El «éxtasis»: una revisión de la bibliografía científica sobre la 3,4

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REVISIÓN
El «éxtasis»: una revisión de la bibliografía
científica sobre la 3,4-metilendioximetanfetamina
50.872
Fernando Caudevilla Gálligo
Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Madrid. España.
Durante la pasada década se popularizó un conjunto de
sustancias a las que se dio el nombre de «drogas de síntesis». Dentro de este grupo heterogéneo, la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) ha experimentado un rápido crecimiento tanto en su consumo como en interés y alarma
social. Sólo recientemente, y como resultado de su presencia en los medios de comunicación, la comunidad médica
ha empezado a mostrar interés por un fenómeno de consecuencias aún no bien comprendidas. Para entender la fenomenología de esta sustancia parece adecuado un análisis
detallado y riguroso de la bibliografía científica disponible.
Historia
La MDMA fue aislada de forma casual en 1912 por científicos de la compañía alemana Merck1 mientras diseñaban
fármacos vasoconstrictores para el tratamiento de la epistaxis2. La sustancia pasó inadvertida hasta mediados de los
años setenta, cuando fue redescubierta por el químico y
profesor de toxicología forense de la Universidad de Berkeley Alexander Shulgin, quien había estado estudiando de
forma exhaustiva los efectos psicodélicos de las feniletilaminas. Inicialmente la MDMA se extendió entre psiquiatras y
psicoterapeutas interesados en la psicoterapia asistida con
fármacos. Existen comunicaciones aisladas en las que se
documentan los resultados de estas experiencias3-6, aunque
no se realizaron ensayos clínicos controlados.
De forma paralela, la MDMA (ya por entonces conocida con
el «nombre comercial» de «éxtasis») se fue popularizando
progresivamente durante los ochenta asociada a movimientos culturales como la New Age y como droga recreativa
asociada a ciertos contextos de música de baile. La sustancia, que podía adquirirse libremente, se asociaba a círculos
alternativos, profesionales y universitarios.
En 1985 la Drug Enforcement Administration (DEA), agencia antidroga estadounidense, ilegalizó la MDMA clasificándola en su Lista I, que incluye sustancias con alto potencial
de abuso, sin ningún uso médico y con grandes riesgos
para la salud. La decisión se tomó basándose en un estudio
según el cual la MDA (3,4-metilendioxianfetamina), sustancia química similar a la MDMA, provocaba daño cerebral en
ratas7. Según la opinión de muchos profesionales, esta decisión se adoptó de forma precipitada y sin suficientes datos3,8-10, interrumpiendo toda posibilidad de investigación y
abriendo las puertas a la clandestinidad, el tráfico ilegal y la
adulteración. La decisión fue ratificada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que señalaba en su informe
Correspondencia: Dr. F. Caudevilla Gálligo.
C/López de Hoyos, 133, 2.° 1.ª. 28012 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 17-10-2002; aceptado para su publicación el 22-11-2002.
que los estudios llevados a cabo hasta ese momento carecían de un diseño metodológico adecuado pero instaban a la
«investigación sobre esta interesante sustancia»11.
En el verano de 1987, el «éxtasis», ya droga ilegal, irrumpió
con fuerza en Europa a través de la isla de Ibiza (el llamado
«verano del Amor») y desde entonces se ha asociado a ciertos tipos de música electrónica (acid house, trance) y nuevos tipos de patrones recreativos, como las fiestas rave o los
after-hours12.
Química
Las feniletilaminas son una amplia familia de compuestos
químicos, con una estructura común consistente en un grupo fenilo al que se agrega un radical etil (-CH2-CH2-) y una
amina (-NH2). A partir de esta molécula y modificando los
radicales se obtienen diferentes compuestos con distintas
propiedades psicoactivas. Algunos de estos se encuentran
presentes en la naturaleza, como la noradrenalina, la dopamina, la mescalina, el safrol y la miristicina (estos dos últimos, presentes en la nuez moscada). Otros se obtienen a
través de síntesis química, como la anfetamina, metanfetamina, MDMA y compuestos similares (fig. 1). Las aminas
alucinógenas poseen dos estereoisómeros, levo (L-) y dextro
(D-), de los cuales la forma L- es la más psicoactiva13. Sin
embargo, las feniletilaminas de la figura 1 son más activas y
potentes en su forma D-14.
