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notas clínicas
PET-FDG en paciente con enfermedad de Von Recklinghausen
y neurofibrosarcoma dorsal izquierdo
G. RUÍZ-HERNÁNDEZa, J. HORNEDO-MUGUIROb, P. SALINAS-HERNÁNDEZb, M.J. PÉREZ-CASTEJÓNc,
L. LAPEÑA-GUTIÉRREZc, R. MONTZ-ANDRÉEc, J.L. CARRERAS-DELGADOa,c
a
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Carlos. bOncocenter. cInstituto Pet Dr. Carreras. Madrid.
Resumen.—El desarrollo de neurofibrosarcomas en
pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen es una
complicación rara, pero que puede aparecer en la práctica
asistencial diaria.
Presentamos el caso clínico de un paciente con enfermedad
de von Recklinghausen y recidiva de un neurofibrosarcoma
dorsal izquierdo diagnosticado mediante Tomografía por Emisión
de Positrones con 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG).
Creemos importante este trabajo, por la relativa infrecuencia
de su presentación, así como por la discusión desarrollada de
la aportación de la PET-FDG y de los métodos de imagen
convencional al diagnóstico de esta entidad.
PALABRAS CLAVE: Neurofibromatosis tipo 1. Neurofibrosarcoma. Tomografía por emisión de Positrones.
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY IN A PATIENT WITH
VON RECKLINGHAUSEN DISEASE AND LEFT DORSAL
NEUROFIBROSARCOMA
Summary.—The development of neurofibrosarcomas in
patients with Von Recklinghausen disease is a rare complication
that can appear in the daily clinical practice.
We report a clinical case with Von Recklinghausen disease
and recurrence of a left dorsal neurofibrosarcoma diagnosed by
Positron Emission Tomography with fluorine-18-fluoro-deoxyD-glucose (FDG-PET).
We believe this work is important due to the relatively
uncommon clinical presentation and the discussion on the utility
of 18-FDG PET and other conventional imaging methods in the
diagnosis of this entity.
KEY WORDS: Neurofibromatosis type 1. Neurofibrosarcoma. Positron Emission Tomography.
Recibido: 04-10-02.
Aceptado: 13-12-02.
INTRODUCCIÓN
La Neurofibromatosis tipo I y II se engloba dentro de
los trastornos cutáneos conocidos como facomatosis, de
transmisión autosómica dominante (tabla 1).
La Neurofibromatosis tipo I (NF-1) o enfermedad de
Von Recklinghausen posee como características
fenotípicas la presencia de manchas de café con leche
y de neurofibromas. Este tipo de tumores derivan de las
células de Schwann y de los fibroblastos de los nervios
periféricos. La NF-1 se puede asociar con otros tumores
del sistema nervioso central como el glioma óptico,
glioblastoma y meningioma y en ocasiones con el
feocromocitoma. Otras alteraciones que pueden
presentar estos pacientes son los hamartomas del iris
(nódulos de Lisch), efélides alrededor de los pezones y
en las axilas, estenosis del acueducto de Silvio con
hidrocefalia obstructiva y grados ligeros de retraso
mental1.
La degeneración de los neurofibromas a
neurofibrosarcomas en el contexto de la NF-1 aparece
tan sólo en un 5 % de los enfermos. Los progresión
clínica de la lesión, la biopsia percutánea o los métodos
de imagen van a ser las herramientas con las que
diagnosticar y así poder tratar esta complicación1,2.
La Tomografía por Emisión de Positrones mediante
18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG) puede
ofrecer a los pacientes con NF-1, identificar la
presencia de neurofibromas múltiples del sistema
nervioso periférico o central, el estudio del
metabolismo de estos tumores, la detección de la
transformación sarcomatosa y la valoración de la
eficacia al tratamiento3,4.
Correspondencia:
G. RUIZ HERNÁNDEZ
Instituto PET Dr. Carreras
Avda. Nueva Zelanda, 44
28035 Madrid
E-mail: focuscan@teleline. es
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CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años, diagnosticado a los 7 años de
enfermedad de Von Recklinghausen por la aparición
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Tabla 1
FACOMATOSIS
Trastorno
Cromosoma
Fenotipo
Retraso mental
Tumores
NF-1
17
Machas café con leche y neurofibromas
Ocasional
Múltiples: SNC, SNP, Vísceras
NF-2
22
Neurinomas acústicos bilaterales
No
Tumores del SNC
ET
09
Manchas blancas, adenoma sebáceo
Frecuente
SNC: tubers, gliomas
VH-L
03
Hemangioblastomas cerebelosos,
angiomas retinianos
No
Tumores viscerales
Angiomas viscerales, Ca. de células renales
NF-1 y NF-2: neurofibromatosis tipos 1 y 2; ET: esclerosis tuberosa; VH-L: Von Hipple-Lindau; SNC y SNP: sistemas nervioso central y periférico.
de manchas café con leche y lesiones cerebrales
localizadas en cerebelo y cuarto ventrículo.
