Carcinoma de tiroides J. L. Barbería· / L. Forg a· / M . Goena· / E. M onea da· / J. Saavedra· / J. Salvador· Generalidades Dentro de los carcinomas de tejidos blandos que asientan en el organismo, es quizá el de tiroides el que presenta una serie de peculiaridades que Je caracterizan y distinguen de los demás: a) El carcinoma papilar, debido a su lento crecimiento, tiene supervivencias que se pueden contar por décadas o incluso por años aun en presencia de metástasis a distancia. b) Por el contrario la variedad anaplásica de carcinoma de tiroides tiene una evolución fulminante, siendo raros los pacientes que sobrepasan el año de vida una vez realizado el diagnóstico. c) Es de los pocos. carcinomas en que un elemento fisiológico (el yodo), qué el tiroides necesita para la formación de hormona tiroidea, puede ser utilizado en su variedad radiactiva (l-131) para tratamiento del carcinoma tiroideo (fig. 1). Casi siempre se suele presentar como un nódulo solitario que aparece en el cuello del paciente o bien como un bocio uni o multinodular preexistente, que ha experimentado aumento de tamaño y en cuyo interior pueden apreciarse zonas gammagráficamente no yodocaptantes. Entonces se plantea la gran disyuntiva para el médico que debe decidir sobre su presunta malignidad, y todos sabemos lo difícil que es emitir taljuicio, máxime si el paciente proviene de una zona endémica, pues en dicho bocio casi con seguridad existirá parénquima no captante, así como plantear toda una serie de actitudes terapéuticas (radicalidad de la exéresis quirúrgica, empleo de hormona tiroidea, radioterapia, 1-131, etc.), cuando en la actualidad aún existen discrepancias entre diversos autores en cuanto a su aplicación. Frecuencia Las estadísticas son dispares en cuanto a resultados, pues en muchas ocasiones el carcinoma, debido a su pequeño tamaño (muchos son de 1 mm y la mayoría inferiores a 0,5 cm), ha pasado desapercibido durante la vida del paciente y se convierte en un hallazgo de • Departamento de Endocrinología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. autopsia. Así, hay autores 40 que encuentran un 28,4 % de carcinomas ocultos en autopsias, mientras que Nishiyama y colaboradores 34 reportan el 13 % y en un estudio sobre 1.167 glándulas tiroideas, se objetivó el hallazgo de un 11 %. Otra cosa es la aparición de un nódulo tiroideo palpable, que, especialmente en la mujer, es un hallazgo bastante frecuente, pues en el estudio Framinham 47 se cifra en un 4 % de la población adulta. Maxon y colaboradores 30 reportan entre el 1-5 %, dependiendo de la edad de la vida en que se realice la encuesta. De todo ello se deduce que un nódulo tiroideo es hallazgo frecuente y será el médico el encargado de decidir sobre la agresividad del tratamiento, teniendo presente que un 4-1 7 % 33, 48 de los nódulos tiroideos intervenidos son asiento de una degeneración maligna. Clasificación En años anteriores no existía acuerdo sobre la clasificación del carcinoma de tiroides pero recientemente, en el curso de la última década, gracias al informe de la Organización Mundial de la Salud 51 y a otras publicaciones 3, 31 , se ha simplificado mucho dicha clasificación (fig . 2). Así, dentro de los carcinomas originados en las células foliculares del tiroides, se pueden separar tumores diferenciados (carcinoma papilar, folicular o mixto) e indiferenciados (carcinoma anaplásico). La evidencia de que el carcinoma anaplásico surge a partir de un carcinoma diferenciado preexistente de origen folicular, la aporta el hallazgo de pequeñas áreas de carcinoma papilar y/o folicular en el seno de algunos anaplásicos; el porcentaje de este tipo de hallazgos aumentaría en el caso de realizarse de forma sistemática un estudio seriado del tumor 49 . El carcinoma medular de tiroides, originado en las células parafoliculares, deberá ser englobado dentro de los apudomas y en consecuencia no será considerado aquí. El comportamiento de estos tipos histológicos es distinto en varios aspectos tales como la edad (papilar en jóvenes y anaplásico en personas mayores tras muchos años de carcinoma diferenciado), metástasis (linfáticas en el papilar, hematógenas en el folicular y locales en el anaplásico), relacionándose todos estos aspectos muy estrechamente con el grado de supervivencia del paciente 14, 45 • REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 33 CA. 3 CA. ANAPLASICO PAPILAR % SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA 100 100 OCULTO 80 80 INTRAT IROIOEO 60 60 40 EXTRAT 1RO1 DEO ''º 20 20 5 10 lS 20 AÑOS o 12 24 36 48 MESES Fig. 1.