DIARREAS y ESTREÑIMIENTO Y

“DIARREA AGUDA Y
CRONICA”
INTRODUCCIÓN
Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona
pérdidas enormes en término de morbilidad,
productividad laboral y consumo de recursos.
En países en desarrollo las DA infecciosas es la causa
más frecuente de mortalidad entre los niños por
deficiencias higiénicas y falta de acceso a sistemas de
salud.(5-8 millones de muertes /año).
Las estadísticas para las diarreas crónicas son dudosas,
siendo 50 % de la causa de consulta al
gastroenterólogo.
DEFINICIÓN
Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con
aumento en la frecuencia de defecación , más de 200
gr/día.
Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia
fecal.
Según el tiempo de duración se dividen en:
-diarrea aguda: menos de 2 semanas
-diarrea persistente: 2-4 semanas
-diarrea crónica: más de 4 semanas.
DIARREA AGUDA
90 % causas infecciosas.
10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.
ETIOLOGÍA INFECCIOSAS:
-vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada.
-flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que
estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias.
- agentes etiológicos : grupos de riesgo:
1.viajeros:E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella,
Giardia, Cyclospora.
2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella,
Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus,
St. aureus, virus Hepatitis A y B.
3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos
inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus
(CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.
4.residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium
difficile.
Causas de Diarrea Aguda
Virica
Parasitaria
Tóxica
Virus Norwalk
Entamoeba histolytica
Hongos
Rotavirus
Adenovirus
Giardia lamblia
Toxinas
(pescado/marisco)
Herpes
Strongyloides
stercolaris
Metales pesados
Hepatitis Vírica
Cryptosporidium
Glutamato monosódico
Mononucleosis
Infecciosa
Isospora belli
Botulismo
VIH
Blastocystis hominis
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana
Yatrógena
Otras
Estafilococo aureus
Laxantes
Diverticulitis
Clostridium sp
Antibióticos
Impactación fecal
Escherichia coli
Antihipertensivos
Isquemia intestinal
Vibrio cholerae
Colchicina. Indometacina
EII. SII
Salmonella sp
Digital. Teofilina
Síndrome malabsorción
Shigella sp
Cafeina. Alcohol
Alergia alimentaria
Campylobacter sp
Antiácidos. Cimetidina
Carcinoma colon
Yersinia sp
Metformina
Apendicitis
Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos
microbiologicos
Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de
los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y
Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia
fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
– En población pediátrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)
Diarreas Infecciosas: Etiopatogenia
Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa
– Actuan en ID
– Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas
Escaso dolor abdominal
No fiebre
Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y
sequedad de piel y mucosas)
– Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli
enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium
perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora
belli
Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Producción
Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
–
–
Afectación fundamentalmente del colon
Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas
Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
Fiebre
Dolor abdominal cólico
Tenesmo rectal
Hemograma con leucocitosis
– Germenes
Salmonella sp., Shigella sp.
Escherichia coli enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
Campylobacter sp.
Entamoeba histolytica
ESTUDIO DEL PACIENTE
La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente.
La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos,
pudiendo comenzar ATB empíricos.
-diarrea profusa con deshidratación.
-heces con sangre macroscópica.
-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.
-nuevos brotes en la comunidad.
-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.
-afecta ancianos de 70 años.
- inmuno-deprimidos.
Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo,
inmunoanálisis.
No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía,
TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis,
obstrucción intestinal).
Diarrea Aguda: Orientación Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacos
Tóxicos
Alimentos
Si
Fiebre > 38
Sangre en heces
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
No
No
Proceso enteroinvasivo
Virus
12 horas de ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingesta
Toxina estafilocócica
Diarrea Aguda: Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
No resolución en 4-7 días
Resolución
Coprocultivo
Parásitos
Positivo
Tratamiento específico
Negativo
Estudio de diarrea crónica
TRATAMIENTO
Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es
leve o intensa) por vía oral.
Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.
Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías.
Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:
encefalopatía.
Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o
grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos,
válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en
viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).
-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.
-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas
Agudas Infecciosas
Agente
Tratamiento Antibiótico
Salmonella sp
Ciprofloxacino 500 mg/12
mg/12 horas/5 dí
días
Norfloxacino
Norfloxacino 400
400 mg/
mg/12 horas/5 dí
días
Amoxicilina/Clavulá
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8
mg/8 horas/5 dí
días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12
mg/12 horas/5 dias
Shigella sp
Idem
C. jejuni
Eritromicina 250250-500 mg/6
mg/6 horas/5 dí
días
Yersinia
Idem Salmonella/Shigella
Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6
mg/6 horas/5 dí
días
Vibrio cholerae
Tetraciclina 500 mg/6
mg/6 horas/10 dí
días
Doxiciclina 100 mg/12
mg/12 horas/3 dí
días
C. Difficile
Vancomicina 250250-500 mg/6
mg/6 horas/10 dí
días
E. Coli
Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia
Metronidazol 250 mg/8
mg/8 horas durante 5 dí
días
Tinidazol 1,51,5-2 g (dosis única)
DIARREA CRÓNICA
Clasificación según fisiopatogenia:
1. Diarrea secretoria.
2. Diarrea osmótica.
3. Diarrea esteatorreica.
4. Causa inflamatoria.
5. Trastorno de la motilidad intestinal.
6. Diarrea ficticia.
D. SECRETORIA:
-alteración en el transporte de líquidos y electrolitos.