Progresivamente el enfermo desarrolló lesiones
nodulares en el cuerpo, siendo controlado por un
neurocirujano y manteniéndose asintomático hasta
1998, en que comienza a presentar molestias en región
lumbar. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de
región lumbar fue negativa, mientras que la realizada en
región dorsal demostraba la existencia de un
neurofibroma en hemitórax derecho de aproximadamente 5 cm.
En octubre de 2000 presentó exacerbación de su
lumbalgia. En la RMN practicada se objetivó una lesión
en hemitórax izquierdo, localizada a nivel de D6-D7,
que con respecto a los anteriores estudios había
aumentado significativamente de tamaño. Seis meses
más tarde se efectuó una resección quirúrgica de dicha
tumoración, informándose histopatológicamente como
de Neurofibrosarcoma grado II. En junio de 2001, se
decidió realizar una resección de la lesión dorsal
contralateral, negándose la familia del paciente a la
administración de radioterapia.
Dos meses más tarde desarrolló síndrome de
compresión medular, confirmado por RMN. La
PET-FDG detectó dos lesiones hipermetabólicas con un
valor de SUV (Standardized Uptake Value) superior a
3, uno de localización posterior en región paravertebral
dorsal izquierda (SUV = 4,5-5,8) y otro de menor
tamaño (2 cm) y localización anterior en el seno
costofrénico izquierdo (SUV de 4,1). Otros acúmulos
de menor intensidad y localización izquierda se
identificaron en región submandibular (SUV = 2,6),
mediastino anterosuperior (SUV = 2,9), lateral a pala
ilíaca (SUV = 2,4) y región sacroilíaca (SUV = 3). La
lesión cerebelosa conocida apenas presentó fijación de
FDG. Todos estos datos eran compatibles con tumor
recurrente malignizado en región paravertebral dorsal
izquierda y múltiples lesiones de bajo grado de
67
malignidad en las localizaciones descritas y en cerebelo
(figs. 1 y 2).
El paciente fue tratado mediante cirugía y radioterapia dorsal. Al finalizar la radioterapia no existían síntomas de compresión medular, aunque sí que refería un
dolor dorsal irradiado en hemicinturón al lado izquierdo. En el TAC de control destacaba la aparición de
una nueva masa apical izquierda. En una 2da PET-FDG
se detectó una mínima actividad metabólica en la lesión paravertebral dorsal izquierda y un gran crecimiento de la lesión mediastínica (SUV = 4,4), así como
de la localizada en el seno costofrénico izquierdo
(SUV = 4), sin visualizar cambios significativos en el
resto de las lesiones (figs. 3 y 4).
En noviembre de 2001 se decidió administrar
quimioterapia con adriamicina e isofosfamida,
recibiendo un total de 3 ciclos sin respuesta evidente a
la misma. Se prescribió determinación del C-Kit que
fue positiva, manteniéndose actualmente bajo
tratamiento con GLEEVEC.
DISCUSIÓN
Se debe sospechar una evolución desfavorable de
un neurofibroma ante la presencia de un crecimiento
acelerado con invasión local y un incremento del dolor.
Para el diagnóstico definitivo de la degeneración
sarcomatosa podemos utilizar la biopsia percutánea,
pero cabe mencionar que este método puede tener un
error diagnóstico de hasta un 18 % en los sarcomas de
tejidos blandos1-3.
La RMN es la mejor técnica morfológica para
definir la extensión de los sarcomas, pero en ocasiones
la heterogeneidad tumoral hace imposible la
diferenciación entre benignidad o malignidad de la
lesión5.
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FIG. 1.—Lesiones hipermetabólicas en región paravertebral dorsal izquierda y seno costofrénico homolateral, con acúmulos de menor intensidad
a nivel submandibular, mediastino anterosuperior, lateral a pala ilíaca y región sacroilíaca izquierda.
FIG. 2.—Imagen transaxial de PET-FDG que identifica el
metabolismo del neurofibrosarcoma dorsal izquierdo de forma previa
al tratamiento.
En cuanto a los procedimientos diagnósticos en
Medicina Nuclear, son múltiples los radiotrazadores
utilizados en la valoración de las lesiones de partes
blandas en la NF-1, aunque lo más habitual es la
remisión de este tipo de pacientes para la realización
de una gammagrafía ósea con 99mTc-Difosfonatos, dada
420
la existencia de anomalías esqueléticas presentes en un
29-77 % de los casos (tabla 2)6.
Tanto los neurofibromas, como los neuromas
plexiformes y los neurofibrosarcomas pueden mostrar
captación de 99mTc-Difosfonatos bien en las tres fases de
la exploración o únicamente en la fase tardía6,7.
También se ha documentado fijación de: 99mTc-DMSA
en neurofibromas y neurofibrosarcomas8,9;
99m
Tc-Pertecnetato en neurofibromas y neuromas
plexiformes10; 99mTc-DTPA en neurofibromas,
neuromas plexiformes y schwanomas malignos11-13 y
131I en un neurilenoma abdominal14. 123I-MIBG o
131I-MIBG no se acumulan en los neurofibromas,
sirviendo en pacientes con NF-1 para detectar
feocromocitomas, que se asocian a esta entidad en
1-4 % de los casos15,16.
