema VETA en el Uruguay que integra a todos los actores: Ministerio de Salud
Pública (MSP), en sus diferentes áreas: asistencial, diagnóstica, educativa e
inspectiva (Higiene de los alimentos); Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca
(MGAP), también en sus diferentes áreas de acción; Intendencias Municipales de
todo el país, en sus diferentes áreas: bromatológica, inspectiva y educativa
(manipulación de alimentos); Universidad de la República, a través de distintas
Facultades: Medicina, Química, Agronomía, Veterinaria, Ciencias; Laboratorio
Tecnológico del Uruguay; Obras Sanitarias del Estado (OSE), responsable de la
prestación del servicio de agua potable en toda la República y de alcantarillado (en
toda la República, exceptuando Montevideo).(6,8,9)
II .- Implementación del Sistema VETA.
163
II.1.- OBJETIVOS DE LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA (8,9)
General :
Realizar un diagnóstico de situación del país de las ETA, que permita
implementar las medidas de prevención y control.
Específicos :
• Diseñar un flujograma de información para el manejo adecuado de las
ETA
• Identificar un modelo para la investigación epidemiológica, frente a la
notificación de ETA
• Favorecer la integración entre las distintas instituciones intervinientes
• Facilitar permanentemente la información actualizada de la situación de
las ETA en el país y la región
II. 2.- DESARROLLO DEL SISTEMA (8,9 )
II.2.1.- ACTIVIDADES
Todas las actividades necesarias para la implementación del
sistema son organizadas y coordinadas por el Departamento de
Vigilancia Epidemiológica del MSP, en el ámbito central.
Se priorizaron las actividades a cumplirse en forma secuencial :
A.- Inclusión de las ETA en la Lista de Enfermedades de
Notificación Obligatoria, con el objetivo de identificar
precozmente la ocurrencia de episodios de estas
enfermedades, que permita una investigación oportuna.
B.- Designación del Punto Focal VETA nacional con funciones
y responsabilidades determinadas, y que actúa como nexo
con el INPPAZ, enviando la información nacional
trimestralmente, y recibiendo los datos regionales para su
difusión.
C.- Coordinación entre los servicios de epidemiología, alimentos
y laboratorio
D.- Difusión de información clínico - epidemiológica de las ETA a
personal de la Salud a través de organización y/o
participación en eventos: congresos, seminarios, talleres,
cursos, etc.
E.- Talleres de implementación del sistema VETA en los
departamentos del interior del país. Durante el desarrollo de
los talleres se designa un punto focal departamental y se
establecen las coordinaciones pertinentes entre las distintas
instituciones que deben actuar en la investigación de un brote
de ETA.
F.- Talleres Nacionales del Sistema VETA, con el objetivo de
fortalecer el Sistema, a través del encuentro de los
representantes de las distintas instituciones intervinientes para
intercambiar opiniones sobre inconvenientes suscitados y
soluciones aplicadas.
164
II.2.2.- FUNCIONAMIENTO (6,8,9)
El flujograma elaborado orienta el manejo adecuado de las
situaciones de ETA.
Al recibir el Departamento de Vigilancia Epidemiológica la
notificación de una sospecha de un brote de ETA, en forma
directa o a través de la Dirección Departamental y/o Regional
correspondiente, se inicia la investigación epidemiológica, cuyos
componentes son :
A.- Verificación de la concordancia entre la notificación y la existencia
de un brote de ETA. Efectuada la verificación, se trasladan los
investigadores al lugar.
B.- Inicio de la investigación con la encuesta alimentaria, continuando
con la recolección de muestras humanas y envío al laboratorio de
diagnóstico. El Departamento de Laboratorios de Salud Pública
actúa como referencia.
C.- Coordinación con los referentes responsables de los estudios
bromatológicos, y de la inspección de los locales elaboradores y/o
comerciales implicados. Se realiza la toma de muestras de restos
de alimentos (Intendencias municipales) y/o agua (OSE) y se
deciden las primeras medidas de control tendientes a interrumpir
la transmisión.
D.- Coordinación con los referentes del Ministerio de Ganadería
Agricultura y Pesca, para la intervención en el área de su
competencia: recolección de muestras de materia prima utilizada
para la preparación del alimento sospechoso. Si corresponde se
coordina la intervención de la Facultad de Agronomía, Química,
LATU.
E.- Si de cualquiera de las muestras recolectadas se aísla una cepa
de Salmonella se coordina su envío al Centro Nacional de
Salmonella, dependiente de la Facultad de Medicina para su
serotipificación.
F.- Luego de obtenidos los informes de todos los intervinientes en la
investigación, es competencia del Departamento de Vigilancia
Epidemiológica y de la Dirección Departamental correspondiente
la realización del diagnóstico definitivo de la situación acontecida,
así como la recomendación de las medidas de control necesarias.
165
III .- Flujograma del Funcionamiento del Sistema VETA.
Detección de E.T.A por Agentes de Salud
Notificación a Dirección Regional y Deptal.
Notificación a
Vigilancia
Epidemiológica
Tareas de Investigación
(NIVEL CENTRAL)
* Encuesta
alimentaria
* Obtención y
análisis de muestras clínicas.
M.S.P. o
I.A.M.C.
* Obtención de
muestras de restos
alimentos-diag.
bromatológico
* Inspección y
fiscalización alimentos y locales.
Intendencia
Municipal
Higiene de
Alim. MSP.
* Obtención de
muestras de
agua
O.S.E.
*Obtención de
* Obtención de
muestras de materia
muestras de
prima origen animal
otras materias
para diag. en Di.La.Ve.
primas
(Direc.Lab.Veterinario).
para diag.
*Inspección veterinaria.
M.G.A.P.
Fac. Agronom.
Quimica, LATU.
DEPT.
LAB.
M.S.P.
( Ref.)
Centro Nacional de Salmonella (Tipificación cepas ).
FACULTAD DE MEDICINA.
DIAGNOSTICO
E
INFORME FINAL
166
IV .- Referencias bibliográficas.
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Haretche , Benito Roitman. O.P.S. / O.M.S. . 1994
2.- "La mortalidad en Uruguay en el siglo XX. Cambio, impacto, perspectivas"
Américo Migliónico. M.S.P. y O.P.S. 2001
3.- "Las Enfermedades Transmisibles en el Uruguay". Prólogo. Serie Monografías
del Instituto de Higiene. Nº 1. M.S.P. - O.P.S. / O.M.S. 2001
4.- Guíaveta. División de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles
Programa de Salud Pública Veterinaria. I.N.P.P.A.Z. 1993.
5.- Boletines del I.N.P.P.A.Z. "En las Américas" , Marzo y Setiembre 1994 ,Abril y
diciembre 1995.
6.- "Sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por
alimentos en Uruguay" , María Savio, Cristina Lindner. Atención Primaria de la
Salud, M.S.P. Nº 29, 1997.
7.- "Enfoque Ecosistémico Integral : Una aproximación al diagnóstico de
morbilidad asociado a enfermedades parasitarias". Gabriela Eguren. Seminario
"Enfermedades Parasitarias en Uruguay, sus fundamentos y consecuencias
sociales y económicas". PAHO/HCP/HCT/156.99 . 1999
8.- 1er Taller Nacional del Sistema V.E.T.A. OPS / HCP / HCV / FOS / URU.03
2000
9.- Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETAs). OPS / HCP / HCV / FOS /
URU.05 / 2000
167
Investigación de un Brote. Aspectos Epidemiológicos
Definición de brote un de ETA.
Episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar
después de ingerir alimentos, incluida el agua, del mismo origen y donde la
evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos y/o al
agua como vehículo de la misma.
Ante una notificación o denuncia de brote o sospecha de brote de E.T.A.
debe brindarse prioridad a la investigación inmediata con el objetivo de establecer
las medidas para controlar el brote, efectuar recomendaciones y establecer
estrategias para prevenir la ocurrencia futura de eventos similares.
Objetivos Específicos de la Investigación de un Brote.
! Detectar a las personas expuestas al riesgo.
! Identificar el agente causal.
! Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la
contaminación, supervivencia y/o proliferación del agente etiológico, así como
los procesos o prácticas que lo permitieron.
Etapas de la investigación.
1.- Conocimiento de la ocurrencia.
2.- Verificación de la concordancia entre la notificación y la existencia de un brote.
3.- Análisis de las características epidemiológicas del brote: Relación en tiempo,
lugar y persona.
4.- Formulación de hipótesis.
5.- Recolección de muestras para laboratorio.
6.- Procesamiento y análisis de los datos.
7.- Establecimiento de medidas de control inmediatas.
8.- Confirmación del diagnóstico etiológico del brote.
9.- Elaboración del informe final con conclusiones y recomendaciones.
1.- Conocimiento de la ocurrencia.
La notificación obligatoria de un brote o una sospecha de brote de E.T.A.
debe realizarse al Departamento de Vigilancia Epidemiológica dentro de las 24
horas de detectado. Las fuentes notificantes desde que se implementó el Sistema
168
V.E.T.A. en el país en el año 1995 han sido: Servicios de salud, Directores
Regionales, Departamentales, Centro de Información y Asesoramiento
Toxicológico (C.I.A.T.), Centro de Información al Consumidor (C.I.C.) de la
Intendencia Municipal de Montevideo, laboratorios clínicos, los propios afectados,
la prensa. La revisión de los datos de vigilancia recopilados rutinariamente
también puede detectar la ocurrencia de un brote.
2.- Verificación de la concordancia entre la notificación y la existencia de un brote.
La existencia del brote se verifica rápidamente, si es posible por vía
telefónica, procediendo inmediatamente a la investigación en terreno visitando los
comensales expuestos, enfermos o no, y al local donde se preparó y /o consumió
el o los alimentos sospechosos. Se realiza una encuesta alimentaria, utilizando el
formulario V.E.T.A. de registro colectivo, donde se consignan datos sobre fecha y
hora de ingestión del o de los alimentos sospechosos dentro de las 72 horas
previas al inicio de los síntomas, fecha y hora del inicio del cuadro clínico,
síntomas predominantes, lugar donde se consumieron esos alimentos.
La actividad prioritaria es establecer la definición de caso que define los
criterios de inclusión o exclusión. La definición de caso puede ser clínica, la cual
está dada por los síntomas y los signos, o por laboratorio, definiéndose como caso
confirmado aquel que presente el hallazgo de determinado germen en el
coprocultivo, en el alimento y/o en la materia prima con que fue elaborado.
En brotes en centros cerrados, como comedores institucionales, cuarteles,
el trabajo de la encuesta epidemiológica se facilita, pues los alimentos
consumidos, y los factores de riesgo tienden a ser comunes y las personas
entrevistadas darán una información similar. Sin embargo, es más dificultoso
cuando los casos están dispersos o la enfermedad tiene un tiempo de incubación
prolongado.
Cuando el número de casos es muy alto se aplica un sistema de muestreo y
parte de las encuestas se efectúan telefónicamente.
La rapidez con que se contacten las personas expuestas tiene como
objetivo efectuar oportunamente la recolección de las muestras clínicas y de
alimentos antes que los pacientes reciban antibióticos y los restos de los
alimentos sean desechados.
3.- Análisis de las características epidemiológicas del brote: Relación en tiempo,
lugar y persona.
Una vez establecida la existencia de un brote y en base a la información
obtenida a partir del llenado del formulario de encuesta, se analiza el brote
considerando las variables tiempo, lugar y persona. Se define el alcance del brote
desde el punto de vista geográfico y temporal, se describen las características
169
epidemiológicas de los expuestos, enfermos o sanos (sexo, edad, residencia, viaje
reciente o asistencia a eventos).
Los signos y síntomas predominantes así como el tiempo de incubación
contribuyen a determinar si el agente causante del brote es productor de una
intoxicación, una infección entérica, una infección generalizada, una infección
localizada o una enfermedad neurológica. Su utilización está referida también a la
solicitud de exámenes.
La inspección del local elaborador a cargo de la sección Higiene de los
Alimentos del M.S.P. y/o de la Intendencia Municipal correspondiente tiene por fin
constatar el estado de las instalaciones, equipos, grado de protección de los
alimentos y hábitos de los manipuladores, para establecer los factores
determinantes del brote. Existen numerosos puntos críticos en los que puede
ocurrir la contaminación microbiológica o química de los alimentos y que deben
ser localizados e identificados. Para ello es necesario correlacionar el tiempo y la
temperatura en cada una de las fases de procesamiento de determinado alimento.
Esta información servirá para aclarar la causa del brote y para prevenir otros
similares.
4.-Formulación de hipótesis.