-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,
no hay diferencia osmótica fecal.
-dentro de este grupo se encuentran:
1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico).
2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula enterocólicas.
3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer
medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .
4. defectos congénitos de la absorción.
D.OSMÓTICA:
-solutos osmóticamente activos no absorbibles.
- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de
producto nocivo.
- dentro de este grupo se encuentra:
1.laxantes osmóticos.
2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de
lactasa.
D. ESTEATORREICA:
-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas,
pérdida de peso, carencia nutricional.
-se dividen en:
1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática
exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos
pancreático.
2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue
Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos:
colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.
3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor
infecciones.
CUADRO INFLAMATORIO:
-dolor fiebre hemorragia, anasarca.
-se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas.
-en ancianos descartar tumor colorectal .
-son ejemplos de este grupo:
1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,
Colitis ulcerosa,
2. gastroenteritis eosinofílica.
-otras: enterocolitis por irradiación.
TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:
-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.
- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea
de la DBT, colon irritable (alterna períodos de
estreñimiento, pérdida de peso).
D. FICTICIA:
- ver antecedentes psiquiátricos.
-Síndrome de Munchausen, bulimia.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución,
factores que empeoran o alivian, características de las
heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida
de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra
intestinales.
Examen físico completo.
Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,
función hepática
Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más
complejos:
- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo
y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta,
colonoscopía, estudio de imágenes.
-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.
-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática,
biopsia.
-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos,
descartar infección, biopsia.
TRATAMIENTO
Varia según la causa, puede ser:
-Curativo: erradica la causa.
-Supresor: controla la causa.
-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la
causa.Estaría incluído el tratamiento dietético: dieta
blanda astringente.
ESTREÑIMIENTO
ESTREÑIMIENTO
• Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o
incompleta.
• No se define la frecuencia como criterio aislado,
considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la parte
baja del abdomen sensación de evacuación incompleta
o heces muy duras.
• Guarda relación con el tiempo transcurrido: tránsito
lento, heces duras o en bolos.
• Puede agravarse en presencia de enfermedades
crónicas con deterioro físico y mental, por inactividad o
inmovilidad física.
TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS
COMIENZO RECIENTE:
- Obstrucción del colon: Neoplasia: estenosis: isquémica,
diverticular, inflamatoria.
-Espasmo del esfínter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas.
-Medicamentos.
• CRÓNICO (A LARGO PLAZO):
-Sind. De colon irritable
-Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos.
-Seudoobstrucción cólica: tránsito lento, megacolon.
-Trastorno de la evacuación: disfunción del piso pelviano, anismo,
sind. Del perineo descendente, rectocele.
-Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipercalcemia ,embarazo.
-Trastornos psiquiátricos: depresión, trastornos de alimentación,
fármacos.
- Enf. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis múltiple.
-Miopatías generalizadas: esclerosis sistémica progresiva.
•
ESTUDIO DEL PACIENTE
• Menos del 5% posee estreñimiento grave refractario,
solo 30% se descubre la causa.
• Se descubren causas como: abuso de laxantes,
simulación, trastornos psiquiátricos.
MÉTODOS UTILIZADOS:
• Medición del tránsito colonico:
-tránsito con marcador radiopaco.
-estudio radioisotópico con cápsulas de liberación
retardada.
• Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis:
(se sospecha trastorno funcional del piso pelviano:
dificultad para evacuar recto, sensación de ocupación
rectal, dolor rectal, extracción digital de las heces,
compresión de pared posterior de vagina, apoyo de
periné durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)
-Prueba para comprobar falta de relajación músculo
puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar
dedo índice.
-Medir descenso perineal: pte. En decúbito lateral
izquierdo, observar descenso del perineo o si hay
abombamiento.
-Expulsión de globo o balón: explorar toda evacuación.
-Manometría anorrectal: valorar tono esfínter.
-Defecografía: enema radiopaco: expulsión del bario.
-Exploración neurológica: EMG
-Ecografía abdominal: defecto del esfínter o pared rectal.
TRATAMIENTO
• Conocida la causa puede tomarse una decisión
terapéutica.
• E. tránsito lento: médico o quirúrgico
-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo
(fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:
-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía
(megacolon, megarrecto)
• Disfunción del piso de la pelvis:
-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).
En la mayoría de los casos se recomendará dieta
adecuada rica en fibra.