RESOLUCION DE DIRECTORIO No

RESOLUCION DE DIRECTORIO No. 183/2014
La Paz, 21 de Octubre de 2014
VISTOS Y CONSIDERANDO:
La nota No. CNP-5673/2013 de la Comisión Nacional de
Prestaciones, los antecedentes que se acompañan y todo cuanto ver convino;
Que, la Comisión Nacional de Prestaciones mediante
Resolución No. 1903 de 22-10-13, confirmó la Resolución No. 497/2013 de 28-02-2013 de la
Comisión Regional de Prestaciones de Cochabamba, que determinó declarar improcedente la
solicitud de la asegurada Sra. Felicia Mendoza Gómez, sobre reembolso de gastos realizados en la
compra de prótesis de cadera. La referida Resolución fue recurrida de reclamación por la Sra.
Mendoza, mediante memorial de fecha 29-11-13, bajo los argumentos expuestos en el referido
memorial.
Que, recibido el expediente, este Cuerpo Colegiado
encomendó a su Comisión Jurídica, revisar y analizar los antecedentes adjuntos al mismo, los que
se efectuaron, luego de los cuales se emitió el Informe de fecha 20-10-14, en cuyo expediente se
advierte lo siguiente:
a) En nota s/n de fecha 06-11-12 dirigida al Médico Regional de la Administración Regional de
la C.N.S. en Cochabamba, el Gerente Administrativo de IMBA S.A. solicita el reembolso de
gastos erogados en la compra de la Prótesis de Cadera a favor de la asegurada Sra. Felicia
Mendoza Gómez, quien el 17-09-12 sufrió accidente de trabajo, la misma que en ese
momento no contaba con afiliación, ya que estaba aún en tramite, como consta de la
documentación que adjunta.
b) En Informe Social No. TSHO-760/12 de Trabajo Social del Dpto. Trauma-Uro-Onco del
Hospital Obrero No. 2, referido a la Devolución Por Compra de Prótesis de Cadera, se
establece que la enfermedad de la Sra. Felicia Mendoza Gómez motivo de la solicitud fue
reconocida y diagnosticada por los servicios médicos de la institución; que la Sra. Mendoza
esta afiliada desde el 24-09-12 y que el accidente de trabajo se produjo el 17-09-12,
haciendo notar que IMBA SA refiere que la demora de afiliación es de responsabilidad de
Medicina del Trabajo; que las cotizaciones de dicha empresa están al día; que el 17-09-12
la Sra. Mendoza sufrió una caída en su fuente laboral al realizar la limpieza del ambiente y
tropezar con la tapa de la cámara de agua; siendo trasladada al Viedma y atendida en
emergencia, al día siguiente por la necesidad de la baja médica se trasladaron a
PROSALUD donde recibe la atención médica y al revisar su Placa Radiográfica refieren
Fractura de Cadera, ante esa información se comunican con IMBA SA a fin de agilizar su
afiliación. Revisada la Historia Clínica se tiene que el 24-09-12 la Sra. Mendoza acude a la
Unidad Hospitalaria No. 2, Servicio de Urgencias debido a cuadro clínico de + o – una
semana de evolución caracterizado por presentar caída de su plano de sustentación,
valorada por el Dr. J. Alberto Torrico – Médico Cirujano con diagnóstico Fractura de Cadera
Izquierda; posteriormente transferida al Servicio de Traumatología y valorada por el Dr.
Mario Rivera A. – Traumatólogo quien interviene quirúrgicamente el 10-10-12. Por su parte
el Médico Tratante no extiende receta en Form. DM 303 por el material de Osteosíntesis
(Prótesis de Cadera) requerido, debido a que el Seguro no cubre este material. Paciente
egresa con Alta Médica el 16-10-12. El costo del material de osteosíntesis es de Bs.
19.488,00. IMBA SA adjunta la solicitud del médico tratante respecto de la prótesis, factura
original, documentos de seguro de la paciente, form. de Denuncia de Accidente de Trabajo
y Planilla de Control de entrega de documentos para afiliación.
c) En cite DMTC-027/2013 de 21-01-13 de Medicina del Trabajo Reg. Cbba. el Jefe a.i.
Medicina del Trabajo, informa que el 10-09-12 el Mensajero de IMBA SA solicita
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programación para el examen médico, se realiza la misma para laboratorios y revisión
médica el 11-09-12, la paciente efectúa el examen de sangre el 11-09-12 y se tiene
resultados el 12-09-12, el 17-09-12 se efectúa el examen de orina, el resultado es de fecha
19-09-12. Posteriormente, en cite DMTC-HSI-09/2013 de 19-02-13, el Jefe de Medicina del
Trabajo C.N.S., complementó el anterior informe, agregando que IMBA desconocía que la
trabajadora culminó su trámite el 17-09-12; además, la Encargada de Personal de IMBA y la
Trabajadora señalaron las razones por las que se realizó la denuncia de accidente a
destiempo fueron porque el accidente fue el mismo día de la revisión médica del examen
pre-ocupacional y porque ni la trabajadora ni la encargada de la rotisería universitaria
comunicaron a recursos humanos de IMBA para que se haga la denuncia de accidente de
trabajo; solo ante la exigencia del médico tratante –una vez afiliada- se efectuó la denuncia
de accidente de trabajo el 26-09-12, comunicándose a Medicina del Trabajo para su
registro.
