PDF - Comunidad RedEMC

Deterioro cognitivo
en el anciano
Pérdida de memoria: ¿proceso normal del envejecimiento?
Viñeta 1
Mujer de 75 años
Concurre sola a la consulta.
Viuda hace 5 años, su marido tenía Enfermedad de Alzheimer.
Estudios secundarios.
Vive hace 6 meses con su hija y nietos dado que decidió vender su casa y ayudar a su hija a
comprar su casa propia.
MC: olvidos.
Luego de haberse mudado comenzó a olvidarse de las cosas, a veces de todo.
Esta distraída y no puede mantener la concentración como antes.
Varias veces al ir a buscar algo en su casa se olvida y debe volver atrás para recordarlo, la
mayoría de las veces lo consigue.
Frecuentemente guarda cosas en lugares que no van.
A veces no recuerda el nombre de personas, las tiene en la punta de la lengua y las recuerda al
rato.
Guarda objetos de uso diario y a veces no recuerda donde los colocó.
Ella se encarga de organizar el pago de las cuentas y organizar la lista de compras.
Desde hace un tiempo manifiesta que realizar estas tareas le cuesta esfuerzo.
Se siente insegura, repasa lo hecho por temor a cometer errores. Ha perdido el interés en el
ambiente familiar y tiene menos iniciativa.
Tiende a no participar en las tareas domésticas, aunque de tener que realizarlas las desarrolla
correctamente.
Cree estar perdiendo la memoria y tiene miedo de estar desarrollando una enfermedad
de Alzheimer.
Esta irritable y si su hija le pregunta que le sucede alega que está perdiendo la memoria.
No cree estar triste sino desanimada con pocas ganas de hacer cosas y ya no disfruta
como antes.
Niega ideas de muerte y autoeliminación.
Las ABVD están conservadas y mantiene todas las AIVD.
Niega AF y AP de enfermedad siquiátrica.
Es Hipertensa por lo que esta en tratamiento con buen control.
Recibe medicación también por Osteoporosis.
Sin hallazgos significativos en la exploración física general y neurológica.
El MMSE es de 26 puntos, falla 2 puntos en cálculo y recuerda 2 de 3 palabras.
Ante la situación de prueba se muestra reticente y refiere que no puede hacerlo bien por
que no se puede concentrar
La escala de depresión geriátrica de Yesavage arroja un resultado de 10 puntos.
PREGUNTA 1
1.
2.
3.
4.
Ud. atribuye los síntomas cognitivos al
proceso de envejecimiento normal
Ud. considera que estos síntomas cognitivos
corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo
Leve
Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un
proceso demencial
Ud. considera que estos síntomas cognitivos
forman parte del cortejo sintomático de otra
patología o problema de salud
PREGUNTA 1
1.
2.
3.
4.
Ud. atribuye los síntomas cognitivos al
proceso de envejecimiento normal
Ud. considera que estos síntomas cognitivos
corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo
Leve
Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un
proceso demencial
Ud. considera que estos síntomas cognitivos
forman parte del cortejo sintomático de otra
patología o problema de salud
Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso
de envejecimiento normal
Envejecimiento Normal
Algunos autores afirman que existe cierto grado de
declinación fisiológica en la senescencia que
determinaría:
Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la
información
Cierto decremento en la capacidad para codificar,
almacenar y evocar informaciones nuevas
Cierto grado de reducción del stock lexical
Los estudios que demuestran estos descensos en las
actividades cognitivas del anciano se refieren al
anciano normal, son psicométricos y no tienen en
cuenta datos anatomopatológicos
Quejas en el envejecimiento
cognitivo normal
Aun las personas normales pueden quejarse de su
memoria
Estos problemas incluyen:
Dificultad para concentrarse en presencia de un distractor
Capacidad disminuida para atender o realizar multiples
Dificultad en evocar nombres de conocidos
Tiempo de reacción disminuida
La memoria verbal diferida puede disminuir minimamente
Jonker C et al. J Am Geriatr Soc, 1996; Derouesne C et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl, 1989.