A partir de la información obtenida, de las historias de casos y de la
inspección preliminar del lugar donde se produjo el brote, se describe el evento en
términos epidemiológicos, determinar la(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposición
y se elabora una hipótesis preliminar acerca de porqué ocurrió el brote y el grado
de riesgo para la población. En algunas de las situaciones, la fuente y la ruta hacia
las personas afectadas en el brote resulta clara. A pesar de ello, se debe volver a
analizar la situación con espíritu crítico porque la conclusión obvia no es siempre
la correcta.
5.- Recolección de muestras para laboratorio.
La recolección y envío de las muestras clínicas al laboratorio constituye uno
de los procedimientos más importantes de la investigación. Para facilitar la
identificación del agente causal es preciso tomar las muestras correctamente,
evitando su contaminación. El laboratorio debe estar preparado para suministrar el
material necesario y adecuado para la recolección, envases, membretes,
utensilios, medios de transporte, etc., así como las instrucciones de recolección y
envío de las muestras.
Las muestras clínicas son analizadas por el servicio de salud que está
atendiendo a cada paciente. En aquellos pacientes que en el momento de ser
encuestados continúan con los síntomas y aún no se haya efectuado el análisis, el
equipo investigador recoge las muestras y las remite al Departamento de
170
Laboratorio de Salud Pública que además actúa como referencia nacional para las
muestras clínicas.
Los especímenes deben recolectarse lo más tempranamente posible y
obtenidos de un número suficiente de comensales.
Si lo sugiere la hipótesis diagnóstica formulada se les toma muestras de
secreciones orofaríngeas, nariz, lesiones cutáneas y heces a los manipuladores
de los alimentos sospechosos.
Los restos de los alimentos consumidos en común por los afectados se
remiten al Laboratorio de Bromatología de la Intendencia Municipal
correspondiente para su análisis.
Las muestras de materia prima con que fue elaborado el alimento problema
se derivan al Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca.
En caso que se sospeche del agua como vehículo de la enfermedad, es
competencia de O.S.E. el análisis de las muestras correspondientes.
6.- Procesamiento y análisis de los datos.
Esta etapa permite:
!
!
!
!
!
Determinar el tiempo probable de exposición de los casos a los alimentos
contaminados, el modo de transmisión del agente causal y la fuente, ya sea
única o múltiple.
Identificar a los grupos humanos expuestos al riesgo.
Determinar el probable agente causal, la gravedad de la enfermedad y el
pronóstico.
Calcular:
! la tasa de ataque de la enfermedad, relacionando el número de
comensales enfermos con el total de expuestos.
! la tasa de internación, relacionando el número de pacientes que
requirieron internación con el total de afectados
! la tasa de letalidad, relacionando el número de fallecidos con el total de
enfermos.
Calcular la tasa de ataque para cada alimento consumido, la que se utiliza para
identificar el (los) alimento(s) sospechoso(s) del brote. Comparando las tasas
de los diversos alimentos, el sospechoso presenta la mayor diferencia
porcentual.
Si procede, se aplica el estudio caso-control, en el caso en que todos los
que estuvieron sometidos al riesgo no pueden ser identificados o solamente una
proporción de personas enferma (casos) y personas sanas (controles) pueden ser
interrogados acerca de su exposición.
171
Para ambos, casos y controles, se calcula el porcentaje de personas que
consumieron un alimento específico y el porcentaje de personas que no ingirieron
el alimento. Se comparan los dos porcentajes y se busca el riesgo atribuible como
comprobación.
7.- Establecimiento de medidas de control inmediatas.
Las medidas de control inmediatas se toman con carácter urgente para
impedir la extensión del brote y limitar su impacto en la población. Entre estas
medidas pueden estar la clausura del local donde se elaboraron los alimentos, el
decomiso de las materias primas sospechosas, la prohibición del consumo o la
inutilización de los alimentos sospechosos, la higiene del local, utensilios y equipo
de cocina, la educación a los manipuladores sobre higiene de los alimentos, y
otras medidas que se consideren necesarias.
8.- Confirmación del diagnóstico etiológico del brote.
El diagnóstico etiológico confirmatorio se determina por aislamiento e
identificación del agente causal de las muestras provenientes de los pacientes, de
los alimentos implicados y/o de la materia prima utilizada en la elaboración de
esos alimentos.
La presencia de algunos patógenos, por ejemplo Salmonella, Shigella,
E.coli en el alimento implicado epidemiológicamente, es suficiente para la
confirmación. En cambio para otros patógenos, como S.aureus, C.perfringens, un
gran número, 100.000 o más microorganismos deben ser recuperados por gramo
del alimento para poder ser considerado el agente causal.
En caso de aislarse de cualquiera de las muestras Salmonella, la cepa será
remitida al Centro de Salmonella, Facultad de Medicina, para su serotipificación.
9.- Elaboración del informe final con recomendaciones y conclusiones.
Con la totalidad de los datos analizados, se extraen las conclusiones
finales sobre el brote investigado. Se recomendarán las medidas definitivas en los
locales de producción y elaboración de alimentos tales como capacitación de los
manipuladores, adecuación de las instalaciones, adquisición de nuevos equipos,
introducción de las técnicas de muestreo para el estudio de los puntos críticos de
control.
172
Se elaborará el informe final que contenga toda esta información, el cual se
remitirá al nivel jerárquico superior y a todas las personas involucradas en el
estudio del brote. Con periodicidad trimestral se notifica al SI.R.V.E.T.A.
(IN.P.P.A.Z./O.P.S.), el resumen de los brotes ocurridos en el país en ese período.
173
REGISTRO COLECTIVO DE ETA
Nº
Nombre de comensales
Estado
(S/E)
Atención
(A/I)
Edad
Sexo
(M/F)
Tiempo de
Incubación
NOMBRE Y DIRECCION DEL LOCAL O DOMICILIO ELABORADOR:
ALIMENTOS INGERIDOS POR CADA COMENSAL:
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Estado:
Atención:
Incubación:
Diarrea:
Antibióticos:
Otros Síntomas:
Náuseas
Vómitos
Dolor
Abdominal
Diarrea
Fiebre
Copro
Antibióticos
Institución
Fecha
Fecha: Día:_____________ Hora: ___________
S (sano)
E (enfermo)
A (ambulatorio) I (internado)
En minutos u horas (desde la fecha de ingesta a inicio de los síntomas)
S. (con sangre)
Si o No
Describir
Responsable: __________________________
Fecha:________________________________
175
Referencias bibliográficas.
1. Guía V.E.T.A. División de Prevención y Control de Enfermedades
Transmisibles. Programa de Salud Pública Veterinaria. IN.P.P.A.Z.- O.P.S. –
O.M:S. 1993.
2. Guía V.E.T.A. Segunda edición. IN.P.P.A.Z.- O.P.S.- O.M.S. 2001.
3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades transmitidas por
alimentos. Savio, M., Lindner, C. Revista A.P.S. Dirección General de la Salud.
M.S.P. Uruguay. Año XI. Núm. 29. Dic. 1997.
4. Investigaciones de brotes- Una perspectiva.
Epidemiológico. O.P.S. Vol.21, Núm.2. Junio 2000.
Reingold,
A.
Boletín
5. Procedures to investigate foodborne illness. Food and Environmental
Sanitairans, Inc. U.S.A. Fifh edition.1999.
176
Estudio de un Brote. Laboratorio Clínico, Diagnóstico
Microbiológico.
Una variedad de agentes infecciosos y no infecciosos deben ser
considerados en aquellos pacientes en los que se sospecha la presencia de una
enfermedad transmitida por alimentos (ETA).
La lista de venenos químicos, de toxinas formadas por organismos
eucariotas y de metales pesados que se pueden encontrar en los alimentos
implicados en este tipo de enfermedades es amplia e incluye entre otros:
plaguicidas, aflatoxinas, plomo, etc.
Aquí abordaremos el diagnóstico microbiológico del subgrupo de ETAs
denominado Toxi-Infecciones Alimentarias (TIAs) y definidas clásicamente
como la situación en la cual 2 o más personas que consumieron el mismo
alimento, desarrollan luego de un período de incubación variable (generalmente
menor a 72 horas), una enfermedad de tipo toxiinfeccioso.
Los pacientes con TIA presentan frecuentemente y de forma aguda
síntomas y signos vinculados al tubo digestivo (vómitos, diarrea, dolor abdominal)
acompañados o no de fiebre. También pueden referir síntomas y signos
neurológicos.
Hay que destacar que también existen infecciones lentas dentro de las ETA,
del tipo de las Encefalopatías Espongifomes Transmisibles (EET), que afectan
exclusivamente el sistema nervioso central y están vinculadas al consumo de
ciertos alimentos. Hoy nadie discute que una variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob es el resultado de la transmisión del agente de la Encefalopatía
Espongiforme Bovina (EEB) al ser humano. Sin embargo debido al período de
incubación prolongado que presentan estas y otras ETAs de causa
infecciosa no integran el subgrupo clásico de TIAs.
El conjunto de agentes infecciosos (bacterias, virus y parásitos) y sus
productos (toxinas bacterianas) reconocidos como vinculados con casos de TIA
es grande y en constante incremento, por lo tanto muchas veces resulta difícil
establecer el diagnóstico etiológico. Requiere de una infraestructura de laboratorio
compleja que habitualmente no está al alcance de la mayoría de los centros y
requiere también de personal entrenado en diferentes técnicas de laboratorio:
ELISA, PCR y cultivos celulares entre otras.
El médico tratante debe tener un alto grado de sospecha frente a los casos
individuales de enfermedad digestiva y dirigir el interrogatorio de modo que le
permita reconocer que está frente a un presunto brote de TIA.
177
Asimismo existen algunas características clínicas que le permiten
sospechar la etiología, como por ejemplo duración del período de incubación,
duración de la enfermedad resultante, síntomas y signos clínicos, población
comprometida y alimento implicado.
Si el médico sospecha que está frente a un caso de TIA debe alertar de
inmediato a las autoridades sanitarias locales: Ministerio de Salud Pública, Depto.
de Vigilancia Epidemiológica: sistema de Vigilancia de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos (VETA). Las ETAs son enfermedades de
notificación obligatoria, categoría A.
También debe recoger las muestras adecuadas para el estudio
microbiológico, siguiendo las pautas de recolección (número de muestras, método
de recolección, oportunidad, volumen) y de envío al laboratorio.
Las muestras apropiadas para el estudio microbiológico de los casos
sospechosos de TIA varían según los agentes implicados y el cuadro clínico ;
incluyen heces (sin dudas la más frecuente), vómitos, suero, sangre, LCR y
biopsias de tejido (estas 2 últimas son menos frecuentes). También puede
estudiarse el alimento responsable y eventualmente el personal que participó en
su preparación.
Las muestras de materias fecales deben recogerse por defecación
espontánea y tan pronto como sea posible, preferentemente antes del inicio
del tratamiento antimicrobiano. Se recogen en un frasco estéril, de boca ancha
y con tapa de rosca.
Una parte de las materias fecales se toma con un hisopo de algodón estéril
(hisopado fecal) y se introduce en un tubo con un medio de transporte adecuado
( ej. Cary Blair o Stuart) ya que algunos de los agentes bacterianos implicados en
casos de TIA no resisten bien la desecación ni los cambios extremos de pH.
Cuando no se puede obtener la muestra de esta forma se puede realizar un
hisopado rectal introduciendo un hisopo 2-4 cm en el recto del paciente,
rotándolo varias veces y colocándolo luego en el medio de transporte. Este tipo
de muestra tiene un rendimiento menor desde el punto de vista
microbiológico.
Las 2 muestras (frasco de boca ancha e hisopo con medio de
transporte) deben enviarse de inmediato, refrigeradas y rotuladas al laboratorio
de microbiología. Deben procesarse rápidamente, de lo contrario se pueden
mantener a 4°C y estudiarse dentro de las 48 horas de recogidas. Una parte de la
muestra sin medio de transporte puede conservarse a -20°C para la búsqueda
posterior de antígenos o toxinas bacterianas por técnicas inmunológicas o de
cultivos celulares y también para la detección de sectores de genoma bacteriano
o viral por técnicas de biología molecular.
Existen diferentes protocolos aplicados al estudio microbiológico de
materias fecales, por lo tanto es importante que el médico conozca los
178
procedimientos utilizados por el laboratorio y fundamentalmente los agentes
buscados e identificados de forma habitual para que en circunstancias particulares
pueda solicitar exámenes especiales o complementarios (serotipificación, fagotipo,
producción de toxinas, etc.).