d) El Art. 193 del Código de Seguridad Social señala que para el reconocimiento de los
derechos otorgados por el referido Código, los trabajadores deberán ser inscritos por el
respectivo empleador en la Caja. El Art. 30 del referido Código, señala textualmente: “El
asegurado que haya sufrido un accidente de trabajo o presume que esté afectado por una
enfermedad profesional debe comunicar este hecho al empleador directamente o por medio
de tercera persona. El empleador debe comunicar a la Caja en el término de 24 horas el
siniestro ocurrido o la enfermedad profesional. En caso de que el empleador no presente
oportunamente dicha denuncia será pasible a una multa cuyo monto establecerá el
Reglamento. Los gastos de atención sanitaria, otorgada al asegurado correrán por cuenta
del empleador hasta que éste presente denuncia”. El Art. 416 del Reglamento del C.S.S.
establece que la inscripción de trabajadores en la Caja respectiva es requisito indispensable
para adquirir el derecho a las prestaciones de seguridad social. El Art. 13 del D.L. No.
13214 elevado a rango de Ley por la No. 006, establece con claridad en su Art. 13 lo
siguiente: “El trabajador afiliado se convierte en un asegurado y será adscrito a la clínica
correspondiente a la zona de su domicilio, donde se le otorgará las prestaciones médicas a
partir de la presentación a la Entidad Gestora, del Aviso de Afiliación del Trabajador o del
Aviso de Reingreso del Asegurado, sin exigirse el pago previo de cotizaciones. El derecho
de dichas prestaciones estará vigente hasta la fecha de conclusión de la relación laboral,
comunicada por el empleador en el Aviso de Baja del Asegurado”. En el caso de análisis, la
paciente señora Felicia Mendoza Gómez a momento de sufrir el accidente de trabajo el 1709-12, lamentablemente no estaba a derecho, no se encontraba asegurada a la Caja
Nacional de Salud, pues recién ocurre su afiliación a la Entidad el 24-09-14, fecha en que la
referida trabajadora se convierte en Asegurada y nace todos sus derechos que son
otorgados por la Institución, sin embargo, se encuentra demostrada por parte de IMBA, a
través de su Planilla de Control Entrega de Documentos para Afiliación, registrada en el No.
90 Felicia Mendoza Gómez con fecha de entrega el 20-08-20-12 hrs. 10:20, registro que no
fue desvirtuada por la C.N.S. Regional Cochabamba, acto que a decir de la Comisión
Jurídica del Directorio en Informe de fecha 20-10-14, se trata de un hecho burocrático ajeno
a la voluntad de la trabajadora y del empleador, situación que no es motivo o causal para
negar la solicitud de devolución por compra de prótesis de cadera a favor de la trabajadora
Sra. Mendoza, además, que la Empresa realizó los aportes a la seguridad social a corto
plazo por la Trabajadora desde el primero mes de ingreso a su fuente laboral, lo cual
también genera en el seguro social contributivo “una prestación a una contraprestación”, por
lo que corresponde revocar la Resolución No. 1903 de 22-10-13 de la Comisión Nacional de
Prestaciones. Por otro lado, el empleador IMBA S.A. incumplió lo previsto por el Art. 30 del
Código de Seguridad Social, pues no denunció el accidente de trabajo en las 24 horas
dispuesta por dicho artículo. Asimismo, la Comisión Jurídica del Directorio sugiere una
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severa llamada de atención a los funcionarios de la Administración Regional de la C.N.S. en
Cochabamba por desconocimiento de la norma, ya que la prótesis vital como la funcional
están cubiertos cuando se trata de Accidente de Trabajo, lo cual esta respaldado por el Art.
55 del Rglto. del C.S.S.
Por los antecedentes expuestos anteriormente, la Comisión Jurídica en Informe de fecha 20-10-14,
sugiere revocar la Resolución No. 1903 de 22-10-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones.
Que, este Máximo Órgano Institucional en reunión de la fecha
conoció y consideró el Informe de su Comisión Jurídica, el mismo que fue aprobado.
POR TANTO:
El Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de las
atribuciones conferidas en el Art. 15 del D.S. No. 28719 y en ejercicio de sus específicas funciones;
RESUELVE:
PRIMERO.- Revocar la Resolución No. 1903 de 22-10-2013
de la Comisión Nacional de Prestaciones, que confirmó la Resolución No. 497/2013 de 28-022013
de la Comisión Regional de Prestaciones de la C.N.S. en Cochabamba,
consiguientemente, declarar Procedente la solicitud de la asegurada Sra. Felicia Mendoza
Gómez, sobre reembolso de gastos por compra de Prótesis de Cadera utilizado en la
intervención quirúrgica realizada en el Hospital Obrero No. 2 de la Institución, en virtud a que
se trata de una prótesis funcional cubierta en casos de Accidente de Trabajo conforme al Art. 55 del
Reglamento del Código de Seguridad Social.
SEGUNDO.- Instruir al Dr. José René Bustillos Calderón –
Gerente General de la C.N.S., realizar una Severa Llamada de Atención a los funcionarios de
la Administración Regional de la C.N.S. en Cochabamba, Dr. Mario Rivera Alarcón – Médico
Traumatólogo Tratante y Miembros de la Comisión de Prestaciones de dicha Regional, por
desconocer la normativa legal vigente en materia de seguridad social a corto plazo.
Regístrese, comuníquese y archívese.
HMH/mhm.
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