La MDMA y sustancias análogas a las que se hará referencia a lo largo de esta revisión (MDA, MDEA y MBDB) son
feniletilaminas muy parecidas en cuanto a su estructura
química, por un lado, a las anfetaminas y, por otro, a la
mescalina, alucinógeno presente en diversos cactus de los
géneros Lophophora y Trichocereus, usado ancestralmente
en muchas culturas hispanoamericanas como vehículo de
comunicación con la divinidad (fig. 2). Así, los efectos de la
MDMA y análogos son una mezcla de los efectos de las anfetaminas y la mescalina. Sin embargo, es importante señalar que la MDMA carece de actividad alucinógena en el
sentido tradicional de la palabra al no ser agonista potente
de los receptores 5-HT214. En el caso de la MDA y la
MDEA, esta actividad es escasa y distinta de la de la mescalina15,16.
Farmacocinética
La forma más habitual de consumo de la MDMA es por vía
oral en cápsulas o comprimidos, y la dosis psicoactiva habitual es de entre 75 y 150 mg. También son posibles las administraciones intranasal, intravenosa o rectal, aunque son
mucho menos frecuentes.
La MDMA es absorbida en el tracto gastrointestinal y alcanza su concentración máxima en plasma 2 h después de la
ingestión17. Los efectos se prolongan 3-4 h más18,19. El metabolismo es hepático, fundamentalmente a través de la isoMed Clin (Barc) 2003;120(13):505-15
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Nombre químico
O
H
N
Características
Activo a dosis de 0,5-2,5 mg/kg.
Duración de acción: 6 h aproximadamente.
Efectos entactágenos y estimulantes
CH2
CH3
O
MDMA
3,4-metilendioximetanfetamina
(«éxtasis»)
O
NH2
Activo a dosis de 60-120 mg.
Mayor duración de acción (alrededor de 8 h) que la MDMA.
Ligeramente alucinógena y más neurotóxica15
CH3
O
MDA
3,4-metilendioxianfetamina
(«píldora del amor»)
O
NHCH2CH2
Dosis activa de 100-200 mg.
Efectos de menor duración (4 h) e intensidad que la MDMA
y levemente más rápida en actuar16
CH3
O
MDEA
3,4-metilendioxietilanfetamina
(«Eva»)
O
H
N
Activa en dosis de 150-210 mg.
Efecto entactágeno sin estimulación14
CH3
O
CH2CH3
MBDB
(1,3-benzodioxol-5-y1)-2-butamina
(«Edén»)
Anfetaminas
estimulantes
H
N
NH2
CH3
TABLA 1
CH3
CH3
Metanfetamina (speed)
Anfetamina
Entactágenos
Fig. 1. La MDMA y sustancias relacionadas.
H
N
O
CH3
CH3
O
Dosis letal (LD 50) de MDMA en animales
de experimentación, administrada por vía intraperitoneal
(i.p.) o intravenosa (i.v.)21
Animales
Ratones
Ratas
Cobayas
Perros
Monos (macacos)
Dosis
98 mg/kg i.p.
49 mg/kg i.p.
98 mg/kg i.p.
15 mg/kg i.v.
22 mg/kg i.v.
Metilendioximetanfetamina (MDMA)
TABLA 2
Fenetilaminas
alucinógenas
NH2
CH3O
CH3O
OCH3
Mescalina
Efectos fisiológicos de la MDMA
Incremento de la presión arterial
Incremento de la frecuencia cardíaca
Incremento de la temperatura corporal
Midriasis
Alteraciones neuroendocrinas
Alteraciones en el sistema inmunológico
Fig. 2. Feniletilaminas.
enzima CYP2D6 del citocromo p-450, y la eliminación se
efectúa por la vía renal. Sin embargo, hay varias enzimas
implicadas en la degradación y algunas de ellas se saturan
con concentraciones relativamente bajas. Así, al aumentar
la dosis y saturarse las enzimas de menor afinidad, pueden
aparecer importantes incrementos en sangre20.
La vida media de la MDMA es de 8 h17; el hecho de que se
necesiten 5 vidas medias para eliminar el 95% de un compuesto de la sangre puede explicar algunos de los efectos
residuales, que se prolongan uno o dos días después de tomar la MDMA.
Se ha determinado la dosis letal de MDMA en diversos animales de experimentación21. En la tabla 2 se resumen estos
datos.