En el caso que el laboratorio no pueda realizar dichos estudios las
muestras o las cepas recuperadas pueden ser enviadas a centros de referencia.
La estrategia seguida en los distintos laboratorios es más o menos similar.
Comienza por un examen macroscópico de las materias fecales para la
detección de elementos anormales (sangre, mucus, pus, etc.) y la observación
microscópica de frotis teñidos, con azul de Metileno para buscar y cuantificar
leucocitos fecales y por técnica de Gram modificada para espirilos.
Incluye además la utilización de medios líquidos de enriquecimiento
selectivo incubados a distintas temperaturas y por períodos variables y también
de medios sólidos selectivos y diferenciales para el aislamiento primario y
reaislamientos posteriores. Dentro de los primeros los más usados son: caldo
tetrationato y caldo selenito para enriquecimiento de Salmonella spp, caldo
peptona sorbitol bilis (PSB) incubado a 4ºC por 28 días para Yersinia
enterocolitica, agua peptonada alcalina (APA) a 37ºC por 6-8 horas para Vibrio
cholerae y TSB con cefixime y telurito para algunas variantes de Escherichia coli.
Los medios sólidos de aislamiento primario más utilizados son entre otros:
agar MacConkey lactosa y sorbitol (McL, McS), agar Salmonella-Shigella, agar
Hektoen-entérico (HE) y agar xilosa-lisina-deoxicolato (XLD) para enterobacterias,
agar Tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS) para V. cholerae y agar Skirrow para
Campylobater spp.
La elección de los medios depende de los agentes involucrados y de la
disponibilidad y recursos del laboratorio.
En el Depto. de Bacteriología y Virología de la Facultad de Medicina los
agentes vinculados a casos de diarrea que se detectan de forma habitual son:
Salmonella, Shigella, distintos virotipos de Escherichia coli (EPEC, STEC, EIEC,
ETEC, EAggEC) Campylobacter, Yersinia, Vibrio cholerae y Rotavirus.
En la tabla que sigue se muestra el esquema y los medios de cultivo
utilizados en el Departamento de Bacteriología para el procesamiento de
muestras de materias fecales.
179
HECES (5-10 gramos o ml)
Con Cary-Blair
Sin medio de transporte
Caldos de enriquecimiento
Examen microscópico
Caldo tetrationato (Salmonella)
Tinción con azul de metileno
( leucocitos fecales)
Agua peptonada alcalina
(V.cholerae)
Gram modificado para espirilos
Caldo peptona bilis sorbitol.
(Y.enterocolitica)
Detección del antígeno A de la
cápside interna de Rotavirus
por EIA
SS
Colonias L(-) :
Pruebas
bioquímicas y
ensayo de
aglutinación con
antisueros para
Salmonella y
Shigella
Medios selectivos y diferenciales
McL 28ºC
McL 37ºC
McS
Colonias L(-) o
L(+) tardías :
pruebas
bioquímicas y
test de
aglutinación con
antisueros para
Y. enterocolitica
# 8 colonias L(+) : pruebas
bioquímicas y aglutinación
con antisueros para EPEC
PCR para slltx 1 y 2 (STEC)
y PCR para eae.
Colonias S(-) :
Aglutinación
con antisuero
para O:157.
# 6-8 colonias L(+) : GM1
ELISA para LT y ST (ETEC)
Colonias S(+)
PCR para slltx
sltx
1y2
Mod. Skirrow
Agar,
42ºC
Mod. Skirrow
Agar, 42ºC
Colonias
sospechosas:
Gram
Colonias
modificado
pruebas
sospechosas:y Gram
bioquímicas
para
modificado y pruebas
Campylobacter
bioquímicas pa .
TCBS
TCBS
Colonias Sac(+)
pruebas
Colonias Sac(+)
bioquímicas
y
pruebas
aglutinación
bioquímicas y
con
antisuero
aglutinación
para
V.
con antisuero
cholerae
para V. . GM1
ELISA
para
CT.
cholerae
. GM1
ELISA para CT.
# Colonias L(-) o L(+) y
lisina (-) : pruebas
bioquímicas, aglutinación
con antisueros para EIEC.
Test de Serény.
180
En los casos de Sindrome Urémico Hemolítico incluye además 2 muestras
de suero y detección por ensayo sobre monocapa de células Vero de verotoxinas
libres en materias fecales.
Sin embargo en algunos casos y según el requerimiento del médico (de
acuerdo a la información clínica y epidemiológica del supuesto caso de TIA), la
búsqueda de bacterias y/o sus toxinas puede incluir otros agentes:
Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, toxina
de Clostridium botulinum y Bacillus cereus.
Otros agentes relacionados con casos de TIA y su confirmación de
laboratorio.
AGENTE
ETIOLÓGICO
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
pyogenes
Listeria
monocytogenes
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
Aislamiento de cepas del mismo fagotipo a partir de materias
fecales o vómitos de 2 o más personas afectadas.
Aislamiento de cepas del mismo serotipo M o T a partir de los
exudados faríngeos tomados de 2 o más personas.
*En el caso de enfermedad invasiva (meningitis, sepsis):
aislamiento del microorganismo a partir de sitios normalmente
estériles (sangre,LCR).
*En el caso de diarrea: aislamiento de cepas del mismo serotipo
a partir de materias fecales tomadas de 2 o más personas
afectadas.
Aislamiento del microorganismo a partir de materias fecales de 2
o más personas afectadas y no de pacientes control.
Bacillus cereus
Clostridium
botulinum
Clostridium
perfringens
Detección de la toxina botulínica en el suero, materias fecales o
contenido gástrico de las personas afectadas.
Aislamiento de 105 organismos por gramo de materias fecales o
detección de la toxina en heces de 2 o más personas afectadas.
En estos casos el médico debe comunicarse con personal del laboratorio
para establecer el tipo de muestra adecuado, las condiciones de recolección y
envío; y sobre todo para determinar si el laboratorio está en condiciones de aislar
e identificar los patógenos involucrados.
181
Cuando clínicamente se sospecha la participación de Staphylococcus
aureus como agente responsable de TIA, las muestras de heces o vómitos de los
pacientes deben sembrarse en medios selectivos y diferenciales, distintos a los
que mencionamos más arriba. En este caso se emplean medios sólidos como
manitol-salt-agar , lipase-salt-manitol-agar, feniletil-alcohol-agar (PHEA) o BairdParker. Es necesario, además de la identificación a nivel de especie, tipificar con
fagos las cepas recuperadas y demostrar su capacidad para producir alguna de
las enterotoxinas descritas. Para esto último se utilizan procedimientos de ELISA ,
aglutinación de partículas de látex o la detección de los genes que las codifican
por la técnica de PCR.
En el caso de Listeria monocytogenes las muestras de líquido-cefaloraquídeo (LCR) o sangre para hemocultivo se estudian siguiendo los
procedimientos bacteriológicos clásicos.
Las muestras de materias fecales deben sembrarse en caldos selectivos de
enriquecimiento, por ejemplo el medio líquido UVM (Universidad de Vermont
medium), e incubarse a 30ºC por 24-48 horas y reaislamiento posterior en
medios sólidos adecuados. Las cepas recuperadas deben identificarse a nivel de
especie mediante ensayos metabólicos y antigénicos por aglutinación con
antisueros específicos.
Para Bacillus cereus se han diseñado un variedad de medios sólidos que
permiten su aislamiento y cuantificación a partir de muestras contaminadas. Estos
medios contienen generalmente yema de huevo, manitol y un indicador de pH . Se
les puede agregar polimixina y piruvato de sodio para aumentar el grado de
selectividad.
La confirmación de laboratorio de los casos de TIA causados por
Clostridium perfringens es más difícil. Entre el 40 y 90% de las personas sanas
tienen cepas de C. perfringens como flora normal intestinal, por lo tanto su
aislamiento a partir de las muestras de materias fecales de los casos sospechosos
no permite establecer el diagnóstico etiológico. Es necesario realizar estudios
complementarios (serotipificación de acuerdo a los antígenos capsulares) que
permitan comparar las cepas recuperadas de los enfermos con las cepas aisladas
de sujetos sanos y sobre todo con la cepa aislada del alimento implicado.
También se puede detectar la presencia de la enterotoxina libre en materias
fecales por técnicas de neutralización de su efecto sobre cultivos celulares,
aglutinación reversa de partículas de látex o ensayos inmunoenzimáticos.
En el 70-75% de los casos de botulismo se obtiene la confirmación de
laboratorio por la detección de la toxina botulínica en las heces o en el suero de
las personas afectadas. Los procedimientos utilizados son: inoculación de
animales de laboratorio (prueba del ratón protegido) o ensayo de ELISA.
Hay que destacar que muchas veces el estudio microbiológico de los casos
de TIA requiere de ensayos complementarios sobre las cepas recuperadas tanto
182
de los pacientes como de los alimentos implicados en el brote. Estos incluyen
estudios fenotípicos (fagotipo, serotipo, producción de toxinas, etc.) y
genotípicos (perfil plasmídico, RAPD-PCR, PFGE, etc.). Los procedimientos y su
utilidad para el estudio de los casos de TIA serán tratados en otro capítulo.
Referencias bibliográficas.
-Baron,EJ; Peterson, LR and Finegold. Diagnostic Microbiology. 9th Edition. 1990.
Chapters 16, 18 and 36.
-Murray, PR; Baron, EJ; Pfaller, MA; Tenover, FC and Yolken, RH. Manual of
Clinical Microbiology. 7th Edition. 1999. Chapters 4 and 10.
-http://www.cdc.gov/ncidod/outbreak/guide
183
Estudio de un Brote. A Propósito de un Caso
Introducción.
Se reporta un brote de Salmonella Enteritidis ocurrido durante los últimos
días de noviembre del año 2000 en la ciudad de Montevideo.
El mismo afectó a mas de 650 personas en un período de 5 días, con
casos dispersos en un mínimo de 10 eventos donde se planteó como el alimento
sospechoso sandwichs provenientes de una confitería.
La presente investigación es un ejemplo del funcionamiento del Sistema
VETA (Vigilancia de Enfermedades Trasmitidas por los Alimentos) (1)(2)
En los últimos años ha habido un incremento mundial en el número de
brotes de gastroenteritis a causa del consumo de alimentos contaminados con
Salmonella (2), siendo la primer causa de toxiinfecciones en América.
Materiales y Métodos.
Investigación epidemiológica:
A fines del mes de noviembre de 2000 el Depto. de Vigilancia
Epidemiológica del M.S.P. y el Servicio de Regulación Alimentaria de la I.M.M.
recibieron denuncias de varios casos de gastroenteritis que involucraron
numerosas personas, algunas de las cuales presentaron enfermedad severa por
lo que fueron internadas.
Los síntomas en general fueron diarrea, fiebre, dolores abdominales y en
algunos caso náuseas, vómitos y cefaleas con un tiempo de incubación de 6 a 48
hs.
Solamente en 7 de los eventos, fue posible obtener restos de alimentos que
habían sido consumidos en los mismos, y fueron analizados en el Laboratorio de
Microbiología Alimentaria (I.M.M.) .
Por su parte la I.M.M mediante personal especializado en Tecnología y
Microbiología Alimentaria realizó la inspección y extracción de muestras en el local
comercial. Se controló el estado higiénico- sanitario y el flujo de elaboración,
con el fin de detectar los posibles problemas tanto de manipulación como de
producción, que podrían justificar el desarrollo del brote.
184
Las muestras extraídas fueron seleccionadas de la materia prima (jamón,
queso, manteca) y huevos (60 en total), de la línea de producción (mezcla para
untar sandwichs) y de los productos terminados: sandwichs de jamón, queso,
mixtos y olímpicos.
El número de muestras extraídas para análisis, así como la forma de
extracción se realizó siguiendo recomendaciones Internacionales y de la
Ordenanza Bromatológica Municipal.(3)
Estudio Analítico:
De acuerdo a la información enviada por el Depto. de Vigilancia
Epidemiológica del M.S.P, la investigación se centró
en la búsqueda e
identificación de Salmonella spp.
Se usó el método de enriquecimiento con 25gr de muestra en 225gr de
caldo lactosado estéril incubándose a 35ºC por 24hs +/- 2. En el caso de los
huevos, previamente al análisis fueron lavados y desinfectados como se
recomienda,
usándose como medio de enriquecimiento Trypticasa soy
Broth(TSB). Se transfirió 1ml de la mezcla a 10 ml de caldo selenito-cistina; y 1 ml
de mezcla a 10 ml de caldo tetrationato ( medios selectivos de enriquecimiento),
agitándose en Vortex e incubándose a 35°C, 24hs (+/-2).