-Características principales del carcinoma de tiroides. Factores etiológicos Son diversos los factores etiológicos involucrados de forma diferente en la aparición del carcinoma tiroideo (raza, sexo, herencia, radiación previa, contenido de yodo en la dieta, etc.). pero quizá los de mayor consistencia pueden ser, el antecedente de una radiación previa del cuello y el contenido en yodo de la dieta (fig. 3). Entre los años 1920 a 1950 existía la costumbre de indicar radioterapia externa de cabeza, cuello y parte superior de tórax, para el tratamiento de afecciones tan banales como adenoiditis, amigdalitis, infartos ganglionares, etc .... , habiéndose descubierto a posteriori la aparición en estos pacientes de nódulos tiroideos palpables, de los que un 30 % eran carcinomas tiroideos 29 , apreciándose mayor incidencia entre los 3 y 25 años de la radiación y siendo el riesgo de aparición de un carcinoma, directamente proporcional a la dosis de radiación externa recibida 29 . Schneider y colaboradores 43 en 1712. pacientes irradiados encuentran 108 carcinomas tiroideos diagnosticados por diversos métodos, en los que existía un gran porcentaje de bilateralidad o multicentricidad (fig. 4). En el mismo sentido también habla el trabajo de Razack y colaboradores 39 que de 7 3 5 pacientes previamente sometidos a radiación externa del cuello, 159 tenían palpable el tiroides y de los 49 tiroidectomizados después del tratamiento con hormona tiroidea, aparecieron 11 carcinomas (fig. 5). 34 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA En relación con la cantidad de yodo de la dieta, la elevación del mismo predispone a la aparición de carcinomas papilares, mientras que la ingesta pobre en yodo, tal y como ocurre en zonas bociosas, facilita la aparición de carcinomas foliculares, posiblemente como consecuencia de la permanente estimulación del parénquima tiroideo por la TSH endógena 11, 49 • En este sentido abunda entre otros, el reciente informe de Loehrs 23 , sobre la desfavorable evolución retrospectiva de los carcinomas en un área bociosa, ya que un gran porcentaje de carcinomas foliculares en el momento del diagnóstico se encontraban en estadio avanzado (21 % tenían metástasis a distancia) y únicamente el 60 % de los carcinomas papilares hallados superaron los 5 años de vida, encontrándose por otra parte un 26 % de carcinomas anaplásicos; las razones para la desfavorable evolución de los carcinomas foliculares y anaplásicos de esta casuística, estarían fundamentadas en el déficit de yodo (zona bociosa) con permanente estimulación de TSH endógena, así como a la detección tardía del carcinoma en un bocio de varios años de evolución. Un aspecto importante en la evolución y crecimiento de los carcinomas papilar y folicular, es la dependencia que tienen ambos en relación con la TSH, que es capaz de estimular su crecimiento, ya que estudios realizados por Ichikawa 19 han demostrado la existencia en dichos tumores de receptores para TSH. Esto tiene una implicación terapéutica, pues justifica el empleo de hormona tiroidea para frenar la TSH y en definitiva el crecimiento tumoral en aquellos carcinomas diferenciados hormonodependientes. Carcinoma papilar La frecuencia de este tumor oscila entre el 40- 70 %, afectando a pacientes jóvenes entre 20-40 años y siendo 2-3 veces más frecuente en las mujeres. Se objetiva la existencia previa de radiación externa del cuello en un elevado porcentaje de casos y es más común en aquellas zonas con elevada ingesta de yodo 50 • El carcinoma papilar es de tamaño variable, desde el tumor microscópico hasta el que afecta la cápsula del tiroides, creciendo hacia las estructuras próximas del cuello. Es un tumor no