Envejecimiento Normal
El anciano normal no tiene deterioro cognitivo
significativo
Para decirlo simplemente, el anciano normal es un
sujeto normal
Partir de esta premisa implica que, desde un punto de
vista médico, la suposición de pérdida cognitiva y,
particularmente de disfunción mnésica en la
senescencia como fenómeno normal y carente de
significación, es un grave error
La queja de memoria en el adulto mayor no presupone
normalidad sino, por el contrario, enfermedad
ENVEJECIMIENTO
NORMAL
DCL
DEMENCIA
QUEJA DE
MEMORIA
DA DETALLES
MENOS
DETALLES
NO RECUERDA
DETALLES
MEMORIA
RECIENTE
PRESENTE
ALTERADA
ALTERADA
EVALUACION
COGNITIVA
NORMAL
MINIMAMENTE
ALTERADA
ALTERADA
HABILIDADES
SOCIALES
PRESERVADAS
PRESERVADAS
DISMINUIDAS
AVD
PRESERVADAS
PRESERVADAS
AFECTADAS
Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad
Deterioro Cognitivo Leve
Cuando se examina una población añosa desde el punto de vista cognitivo
se advierte que existe un continuum desde la normalidad a la demencia.
Normal
Mild cognitive impairment
Probable AD
Function
Dementia
Definite
AD/Dementia
Age
Criterios de Petersen para DCL
a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la
escolarización en los test de memoria.
b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a
cada país).
c) A juicio clínico las AVD están preservadas.
Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial
I. Alteración de al menos DOS de las siguientes áreas cognitivas:
a. Atención / concentración
e. Praxias
b. Lenguaje
f. Funciones visuoespaciales
c. Gnosias
g. Funciones ejecutivas
d. Memoria
h. Conducta
II. Estas alteraciones deben ser:
a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a
través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
b. Objetivadas en la exploración neuropsicológica
c. Persistente durante semanas o meses y constatada en el paciente con nivel de
conciencia normal.
III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las
actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.
IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases
terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.
Criterios de la SEN para el diagnóstico de la demencia
Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo
sintomático de otra patología o problema de salud
Características del Deterioro Cognitivo de la Depresión
PREGUNTA 2
¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar exámenes
complementarios a todos los pacientes?
1) SI
2) NO
PREGUNTA 2
¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar exámenes
complementarios a todos los pacientes?
1) SI
2) NO
Exámenes complementarios
Dirigidos a confirmar el diagnostico
Dirigidos a descartar diagnósticos
diferenciales
Dirigidos a evaluar el estado de salud
general del paciente
Con vistas a un eventual tratamiento
PREGUNTA 3
¿Que conducta considera mas
adecuada?
1. No inicia tratamiento y deriva al
especialista
2. Ud. inicia tratamiento y deriva al
especialista en todos los casos
3. Ud. inicia tratamiento y decide en
cada caso individual la derivación al
especialista
PREGUNTA 3
¿Que conducta considera mas
adecuada?
1. No inicia tratamiento y deriva al
especialista
2. Ud. inicia tratamiento y deriva al
especialista en todos los casos
3. Ud. inicia tratamiento y decide en
cada caso individual la derivación al
especialista
Viñeta 2
Mujer de 75 años. 3 años de escolarización
MC: olvidos
Relata quejas de memoria de 6 meses de evolución,
pierde dinero que luego no encuentra y objetos de uso
frecuente (documentos, llaves), las mismas no han
sido progresivas. La hija confirma las mismas desde
hace 1 año y relata que la nota reiterativa.
Niegan alteraciones del lenguaje
MMSE 24/30 (falla 3 recuerdo 1 praxia 2 en el calculo)
Sin trastornos afectivos
VF: independiente IB 100 muy activa L y B 8/8
AP artrosis, hipotiroidismo en tto con T4, TSH normal
Examen físico general normal SNC sin alteraciones
velocidad de la marcha 1.1 m /seg
PREGUNTA 1
1.
2.
3.
4.
Ud. atribuye los síntomas cognitivos al
proceso de envejecimiento normal.
Ud. considera que estos síntomas
cognitivos corresponden a la entidad
Deterioro Cognitivo Leve.
Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a
un proceso demencial.
Ud. considera que estos síntomas
cognitivos forman parte del cortejo.
sintomático de otra patología o problema
de salud.
PREGUNTA 1
1.
2.
3.
4.