Luego se repicó por tres días consecutivos a los medios selectivos en placa
xylose lysine desoxycholate (XLD) agar y verde brillante agar, incubándose a
35°C, 24hs(+/-2). Las colonias típicas se aislaron para realizar los test
bioquímicos básicos (4)
En paralelo, se realizó el Método Salmonella Rapid Test de Oxoid con un
pre-enriquecimiento en agua peptonada tamponada a 35ºC por 18 hs,
sembrándose los tubos de Rapid Test donde se utiliza Rappaport-Vassiliadis
(RV) medium modificado y Lysine Iron Cystina Neutral Red medium modificado
(Tubo A) ; Lysina Deoxycholate medium modificado y Brillant Green medium
modificado (Tubo B). Los tubos positivos se repicaron a las 24hs a la prueba de
látex , con el fin de acortar los tiempos y obtener resultados presuntivos
rápidamente (5).
Las cepas aisladas de Salmonella presuntiva fueron remitidas al Centro
Nacional de Salmonella (Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, Universidad
de la República) para su tipificación serológica.
Según indicios recabados durante la investigación del brote por el personal
profesional que realizó la inspección del local, se consideró importante verificar la
presencia de huevo crudo en los sandwichs. Aparentemente se empleó clara de
huevo como emulsionante, para el “ablandado” de la manteca batida, usada como
mezcla para untar el pan. Se realizó la búsqueda de proteína de huevo en la
185
porción interna de la rebanada de miga de pan que constituye el sandwich, de
jamón y queso, encontrada al separar las fetas.
El ensayo consistió en un test s-ELISA cualitativo (inmunoensayo por unión
enzimática, tipo “sandwich”) para alergenos de huevo de marca Alert (de la firma
Neogen Corporation).
Asimismo, se realizaron en todas las muestras determinaciones de
coliformes totales (4) y Escherichia coli (4). tomados como indicadores del estado
higiénico-sanitario general. También se realizó la búsqueda e identificación de
S.aureus como método de rutina aplicado a todas las muestras de esta
naturaleza analizadas en el Laboratorio. (4)
Resultados.
La investigación microbiológica determinó que el agente causante del brote
fue Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis, identificada y tipificada
serológicamente por el Centro Nacional de Salmonella, resultado que coincidió
con los coprocultivos efectuados por el Ministerio de Salud Pública.
En todos los casos, los resultados analíticos de los dos métodos
empleados para el aislamiento de Salmonella, coincidieron entre sí. Mediante el
Método del Rapid Test los resultados presuntivos de Salmonella se obtuvieron a
las 48 horas de iniciado el análisis.
Se aisló Salmonella en las muestras provenientes del 71% de los eventos
analizados , asimismo se aisló e identificó en los sandwichs olímpicos extraídos
de la propia firma elaboradora por personal de Bromatología.
En los huevos analizados extraídos del comercio, no se detectó la
presencia de Salmonella. En el 60 % de las muestras analizadas provenientes de
los distintos eventos fue detectada la presencia de E.coli. Los valores de
coliformes totales en un 62% de las muestras estaban por encima de los
permitidos para este tipo de productos ( > 1.0 x 10 4. )
Staphylococcus aureus no fue detectado en ninguna de las muestras
analizadas lo cual era esperable ya que el cuadro del brote no hacía pensar en
esta etiología.
En la detección de proteína de huevo por el método inmunoenzimático,
efectuada sobre las muestras de sandwichs se obtuvieron resultados positivos en
el 100% de los casos (contaminación con huevo en proporción mayor a las 5
ppm).
186
Discusión
La investigación de los Laboratorios de Microbiología Clínica y de
Microbiología Alimentaria coincidió al identificar el agente causante del brote de la
toxiinfección alimentaria, como Salmonella Enteritidis, confirmando la hipótesis
primaria del estudio epidemiólogico, siendo el vehículo de la misma los sandwichs
consumidos.
La salmonelosis es un importante problema en la Salud Pública como ya se
ha mencionado (6), y si bien en el presente brote todos los afectados tuvieron una
evolución clínica favorable, es de destacar que en huéspedes sensibles (por
ejemplo, individuos en franjas etarias extremas o inmunosuprimidos), puede tener
consecuencias fatales (7). El serotipo Enteritidis es uno de los mas
frecuentemente implicados en brotes relacionados con la presencia de huevo
crudo (8).
Las condiciones higiénicas del local comercial que no
apropiadas, jugaron un papel importante en el origen del brote.
eran las mas
La utilización de huevo crudo en sandwichs, práctica inadecuada, sería un
factor clave (9), aun cuando no fue posible detectar Salmonella en el estudio
realizado en los huevos. Un punto a tener en cuenta es que no se pudo identificar
si el lote de los huevos analizados correspondía a los usados en los productos
consumidos en el brote. Asimismo el número analizado de huevos no permite
llegar a una conclusión, al no ser representativo dado la baja incidencia de
transmisibilidad (8,9).
Se evaluó la calidad sanitaria mediante indicadores (coliformes y E.coli),
encontrándose valores no aceptables en un alto porcentaje, lo que confirma
problemas en la higiene general y en la manipulación de los alimentos.
En la elaboración de sandwichs, es fundamental la aplicación de las
buenas prácticas de manufactura de forma de evitar la contaminación de tipo
cruzada. Los alimentos crudos pueden llegar a los establecimientos contaminados
con patógenos, ejemplo de esto son los pollos o los huevos que pueden
transportar frecuentemente la Salmonella, que se puede difundir a la superficies
del equipo, las manos de los trabajadores y otros materiales. En el desarrollo de
un plan de control, en los análisis de riesgos debe tenerse siempre presente la
posibilidad de contaminación cruzada.
Hoy en día el desarrollo de sistemas de control y monitoreo como el
Hazard Analysis and Critical Control Points ( HACCP) o Análisis de Peligros y
Puntos Críticos de Control en las distintas fases de la producción etc., así como
las Buenas Practicas de Manufactura (10) y la educación del personal son
fundamentales para poder garantizar alimentos inocuos.
Se debe involucrar especialmente a gerentes y directores de las empresas
de alimentos y proporcionarles herramientas que permitan comprender el porqué
187
de la necesidad de las Buenas Prácticas de Manufactura (GMP) (10) y de la
aplicación de sistemas de calidad y control como forma de prevenir la recurrencia
de brotes de esta naturaleza.
Agradecimientos: Dr. G. Lancibidad ; Dr. R. Correa; Q.F. S. O’Neill; Lic.
B. Grucci; Dra.A.Ramos; Dr. P. Blanco; Dr. R. Also y Dr. D. Cores, por el apoyo y
los datos analíticos suministrados; Bach. Patricia Benavente por su participación
en la preparación del material y medios de cultivo;.
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189
Estudio de un brote. Caracterización de cepas
La investigación microbiológica con fines epidemiológicos requiere de
métodos de tipificación de cepas. Estos métodos son capaces de discriminar entre
cepas pertenecientes a una misma especie bacteriana en diferentes líneas
clonales, es decir grupos de bacterias originados a partir de un mismo clon inicial.
Basándonos en esta definición de clon bacteriano, distintos aislamientos
bacterianos provenientes de diferentes momentos y localizaciones que presentan
resultados idénticos por un numero de métodos diferentes de tipificación, muy
probablemente pertenecen a una misma línea clonal. La clonalidad según esta
definición implica la alta probabilidad de que dos aislamientos estén relacionados,
siendo la confianza de esta probabilidad cada vez mayor cuantos mas métodos de
tipificación sean utilizados. Es por esto deseable en investigación epidemiológica
utilizar una variedad de métodos de tipificación.
Principios de tipificación bacteriana.
Un método de tipificación es aquel que puede ser usado para diferenciar
cepas bacterianas pertenecientes a una misma especie. La esencia del uso de
estos métodos es la de ser capaz de comparar aislamientos y agrupar cepas con
idénticos resultados en un mismo grupo. Cuando dos aislamientos estudiados
rinden resultados diferentes según uno o mas métodos de tipificación, en general
puede concluirse que derivan de diferentes líneas clonales. Sin embargo, para
poder ubicar distintos aislamientos en una misma línea clonal se requieren
resultados coincidentes en más de un método de tipificación. La obtención de
conclusiones epidemiológicamente válidas se facilita si existe un conocimiento de
la distribución de tipos relevantes en un área geográfica determinada, que
permitan sentar las bases para establecer cuáles resultados de tipificación pueden
ser comparados.
Los métodos de tipificación deben cumplir tres requisitos esenciales: 1)
poder de tipificación (ser capaces de catalogar cualquier aislamiento en un tipo
determinado); 2) Poder discriminatorio (ser capaces de discriminar entre
aislamientos no relacionados); 3) reproducibilidad (ser capaces de brindar
resultados reproducibles entre diferentes ensayos y estables para una cepa dada
obtenida de diferentes orígenes).
A la hora de evaluar un método de tipificación, además de considerar estos
requisitos, se considera también la sencillez de realización y de interpretación de
resultados.
Los métodos de tipificación caen en dos amplias categorías: fenotípicos y
genotípicos. Los primeros son aquellos que caracterizan los productos de la
expresión génica para diferenciar cepas, estudiando propiedades bioquímicas,
190
antigénicas, sensibilidad a fagos, a antimicrobianos, etc. Estas propiedades,
tienen tendencia a variar con las condiciones de cultivo, fase de crecimiento,
ocurrencia de mutaciones espontáneas etc., debido a que son el resultado de la
expresión génica.
Por otra parte, los métodos genotípicos son aquellos basados en el análisis
de la estructura genética de un organismo, e incluyen polimorfismos en los
patrones de restricción del DNA por endonucleasas, perfiles de amplificación
génica y perfiles plasmídicos. Estos métodos están menos sujetos a variación
natural, aunque pueden afectarse por inserciones o deleciones de DNA en el
cromosoma, ganancia o pérdida de DNA extracromosómico o mutaciones
aleatorias que puedan crear o eliminar por ejemplo sitios de restricción.
En general, los métodos fenotípicos tienen un poder de tipificación limitado,
debido a que cada uno es aplicable a un número reducido de especies
bacterianas (ej. serotipificación, fagotipificación), mientras que los métodos
genotípicos son en general aplicables a cualquier taxón bacteriano.
La reproducibilidad de una técnica, puede verse afectada tanto por
variaciones en el método como por variaciones biológicas, que son mas
fácilmente detectables en el caso de los métodos fenotípicos. Con el tiempo (de
semanas a años dependiendo de la cepa), los patrones de tipificación producidos
con métodos basados en DNA presentan en algunos casos variaciones menores,
por lo que a la hora de analizar los resultados es importante considerar el tiempo
transcurrido desde su aislamiento.
La principal ventaja de los métodos genotípicos respecto a los tradicionales
es su capacidad discriminatoria, logrando en muchos casos diferenciar entre
cepas absolutamente idénticas en términos fenotípicos.
La sencillez de realización, incluyendo costos, complejidad técnica del
método, dificultades de puesta a punto, entrenamiento de personal, etc., es en
general favorable a los métodos genotípicos, con la desventaja de que implican en
general un costo de inversión en equipamiento, pero éste es aplicable
teóricamente a todos los tipos bacterianos.
La sencillez de interpretación se relaciona con las dificultades y experiencia
requerida para utilizar un método particular. Hasta el presente la interpretación de
los resultados de los métodos moleculares continúa siendo un área de activa
discusión, aunque varios métodos fenotípicos como la fagotipificación requieren
gran experiencia para realizar e interpretar los resultados y aun así muchas veces
solo permiten obtener resultados ambiguos.
191
Métodos fenotípicos.
La aplicación de los métodos tradicionales de tipificación bacteriana juega
un rol esencial en la investigación epidemiológica de casos esporádicos y brotes
de ETA, por ejemplo para agrupar bacterias aisladas de un posible brote como
pertenecientes a un mismo biotipo, serotipo, antibiotipo, y de ser aplicable
fagotipo. En el caso de Salmonella, la estabilidad, reproducibilidad y capacidad de
tipificación de estos métodos es muy satisfactoria. También estos métodos
proveen de información útil a la hora de aplicar métodos genotípicos que busquen
diferenciar entre cepas con idénticos perfiles fenotípicos, para establecer su
clonalidad.