encapsulado, de crecimiento muy lento, pudiendo permanecer años localizado dentro del tiroides. Cuando crece tiende a hacerlo de forma multicéntrica, propagándose a través de los linfáticos intratiroideos hacia los regionales (istmo tiroideo, linfáticos satélites de las arterias tiroideas superior e inferior, cadena yugular, linfáticos supraclaviculares, cervicales, traqueales, carotídeos y raramente axilares) no siendo por tanto extraño, que entre un 25-50 % 28 y en otras series 32 hasta el 7 5 % de los pacientes tengan ya afectación macroscópica linfática cervical en el momento en que se realiza la cirugía, pudiéndose llegar a un 90 % si se hace un estudio microscópico sistematizado de los ganglios regionales. Las metástasis a· pulmón se ven en poco más del 1 % en el momento inicial del diagnóstico, sobre todo en pacientes jóvenes, pero en estadías avanzados de la enfermedad, sobre todo en personas mayores, pueden existir metástasis pulmonares y hepáticas masivas responsables de la muerte de las mismas 44 . Debido al lento crecimiento del tumor, la supervivencia de la mayoría de los pacientes es elevada, no siendo extraño observar pacientes después de 30-40 años de realizado el diagnóstico. Cady y cols. 7 reportan una mortalidad del 1O % a los 15 años y Mazzaferri 28 observa sólo 6 fallecimientos en 5 7 6 pacientes seguidos durante más de 10 años. Incluso en presencia de metástasis pulmonares 33 la supervivencia se puede prolongar entre 1O y 15 años. Existen ciertos factores que van a influir sobre el pronóstico. Se sabe, por ejemplo, que los pacientes más jóvenes, sobre todo los niños, tienen un pronóstico excelente. También se ha observado que existe una relación directa entre la edad en que se realizó el diagnóstico y la mortalidad, siendo ésta más elevada cuando el paciente tiene 40 o más años 28 • Incluso esto se cumple en aquellos pacientes con metástasis pulmonares 33 , en los que la supervivencia disminuye drásticamente por n. ....... ,..,.~ ................. V.UVJ..l.J.J.Cl ....:1,.. 1.-..,., An ,....;;,.,,,.., ....:1,... ,........:1,.......:1 "C'l ,.,,,... ... uv .LVU -rv O.J..lV0 uv vuau . .J....:..¡J_ UVAV .uv T ............ ,... ~ ....... +1,,..-T .... ,, ...... i-.. ............ .l.Ll.L.lU G UV.U..L 'Ci y la recurrencia tumoral o la supervivencia del individuo. ·:Por-el contrario, el tamaño de la lesión inicial tiene gran importancia para el pronóstico, ya que aquellos tumores menores de 1,5 cm, de diámetro producen menos metástasis, tienen menos recidivas y su supervivencia es superior que los tumores de mayor diámetro o que CELULAS FOLICULARES CARCINOMA CARCINOMA PAPILAR FOLICULAR DIFERENCIADOS L1.0- 70 3 10-40 EDAD 20-40 A. 3 EDAD 50 A. CARCINOMA ANAPLASICO INDIFERENCIADOS 5-25 % EDAD 65 A. Fig. 2.-C/asificación del carcinoma de tiroides. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 35 FACTORES ETIOLOGICOS, TIPO HISTOLOGICO DEL CA. TIROIDEO ¡1 ¡1 DIETA DIETA ++ PAPILAR FOLICULAR ++ RADIACION CA PREVIO HERENCIA ++ + + ANAPLASICO + MEDULAR + + ++ hg. '3.-Factores etiológicos de imporrancia en el carcinoma úe iiroiúes. INCIDENCIA DE CARCINOMAS DE TIROIDES EN UNA POBLACION TRATADA CON RADIACION DE CARA Y CUELLO (SCHNEIDER A.B. Y COLS. CANCER 1980) QUIRURGICO 38(35,23) ESCINTIGRAFIA 27(253) Fig. 4.-Incidencia <;le carcinomas de tiroides en una población tratada con radiación de cara y cuello. 36 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA RAZA + incluso invaden la cápsula tiroidea 28 • Ni los rasgos histológicos del tumor ni las metástasis linfáticas locales, van a influir en la supervivencia salvo en pacientes mayores de 40 años. En resumen, se puede afirmar que el carcinoma papilar tiene peor pronóstico en pacientes mayores de 40 años, con lesión tumoral primaria superior a 1,5 cm o invasión de la cápsula tiroidea, así como en presencia de metástasis a distancia (las metástasis óseas d-an lugar a menos supervivencia que las pulmonares). INFLUENCIA DE LA RADIACION SOBRE EL DESARROLLO DE CARCINOMAS DE TIROIDES (RAZACK M.S., SHIMAOKA K Y COL. J. SURS. ONCOL. 