Cistectomía radical en tumores superficiales en la era de la BCG.

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J. HUGUET PÉREZ, J. PALOU, F. MILLÁN RODRÍGUEZ Y COLS.
urología oncológica
4
Arch. Esp. Urol., 55, 1 (50-56), 2002
Cistectomía radical en tumores superficiales en la era de la BCG.
JORGE HUGUET PÉREZ, JOAN PALOU, FÉLIX MILLÁN RODRÍGUEZ, HUMBERTO VILLAVICENCIO
MAVRICH Y JOSÉ VICENTE RODRÍGUEZ.
Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVO: Estudio de las indicaciones y
evolución de las cistectomías realizadas por tumor vesical
superficial (TVS) desde la introducción de la BCG.
MÉTODOS: Entre junio de 1990 y diciembre de 1996,
384 pacientes fueron cistectomizados por tumor vesical
transicional. Realizamos el estudio retrospectivo de 43
casos (11,1%) en que la cistectomía se efectuó por tumores en estadios clínicos Tis, Ta, T1. Analizamos las características de los TVS a los que se indicó cistectomía, la
correlación entre su estadio clínico (obtenido tras la
RTU) y patológico (pieza de cistectomía) y la evolución
posterior.
RESULTADOS: Fueron 36 hombres y 7 mujeres con
una edad media de 63 años (39-79). La mediana de
seguimiento fue de 48 meses (8-120). Veintinueve casos
(67%) recibieron tratamiento previo con BCG. La ausencia de respuesta a la BCG fue la indicación principal de
cistectomía. Tras el estadiaje clínico, el 79% de los
tumores fueron de alto grado, el 65% T1 y el 65%
presentaron CIS. En el 32,5% de los casos el estadio
clínico coincidió con el patológico, en el 28% fue superior
(supraestadiaje clínico) y en el 39,5% fue inferior
(infraestadiaje clínico). En 13 pacientes (30%) el aumento del estadio de la pieza quirúrgica supuso el paso de
tumor superficial a infiltrante o metastásico. En 8 casos
(18,6%) apareció durante el seguimiento un tumor de
vías. Once pacientes fallecieron por cáncer vesical, 3 por
otras causas y 29 (67%) se encontraban libres de enfermedad. Fallecieron 7 de los 13 pacientes (53%) con
infraestadiaje clínico y estadio patológico de tumor
infiltrante o metastásico.
CONCLUSIONES: El fracaso al tratamiento con BCG
fue la indicación principal de cistectomía en TVS. Antes
de iniciar un tratamiento conservador en un TVS de alto
riesgo hay que tener en cuenta la posibilidad del
infraestadiaje endoscópico. Los pacientes cistectomizados
por TVS presentan un elevado riesgo de presentar tumor
de vías.
Palabras clave: Cistectomía. Tumor vesical superficial. BCG.
Correspondencia
J. Huguet Pérez
Fundación Puigvert
C/ Cartagena, 340
08025 Barcelona
España.
e-mail: urologí[email protected]
Trabajo recibido el 2 de julio de 2001.
Summary.- OBJECTIVE: To analyze the indications
and outcome of cystectomy for superficial bladder cancer
since the introduction of BCG therapy.
METHODS: From June 1990 to December 1996, 384
patients underwent cystectomy for transitional cell bladder
tumor. A retrospective study was carried out on 43 cases
(11.1%) that underwent cystectomy for Tis, Ta, T1 tumors.
The characteristics of patients with superficial bladder
cancer, correlation between the clinical stage (determined
after TUR) and pathological findings (cystectomy
specimen) and outcome were analyzed.
CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG
RESULTS: 36 patients were male and 7 were female;
mean age 63 years (range 39-79). Mean follow-up was 48
months (8-120). Twenty-nine patients received BCG
therapy prior to surgery. No response to BCG was the
main indication for cystectomy. By clinical stage, 79%
were high grade, 65% T1 and 65% CIS. A correlation
between the clinical stage and the pathological findings
was found in 32.5%, overstaging in 28% and understaging
in 39.5%. The increase in stage after analysis of the
surgical specimen in 13 patients (30%) was due to
progression of the superficial bladder tumor to infiltrating
or metastatic tumor. Urinary tract tumor was found during
follow-up in 8 patients (18.6%). Eleven patients died of
bladder cancer, 3 of other causes and 29 (67%) are free of
disease. Seven of the 13 patients (53%) that were clinically
understaged and had infiltrating tumor or metastasis died.