La biotipificación es hoy considerada insuficiente por su escaso poder
discriminatorio y pobre reproducibilidad, ya que los microorganismos pueden
alterar de forma impredecible la expresión génica. En algunos casos, sienta una
base de conocimiento para dirigir la investigación epidemiológica con otros
métodos como serotipificación, por ejemplo en el caso de cepas de E. coli
negativas a la decarboxilación de la lisina, para la búsqueda de serotipos
pertenecientes a EIEC, o las negativas a la fermentación del sorbitol para orientar
la búsqueda de cepas de STEC O157:H7.
La tipificación por perfiles de sensibilidad a antimicrobianos también es de
muy bajo poder discriminatorio, debido a que la resistencia a antimicrobianos
muchas veces es portada por plásmidos que son fácilmente transferibles entre
cepas y dependen de factores de selección para su estabilidad, por lo que
muchas veces se pierden en los cultivos. Por esto la antibiotipia no es viable para
ser utilizada como único método de tipificación ya que muchas veces aislamientos
epidemiológicamente relacionados y genéticamente indistinguibles pertenecen a
antibiotipos diferentes y a la inversa, aislamientos no relacionados poseen el
mismo perfil de resistencia lo cual puede representar la adquisición del mismo
plásmido por cepas diferentes (brote plasmídico).
La serotipificación es uno de los métodos clásicamente utilizados para
estudios epidemiológicos para muchas especies de bacterias. Continua siendo un
método clave para la tipificación de aislamientos de Salmonella, Shigella y E. coli
y resulta de esencial valor para dirigir la investigación ulterior. La principal limitante
consiste en mantener el stock de antisueros necesarios, pero debido a la
asociación de ciertos serotipos con ETA estos métodos resultan de gran valor
epidemiológico. Por otra parte, a partir del desarrollo de métodos de
genotipificación se ha demostrado la existencia de varias líneas clonales dentro de
un mismo serotipo, por lo que el poder discriminatorio de la serotipificación es
insuficiente.
La fagotipificación implica la caracterización de cepas basada en la
susceptibilidad a la infección por un panel definido de bacteriófagos. Dentro de los
agentes de ETA este método es de especial aplicación a muchos de los serotipos
de Salmonella incluyendo S. Enteritidis y S. Typhimurium siendo de los principales
métodos de tipificación para estos serotipos. Resulta un método con importante
192
poder discriminatorio, aunque ha sido demostrado que ciertos fagotipos (PT)
pueden cambiar debido a procesos como la adquisición de plásmidos de
resistencia o transposones. Cepas de S. Enteritidis PT4 convierten a PT24 luego
de la adquisición de plásmidos de resistencia del grupo de incompatibilidad incN,
o en PT7 luego de mutaciones espontáneas en genes codificantes de LPS,
convirtiéndose en cepas rugosas avirulentas.
La fagotipificación resulta insuficiente cuando un determinado tipo
prevalece en un área geográfica, como es el caso de S. Enteritidis PT4 en varios
países europeos, en donde el aislamiento de este PT en una muestra no brinda
información respecto al origen de la cepa. Los métodos moleculares han
permitido discriminar entre cepas del mismo PT estableciendo la existencia de
líneas clonales diferentes.
La tipificación por perfiles proteicos, basados en la separación
electroforética de proteínas de membrana externa ha resultado útil en la
caracterización de cepas de amplia distribución geográfica de Salmonella Dublin y
S. Berta, pero no así para otros serotipos, compartiendo incluso el mismo perfil
entre distintos serotipos.
Métodos genotípicos.
En la medida en que se fueron desarrollando métodos de microbiología
molecular, las técnicas electroforéticas utilizadas para la separación de
macromoléculas fueron aplicadas como métodos de tipificación. En los últimos 30
años se han desarrollado gran cantidad de sistemas genotípicos de
caracterización de cepas, que se basan en propiedades que no dependen de la
expresión de propiedades fenotípicas y que permiten con mínimas modificaciones
ser aplicados con la misma metodología para una gran variedad de especies
bacterianas. De éstos, surgen como métodos de elección para la tipificación de
aislamientos bacterianos 3 diferentes: Perfiles plasmídicos, perfiles de restricción
de DNA cromosómico y perfiles de amplificación génica basados en PCR.
Perfiles plasmídicos:
Este fue el primer método molecular desarrollado como herramienta
epidemiológica de tipificación bacteriana. Los plásmidos son elementos de DNA
circular extracromosómico que contienen al menos un origen de replicación.
Cuando la célula bacteriana se divide, copias de los plásmidos residentes se
distribuyen entre las células hijas, por lo que es de esperar que miembros de la
misma línea clonal contengan los mismos plásmidos. La determinación de perfiles
plasmídicos puede realizarse por procedimientos relativamente simples de lisis
celular y separación del DNA plasmídico del cromosómico seguidos de
electroforesis en gel de agarosa. El numero y el tamaño de los plásmidos
presentes es utilizado como base para la tipificación de cepas. (Fig. 1.)
193
El principal problema de interpretación de los perfiles plasmídicos, consiste
en que las moléculas de DNA circular, pueden presentarse en diferentes
conformaciones que varían con el grado de superenrollamiento, produciendo a
partir de una misma variedad de plásmido diferentes patrones de movilidad
electroforética. Por otra parte, plásmidos de igual peso molecular pero diferente
secuencia, podrán tener un patrón idéntico de movilidad electroforética. El sistema
de tipificación puede mejorarse realizando restricción enzimática sobre los
extractos plasmídicos. Luego de la restricción, todas las moléculas que contienen
sitios específicos para la endonucleasa utilizada, dejarán de tener conformación
circular transformándose en uno o varios fragmentos lineales dependiendo del
numero de veces que contenga la secuencia específica de restricción, y estos
fragmentos serán de diferentes pesos moleculares, dependiendo de la distancia
entre los sitios de corte. Es así que diferentes plásmidos con igual peso molecular,
presentaran un patrón de restricción enzimática distinto, ya que este depende de
la secuencia.
Este método de tipificación, ha sido muy utilizado para el análisis de brotes
de infecciones causadas por una variedad de bacilos Gram negativos, y ha sido
especialmente exitoso aplicado a Salmonella, Shigella y EPEC en los que la
mayoría de los serotipos presentan numerosos perfiles plasmídicos. Sin embargo,
no siempre es válido asumir que cepas pertenecientes a una misma línea clonal
contienen los mismos plásmidos, dado que se trata de elementos con alta tasa de
transferencia entre cepas; en el caso de Salmonella, se han identificado
aislamientos de diferentes serotipos con perfiles plasmídicos idénticos. Por otra
parte, los plásmidos de virulencia de S. Enteritidis y S. Typhimurium prevalecen en
diferentes PT dentro de estos serotipos.
Además de la posibilidad de que los plásmidos puedan diseminarse entre
diferentes bacterias, debe considerarse la posibilidad de que el contenido
plasmídico de una cepa pueda variar por pérdida o por contener secuencias
transponibles (transposones o secuencias de inserción) que promueven la
ocurrencia de duplicaciones o de deleciones de fragmentos de DNA. Tanto los
plásmidos como los transposones a menudo contienen determinantes de
resistencia a antimicrobianos, por lo que están sujetos a presión de selección.
Debido a estas limitaciones, la tipificación por perfiles plasmídicos es útil para
estudios epidemiológicos limitados temporal y geográficamente, y puede tener
más valor si es complementado con otras técnicas genotípicas que involucren
estudios cromosómicos.
194
A
B
C
Fig. 1. Perfiles plasmídicos de cepas de aislamiento nacional asociadas a diarrea infantil.
A) y B) Cepas de EPEC O119:H6. C) Cepas de Shigella flexnerii.
Departamento de Bacteriologia y Virología. Instituto de Higiene. F. Medicina.
Perfiles de restricción de DNA cromosómico:
Cada endonucleasa de restricción cliva el DNA en una secuencia
específica de nucleótidos que puede encontrarse numerosas veces en el genoma.
El número y tamaño de los fragmentos de restricción generados con una enzima
en una determinada muestra de ADN refleja la frecuencia y distribución de los
sitios de restricción. Distintas cepas de la misma especie bacteriana, podrán tener
perfiles de restricción diferentes debido a variaciones en su secuencia de DNA.
El método más simple utiliza endonucleasas que clivan el cromosoma en
cientos de fragmentos que son luego separados por electroforesis en gel de
agarosa en la que los fragmentos entre 0,5 y 25 Kb se resuelven en un patrón
discernible de bandas. Todos los aislamientos pueden tipificarse por este método,
pero puede llegar a ser de muy compleja interpretación. Una única banda puede
contener fragmentos de tamaño similar de diferentes sectores del cromosoma, y
los fragmentos mayores permanecen juntos al comienzo del gel o no logran migrar
en él. Este método ha sido aplicado a muchas especies bacterianas, pero su uso
ha disminuido en los últimos años, aunque resulta efectivo como método
alternativo para la tipificación de C. difficile.
De mas fácil interpretación, resulta la combinación de este método con el
uso de sondas génicas, transfiriendo a una membrana de nitrocelulosa o de nylon
el DNA separado por electroforesis e hibridizando la membrana con un fragmento
de DNA marcado química o radioactivamente (sonda), que se unirá
específicamente a aquellos fragmentos génicos que posean homología de
secuencia. De esa manera, las variaciones en el número y tamaño de los
fragmentos detectados por hibridación son de más fácil interpretación. Este
método se denomina RFLP (restriction fragment lenght polymorphism). Según la
sonda utilizada, varían las posibilidades de tipificación de la técnica, con diferente
195
poder discriminatorio dependiendo de la especie bacteriana. Es frecuente utilizar
como sondas secuencias de inserción características, por ejemplo para
Salmonella resulta con alto poder discriminatorio la hibridación con IS200. Cuando
se utilizan sondas complementarias a las secuencias codificantes para RNA
ribosómico 16 y 23S, la técnica se denomina ribotipificación. El RFLP y la
ribotipificación han sido ampliamente utilizados para la tipificación de cepas de
Salmonella, Shigella y E. coli, resultando de excelente reproducibilidad y poder
discriminatorio, aunque su realización es laboriosa.
Más recientemente, se ha desarrollado un sistema de electroforesis en gel
de agarosa que permite separar fragmentos de DNA de mayor tamaño que la
electroforesis tradicional, denominado PFGE (pulsed field gel electrophoresis) o
electroforesis en campo pulsado. Esto es posible gracias a un sistema que utiliza
3 sets de electrodos distribuidos hexagonalmente alrededor del gel, que aplican
corriente primero desde uno de los sets de electrodos, luego desde el segundo
en un corto periodo de tiempo (pulso) y luego desde el tercero. Esto causa que el
DNA se mueva en el gel hacia adelante y hacia atrás consecutivamente,
aumentando el poder de resolución de la electroforesis y permitiendo así separar
fragmentos de más de 1000 Kb. Este método, descrito en 1984 como herramienta
para el análisis de cromosomas eucarióticos, ha probado ser muy efectivo para la
tipificación bacteriana El genoma bacteriano, que contiene entre 2000 y 5000 Kb,
es clivado con enzimas de restricción de bajo número de sitios de corte,
generando entre 10 y 30 fragmentos de 10 a 800 Kb que se resuelven en un gel
de agarosa sometido a campo pulsado. Todas las especies son tipificables por
PFGE, siendo uno de los métodos de mayor reproducibilidad y poder
discriminatorio que constituye en la actualidad el método de elección para una
gran cantidad de especies en los centros internacionales de referencia, incluyendo
Salmonella, STEC y Listeria.
En nuestra experiencia con la puesta a punto de este método en los
laboratorios del Instituto de Higiene, hemos corroborado la reproducibilidad de la
técnica, aunque también experimentado la laboriosidad del método. Al tipificar un
conjunto de cepas pertenecientes al serogrupo O119:H6 identificadas como
EPEC y aisladas de un brote intrahospitalario de diarrea infantil, se obtuvo un
perfil único de bandas por PFGE luego de restricción con XbaI, corroborando la
existencia de clonalidad entre los aislamientos (Fig. 2). En la tipificación de 13
cepas de Salmonella Enteritidis de aislamiento nacional de origen alimentario o de
cuadros de gastroenteritis, se encontraron 4 patrones diferentes de bandas luego
de la restricción con la misma enzima. Estos resultados preliminares permiten
asegurar el potencial discriminatorio de la técnica para los aislamientos nacionales
de S. Enteritidis. La principal dificultad de este método radica en los detalles
técnicos vinculados al procedimiento de extracción de DNA que debe mantenerse
intacto hasta el momento de la restricción, y en el costo inicial de inversión al
adquirir el equipamiento. Pero una vez operando, el método puede aplicarse con
variaciones mínimas a una variedad de microorganismos.