1980) 735 PAC 1ENTES infrecuente que aparewa sobre un bocio preexistente muchos años antes, lo cual dificulta la precocidad del diagnóstico 44 • Su característica primordial es la tendencia a la invasión vascular, por lo que metastatiza a distancia (fundamentalmente a pulmón y hueso) incluso a veces cuando el tumor tiroideo no es aún palpable, apreciándose metástasis linfáticas en los ganglios regionales sólo en el 1O % de los pacientes 52 • Comparándolo con el carcinoma papilar, el folicular metastatiza más frecuentemente a distancia, habiendo observado ~e­ mec 33 que de 87 pacientes con metástasis, 32 eran carcinomas papilares y 55 foliculares. La mortalidad es algo superior al carcinoma papilar, pudiendo ser cifrada en algunas series 52 en 2,3 %, que es algo superior al 1 % del papilar 28 • También existen factores que influyen de forma desfavorable sobre el pronóstico como son, la elevada edad, metástasis a distancia, e invasión vascular del tumor primario 5, 33 • El tamaño del tumor primario y las metástasis a los linfáticos locales no tienen importancia pronóstica en el carcinoma folicular. RADIOTERAPIA Carcinoma anaplásico 159 Es un carcinoma que aparece fundamentalmente en la vejez, a los 65 años o más y con una frecuencia oscilante entre el 5-25 %. Dos son las características más importantes de este carcinoma: a) La aparición en pacientes previamente portadores de un carcinoma diferenciado (papilar o folicular). b) Su rápida tasa de crecimiento local invasivo 49 • Las causas de la transformación de un carcinoma previamente diferenciado se desconocen, pudiendo estar hipotéticamente implicados la radiación previa o los virus 49 • TIROIDES PALPABLE HORMONA TIROIDEA 110 49 TIROIDES NO PALPABLE TIROIDES PALPABLE LOBECTOMIA O TIROIDECTOMIA TOTAL CARC 1NOMA ANAPLAS ICO 11 (22,4 3) CARCINOMA TIROIDEO 6 PAP !LAR 4 MIXTO (KRISCHOK Y COL. WIEN. KLIN. WOCH. 1980) 1 FOLICULAR 77 Nº CASOS Fig. 5.-Influencia de la radiación sobre el desarrollo de carcinomas de tiroides. INFILTRACION, 75 3 96 3 13 3 TRAQUEA Y ESOFAGO Carcinoma folicular Su frecuencia de aparición oscila entre el 10-40 % de . todas las neoplasias tiroideas, siendo diagnosticado con más frecuencia en mujeres alrededor de los 50 años. En la casuística de 214 carcinomas foliculares que presenta Young 52 , encuentra una edad media de 35 años en el momento de realizarse el diagnóstico, observando que el 72 % de estos pacientes eran mujeres. En la aparición y crecimiento de este carcinoma también juega un papel permisivo la TSH. El carcinoma folicular se suele presentar casi siempre en forma de un nódulo bien encapsulado, de crecimiento muy lento, que asienta en poblaciones con baja ingesta de yodo (zonas de bocio endémico), no siendo AOENOPATIAS Y/O METASTASIS RESECCION TOTAL SUPERV 1VENC1 A 18 MESES MAXIMA INCIDENCIA EN 28 3 VIENA (1965-1976) Fig. 6.-Características del carcinoma anaplásico. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 37 El paciente casi siempre va al médico refiriendo la existencia de un bocio de larga evolución, que súbitaii.ente ha aumentado de tamaño. Se acompaña a veces ·de ronquera y dificultad respiratoria , con estridor por compresión de tráquea y bronquios . A la exploración del cuello se aprecia un tiroides de consistencia dura, a veces pétrea, multinodular y fijo a planos profundos, con afectación de los ganglios satélites y tejidos de vecindad. Radiológicamente, en el mediastino superior, el tumor rodea, desvía y estenosa la tráquea, pudiendo también comprobarse la existencia, cuando el tumor se propaga por vía linfática o venosa, de metástasis óseas o pulmonares , estas últimas de aspecto discoide y localización multicéntrica 44 . El pronóstico es sombrío en todos los casos, siendo raro el superar el año de vida a partir de l a realización del diagnóstico (fig . 