CONCLUSIONS: No response to BCG therapy was the
main indication for cystectomy. Before starting
conservative treatment for high risk superficial bladder
cancer, the possibility of endoscopic understaging should
be taken into account. Patients undergoing cystectomy for
superficial bladder cancer have a high risk of developing
urinary tract tumor.
Keywords: Cystectomy. Superficial bladder cancer.
BCG.
INTRODUCCIÓN
Los tumores G3-T1 constituyen entre el 20-24% de
los tumores vesicales superficiales (TVS). Tratados
mediante resección transuretral (RTU) presentan recidiva entre el 54-74% (1, 2) y progresión entre el 20 y
45% de los casos (1, 3, 4). El carcinoma in situ (CIS)
puede ser primario o aparecer asociado al tumor vesical.
La posibilidad de progresión a tumor infiltrante del
CIS sin tratamiento, se encuentra entre el 40-80% (5).
Son conocidos los buenos resultados de la cistectomía
como tratamiento de los TVS de alto riesgo y CIS (69). Pero la demostración de la efectividad de la BCG,
disminuyendo el riesgo de recidiva y progresión en
este grupo de tumores (10), ha hecho que la BCG se
indique de inicio en un intento de preservar la vejiga.
Se ha observado que pacientes tratados con BCG y un
seguimiento prolongado, presentan porcentajes de
progresión y muerte por tumor no despreciables (11).
El intento de preservación vesical en estos pacientes
conlleva asumir riesgos. Por un lado, el infraestadiaje
51
tras la RTU (6-8) y por otro, la posibilidad de progresión de la enfermedad durante el seguimiento.
Analizamos las cistectomías por TVS realizadas en
nuestro Centro desde la introducción del tratamiento
con BCG. Revisamos las indicaciones de cistectomía
y la correlación entre el estadio obtenido tras la RTU
del tumor (estadio clínico) y la cistectomia (estadio
patológico).
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre junio de 1990 y diciembre de 1996, 384
pacientes fueron cistectomizados por tumor vesical
transicional. Realizamos el estudio retrospectivo de
43 casos (11,1%) en que la cistectomía radical con
linfadenectomía se efectuó para el tratamiento de
tumores en estadio clínico Tis, Ta y T1. El estadio
clínico (RTU previa a la cistectomía) se realizó mediante cistoscopia con tacto bimanual bajo anestesia,
RTU del tumor y biopsias múltiples vesicales. Se
incluyeron pacientes con tumor transicional en uretra
prostática sin afectación del estroma y se excluyeron
los cistectomizados por vejiga retráctil sin tumor (T0).
A partir de 1989 los pacientes con tumores vesicales
superficiales grado 3 y/o carcinoma in situ (CIS),
recibieron mayoritariamente tratamiento con
instilaciones endovesicales de BCG (81mg/BCG
Connaught/semanales/seis semanas). La cistectomía
se realizó entre 5 y 120 días después del estadiaje
clínico. La extensión del proceso se estableció según
el sistema TNM. El seguimiento posterior a la
cistectomía fue cada 4 meses el primer año y posteriormente cada 6 meses. Se realizaron: exploración física,
análisis de sangre y radiografía de tórax. El tracto
urinario superior se valoró mediante urografía
endovenosa o conductografía a los 4 meses de la
cirugía y posteriormente anual. A pacientes con remanente uretral se les realizó citología anual. Las
tomografías computerizadas (TAC), ecografías abdominales y gammagrafías óseas se practicaron durante
el seguimiento cuando clínicamente estuvieron indicadas, especialmente, para diagnóstico de recidiva
local o enfermedad metastásica.
Se analizaron las características de los tumores
vesicales en estadios clínicos Tis, Ta y T1, a los que se
indicó cistectomía, la correlación entre su estadio
clínico-patológico y su evolución posterior.
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J. HUGUET PÉREZ, J. PALOU, F. MILLÁN RODRÍGUEZ Y COLS.