196
Fig.2. PFGE en cepas de EPEC O119:H6 asociadas a un brote intrahospitalario
de diarrea infantil.
Depto. Bacteriologia y Virología. Instituto de Higiene. Facultad de Medicina.
Perfiles de amplificación génica:
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que ha sido utilizada
durante mucho tiempo para la detección directa de varios agentes infecciosos en
muestras clínicas, ha sido adaptada para su uso como herramienta de tipificación.
La PCR permite producir millones de copias de un segmento de DNA con alta
fidelidad en aproximadamente 3 horas. El procedimiento requiere de un molde de
DNA (que puede estar presente en la muestra en muy pequeña cantidad), dos
oligonucleótidos que flanquean la secuencia a ser amplificada (definiendo los
puntos de partida para la actividad polimerasa), y una DNA polimerasa estable al
calor. Un ensayo de PCR típicamente requiere de unas 3 horas para completar 30
ciclos, cada uno de los cuales consiste en una fase de desnaturalización (en
donde las dos hebras de DNA se separan), una fase de hibridación ( en la que los
oligonucleótidos se hibridan con las secuencias complementarias en el molde) y
una fase de extensión (en donde la polimerasa sintetiza nuevas hebras de DNA a
partir de las secuencias determinadas por los oligonucleótidos). En cada ciclo se
generan dos nuevas copias de DNA doble cadena a partir del molde original por lo
cual luego de 30 ciclos pueden sintetizarse teóricamente un billón de copias.
La PCR utilizando oligonucleótidos arbitrarios, denominada RAPD (random
amplification polymorphic DNA) es una variación de la PCR clásica, que utiliza un
único oligonucleótido corto (típicamente de 10 pb), el cual por requerir baja
197
temperatura de hibridación se une a múltiples sectores del cromosoma bacteriano
iniciando en diferentes sitios la síntesis de DNA. Cuando un oligonucleótido se
une a una hebra del DNA molde y otro oligonucleótido se une en la cadena
complementaria en un sitio próximo al anterior, se sintetiza un fragmento de DNA
que será amplificado en los ciclos posteriores. Los productos de la amplificación
consisten en una variedad de fragmentos que varían en tamaño y pueden ser
separados y visualizados por electroforesis en gel de agarosa. Este método de
tipificación es aplicable tanto a eucariotas como a procariotas y su reproducibilidad
y poder discriminatorio se halla sujeto a activa discusión entre los investigadores.
Es un sistema rápido de tipificación, que permite investigar decenas de
aislamientos en un mismo día, aunque es altamente susceptible a las variaciones
técnicas. Pequeñas variaciones en pH, fuerza iónica del buffer usado, origen de la
polimerasa, temperatura de reacción, se traducen en diferentes perfiles de
amplificación a partir de un mismo aislamiento. Estos factores hacen dificultoso
obtener patrones reproducibles, y la interpretación de los resultados puede ser
compleja cuando se trata de comparar aislamientos ensayados en diferentes
momentos. Sin embargo el método brinda resultados válidos al amplificar y
separar en un mismo gel varios aislamientos en forma comparativa. El poder
discriminatorio aumenta si se utilizan varios oligonucleótidos en reacciones
separadas, y se compaginan resultados de patrones de amplificación con los
perfiles de bandas para cada oligonucleótido utilizado.
En nuestra experiencia en la tipificación de cepas de aislamiento nacional
de Salmonella Enteritidis utilizando un conjunto de 5 oligonucleótidos arbitrarios, la
tipificación por RAPD ha demostrado tener buen poder discriminatorio, y ser un
procedimiento reproducible al ser aplicado al análisis comparativo entre cepas
(Fig. 3). De 43 cepas aisladas entre 1995 y 2001 de origen alimentario, avícola o
humano, se obtuvo un perfil genotípico mayoritario presente en 37 de las 43
cepas, y otros 5 perfiles menores correspondientes a las 6 cepas restantes todas
aisladas entre 1997 y 2000. Se encontró mayor variedad de tipos entre los
aislamientos de origen avícola o alimentario que entre los de origen humano. En la
comparación entre 8 cepas de S. Enteritidis aisladas en 2001 a partir de huevos
de gallina, se encontró la presencia de 3 tipos génicos diferentes coincidentes
con los 5 oligonucleótidos utilizados. El poder discriminatorio y reproducibilidad del
método resulta apropiado para los aislamientos de S. Enteritidis en nuestro país.
Consideramos que se trata de una herramienta epidemiológica ampliamente
aplicable en nuestro medio, por su rapidez, bajo costo y facilidad de realización,
siendo reproducible y fácil de interpretar siempre que se utilice de manera
directamente comparativa. Es además probadamente eficaz para la tipificación de
varias otras especies bacterianas incluyendo E. coli y Shigella.
198
A
B
Fig.3. RAPD-PCR en cepas de Salmonella Enteritidis de aislamiento nacional. A) con oligonucleotido
P1254. B)con oligonucleotido 23L.
Depto. Bacteriología y Virología - Depto. Desarrollo Biotcnologico. Instituto de Higiene. F. de Medicina.
Más recientemente se han desarrollado métodos de tipificación que
combinan la restricción enzimática del DNA cromosómico con la amplificación por
PCR, que están siendo evaluados para aislamientos de Salmonella. Son métodos
más complejos que el RAPD que involucran mayor tiempo de realización y
laboriosidad, ya que implican la restricción, la ligación de los fragmentos con
espaciadores de DNA, y la amplificación posterior usando oligonucleótidos
complementarios a las secuencias de los espaciadores. Este método denominado
AFLP (ampified fragment length polymorphism), aparece como una alternativa
menos laboriosa que el PFGE pero también implica la adquisición de equipos de
electroforesis sofisticados de alto costo.
Otra aplicación de la PCR a la tipificación bacteriana consiste en la
utilización de oligonucleótidos específicos para secuencias repetidas en el
cromosoma bacteriano, discriminando según el número de veces que se
encuentra la secuencia de interés y la separación entre una y otra dentro del
cromosoma. Este método denominado REP-PCR y sus variantes, ha sido muy
aplicado en varias especies de enterobacterias, aunque el RAPD ha resultado con
mayor poder discriminatorio en el caso de E. coli y Salmonella. Una variante
consiste en la tipificación por presencia de secuencias de inserción detectadas por
PCR, utilizando secuencias de oligonucleótidos complementarias a los segmentos
que flanquean la secuencia buscada. En el caso de Salmonella, la tipificación
según la secuencia IS200 por PCR está siendo evaluada, y existen informes
referidos a su potencial valor epidemiológico.
Sin duda la metodología disponible para la tipificación bacteriana aplicada
al estudio comparativo de aislamientos relacionados a ETAs, es cada vez mas
amplia y esta en permanente proceso de cambios. Creemos que el desafío actual
para el laboratorio que estudia las ETA incluye el uso combinado de varios de
estos métodos así como la implementación de metodología de nueva generación.
199
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Epidemiologic typing of Escherichia coli using RAPD analysis, ribotyping and
serotyping. Clin Microbiol Infect;6:82-7.
201
Perspectivas para el Control de ETAs Mediante el Uso de Vacunas
El diseño de vacunas contra algunos de los gérmenes mas frecuentes
productores de Enfermedades Transmitidas por Alimentos ha sido objeto de un
intenso trabajo de investigación y desarrollo en las últimas décadas. Prueba de
ello, es la enorme cantidad de trabajos científicos publicados sobre el tema y la
existencia de un número importante de ensayos clínicos, en curso o concluidos.
Vacunas experimentales contra agentes como Vibrio
Cholerae, Rotavirus,
Salmonella, Escherichia coli, Shigella, o Campylobacter jejuni, han sido
desarrolladas hasta diferentes niveles, estando en algunos casos en etapas de
investigación básica de laboratorio (preclínica) y en otros con ensayos clínicos en
fase 1 y 2 hasta algunos ensayos en fase 3 y 4. Las estrategias usadas para el
desarrollo de las vacunas varían, usando distinto tipo de antígenos (organismos
enteros muertos, organismos vivos atenuados, cepas heterólogas, antígenos
purificados) y/o distintas vías de administración (oral, parenteral). Existen además
situaciones de zoonosis en las que hay una población animal que funciona como
reservorio para el patógeno, el cual entra en el humano a través de los alimentos
derivados de estos animales. En estos casos se han llevado adelante estrategias
dirigidas a vacunar a los animales para evitar la situación de portadores, y en
definitiva obtener alimentos mas seguros. Probablemente, el ejemplo mas claro de
esto último se encuentra en los esfuerzo tendientes a generar una vacuna contra
S. Typhimurium o S. Enteritidis, dirigida a evitar la infección en aves de corral.
Sin embargo, y pese a todo estos esfuerzos, hasta ahora no existen
vacunas disponibles de uso masivo para ninguno de estos agentes. Sumado a
ello, en algunos casos, debieron detenerse ensayos clínicos en curso, debido a
reacciones adversas observadas en los individuos vacunados.
La mayor parte de la investigación y desarrollo sobre estas vacunas ha sido
llevado a cabo en países industrializados, y ha sido pautado por dos objetivos
fundamentales: por un lado el interés de contar con vacunas de uso masivo para
agentes como rotavirus, ya que estudios de costos económicos llevados adelante
en U.S.A., permitieron concluir a las autoridades de ese país, que el uso de
vacunas era claramente ventajoso, comparado con los perjuicios económicos que
acarrea la enfermedad. Por otro lado, la investigación en otras vacunas, como el
caso del cólera, se ha conducido pensando fundamentalmente en vacunas que
permitan evitar la diarrea de viajeros, ya que el aumento del turismo internacional
ha hecho que una gran cantidad de turistas del primer mundo se desplacen a
zonas donde la higiene en el manejo de lo alimentos es menor. En buena parte de
los casos, el objetivo de la inmunización es proteger directamente a la población
de riesgo (niños, viajeros).
En ese contexto surge claro el hecho de que, aun en casos como el cólera,
en los que se han logrado grandes avances y existen vacunas probadas en
ensayos clínicos fase III, éstas tienen precios que hacen muy difícil que puedan
ser usados en forma masiva en niños en nuestra región. En un informe de la OMS,
201
se objetiva que las vacunas orales contra el cólera recomendadas por esa
Organización, aún no están listas para ser usadas en los países de la Región. Los
costos de las vacunas limitan su adquisición, su efectividad no es conocida en las
áreas endémicas y no se recomienda su uso en casos de desastres.
Situación actual del estado de desarrollo de algunas vacunas para agentes
responsables de ETAs.
De acuerdo al registro de la OMS, hasta el año 2000, se habían llevado a
cabo alrededor de 43 ensayos clínicos con distintos candidatos vacuanes contra
alguno de estos agentes (Tabla 1).
Tabla 1.- Status de ensayos clínicos para vacunas contra patógenos causantes de
ETAs, (registro de la OMS al 31/12/1999)
Agente
No. de
No. de
ensayos
ensayos
terminados en curso
No. de
ensayos a
comenzar
No. de ensayos
discontinuados
Total
V.cholarae
11
5
0
0
16
E.coli
(ETEC)
5
2
1
0
8
Shigella
1
2
0
0
3
S.Typhi
2
1
1
1
5
Rotavirus
2
3
1
5
11
Total
21
13
3
6
43
El tipo de vacuna probadas a nivel clínico ha sido fundamentalmente
vacunas orales a microorganismos muertos o vivos atenuados (Tabla 2). En
algunos casos como cólera existen incluso estudios de perspectiva epidemiológica
(fase IV)
202
Tabla 2.- Características de las vacunas incluidas en el registro de ensayos
clínicos de la OMS (2000)
Agente/vacuna
Tipo de
vacuna
Ruta de
administración
Antígeno(s) /
cepa(s)
E. coli
enterotoxigénico
(ETEC)
Organismos
muertos
Oral
Cepas de ETEC
expresando
antígenos CF/1,
CS1, CS1+CS3,
CS4, y CS5;
Rotavirus
Cepa híbrida
simio-humana
viva atenuada
Oral
Tetravalente
(RRV-simio, G1,
G2, G40
Rotavirus
Cepa animal
(corderos)
viva atenuada
Oral
Monovalente, tipo
A, subgrupo1,
cepa G10P
Shigella
Viva atenuada
Oral
S. flexneri 2a,
SC602
V. cholerae
Viva
atenuada,
liofilizada
Oral
Cepa 01,
CVD103-HgR
V. cholerae
Viva
atenuada,
liofilizada
Oral
Cepa 0139,
mutant CVD
V. cholerae
Viva
atenuada,
liofilizada
Oral
Cepa 0139,
Bengal-15
V. cholerae
Organismos
muertos
Oral
Subunidad beta
de toxina colérica
recombinante;
Cepa 01 céluas
enteras
V. cholerae
Organismos
muertos
Oral
Cepa 01 céluas
enteras + cepa
0139
S. Typhi
Viva atenuada
Oral
Cepa CVD908htrA
S. Typhi
Polisacárido
purificado
Intramuscular
Polisacárido Vi
203
Vacunas para la prevención del cólera
La búsqueda de vacunas efectivas para el control del cólera se ha
centralizado en el diseño de preparaciones consistentes en bacterias muertas o
atenuadas que sean administradas por vía oral, y que puedan conferir protección
duradera por varios años luego de la administración de una o varias dosis. La
posibilidad de generar inmunidad duradera contra Vibrio cholerae, ha quedado
demostrada a partir de resultados de estudios epidemiológicos y experimentos de
desafío, de los que se pudo comprobar que los individuos que se recuperan de
una primer infección desarrollan una fuerte inmunidad que dura muchos años
contra el patógeno.