Ud. atribuye los síntomas cognitivos al
proceso de envejecimiento normal
Ud. considera que estos síntomas
cognitivos corresponden a la entidad
Deterioro Cognitivo Leve
Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a
un proceso demencial
Ud. considera que estos síntomas
cognitivos forman parte del cortejo
sintomático de otra patología o problema
de salud
Memoria
QUEJAS
SUBJETIVAS
QUEJAS
OBJETIVAS: quejas confirmadas
por un informante válido
Memoria
MEMORIA EPISÓDICA
Olvida nombres, pierde objetos
Está reiterativo
Quién es el presidente, el intendente
Día de casamiento, año que se jubiló
MEMORIA PROSPECTIVA
Olvida citas
Olvida pagar las cuentas
Olvida tomar la medicación
MEMORIA SEMANTICA
Olvida recetas de cocina
Olvida el funcionamiento de su trabajo
Olvida conocimientos generales
Comparación de las escalas de valoración utilizadas frecuentemente de acuerdo a
los dominios cognoscitivos
Dominio Cognitivo
AMT4
CDT
SIS
Mini-Cog
AMT
6CIT
GPCOG
MMSE
ACE
Semántica
-
+
-
+
+
-
+
-
++
MCP
-
-
+
+
+
++
++
+
+++
Remota
+
-
-
-
+
-
-
-
++
Visoespacial
Construccional
Praxis
-
++
-
++
-
-
++
+
+++
Frontal/ejecutiva
-
+
-
+
-
-
+
-
++
Orientación
+
-
+
-
++
++
+
+++
+++
Atención/cálculo
-
+
-
+
++
++
+
++
++
Lenguaje
-
-
-
-
-
-
-
++
+++
Equipo requerido
-
P & P
-
P & P
-
-
P & P
Tiempo en
minutos
1
2
2
3
5
5
3
Memoria
Otros aspectos
- no evaluado
++, moderadamente evaluado
MCP Memoria Corto Plazo
P & P watch
& pictures
8
20
+ poco evaluado
+++ evaluado extensamente
H.J. Woodford and J. George. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical. Q J Med 2007;
100:469–484
Valoración funcional
Actividades de la vida diaria
Avanzadas
Instrumentales
Básicas
¿Se relaciona su pérdida con el deterioro cognitivo?
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).
Lawton instrumental activities of
daily living
Publicada 1969
Construida para valorar las actividades necesarias para vivir
independientemente en la comunidad
Detecta niveles menores de discapacidad
Escala heteroadministrada, autoreporte
Es una medida de ejecución
Pueden existir sesgos de género y culturales
Incluye 8 item, 3 no se incluyen en el hombre
Organización jerárquica teléfono---finanzas
Los item ¨cognitivos¨ uso del teléfono, uso del transporte, manejo de
medicación y manejo de finanzas son predictores de demencia futura
Adecuada validez y confiabilidad
Uso en la comunidad y planificación de alta hospitalaria
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic
population of asian older adults. Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006
Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years
preceeding the clinical diagnosis of dementia. JAGS. 2008
Valores normales :
hombres < 5 puntos
mujeres < 8 puntos
Actividades Instrumentales : Indice de Lawton
Si
No
_____________________________
Usar el teléfono 1
0
Ir de compras
1
0
Hacer la comida 1
0
Hacer tareas hogar 1 0
Lavar la ropa
1
0
Usar transp. público 1 0
Manejo medicación 1 0
Utilizar el dinero 1
0
_____________________________
Puntuación Total (0-8 )
Barthel Index
Medida de la independencia funcional y necesidad de
asistencia en movilidad y autocuidado.
Heteroadministrada autoreporte, observador, proxy.
Diferentes versiones 10, 15 y 5 items.
Item puntuación ponderada.
Uso centros de rehabilitación, ámbito domiciliario,
unidades geriátricas.
Clasificación en niveles de dependencia
0 a 20 dependencia total
21 a 60 dependencia severa
61 a 90 dependencia moderada
91 a 99 dependencia leve
Adecuada validez y confiabilidad.
Efecto techo y suelo.
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003
Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de
Salud Pública
Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005
0 a 20 dependencia total
21 a 60 dependencia
severa
61 a 90 dependencia
moderada
91 a 99 dependencia leve
Criterios de Petersen para DCL
a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la
edad y la escolarización en los test de memoria.
b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben
ajustar a cada país).
c) A juicio clínico las AVD están preservadas.
Conceptos
Síndrome Cognitivo-Funcional
Deterioro cognitivo SIN deterioro funcional (o
mínimo)
• Evolución (inestable):
• 50-80%: Demencia (DCL Progresivo)
• 20-30%: Estable (DCL Estable)
• 10-15%: Regresión a la normalidad (DCL Reversible)
DETERIORO
COGNITIVO
DETERIORO
FUNCIONAL
Normal
NORMAL
NO
10-15%
NO
DCL
DCL
SI
NO
DEMENCIA
SI
SI
20-30%
Demen
50-80%
Clasificación
DCL de Pettersen: Amnésico
DCL Otros autores: Otros dominios
Múltiples o Únicos; Amnésicos o No:
Repercusiones etiológicas y evolutivas
PREGUNTA 2
¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar exámenes
complementarios a todos los
pacientes?