TABLA I
INDICACIONES DE CISTECTOMÍA EN TUMORES EN ESTADIOS Tis, Ta y T1
Características TM Vesical
Fracaso de BCG
Cirugía sin BCG
Alto grado +CIS
8
6 (1CISd,1pv)
G3 T1
5
1 (1pv)
Ca Indif T1
-
2
CIS
11
-
Bajo Grado+CIS
3
-
Bajo Grado+Sufrimiento V
1
3
Papilomatosis alto grado
-
1
Papilomatosis bajo grado
1
1
TOTAL
29
14
Alto grado: Tumores Ta-T1 G3
Bajo grado: Tumores Ta-T1 G1-G2
CIS: Carcinoma in situ
Ca Indif: Carcinoma indiferenciado
Pv: Papilomatosis (Tumor vesical que ocupa >80% de la vejiga)
CISd: CIS con infiltración de ductos prostáticos
Sufrimiento V: Sufrimiento vesical
RESULTADOS
Las 43 cistectomías por tumor transicional en estadios Tis, Ta y T1 supusieron el 11% de las realizadas
en el período de estudio. Fueron 36 hombres y 7
mujeres con una edad media de 63 años (39-79). La
mediana de seguimiento fue de 48 meses (8-120).
Veintinueve casos (67%) recibieron tratamiento previo con BCG, como mínimo una tanda de 6 instilaciones. La ausencia de respuesta a la BCG fue la
indicación principal de cistectomía (Tabla I).
El 79% de los tumores fueron de alto grado, el 65%
presentaron invasión del tejido conectivo subepitelial
(T1) y el 65% presentó CIS (Tabla II).
En 8 piezas de cistectomía (18%) no se identificó
tumor (pT0). Se observó CIS en 22 de 43 cistectomías
(51,2%). En el 32,5% de los casos el estadio clínico
coincidió con el patológico, en el 28% fue superior
TABLA II
GRADO Y ESTADIO CLÍNICO DE LOS
TUMORES SUPERFICIALES
TOTAL
Tis
11
G1
G2
G3
Anaplásico
-
-
11
-
Ta
4 (3)
1
1
2
-
T1
28 (14)
-
7
19
2
TOTAL
43 (28)
1
8
32
2
( ) : Presencia de carcinoma in situ
CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG
TABLA III
RELACIÓN ENTRE ESTADIO CLÍNICO Y
PATOLÓGICO
TOTAL
pT0 pTIS
53
fica en pacientes con estadio clínico y patológico de
tumor superficial fue del 85%. Fallecieron 7 de 13
pacientes (53%) infraestadiados con tumor pT2-pT4,
pN+ en la pieza de cistectomía.
pTa pT1 pT2-pT4, N+
DISCUSIÓN
Tis
11
2
5
-
2
2
Ta
4
-
-
1
2
1
T1
28
6
3
1
8
10*
TOTAL
43
8
8
2
12
13
* Se incluye un T1 G3+ CIS que fue un pT1 G3 N+
(supraestadiaje clínico) y en el 39,5% inferior
(infraestadiaje clínico) (Tabla III). En 12 pacientes el
aumento del estadio en la pieza quirúrgica supuso el
paso de tumor superficial a infiltrante (pT2-pT4). Un
caso con estadio clínico G3T1 y CIS presentó el
mismo estadio patológico pero con afectación
adenopática (N+). En la Tabla IV se muestran las
características de estos 13 pacientes (30%). Ocho
(27,5%) aparecieron entre las 29 cistectomías indicadas por fracaso de la BCG.
Seis pacientes (13,9%) presentaron ganglios positivos (pN+). Las adenopatías aparecieron en 5 tumores
pT2-pT4 y en un pT1-G3 con CIS.
En el postoperatorio inmediato cuatro pacientes
presentaron complicaciones que precisaron de actuación quirúrgica. No se objetivó mortalidad operatoria.
En 8 de 43 cistectomizados (18,6%) apareció durante el seguimiento tumor en el tracto urinario superior (TMTUS). Siete (22,5%) se diagnosticaron entre
las 31 cistectomías realizadas por tumores con estadio
clínico y patológico de tumor superficial (pTis, pTa y
pT1).