Los tipos de vacunas orales en desarrollo son fundamentalmente dos: por
un lado bacterias muertas a las que se le agrega subunidad B de la toxina colérica
(CTB) purificada, para aumentar su inmunogenicidad por vía oral, y por otro la
construcción de cepas de V. Cholerae atenuadas por ingeniería genética.
En un ensayo clínico de campo llevado a cabo en Asia con el primer tipo de
vacuna, se comprobó que aun cuando es posible alcanzar un nivel de protección
de alrededor del 50%, era necesario usar para ello múltiples dosis administradas a
lo largo de 4 meses y el porcentaje de protección en niños, que constituyen el
principal grupo de riesgo, era mucho menor. Desde entonces esta vacuna ha sido
mejorada incluyendo cepas que tienen gran incidencia en esa región.
En otra estrategia, varias cepas de V. Cholerae han sido atenuadas y probadas
como vacunas. Un candidato vacunal, CVD103Hgr, se preparó eliminando la
subunidad A de la toxina colérica, ya que esta es la responsable de la actividad
tóxica. Esta vacuna ha sido ensayada en fase I en adultos y niños en América
Latina y demostró ser segura e inmunogénica. Sin embargo, en ensayos
posteriores de eficacia con la misma vacuna, no lograron demostrar que fuera
efectiva para prevenir el cólera. Pese a ello, esta vacuna ha sido licenciada en
Canadá y algunos países europeos, y nuevos ensayos clínicos están siendo
llevado a cabo.
Por otro lado, es interesante destacar que una vacuna a bacteria muerta
desarrollada a nivel nacional en Vietnam conteniendo 4 cepas de alta incidencia
en la región y sin CTB, ha demostrado generar buenos porcentajes de protección
contra las cepas incluidas en la vacuna, requiriendo menor número de dosis y sin
necesitar cadena de frío para su mantenimiento. Esto demuestra nuevamente la
importancia que tiene mantener líneas propias de desarrollo de vacunas a nivel
regional.
Vacunas contra E. coli enterotoxigénica.
E. coli enterotoxigénica (ETEC) es la segunda causa a nivel mundial, luego
de rotavirus, de deshidratación severa por diarreas. Sumado a ello, este patógeno
es considerado el mayor causante de diarreas en viajeros, afectando sólo en
Estados Unidos a 8 millones de personas por año. Ensayos en voluntarios
demostró que la infección con ETEC genera inmunidad protectora frente a nuevos
204
desafíos con la misma cepa. Esto abrió el camino para que se desarrollasen y
ensayasen varios candidatos vacunales basados en cepas atenuadas de ETEC
que pudiesen imitar una primo infección pero sin causar enfermedad. En
sucesivos estudios se demostró que la protección correlacionaba con el desarrollo
de IgA secretoria a nivel intestinal contra un antígeno particular: CFA. Una vacuna
conteniendo una mezcla de 5 cepas inactivadas de ETEC que en su conjunto
expresan las principales variantes de CFA está siendo extensamente probada en
voluntarios en varios países del mundo, y hasta ahora ha demostrado ser segura y
producir respuestas de anticuerpos similares a la producida durante la infección.
Esta vacuna contiene además CTB producida en forma recombinante, ya que
además de servir como adyuvante oral, genera respuestas inmunes cruzadas con
la toxina lábil (LT) de ETEC.
Alternativamente se ha producido y ensayado en voluntarios, un prototipo
vacunal que consta de varios tipos de CFA encapsulados en microesferas
biodegradables.
A nivel experimental se encuentran una vacuna comestible en la cual el antígeno
LT se incluye en plantas comestibles, y la construcción de vacunas multivalentes
que consisten en cepas atenuadas de Salmonella y Shigella que expresan CFA de
ETEC.
Vacunas contra Salmonella
La salmonellosis como causante de ETAs tiene dos etiologías bien
diferenciadas: las causadas por S.Typhi responsables de enfermedad sistémica
(fiebre tifoidea), y las causadas por Salmonella no-tifoidea que generalmente
provocan un cuadro de gastroenteritis autolimitado. Los serotipos mas frecuentes
causantes de gastroenteritis en humanos han sido S. Typhimurium y S. Enteritidis,
aunque por lo general se ha dado que en cada momento histórico una de las dos
es la predominante..
Las estrategias seguidas para el desarrollo de vacunas contra la
salmonellosis, han estado dirigidas casi en su totalidad a desarrollar vacunas
contra S. Typhi para uso humano por un lado, y por otro al desarrollo de vacunas
contra S. Typhimurium o S. Enteritidis para uso veterinario, como forma de
prevenir la infección en los animales portadores que funcionan como reservorio
contaminante.
Si bien existe una vacuna licenciada contra S. Typhi que consiste en
bacterias muertas aplicable por vía parenteral, esta vacuna es usada muy
raramente en países industrializados y escasamente en países del tercer mundo,
ya que su efectividad es muy limitada y genera frecuentemente reacciones
adversas. La administración oral de bacterias muertas, aunque no es
reactogénica, no es tampoco efectiva como inmunógeno. En la actualidad, los
esfuerzos de desarrollo de vacunas efectivas contra S. Typhi, están orientados
fundamentalmente en dos estrategias distintas: el uso del polisacárido Vi
purificado como inmunógeno, y el uso de cepas atenuadas como vacunas orales.
205
Distintos ensayos clínicos con la vacuna de Vi, demostraron que una sola dosis de
esta vacuna tiene una eficacia de 72-80%, lo cual lo hace una vacuna muy
adecuada para uso en lugares del tercer mundo donde la incidencia es muy alta.
Mas recientemente se ha demostrado que la inmunogenicidad de esta preparación
se puede incrementar conjugando el polisacárido a una proteína portadora, y en
particular se ha usado mutantes de la toxina lábil de E. coli, con la idea de obtener
una vacuna multivalente contra Salmonella y E. coli.
En el área de vacunas orales, la vacuna Ty21a ha sido extensamente
probada en Egipto y Chile y aunque se ha demostrado claramente su falta de
reactogenicidad y una inmunogenicidad razonable, también ha quedado claro que
la eficacia varía con el tipo de formulación y entre distintas poblaciones blanco.
Desde 1991 se encuentra licenciada para su uso en los Estados Unidos, y en la
actualidad se usa fundamentalmente como vacuna para viajeros. Recientemente
la OMS ha sugerido la necesidad de realizar ensayos comparativos entre estas 2
vacunas, para poder contar con información necesaria para futuras
recomendaciones de uso de las mismas en áreas que están severamente
afectadas por tifoidea.
Por otro lado, existen varios candidatos vacunales de Salmonellas
racionalmente atenuadas por ingeniería genética. Esto incluye mutaciones en
factores de virulencia (phoP/phoQ, dam) o genes de expresión constitutiva (cepas
aro, cya/crp, etc.). Ensayos clínicos con estas cepas han demostrado que es
necesario contar con varias mutaciones juntas en aras de obtener una cepa
suficientemente atenuada en humanos.
A nivel de vacunas veterinarias, los esfuerzo se han centrado en desarrollo
de una vacuna para pollos, ya que se considera la población avícola como uno de
los reservorios más importantes de Salmonella causante de ETAs. En esta área, si
bien se han desarrollado vacunas inactivadas, buena parte de los esfuerzos en
investigación se han dirigido a construir cepas atenuadas por ingeniería genética
para su uso como vacunas.
Una de las mas probadas son las vacunas con deleciones en genes de las
vías de los compuestos aromáticos, lo cual convierte a las bacterias en
auxotróficas para compuestos aromáticos no presentes en los tejido de su
huésped. Por tanto, si bien la bacteria puede invadir, persistirá sólo por un período
limitado de tiempo, durante el cual genera una fuerte inmunidad.
En nuestro país, y desde hace varios años nos encontramos trabajando en el
desarrollo de una vacuna con estas características, preparadas a partir de cepas de
S. Enteritidis aisladas durante los brotes que se vienen produciendo regularmente
desde 1995. Los resultados de caracterización genotípica de estas cepas, nos han
permitido identificar algunos genotipos mayoritarios y otros minoritarios, y a partir de
ellos hemos preparados prototipos vacunales que están siendo ensayados en
poblaciones controladas de pollos.
Resultados obtenidos en dichos ensayos, demuestran que aves vacunadas con
una o dos dosis de estas vacunas, tienen una reducción drástica en la secreción
206
de una cepa infectante, minimizando por tanto la posibilidad de que Salmonella
entre en la cadena de alimentos a través de huevos contaminados. A partir de
estos resultados, es posible plantearse avanzar en una política de vacunación de
la población aviar como forma de reducir la posibilidad de brotes en humanos.
Vacunas contra Shigella
La shigellosis es endémica a nivel mundial, aunque los serotipos
predominantes varían en diferentes regiones del mundo. En países
industrializados, el serotipo mas frecuentemente encontrado es S. sonnei,
mientras que S. flexneri es mas frecuente en países del tercer mundo.
Está demostrado que los antígenos O somáticos son inmunógenos
importantes y que cepas atenuadas pueden ser buenas vacunas sobretodo si
logran estimular respuesta a nivel de mucosas. Cepas de Shigella con distintos
tipos de atenuaciones (factores de virulencia, mutantes auxotróficas etc.) se han
probado en ensayos clínicos en números reducidos de pacientes mostrando
ciertos niveles de inmunogenicidad e inclusive protección en desafíos en
voluntarios. Otras aproximaciones han consistido en vacunas conjugadas
polisacárido-proteína de aplicación parenteral, las que han demostrado en
ensayos randomizados y doble ciego en voluntarios militares, hasta 74% de
protección.
Vacunas para Rotavirus
Rotavirus es la primera causa de diarreas severas in niños tanto en países
industrializados como países del tercer mundo, y por ello la búsqueda de una
vacuna efectiva contra este patógeno ha sido de alta prioridad para compañías
productoras de vacunas y comunidades académicas. En agosto de 1998 se
licenció para uso en Estados Unidos la primer vacuna contra rotavirus, que
consistía en una vacuna tetravalente preparada con cepas de virus que eran
híbridas humano-mono. Sin embargo, y pese a la expectativa generada por esta
vacuna, la misma debió ser retirada del mercado un año después, cuando quedó
comprobado que existía un riesgo de invaginación intestinal mas elevado en niños
que habían recibido la vacuna.
Aunque luego de esta experiencia ningún otra vacuna para rotavirus ha sido
licenciada, existe una gran cantidad de trabajos a nivel de investigación y
desarrollo en nuevas vacunas, con ensayos clínicos finalizados o en curso. Una
nueva vacuna combinando esta vez cepas de virus humanas y bovinas , ha
demostrado en ensayos en humanos, generar protección similar a la humanomono.
Varios otros candidatos están siendo investigados con mayor o menor
grado de desarrollo. El uso de una cepa viral, aislada de un niño asintomático y
reatenuada por pasaje en cultivo celular, está siendo ensayada en fase II en
207
niños. Otras 2 cepas mas, aisladas de humanos, están también siendo evaluadas
en fase I en distintos lugares del mundo. Alternativamente, existen proyectos en
curso de construcción de cepas seudovirales, a partir de baculovirus expresando
proteínas de rotavirus, o virus encapsulados en microesferas para ser usados en
forma oral e incluso prototipos de vacunas a ADN de administración parenteral u
oral. Sin embargo, es claro que cualquier nueva vacuna para rotavirus, que
efectivamente llegue a ser licenciada para uso en humano, deberá poder
demostrar ser suficientemente segura, para excluir el temor a reacciones adversas
provocados por la experiencia anterior.