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Farmacodinámica
Diversos estudios, tanto in vitro como clínicos, han explorado la relación entre la MDMA y los distintos sistemas de
neurotransmisores. La MDMA actúa sobre los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y noradrenérgico, de los cuales el primero es el más importante y más estudiado.
El sistema de la serotonina desempeña un papel primordial
en el control de funciones como el estado de ánimo, el apetito, la función sexual o los ciclos de sueño-vigilia. La MDMA
bloquea el transportador encargado de la recaptación de serotonina incrementando así la serotonina disponible en el espacio sináptico22,23. El pretratamiento con citalopram (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) atenúa muchos
de los efectos físicos y sensoperceptivos de la MDMA24.
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La dopamina, a través de mecanismos no exactamente conocidos, es un neurotransmisor implicado en el efecto alucinógeno de muchas drogas. Estudios realizados con MDMA
más haloperidol (antagonista de receptores D2) parecen relacionarla con su efecto en el estado de ánimo25. Además,
la dopamina se ha relacionado con mecanismos tóxicos
causantes de neurotoxicidad, cuestión que se abordará con
profundidad más adelante. Los efectos simpaticomiméticos,
de forma similar a las anfetaminas, están en relación con
mecanismos noradrenérgicos.
La MDMA induce liberación de cortisol, prolactina17,26, corticotropina (ACTH)26 y vasopresina (ADH)27. Se han comunicado también alteraciones en el sistema inmunológico: disminución del cociente de linfocitos CD4/CD8, incremento
de células natural killer (NK) y alteraciones en la producción
de interleucina (IL) 2, IL-4, IL-10 e interferón gamma28,29. El
mecanismo de alteración inmunológica implica probablemente la liberación de corticoides y el efecto simpaticomimético. Los efectos no son persistentes, pero podrían tener
consecuencias en personas con inmunidad comprometida.
El consumo de alcohol asociado a MDMA incrementa la duración de las alteraciones en el sistema inmunitario30.
La MDMA induce tolerancia farmacológica rápidamente31
de forma que con un uso continuado se potencian los efectos adversos y se pierden los placenteros4,32. Así, algunos
usuarios ingieren dosis cada vez mayores para intentar alcanzar los efectos iniciales33.
TABLA 3
Efectos físicos agudos (< 6 h) y subagudos (< 24 h)
Agudos
Falta de apetito
Contractura mandibular
Sequedad de boca
Inestabilidad
Dificultad de concentración
Vértigo
Inquietud
Sensibilidad al frío
Subagudos
Cansancio
Pesadez de piernas
Falta de apetito
Insomnio
Mareo
Debilidad
Sed
Preocupaciones
Describir los efectos físicos, psicológicos y adversos de la
MDMA resulta complicado por varios motivos. En primer lugar,
es difícil cuantificar de forma objetiva sensaciones que afectan
a la esfera emocional, que hacen referencia a sensaciones íntimas, percepciones subjetivas y sentimientos. Como en el
caso de otras drogas, el entorno donde se realiza su consumo,
las expectativas del consumidor al respecto y su historia personal son factores importantes en el efecto final. Y sobre todo,
la gran mayoría de los estudios realizados después de 1986
son encuestas retrospectivas, en las que los usuarios no pueden saber con certeza qué sustancia han tomado ni en qué
dosis34. Así, los estudios prospectivos y controlados17-20,24-26,35,36
resultan fundamentales para comprender sus efectos
Es muy importante tomar en consideración todos estos datos
en conjunto, ya que gran parte de los efectos adversos atribuidos a la MDMA implica al sistema cardiovascular y alteraciones de la temperatura corporal. La mera acción de la sustancia no parece suficiente para explicar estos cuadros en la
mayoría de los casos sin tener en cuenta la concurrencia de
otros factores. En ninguno de los ensayos clínicos controlados se han comunicado efectos adversos de importancia.
Los efectos físicos adversos que induce la MDMA aparecen
resumidos en la tabla 3. La mayoría de ellos son leves y autolimitados en el tiempo, aunque se ha descrito persistencia
del cansancio, falta de energía y de apetito por más de 72 h
en el 30% de los participantes en un estudio con dosis de
1,5 mg/kg de MDMA25. El temblor mandibular y trismo son
efectos muy frecuentes, que también aparecen tras el consumo de anfetaminas, y se ha descrito una mayor incidencia de problemas odontológicos en usuarios habituales de
MDMA37,38.