6). Diagnóstico Anamnesis y ex amen físico Habida cuenta de la importancia que la radiación externa del cuello zg, 3o, 39, 43 , tiene como factor desenca. denante en la aparición posterior del carcinoma de tiroides, en la historia clínica deberán quedar reflejados todos los datos referentes a la causa de la radiación, edad del pa ciente en el momento en que fue aplicada, dosis empleada y lugar del organismo irradiado . Prácticamente un 85 % de los pacientes 52 , refieren como causa de la consulta, la aparición de una masa en la zona del tiroides que no causa otra sintomatología. Cuando ésta se presenta en forma de crecimiento brusco, ronquera, dificultad respiratoria, etc .. , habrá que pensar en un carcinoma anaplásico. Es muy importante el examen físico del cuello, pudiéndose apreciar en los carcinomas diferenciados, la existencia de un nódulo palpable (en ocasiones es multinodular o difuso) de 2-3 cm de diámetro objetivándose la presencia de ganglios linfáticos locales en un tercio de los carcinomas papilares y sólo en el 1O % de los foliculares 52 . Estos as pectos deberán ser determinados por inspección y palpación cuidadosa del cuello. Si existe ronquera se realizará una inspección directa de las cuerdas voc ales (laringoscopia), siendo la parálisis de una de ellas signo de mal pronóstico para todo paciente portador de un nódulo tiroideo. nódulo caliente (hiperfuncionante), este último casi siempre de características benignas, si bien en ocasiones se han hallado carcinomas en el seno de nódulos hiperfuncionantes 21 • La discusión sobre el isótopo a utilizar se centra entre el Tc 99 , 1123 y 113 1 • Este último produce más radiación , y entre los dos primeros quizá el !1 23 puede proporcionar una mayor información adicional sobre el estado funcionante del nódulo, ya que el tiroides únicamente atrapa el Tc 99 pero no lo organifica, cosa que sí lo hace con el 1123 • 2 • La gammagrafía tiroidea, no obstante, tiene un valor discriminatorio pequeño para la identificación del cáncer de tiroides si se emplea un gammágrafo convencional. Sin embargo, la utilización de una gammacámara con un colimador apropiado, es capaz de definir lesiones tiroideas entre 0 ,5 -0 ,8 cm, mientras que el médico más experimentado por palpación identificará nódulos de 1 cm. No existe acuerdo sobre si se debe realizar una gammagrafía tiroidea, en aquellos pacientes que previamente h an recibido algún tipo de radiación en el cuello y que presentan un tiroides palpable, si bien éste es de tamaño casi normal. Favus 16 en 1.056 personas irradiadas encuentra 60 carcinomas, un tercio de los cuales tenían un diámetro inferior a 0,6 cm y no habían sido detectados preoperatoriamente por gammagrafía ni por palpación, siendo su hallazgo casual al resecar un nódulo aparentemente benigno . Esta casuística y otras similares 43, 36 invitan a realizar tal estudio gammagráfico en todos aquellos que refieran historia de radiación previa en cuello con tiroides palpable. Ecografía tiroidea Todo nódulo hipo o normofuncionante deberá ser valorado eco gráficamente y dado el poder de resolución de este aparato, confirmar el contenido sólido, líquido o mixto , de todo nódulo con tamaño aproximado a los 2 cm de diámetro . Los quistes tiroideos suelen ser de aspecto globular, constituyen el 15-20 % de los nódulos tiroideos y son benignos. Su hallazgo obliga a la aspiración por punción, con lo que se evitan el 70 % de intervenciones quirúrgicas 8 . Los nódulos sólidos o mixtos serán considerados potencialmente malignos y en consecuencia extirpados . También la ecografía tiroidea es de utilidad para valorar los cambios de tamaño de un nódulo durante el tratamiento con hormona tiroidea . Test de función tiroidea Biopsia tiroidea por punción La dosificación plasmática· de T 3 , T4 , TSH o anticuerpos antitiroideos, no son diagnósticos en el carcinoma de tiroides, sirviendo únicamente para, en un paciente con un nódulo tiroideo o con un aumento del tamaño del tiroides, descartar la existencia de un cuadro de hiperfunción tiroidea o de una tiroiditis. Su mayor interés, sobre todo T4 y TSH, es posterior al tratamiento quirúrgico del carcinoma, como control del tratamiento hormonal sustitutivo utilizado para inhibir la producción de TSH endógena. Gammagrafía y captación tiroidea Es la exploración idónea para hacer el diagnóstico diferencial entre un nódulo frío (hipofuncionante) y un 38 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA Es técnica utilizada en muchos centros para diagnós tico preoperatorio, siendo