1) SI
2) NO
PREGUNTA 2
¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar
exámenes complementarios a
todos los pacientes?
1) SI
2) NO
Exámenes complementarios
Dirigidos a confirmar el diagnóstico
Dirigidos a descartar diagnósticos
diferenciales
Dirigidos a evaluar el estado de
salud general del paciente
Con vistas a un eventual
tratamiento
PREGUNTA 3
¿Que conducta considera más adecuada?
1. No inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista.
2. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista en
todos los casos.
3. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y decide en cada caso
individual la derivación al especialista.
PREGUNTA 3
¿Que conducta considera mas adecuada?
1. No inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista
2. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista en
todos los casos
3. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y decide en cada caso
individual la derivación al especialista
Viñeta 3
• Hombre 80 años, escolarizado, empresario en actividad
• Concurre con sus familiares porque notan dificultades en el manejo
de la empresa. Desde hace un año notan dificultad en tomar
decisiones sobre emprendimientos financieros y errores en la
planificación de la agenda comercial
• AP. HTA , DMII, FAP anticoagulado
• AQ: sustitución valvular aórtica
• Desde el punto de vista funcional es independiente muy activo IB
100 L y B 5/8( no cocina ni ayuda en la casa)
Niega quejas de memoria MMSE 29/30 falla 1 recuerdo
Test del reloj 8/10 Trail making A 90 segundos
Niega síntomas afectivos aunque relata miedo a caerse
Desde hace meses presenta urgencia miccional sin incontinencia
Examen fisico se destaca marcha a pequeños pasos velocidad de la
marcha 0.8 m/seg
PREGUNTA 1
1. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso
de envejecimiento normal.
2. Ud. considera que estos síntomas cognitivos
corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo
Leve.
3. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un
proceso demencial.
4. Ud. considera que estos síntomas cognitivos
forman parte del cortejo sintomático de otra
patología o problema de salud .
PREGUNTA 1
1. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso
de envejecimiento normal
2. Ud. considera que estos síntomas cognitivos
corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo
Leve
3. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un
proceso demencial
4. Ud. considera que estos síntomas cognitivos
forman parte del cortejo sintomático de otra
patología o problema de salud
Criterios de Petersen para DCL
a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la
escolarización en los test de memoria.
b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a
cada país).
c) A juicio clínico las AVD están preservadas.
Clasificación
• DCL de Pettersen: Amnésico
• DCL Otros autores: Otros dominios
– Múltiples o Únicos; Amnésicos o No:
• Repercusiones etiológicas y evolutivas
TEST DEL RELOJ
Valoración cognitiva global
Evalúa habilidades visuoespaciales,
visuoconstructivas y funciones ejecutivas
Varios sistemas de realización y puntuación
Score de Rouleau:
Presencia y secuencia de los números 5 puntos
Presencia y ubicación de las agujas 5 puntos
9-10 normal
8 déficit limite
6-7 déficit leve
4-5 déficit moderado
0-3 déficit severo
Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer's and Huntington's disease.
Brain Cogn. 1992 Jan;18(1):70-87.
PREGUNTA 2
• ¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar exámenes
complementarios a todos los
pacientes?
• 1) SI
• 2) NO
PREGUNTA 2
• ¿Ud. considera que ante la queja
cognitiva debe solicitar exámenes
complementarios a todos los
pacientes?
• 1) SI
• 2) NO
Exámenes complementarios
• Dirigidos a confirmar el diagnostico
• Dirigidos a descartar diagnósticos
diferenciales
• Dirigidos a evaluar el estado de salud
general del paciente
• Con vistas a un eventual tratamiento
PREGUNTA 3
• ¿Que conducta considera mas
adecuada?
1. No inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista
2. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista en
todos los casos
3. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y decide en cada caso
individual la derivación al especialista
PREGUNTA 3
• ¿Que conducta considera mas
adecuada?
1. No inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista
2. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y deriva al especialista en
todos los casos
3. Ud. inicia tratamiento farmacológico
especifico y decide en cada caso
individual la derivación al especialista
Deterioro cognitivo en el anciano
Pérdida de memoria: ¿proceso normal
del envejecimiento?
NO