En su conjunto, la incidencia y gravedad de los efectos adversos físicos, según la perciben los usuarios, serían similares a las de las anfetaminas y menores que las que provocan los alucinógenos32. Otros efectos comunicados que no
aparecen en la tabla incluyen nistagmo36, disminucion de la
libido19, cefalea25 y necesidad de orinar19.
Efectos físicos
Efectos psicológicos
En la tabla 2 se resumen los efectos fisiológicos más significativos encontrados en estos estudios. La acción de la
MDMA sobre el sistema noradrenérgico explica los efectos
agudos sobre el sistema cardiovascular, con un máximo 1-2
h después de la administración y que persisten a lo largo de
las 6 h siguientes.
El incremento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca
inducido por la MDMA parece depender de la dosis, habiéndose descrito incrementos de la presión arterial sistólica de
hasta 40 mmHg e incrementos en la frecuencia cardíaca de
hasta 30 lat/min con dosis de 125 mg17, si bien otros autores
han encontrado incrementos menores25,26,35. Ocasionalmente
se han registrado episodios de hipertensión arterial sin signos
de crisis hipertensiva que han retornado a la normalidad al
cabo de 2 h sin necesidad de intervención19,36. Un estudio diseñado específicamente para determinar los efectos cardiovasculares de la MDMA35 demuestra que ésta produce efectos similares a la dobutamina en dosis de 20-40 µg/kg/min,
sin efecto inotrópico positivo asociado. Igualmente, los incrementos de la temperatura corporal descritos en este tipo de
estudios son discretos y sin valor estadístico significativo en la
mayoría de los casos, incluso con dosis altas17,19,26.
El estado de conciencia que se alcanza tras consumir la
MDMA se caracteriza fundamentalmente por su influencia
en la intimación, lo que ha sido descrito por distintos autores como incremento de la capacidad para interactuar y estar abierto a los otros39, disminución del miedo y las defensas14 o estado de amplificación sensorial e interacción
afectiva40, entre otras. La MDMA induce un «estado de conciencia alterado fácilmente controlable, con connotaciones
sensuales y emocionales, sin un componente alucinatorio
significativo»41. El sujeto siente que tiene el control tanto de
los pensamientos como de las acciones, lo que explica la
popularidad de la MDMA como droga recreativa frente a
«alteradoras de la mente», caso de la dietilamida de ácido
lisérgico (LSD) u otros alucinógenos32. Debido a las características singulares del estado de conciencia alterado, distinto del que producen las anfetaminas o los alucinógenos16,18,25, se ha propuesto que la MDMA y sus análogos
constituyen una clase de sustancias propia a la que se ha
dado en llamar entactágenos14.
Las comunicaciones referentes a efectos psíquicos de la
MDMA a medio-largo plazo incluyen el concepto de despersonalización, no entendido como condición psiquiátrica en
Efectos
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5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Fig. 3. Visitas a servicios de urgencias en EE.UU. en relación con el consumo
de drogas de síntesis. (Tomada del informe DAWN44.)
la que los límites entre uno y los demás desaparecen, sino
como un estado positivo en el que las barreras personales
son menos rígidas e impermeables, incrementando el sentimiento de empatía hacia los demás39. En las tablas 4 y 5 se
resumen los efectos psicológicos comunicados por distintos
investigadores42.
Efectos adversos y toxicidad
Una buena forma de aproximarse a la incidencia y gravedad
de los efectos adversos del «éxtasis» es estudiar la incidencia de consultas que se realizan en los distintos dispositivos
sanitarios por este motivo (centros de atención primaria,
centros sanitarios específicos para el tratamiento de problemas en relación con sustancias y servicios de urgencias de
los hospitales). No existen datos publicados en el ámbito de
la atención primaria, bien porque los consumidores no acuden a su médico de familia, bien simplemente por la falta de
atención prestada a este problema. Los datos del «Informe
sobre el problema de las drogodependencias en la Unión
Europea 2001»43 señalan que, en Irlanda, el 8,9% de las
personas que acudieron a servicios de atención para drogodependientes lo hicieron con problemas relacionados con el
TABLA 4
Efectos psíquicos agudos (< 24 h) tras la toma
de MDMA42
Frecuentes
Sensación de intimidad y cercanía con los demás
Incremento de la capacidad para comunicarse
Tolerancia y acomodación con los demás
Euforia y locuacidad
Despreocupación
Confianza y seguridad en uno mismo
Expansión de la perspectiva mental, mejora del autoconocimiento,
conocimiento de problemas o de patrones de conducta anormales
Incremento de conciencia de las emociones
Aumento del deseo sexual
Reducción de las defensas y del miedo a la comunicación
de las sensaciones, de la sensación de alienación y expansión
de las fronteras personales
Menos frecuentes (< 50% de los casos)
Reducción de la obsesividad, inquietud e impulsividad
Conciencia de recuerdos inconscientes
Problemas en la realización de cálculos matemáticos
Dificultades en el lenguaje
Juicio alterado
Dificultad de atención y concentración
Ideas paranoides
Aumento del estado de alerta
Alucinaciones visuales
Luminiscencia de los objetos
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«éxtasis». Este mismo informe señala que en los Países Bajos hay entre 200 y 400 consumidores en tratamiento.