Dos pacientes presentaron recidiva pelviana (4,5%),
un tumor pT1-G3 N+ y un pT1G2 a los 3 y 4 años
respectivamente de la cistectomía.
Once pacientes murieron por cáncer vesical a una
mediana de 18 meses de la cistectomía, 3 fallecieron
por otras causas y 29 se encontraban libres de enfermedad (67%) (Tabla V) La supervivencia cáncer especí-
La cistectomía como tratamiento de los TVS de alto
riesgo ha obtenido supervivencias a 5 años entre el 75
y 90% (6-9). Con la demostración de que la BCG
disminuye el porcentaje de recidivas y progresión en
tumores de alto grado y CIS (10), la cistectomía
realizada de entrada resultaría excesiva en muchos
casos. Pero la indicación de tratamiento conservador
con BCG implica asumir riesgos en dos instantes. Tras
la RTU, por la posibilidad de persistencia tumoral y de
infraestadiaje, y durante el seguimiento, por la posibilidad de progresión. Se ha observado persistencia
tumoral tras RTU en el 24-76% de los casos (12-16) y
un aumento de estadiaje de T1 a T2 tras segunda RTU
entre el 4,7-29% (12-16) Por ello, hay partidarios de
realizar en tumores de alto riesgo una segunda RTU
con la intención de erradicar enfermedad residual,
realizar un adecuado estadiaje y adoptar entonces el
tratamiento definitivo. De nuestra base de datos de
TVS iniciales (10), obtuvimos que en el período de
estudio del presente trabajo se trataron 725 TVS iniciales. Los TVS de alto grado (G3, CIS o TVS asociados a CIS) y los G3T1 en particular, presentaron una
progresión a los 3 meses del 1,5% y 3,5% respectivamente. Atribuyendo esta progresión temprana a un
posible infraestadiaje endoscópico, los porcentajes
son inferiores a los citados.
Otra forma de valorar el infraestadiaje endoscópico
es la comparación entre el estadio endoscópico (clínico) de la RTU previa a la cistectomía y el estadio
patológico de la pieza de cistectomía. En pacientes
cistectomizados por tumores con estadiaje endoscópico
Tis,Ta,T1 se han comunicado cifras de infraestadiaje
(estadio patológico >pT2) entre el 26-34% (6-9) En
nuestra serie se produjo un infraestadiaje con paso de
estadio clínico de tumor superficial a infiltrante o
metastásico del 30%. El infraestadiaje clínico (con
estadio patológico >pT2) en pacientes con tumor
superficial e indicación de cistectomia por fracaso de
la BCG fue del 27,5%. Dicho de otra forma, al indicar
una cistectomía por fracaso de la BCG, encontramos
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J. HUGUET PÉREZ, J. PALOU, F. MILLÁN RODRÍGUEZ Y COLS.
alto grado, aspecto sólido, afectación de uretra
prostática, presencia de CIS y permeación capilar (10,
17-18). La mayoría de casos infraestadiados presentaron enfermedad extravesical (pT4-N+) (7) y una supervivencia inferior a los restantes pacientes (7-9). A
pesar de la cistectomía, la mortalidad en los casos
infraestadiados fue elevada. La infiltración del estroma
que en el 27,5% de los casos el tumor ya había
progresado. Al analizar el grupo de los 13 pacientes
infraestadiados (estadio patológico >pT2) observamos que el infraestadiaje fue superior en tumores T1
que en casos de CIS (7, 8) y que factores relacionados
con progresión en tumores superficiales de alto riesgo
aparecían en pacientes infraestadiados: multiplicidad,
TABLA IV
PACIENTES CON INFRAESTADIAJE CLÍNICO Y TUMOR > PT2
EDAD SEXO Nº RTU
OBSERVAPREVIAS CIONES RTU
PREVIAS
TRATAM.
ENDOVES.