de ordinario fácilmente reconocibles los carcinomas papilares y anaplásicos, mientras que los foliculares presentan alguna dificultad para su diferenciación con los adenomas benignos. Lowhagen 25 realiza en 412 pacientes esta exploración, existiendo concordancia total entre el examen por biopsia y el estudio anatornopatológico de la pieza operatoria. Crile 10 obtiene semejantes resultados positivos acordes con la cirugía, mientras que en un estudio de Proyer 37 sobre un grupo de pacientes con neoplasia existen casos de fa lsos n egativos (fig. 7), d ato éste recogido también en casuísticas de diversos autores en distintos tipos de patología tiroidea (fig . 8) . En definitiva, se trata de una exploración muy útil que está limitada en función de la FIABILIDAD DEL EXAMEN HISTOLOGICO PREOPERATORIO (PROYER 1980) EN CASO DE CANCER TIPO ERROR H ISTOLOG 1CO MALIGNO 1/13 50 ANAPLASICO BENIGNO TUMORES 1/6 10 PAPILAR 1/6 MALIGNOS ------------ - - - - FOLICULAR 1/10 SOSPECHOSO MIXTO Fig. 7.-Fiabilidad del examen histológico preoperatorio en caso de cdncer. FIABILIDAD DEL EXAMEN H 1STOLOG1 CO PREOPERATORIO EN PATOLOGIA TIROIDEA w~ FALSOS (+) (% TOTAL) FALSOS (-) (% TOTAL) AUTOR AÑO PAJES 1.964 102 2 LACOUR 1.966 215 1 ,4 3 2,3 3 SOUSTELLE 1. 976 208 1'9 3 6,2 3 KREMER 1. 979 300 o,o 3 3,6 3 PROYER 1. 980 674 0,3 3 1 '5 3 CASOS 3 1 3 DUDOSOS (% TOTAL) 1 ,8 3 1 ,4 3 10 3 1'9 % Fig. 8.-Fiabilidad del examen histológico preoperatorio en patología tiroidea. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 39 experiencia del anatomopatólogo, ya que la mayoría de las veces el material remitido es escaso y se encuentra en malas condiciones. Tratamiento En líneas generales, en el caso de carcinomas papilares o foliculares, el tratamiento consiste en cirugía, seguida con frecuencia de 1131 y en todas las ocasiones tratamiento médico con hormona tiroidea. El carcinoma anaplásico y otras situaciones especiales de los carcinomas anteriormente citados, requieren otro tipo de tratamiento. Cirugía Algunos autores consideran, en el caso del carcinoma papilar o folicular, que la lobectomia con disección de los ganglios linfáticos regionales, es un tratamiento adecuado 5 • Sin embargo, otros observan un mayor número r1o l'"'or>11,...ronf"'i~c n rPrirHu~c:: tnTnnr~lPc::: nrinr.in::tlmP.ntP. ;~ ;¡;;~;~;~t~ ti;;id;~ ·~a"'nt;:-~i~t;;~l~ ·;~-¡~; g~-~-gll¿; linfáticos cervicales, subsiguientes a la tiroidectomía subtotal. En este sentido es interesante el trabajo de Mazzaferri y cols. 28 , que en 31 O pacientes intervenidos de tiroidectomía total observaron 34 recidivas (10,9 %), mientras que 2 61 a los que se les practicó tiroidectomía subtotal, presentaron 50 recidivas (19,2 %) (P 0,01). Por el contrario Farrar 15 y Crile 9 no encuentran diferencia significativa en la recurrencia o en la tasa de supervivencia, entre los pacientes intervenidos con tiroidectomía total o subtotal (fig. 9), observando mayor número de complicaciones postquirúrgicas (hipoparatiroidismo, afectación del recurrente, etc.) en las tiroidectomías totales. El grado de extensión de la tiroidectomía dependerá de cada caso así como de la experiencia del cirujano 48 , pero es criterio generalizado que, salvo en casos de carcinoma papilar oculto en niños o nódulo solitario de diámetro inferior a 1,5 cm, en que se puede realizar una tiroidectomía subtotal, en el resto de los casos se practicará tiroidectomía total con resección ganglionar cuando existan metástasis (se hará biopsia ganglionar para determinar el estadía clínico de la enfermedad), no siendo aconsejable una linfadenectomía profiláctica. En el carcinoma anaplásico se hará cirugía descompresiva local procurando mantener permeables la tráquea y el esófago. Por tanto, a la hora de decidir una cirugía radical o excesivamente mutilante (faringolaringuectomía, disección radical del cuello y reconstrucción farín¡rP.HL hHhrá aue seleccionar mucho al paciente ;-~l~~~~cÍ.~ su calid.ad de vida posterior, ya qu-e son la excepción casos de supervivencia prolongada como el que describe Goldman 18 en una mujer de 50 años que realizaba una vida prácticamente normal a los 3 años de la intervención. SUPERVIVENCIA SEGUN TIPO DE CIRUGIA EN CARCINOMAS DIFERENCIADOS (FARRAR N.B. ANN. SURG. 1980) 3 SUPERVIVENCIA 100 80 60 40 TIROIDECTOMIA TOTAL 20 TIROIDECTOMIA PARCIAL 4 8 12 16 20 24 Fig. 9.