El registro DAWN monitoriza la incidencia de visitas a servicios de urgencias relacionadas con drogas en EE.UU. Si
bien la incidencia global es muy escasa (0,6%), las visitas
en relación con la MDMA se han ido incrementando de forma estadísticamente significativa en el período estudiado
(fig. 3). En la mayoría de los casos (70%) se observa policonsumo de otras sustancias: gamma-hidroxibutirato (GHB
o «éxtasis líquido»), LSD, ketamina y anfetaminas, entre
otras44. En una serie de 48 casos en la que se analizan los
motivos de consulta en el servicio de urgencias de un hospital de Londres45, las quejas más frecuentes son «sentirse
extraño, mal, mareado o raro» (43%), palpitaciones (37%),
náuseas (31%) y ansiedad (31%).
Los datos disponibles en España demuestran que la repercusión del «éxtasis» en los servicios de urgencias es, al menos por el momento, escasa. En el año 2000 se comunicaron 2.328 episodios de urgencia en relación con sustancias
psicoactivas, que implicaban a la MDMA y análogos en sólo
un 4,5% de los casos46. De 434 fallecidos en ese mismo
año por reacción aguda a sustancias, sólo se encontró
MDMA en 747.
Toxicidad física
La comunicación más frecuente en la bibliografía científica
hace referencia a la hipertermia, definida como temperatura
corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico debido a una disipación insuficiente del calor48. La hipertermia
constituye un cuadro muy grave con elevada mortalidad y
se asocia con rabdomiólisis, insuficiencia renal con mioglobinuria y coagulación intravascular diseminada. El tratamiento de la hipertermia asociada a MDMA es fundamentalmente sintomático y de soporte. En algunos casos se ha
utilizado dantroleno con éxito49, aunque su eficacia está aún
en discusión50.
La mayoría de los casos descritos en la bibliografía se produjeron en discotecas, asociándose a ejercicio físico intenso, escasa ingesta hídrica y ambiente con altas temperaturas49,51-54. En estudios con ratas se ha demostrado que la
MDMA disminuye la capacidad de termorregulación en el
organismo, produciendo hipertermia al situarlas en un ambiente caluroso55,56. Al igual que sucede en animales de experimentación, es probable que el hacinamiento potencie
los efectos tóxicos de la MDMA57. Por otro lado, ya se ha comentado que en los estudios prospectivos y controlados llevados a cabo con MDMA nunca se han comunicado casos
semejantes, y los registros de temperatura corporal en éstos
presentan diferencias escasas o no significativas. Así, la hipertermia inducida por MDMA parece ser el resultado de la
suma de una serie de factores: efectos de la sustancia,
efectos idiosincrásicos, ejercicio físico y escaso aporte de
fluidos en presencia de temperaturas elevadas51,57,58.
TABLA 5
Efectos psíquicos a medio y largo plazo (> 24 h)42
Frecuentes
Despersonalización
Mayor capacidad empática
Menos frecuentes
Cambios en orientación religiosa o espiritual. Cambios en valores
y prioridades en la vida
Ansiedad, crisis de pánico
Malhumor, irritabilidad
Letargia
Psicosis, paranoia, reviviscencias, insomnio (reducción del sueño REM)
Reacción catatónica
Suicidio
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Rabdomiólisis
Efectos de la droga
Comportamiento
del usuario
Ambiente
Otros factores
Hipertermia
Insuficiencia
renal aguda
Coagulación
intravascular
diseminada
Fig. 4. Factores implicados en la aparición de hipertermia y sus consecuencias.