ESTADIO
CLINICO
EVOLUCIÓN
(SEGUIMIENTO
MESES)
G3 pT1 + CIS pN1
Muerto por Tm (40)
G3 pT2a
Vivo (36)
G3 pT2a + CIS
Vivo (58)
G3 pT4a
Muerto por Tm (70)
G2 pT4a N1
Muerto por Tm (8)
71
M
5
G3 T1 + CIS
2 ocasiones
BCGx2
G3 T1 + CIS
79
M
5
G3 T1
2 ocasiones
BCGx2
G3 T1 + CIS
65
V
2
CIS
2 ocasiones
BCGx2
CIS
71
V
2
G3 Ta + CIS
BCGx2
G3 Ta + CIS*
45
V
14
G2 T1 Tm
uretra prostática
MIT
BCG
G2 T1
Múltiple
Invasión ductos
70
V
1
CIS difuso
BCG
CIS
Difuso
G3 pT3b + CIS
Vivo (120)
74
M
1
CIS
BCG
Ca indif T1
Sólido
Ca indif pT2
Vivo (9)
67
V
1
G3 T1 + CIS
BCG
Ca indif T1
Sólido
G3 pT4a pN1
Muerto por Tm (20)
62
V
5
-
-
G2 T1
Papilomatosis
G2 pT2a
Muerto por otras
causas (84)
60
V
2
G2 T1 Tm uretra
prostática
-
G3 T1
Papilomatosis
G3 pT4a
Muerto por Tm (15)
39
V
2
-
-
G3 T1
Papilomatosis
G3 pT4 pN1
Muerto por Tm (12)
66
V
-
-
-
Ca indif T1
Sólido
Ca indif pT2b pN2
Muerto por Tm (12)
71
M
-
-
-
G3 T1 + CIS
Permeación capilar
Sólido
G3 pT3b pN1
Vivo (54)
TRATAM. ENDOVES.= Tratamiento endovesical
* CIS en uretra prostática
Múltiple
ESTADIO
PATOLÓGICO
Difuso
CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG
TABLA V
RELACIÓN ESTADIO PATOLÓGICO Y
EVOLUCIÓN FINAL
TOTAL
Libres
enfermedad
Muertos
por cáncer
pT0
8
6
2
Ptis
8
7
-
Pta
2
2
-
pT1
12
9
2
pT2-pT4, N+
13
5
7
TOTAL
43*
29
11
55
entre el 2-8,5% (22). Los 8 TMTUS aparecidos en los
43 cistectomizados (18%) indica que este grupo de
pacientes presenta una incidencia superior de TMTUS,
semejante al de tumores de alto grado que conservan
vejiga tras BCG.
CONCLUSIONES
pN+: 1 pT1 y 5 pT2-T4.
*Tres pacientes muertos por otras causas.
prostático observada en más de la mitad de fallecidos
en este grupo, corrobora el mal pronóstico que implica
(19) y plantea la necesidad de dar una mayor importancia a la uretra prostática al realizar un correcto estadiaje
endoscópico.
El 30% de infraestadiaje de nuestra serie es elevado
al tratarse de un grupo muy seleccionado de pacientes.
Los casos infraestadiados presentan características
que son de ayuda para identificar casos con probabilidad de presentar tumor de un estadio patológico superior al endoscópico. Freeman (7) no logró identificar
ninguna característica clínica predictiva de
infraestadiaje endoscópico (clínico) en su serie de 182
cistectomías en TVS. Es necesario identificar factores
relacionados con una mayor probabilidad de
infraestadiaje y únicamente en casos con estas características, y se pretende un tratamiento conservador:
realizar una nueva RTU.
La aparición de TMTUS en pacientes con TVS se
sitúa entre el 2-4% (20). En TVS de alto grado tratados
con BCG y con un seguimiento prolongado el TMTUS
puede aparecer entre el 13-21% de los casos (21). La
incidencia global de TMTUS tras cistectomía se sitúa
El fracaso al tratamiento con BCG es la indicación
principal de cistectomía en TVS. Antes de iniciar un
tratamiento conservador en un TVS de alto riesgo hay
que tener en cuenta la posibilidad del infraestadiaje
endoscópico. La multiplicidad, ausencia de diferenciación celular, aspecto sólido, afectación uretral y
permeación vascular, fueron observados en tumores
con estadio clínico Tis, Ta,T1 cuyo estadio patológico
fue de tumor infiltrante o metastásico.
Los pacientes cistectomizados por TVS presentan
una elevada incidencia de TMTUS.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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