SOLICITUD DE ASISTENCIA MEDICA
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Reservado A.R.T. SOLICITUD DE ASISTENCIA MEDICA DATOS DEL EMPLEADOR C.U.I.T. Nº Nombre o Razón Social Calle Nº Puerta DOMICILIO Piso Dto. OTR Contr N º Cód Postal Teléfono Localidad Provincia Fax País _(____)___ ROGAMOS PRESTEN ASISTENCIA SANITARIA AL TRABAJADOR DE ESTA EMPRESA. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO CUIL D.N.I. L.C. L.E. Apellido y Nombre Fecha Nacimiento Calle Nº Puerta Piso Dto. Cód Postal C.I. Pas Número Localidad Provincia _(____)___ Teléfono Horario habitual que cumple el trabajador De Fecha accidente Hora acc. hs a hs DATOS DEL ACCIDENTE Ocupación al momento del accidente CUIT de la empresa donde ocurrió el accidente (si fuera distinto al del empleador): …..… - …………...…….. - …….. (este dato es OBLIGATORIO para personal eventual y/o de servicio). TIPO DE ACCIDENTE De trabajo In itínere Enf. Prof. Descripción del accidente: Apellido y Nombre o Razón Social PRESTADOR AL QUE FUE DERIVADO Domicilio FECHA SOLICITUD Firma autorizada por la empresa y Aclaración * El trabajador accidentado deberá llevar este documento al Centro Asistencial en el que vaya a ser atendido. ** Todos los datos deben estar completos SIN EXCEPCION. Caso contrario se rechazará la presente solicitud. Coordinación de Emergencias Médicas: 0800-333-1333 Teléfono País