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FIG. 3.—Gran incremento en tamaño y metabolismo de la lesión mediastínica y de la localizada en el seno costofrénico izquierdo con mínima
actividad residual paravertebral dorsal izquierda.
Otros radiotrazadores como el 67Ga o el 201Tl se han
utilizado para detectar tumores malignos de los nervios
periféricos17,18. No obstante, la eliminación fisiológica
de ambos radiotrazadores y su emisión gamma, (que
obliga a su detección en gammacámaras
convencionales) les convierten en una segunda alternativa diagnóstica, ante la no disposición de
PET-FDG3.
La utilidad de la PET-FDG en la localización, caracterización y monitorización de tumores de tejidos blandos y sarcomas se puede documentar en la literatura3,20,21. Los sarcomas presentan una elevada fijación de
FDG, es decir un alto SUV, lo cuál permite en la mayoría de los pacientes una diferenciación con las lesiones benignas. Según Lucas et al, la PET-FDG tendría
como inconveniente que no puede distinguir entre un
tumor de bajo grado de malignidad y una lesión benigna. Estos autores estudian 30 pacientes con tumores
de tejidos blandos sospechosos de malignidad, intentando diferenciar mediante análisis visual y semicuantitativo entre lesiones benignas y tumores malignos. De
las 31 masas intervenidas quirúrgicamente, 12 fueron
benignas y 17 malignas. El análisis visual de la
PET-FDG identificó correctamente los 12 tumores de
alto grado, no pudiendo diferenciar de lesiones benignas los 7 tumores de bajo grado. Mediante el cálculo
del SUV señalan una sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de sarcomas de tejidos blandos del 95 y
69
FIG. 4.—Imagen transaxial de PET-FDG que identifica el
metabolismo del neurofibrosarcoma dorsal izquierdo de forma
posterior al tratamiento.
Tabla 2
LESIONES ESQUELÉTICAS ASOCIADAS A LA NF-1
Hipoplasia de las paredes de la órbita
Defectos craneales: sobre todo en hueso parietal y sutura lamboidea
izquierda
Cifoescoliosis. Erosiones del cuerpo vertebral
Hemihipotrofia o hemihipertrofia
Incremento de tamaño o erosiones en los agujeros de los nervios
craneales o espinales
Hipoplasia de los pedículos vertebrales
Meningocele torácico o lumbar
Deformidades en cadera, pelvis, arcos costales y esfenoides
Macrocráneo. Displasia cigomática. Deformidad maxilar y
mandibular
Displasias en los huesos largos, esclerosis, hematomas
subperiósticos, fracturas patológicas, pseudoartrosis, lesiones
quísticas subperiósticas o corticales
75 %, respectivamente3. Otros investigadores han encontrado una sensibilidad y especificidad del 100 y
76 % en la diferenciación de sarcomas de alto y bajo
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grado, calculando el SUV 4 horas después de la administración de la FDG22. Además de la diferenciación
del grado tumoral (bajo, intermedio o alto) de sarcomas
de tejidos blandos23, la PET-FDG ha demostrado su utilidad en determinar las áreas de mayor metabolismo
previamente a efectuar biopsia24, en el estadiaje inicial
y en la detección de recurrencia de tumores de alto e
intermedio grado de malignidad25,26.
Si nos referimos únicamente al diagnóstico de neurofibrosarcomas en la NF-1 mediante PET-FDG nos
aparecen tan sólo dos referencias en la literatura, un
original27 y un caso clínico4, con un total de 19 pacientes estudiados. Ferner RE et al27, estudian 18 pacientes
con NF-1 mediante PET-FDG para detectar cambios
malignos de neurofibromas plexiformes. De forma
cualitativa, 13 tumores fueron interpretados como benignos y 10 como malignos. Ningún tumor maligno
por PET-FDG fue confirmado como una lesión benigna, sin embargo dos tumores benignos según la PET,
fueron clasificados como de origen maligno. Estos autores consideran óptimo calcular el SUV a los 200 minutos de la administración del radiotrazador. En los
20 tumores en los que se valoró el SUV, fue significativamente mayor en las lesiones malignas (n.º = 5;
SUV = 5,4) que en los tumores benignos (n.º = 15;
SUV = 1,54), con un intervalo de SUV de 2,7-3,3 en el
que se superpone benignidad/malignidad tumoral.
Concluyen que la PET-FDG es útil en la detección de
la transformación sarcomatosa de los neurofibromas en
la NF-1 y que se puede aumentar la especificidad de la
técnica calculando el SUV a los 200 minutos posteriores a la inyección de la FDG, que es el tiempo en el
cual se obtiene el mayor pico de actividad de los tumores malignos.
En nuestro caso la PET-FDG contribuyó al manejo
terapéutico del paciente mediante la detección del metabolismo de las lesiones. Creemos que en la NF-1 la
PET-FDG debería ser una técnica complementaria a la
TAC o la RMN, tanto en el diagnóstico inicial de sospecha de malignidad de neurofibromas, como en la valoración posterior de la terapia.
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