-Supervivencia según tipo de cirugía en carcinomas diferenciados. 4Q REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 28 32 AÑOS TASA DE RESPUESTA DEL C. TIROIDEO A LA DOXORUBICINA N2 INVESTIGADORES CASOS DOSIS BONADONNA, COLS. ( 1975) 11 BURGESS, HIEL ( 1978) 53 60-150 mlg/m2 O'BRYAN, COLS. ( 1977) 29 25-75 mlg/m 2 SHIMAOKA 19 60-90 mlg/m 2 TOTAL ( 1979) - 112 N2 N2 R.C. R.P. 2 3 45 17 32 9 31 1 6 32 3 35 34 % (R.C.+ R.P.) Fig. 10.-Respuesta del carcinoma riroideo a la Doxorubicina íAdriamicinai. Yodo radiactivo Krishnamurthy 20 , en 25 años de seguimiento en 54 pacientes con diversos tipos de carcinomas tiroideos, encontró que el factor de mayor influencia sobre la supervivencia era el tratamiento con I1 31 • Mazzaferri 44 , observa que el menor porcentaje de recidivas tumorales y la mayor supervivencia se presenta en el grupo tratado con tiroidectomía total y I1 31 • Young y cols. 52 , confirman estos datos en 42 pacientes tratados de la misma forma, en los que aprecia un menor número de recidivas (4,7 %). Estos datos sirven para comprobar la eficacia demostrada del I1 31 en el tratamiento de ciertos tipos de carcinomas tiroideos, siendo requisito previo para su empleo el que: a) se trate de un carcinoma yodocaptante (sólo lo son los foliculares y papilares); b) se haya quitado todo remanente tiroideo mediante tiroidectomía total o isotópica, para que el I1 31 administrado terapéuticamente se concentre en las metástasis. Las indicaciones del I1 31 serán dirigidas a pacientes con carcinomas yodocaptantes, de mayor tamaño a 1,5 cm, bilaterales o que invadan la cápsula tiroidea, con metástasis a distancia, afectación local no resecable o en aquellos casos en que se tenga la certeza de que la enfermedad permanece después de la cirugía. Las discrepancias sobre su aplicación, se presentan en casos de carcinomas diferenciados que aparentemente han sido totalmente resecados, cua!ldo existe recidiva local susceptible de nuevo tratamiento quirúrgico o en pacientes menores de 20 años. Mazzaferri y cols. 44 , proponen tiroidectomía total y !1 31 post-operatorio de rutina, mientras que Bieirwaltes 4 excluye de la rutina con !1 31 a los carcinomas papilares de diámetro inferior a 1, 5 cm, debido a haberse constatado que éstos no son mortales en los próximos 30 años. Aproximadamente a las 6 semanas de realizada la tiroidectomía total, se hace un "sean" o rastreo de todo el cuerpo con 2-5 mCu de !1 31 para ver si existen metástasis captantes, habiéndosele puesto al paciente, unas 2 semanas antes, una dieta pobre en yodo para facilitar la captación. Está demostrado que, para una captación adecuada del isótopo, es preciso que los niveles de TSH post-tiroidectomía se eleven por encima de 30 flU/ml, lo cual se consigue espontáneamente o en ocasiones puede ser facilitado administrando tironina (T Jl oral, tres veces al día durante 4 semanas e interrumpiendo el tratamiento 2 semanas antes del "sean" con 2-5 mCu 13, 26 • En el caso de que en el "sean" se aprecie la existencia de un remanente de tejido en el lecho tiroideo, se administrará previamente al tratamiento una dosis de 75 mCu, para destruir el tejido captante. A continuación, previa hospitalización y aislamiento del paciente, se administra una dosis terapéutica de 150-200 mCu de p 31, 4 • Esta dosis se puede repetir cada 6 semanas, siempre que exista tejido tumoral residual captante, y que no esté deprimida la médula ósea, hasta una dosis acumulativa máxima de 1.000 mCu. Durante los intervalos y al finalizar el tratamiento con !1 31 , se iniciará terapéutica con hormona tiroidea para suprimir la TSH endógena. Una vez que el paciente se vea libre de tejido tumoral captante, los "scans" de control se realizarán cada 3-5 años para detectar la existencia de recidivas. Un parámetro que permite sospechar la aparición de metástasis, aún con ''sean" negativo, es la tiroglobulina sérica (TG). Van Herle 46 , en pacientes con