Conclusiones
En los últimos años se ha avanzado considerablemente en el desarrollo de
vacunas contra algunos de los patógenos causantes mas frecuentes de ETAs, y
se han llevado a cabo un número importante de ensayos clínicos, para evaluar su
inmunogenicidad, falta de reactogenicidad y eficacia. Existen problemas
fundamentales a ser resueltos para que todo el gran desarrollo científico y
tecnológico que se está llevando a cabo, pueda redituar en un mejoramiento de
las condiciones de salud de la población de nuestros países. Las nuevas vacunas
requieren una enorme inversión en investigación y desarrollo, y es esperable que
cada uno de sus componentes, así como cada paso del proceso de producción de
las mismas, este sujeto a patentes y derechos intelectuales. Todo esto hace que
los precios finales a los que este nuevo tipo de vacunas se encuentren
disponibles, sean muy superiores a los de las vacunas convencionales, limitando
por tanto, las posibilidades de uso masivo fuera de los países mas ricos.
En ese sentido consideramos de importancia fundamental la posibilidad de
generar en nuestros países líneas de investigación y desarrollo propias en nuevas
vacunas.
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Institutes of Health, Division of Microbiology and Infectious Diseases.
210
Situación de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en el
Uruguay
Una tendencia en aumento en la incidencia de los brotes de E.T.A. se
observa desde el año 1993, en que está documentado en el país el primer
episodio. (Gráfica1). Esta tendencia está relacionada fundamentalmente con
Salmonelosis. (Gráfica 2 ). En el año 1995 Uruguay inicia el desarrollo del Sistema
V.E.T.A. nacional, con la implementación de actividades tendientes a estimular la
búsqueda, notificación e investigación precoz de estas enfermedades, con el
objetivo de conocer su situación como problema de salud pública en el país. Esta
sería una de las causas del aumento de los brotes registrados al disminuir el
subregistro. (1). Pero consideramos que también hay un aumento real de la
incidencia como se observa en otras partes del mundo. En los países
pertenecientes al mundo industrializado y desarrollado la incidencia ha aumentado
dramáticamente en los últimos años, a pesar de las grandes deficiencias de los
sistemas de información, reconocidas por ellos mismos. Se calcula que sólo se
informa el 10% de los brotes ocurridos realmente. (2).
En los países del área latinoamericana el desconocimiento de la magnitud
del problema es aún mayor. Pese a ello, las cifras publicadas sobre enfermedades
vinculadas con la higiene de los alimentos son elevadas. Los datos recogidos
durante el período 1995-1998 por el Sistema Regional de Información y Vigilancia
Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos - SIRVETA, que
coordina OPS / INPPAZ, a partir de los sistemas nacionales de los países, indican
que ocurrieron 3411 brotes con 107.146 personas enfermas y entre estos un total
de 205 muertos. (3).
Entre los años 1995 y 2001, fueron registrados en nuestro país 130 brotes
en los cuales se pudo arribar al diagnóstico etiológico. Se observa un claro
predominio del origen bacteriano en el período estudiado. ( 95.4%). ( Gráfica 3).
Este dato coincide con los de otros países y regiones, como Estados Unidos,
países de Europa y países de nuestra región, según los datos notificados al
S.I.R.V.E.-E.T.A. / IN.P.P.A.Z./ O.P.S. (4).
Solamente 6 brotes se asociaron con agentes químicos. Cinco de ellos
fueron debidos a la Colocintina, un glucósido muy amargo contenido en la especie
silvestre de zapallitos (Cucurbita andreana), que produce híbridos fértiles con la
especie comestible (Cucurbita máxima). El cuadro clínico se caracteriza por
cólicos epigástricos, diarrea explosiva con múltiples deposiciones diarias que
puede llevar a la deshidratación, con un tiempo de incubación entre 30 y 60
minutos y que se autolimita en 24 horas. El restante brote de origen químico fue
debido a la ingestión de sopa con Nitrito de sodio, utilizado como condimento por
desconocimiento de su poder tóxico. Causó un cuadro de metahemoglobinemia en
tres personas de un núcleo familiar.
211
El Nitrito de sodio es una sal usada como conservador en chacinados, con
un límite internacionalmente permitido para ese uso. Una vez superado ese límite,
produce un cuadro de intoxicación, cuya severidad depende de la dosis ingerida.
(5).(6).
El agente responsable más frecuente en los brotes de origen bacteriano es
Salmonella sp. (57%), siguiendo en orden de frecuencia, en un 21% de los brotes
se detectó presencia de coliformes en alimento sin haber podido identificarse un
patógeno específico. Luego Staphylococcus aureus (13%), y el restante 9%
corresponde a Clostridium perfringens (4 brotes), Shigella sp. (3), Bacillus cereus
(3), y botulismo (1 brote) responsable de la única defunción registrada en este
período. ( Gráfica 4).
Cepas de Salmonella pertenecientes a pacientes integrantes de brotes de
ese origen fueron derivadas al Centro de Salmonella, Facultad de Medicina, para
su tipificación resultando: S.Enteritidis (89,4%), S.Typhimurium (4,3 %), S.Agona
(4,3%) y S.Glostrup (2,1%). (Gráfica 5).
Es pertinente hacer una consideración. Salmonella aparece como agente
etiológico de brotes de E.T.A. en el Uruguay en el año 1995 y se observa que
permanece como causa de brotes en los años siguientes. Podemos considerarla
entonces, como un patógeno reemergente, entendiendo como tal un
microorganismo conocido que produce enfermedad de una nueva manera, por
ejemplo, causando nuevos tipos de infección, asociándose a nuevas comidas o
apareciendo en una nueva área geográfica. No podemos considerarla como
emergente, ya que por definición los microorganismos denominados de tal manera
son aquellos que no habían sido identificados como problema de salud pública y
comienzan a causar enfermedad. En nuestro país desde el año 1934 está
documentado el aislamiento de Salmonella de coprocultivos de casos aislados y
en brotes hospitalarios en lactantes internados en los hospitales pediátricos. (7)(8)
Esta situación detectada coincide con la situación mundial de la
Salmonelosis, que por ejemplo, en los países desarrollados constituye una
importante causa de E.T.A. y es la causa de la mayoría de los brotes en que se
identifica el agente. En los países en desarrollo, el proceso de urbanización va
acompañado de una industria animal intensiva de rápido crecimiento, con todos
los cambios que ello implica tanto en el medio ambiente como en el
comportamiento de las personas. (9)
En Estados Unidos, la Fiebre tifoidea que era extremadamente común en
los comienzos del siglo XX, está actualmente casi olvidada. En la era
preantibiótica, ella fue derrotada por la desinfección del agua de beber, el
tratamiento de las aguas residuales y la pasteurización de la leche. Por el contrario
nuevos patógenos han emergido, entre ellos las cepas no tifoídicas de Salmonella
que causan infecciones década tras década desde la segunda guerra mundial. En
Estados Unidos y Canadá, la Salmonelosis alcanza una cifra mayor de 40.000 y
7.000 casos anuales respectivamente, Salmonella Enteritidis es el principal
212
patógeno vehiculizado por huevos en los últimos 20 años, representando este
serotipo el 25% de todos los serotipos de Salmonella reportadas en el país de
costa a costa. (10)
El análisis de los datos obtenidos muestra que los brotes de Salmonelosis
están asociados en su mayoría, el 80%, con el consumo de alimentos preparados
con huevo crudo o insuficientemente cocido: mayonesa casera, torta, merengue,
crema, helado, huevo frito, omelette. En 14,5% el alimento incriminado fue
preparado con carne de pollo. Este resultado evidencia el papel que desempeñan
los alimentos de origen avícola en el origen de estas enfermedades en nuestro
país. ( Gráfica 6 ). No hemos constatado en ninguno de los casos al hombre como
fuente de infección. En estudios realizados en California, en el Noreste de Estados
Unidos no se encontró asociación entre la aparición de la enfermedad y la
transmisión persona a persona. Esta situación es muy similar a la descrita en
Europa. (11).
El factor contribuyente identificado con mayor frecuencia en los brotes de
origen bacteriano fue materia prima contaminada, ya sea como único factor o en
la mayoría de los casos asociado a procesamiento térmico ausente o insuficiente,
tiempo prolongado entre preparación y consumo, sumado a conservación de los
alimentos a temperatura inadecuada. Solamente en los brotes en los que el
agente causal fue S.aureus, se identificó al hombre como fuente de infección.
En la distribución por lugar de preparación del alimento incriminado, el
primer lugar lo ocupan los domicilios (42%), seguidos por empresas
gastronómicas (31,5%) y en último lugar comedores institucionales ( 25,8%). En
un único brote fue identificado como origen un puesto de venta callejera de
alimentos, que utilizaba mayonesa casera. (Gráfica 7). Cabe aclarar que si bien
los brotes domiciliarios son los más frecuentes, el número promedio de afectados
por brote es de 3, mientras que los correspondientes a comedores institucionales y
empresas, el número de afectados es sensiblemente mayor llegando en alguno de
los episodios a más de 600 afectados.
La mayoría de los brotes fueron registrados durante el verano (41%). Se
observa una clara disminución de la incidencia durante el invierno con solamente
9,7 %. ( Gráfica 8).
Referencias bibliográficas.
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213
2) Sistema Regional para la Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por
Alimentos. Informe de consulta técnica. 27-31 de marzo de 2000. INPPAZ /
OPS/OMS.
3) Informes periódicos de
www.infopanalimentos.org
INFOPANALIMENTOS.
INPPAZ
/
OPS-OMS.
4) WHO surveillance programme for control of foodborne infectios and intoxicatios
in Europe. Seventh report. 1993-1998. BgVV- FAO/ WHO. Berlín 2001.
5) Nitritos, nitritos y compuestos de N.Nitroso. Centro Panamericano de Ecología
6) Cruz, M. Tratado de Pediatría. Vol. II Espaxs S.A.,Barcelona.1993.
7) Revista Tendencias en Medicina. ISSN 0797-7271. Año VI. N 12. Abril 1998.
8) Hormaeche y col. Cit. en Archivos de Pediatría URUGUAY, 1974, 45 (4): 210.
9) Guía V.E.T.A. División de Prevención y control de Enfermedades transmisibles.
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11) Salmonella, poultry as reservoirs -USA (California). A Pro MED -mail post. http:
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214
TENDENCIA DE BROTES DE ETA
URUGUAY 1993 -2001
35
(
30
(
25
20
(
(
1997
1998
15
(
10
5
0
(
(
(
(
1993
1994
1995
1996
1999
2000
2001
( ETA
Fuente : Dpto. Vigilancia Epidemiológica
TENDENCIA EN AGENTES ETIOLÓGICOS
Nº BROTES
35
+
30
+
25
20
+
15
+
10
5
0
-5
OTROS AGENTES
SALMONELLA
TOTAL
+
*
*
-
-*
+
*
-
*
+
-
*
*
-+*
+*
-
1993
1
1994
3
1995
2
1996
7
1997
8
1998
6
1999
18
2000
7
2001
11
0
1
0
3
4
6
5
12
9
17
12
18
9
27
11
18
21
32
AÑO
*OTROS AGENTES - SALMONELLA + TOTAL
1
BROTES DE DE E.T.A
DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍA
URUGUAY 1995 - 2001
BACTERIANO
95,4%
QUÍMICO
4,6%
BROTES DE ETIOLOGÍA BACTERIANA
URUGUAY 1995
2001
SALMONELLA
57,3%
BOTULISM
0,8%
B.CEREUS
2,4%
SHIGELLA
2,4%
C.PERFRINGENS
3,2%
COLIFORMES
21,0%
S.AUREUS
12,9%
2
BROTES DE SALMONELOSIS
POR SEROTIPO
URUGUAY
1995 - 2001
S.ENTERITIDIS
89,4%
S .GLOSTRUP
2,1%
S.AGONA
4,3%
S.TYPHIMURIUM
4,3%
BROTES DE SALMONELOSIS
SEGÚN ALIMENTO INVOLUCRADO
URUGUAY
1995 -2001
HUEVO
80,0%
OTROS
5,5%
AVE
14,5%
3
BROTES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
POR LUGAR DE ELABORACION DE ALIMENTO.
URUGUAY 1995 2001
DOMICILIO
41,9%
VENTA CALLEJERA
0,8%
COMEDOR INSTITUCIONAL
25,8%
EMPRESA GASTRONOMICA
31,5%
4