carcinomas no tratados, encuentra valores de TG oscilantes entre 22-445 ng/ml frente a los 0-20 ng/ml de los sujetos normales; los niveles de TG vuelven a la normalidad en pacientes tratados con éxito y permanecen elevados en presencia de metástasis. Logerfo y colaboradores 24 , en carcinomas metastásicos, observan valores de TG superiores a 100 ng/ml, mientras que en pacientes libres de la enfermedad los valores son inferiores a 1O ng/ml. P acini 35 encuentra niveles elevados de TG en aquellos pacientes con metástasis y "sean" negativos. Estos testimonios, junto al de otros autores 41, 42 , confirman la utilidad de esta dosificación en la vigilancia indefinida del paciente para descubrir la existencia de metástasis. REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 41 Tratamiento hormonal Se utiliza hormona tiroidea con objeto de frenar la secreción endógena de TSH, que ha demostrado ser un estímulo importante en el crecimiento de los tumores diferenciados. Deberá ser utilizada como complemento del tratamiento quirúrgico en todos los carcinomas, a la dosis de 200-300 µ g/día de T 4 ó 60-70 /1 g/día de T 4 , ajustando la misma mediante la evolución clínica y bioquímica del paciente. Se tendrá especial precaución con la hormona tiroidea a emplear, en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, pues una dosis elevada puede descompensar dicha cardiopatía. Radioterapia externa Está indicada en tumores diferenciados irresecables, recidivantes, no funcionantes o en aquellos anaplásicos con signos de compresión. Se administra con megavoltaje hasta llegar a una dosis total de unos 5.000 rads. La radioterapia irá dirigida al cuello y opcionalmente se puede emplear como tratamiento paliativo de las metástasis sobre todo óseas. Durie y cols. 12 han obtenido remisiones en casos de carcinoma anaplásico, combinando la cirugía, radioterapia externa y poliquimioterapia. Quimioterapia Tiene su indicación en carcinomas diferenciados recidivantes o metastásicos no resecables quirúrgicamente y en los que no existe evidencia de ser yodocap- tantes, así como en los carcinomas diferenciados que con frecuencia son irresecables, como único tratamiento o asociado a radioterapia local. La doxorubicina (adriamicina) ha sido el único quimioterápico con actividad comprobada frente al carcinoma de tiroides (figs. 10 y 11). Se emplea a dosis de 60 mg/m 2 por vía intravenosa, cada 4 semanas hasta llegar a una dosis acumulativa de 550 mg/m 2 , por encima de la cual es cardiotóxica. Puede producir efectos secundarios (alopecia reversible, náuseas, vómitos, hiperpigmentación y necrosis tisular por extravasación local), así como depresión de la médula ósea, siendo imprescindible para su utilización que el paciente sea menor de 70 años, no presente historia de cardiopatía previa y tenga una función hepática y mielopoyética normales. En la actualidad existen varios protocolos de quimioterapia en marcha que asocian la adriamicina a otros quimioterápicos (vincristina, 5-fluoracilo, ciclofosfamida, bleomicina, etc ... ) en un intento de disminuir su toxicidad logrando la remisión tumoral completa o parcial. Resumen Los carcinomas de tiroides, por sus características de lento crecimiento, junto a la efectividad de los procederes terapéuticos, son de las neoplasias con mayor tasa de supervivencia, hecho este recogido en excelentes revisiones sobre el tema 22, 27 • El éxito del tratamiento dependerá del diagnóstico precoz, para lo cual será necesaria la unificación de criterios clínicos, estadiaje de la enfermedad, terapéuticos, etc., mediante la confección del protocolo 1 adecuado. RESPUESTA DE LA DOXOR UBI C 1NA SEGUN TIPO H ISTOLOGIA N2 RESPUEST AS/N2 PAC !ENTES (%) 1 t.n1rrT 1 r A n.nnrc D 1FERE~JC ! ,_A,DQ 1 l'4 V C.::J 1 1 Vf-\LJVf\LJ BURGESS Y HILL SHIMAOKA ( 1978) ( 1979) TOTAL !ND!FERENC!AOO 7/19 4/18 3/7 2/7 2/8 2/4 9/26 (35) 6/26 (23) 5/ 11 Fig. 11.-Respuesta del carcinoma tiroideo a la Doxorubicina (Adriamicina) según el tipo histológico del tumor. 42 REVISTA DE MEDICINA DEL~ UNIVERSIDAD DE NAVARRA MEDULAR (45) Bibliografía 1. 2. 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