Sin embargo, se han comunicado algunos casos en los que
no se dan estas circunstancias59-61. En ocasiones los cuadros clínicos semejan entidades clínicas conocidas que cursan con hipertermia: síndrome serotoninérgico53, síndrome
neuroléptico maligno59 o hipertermia maligna61. Así, los factores que predisponen al desarrollo de hipertermia (fig. 4),
su fisiopatología y tratamiento no están completamente
aclarados en el momento actual.
Se han presentado casos de hepatotoxicidad asociados al
consumo de «éxtasis». La presentación clínica de estos
cuadros incluye desde alteraciones analíticas asintomáticas
hasta casos de insuficiencia hepática fulminante. Se han
descrito casos de insuficiencia hepática aguda después de
haber ingerido un solo comprimido51,62,63, aunque en otros
casos la hepatotoxicidad se ha desarrollado tras meses de
uso habitual64. La hepatotoxicidad inducida por «éxtasis»
fue la segunda causa de ingreso de pacientes menores de
25 años en cuidados intensivos en el Hospital Clínico de
Barcelona por problemas hepáticos en el período 1994199665.
En la forma más habitual de presentación el cuadro semeja
una hepatitis viral, con ictericia, hepatomegalia, elevación
de enzimas hepáticas y alteraciones de la coagulación. La
biopsia presenta un patrón de hepatitis aguda, habiéndose
descrito más de un patrón histopatológico63,66,67. El cuadro
suele resolverse en semanas o meses de forma espontánea,
aunque se han comunicado casos de recuperación lenta65,
fibrosis hepática67 e insuficiencia hepática aguda que requiere trasplante hepático51,63.
En la fisiopatología de la hepatotoxicidad inducida por
MDMA (fig. 5) se ha implicado la depleción del glutatión intracelular, que actúa como antioxidante68, mecanismos de
tipo inmunitario y déficit enzimáticos69. La concurrencia de
hipertermia acelera la destrucción de hepatocitos en animales de experimentación70 y la toxicidad también parece ser
dependiente de la dosis71.
La variabilidad en las formas clínicas de presentación, la
existencia de diversos patrones histopatológicos y la acumulación de casos en el espacio y el tiempo hacen sospechar
la importancia de los adulterantes como un factor adicional,
al menos en algunos casos72,73.
La hiponatremia es un cuadro relativamente frecuente en
consumidores de «éxtasis», habiéndose descrito en varias
comunicaciones74,77, en algunos casos con resultado de
muerte66,78,79. Por un lado, es conocido que la MDMA estimula la secreción de ADH27 y aldosterona80; por otro, los
usuarios de «éxtasis» consumen gran cantidad de agua
mientras están bajo sus efectos para minimizar el riesgo de
hipertermia. Aunque es conveniente mantener un buen estado de hidratación al consumir MDMA, el exceso de agua
en el organismo, unido a la acción hormonal, puede aumentar el riesgo de hiponatremia al incrementar el agua libre. Si bien teóricamente el uso de bebidas isotónicas disminuiría estos riesgos, no existe ninguna publicación en la
bibliografía científica que apunte a este hecho. La hiponatremia cursa con letargia, debilidad y somnolencia que rápidamente empeoran a coma y convulsiones. El tratamiento
es fundamentalmente sintomático, reponiendo el sodio por
vía intravenosa o mediante diuresis forzada con furosemida.
Aparte de estos tres cuadros, se ha relacionado el «éxtasis»
con múltiples enfermedades37,38,66,81-95, aunque con mucho
menor frecuencia (tabla 6). Detalles importantes como la
determinación de MDMA en sangre, la toma concomitante
de otras sustancias o la existencia de enfermedad orgánica
previa varían enormemente de unos artículos a otros.
Una revisión de las muertes provocadas por «éxtasis» cifra en
92 las recogidas en la bibliografía científica hasta octubre de
200196. Las causas de fallecimiento incluyen las ya explicadas, además de suicidios, accidentes de tráfico y varias de
causa desconocida. Sólo en un 30% de los casos se identifica
a la MDMA como única sustancia implicada, siendo frecuente la presencia de varias drogas distintas. También se detecta
con frecuencia la presencia de parametoxianfetamina (PMA),
un derivado anfetamínico con toxicidad mayor que la de la
MDMA y que en ocasiones se vende como ésta97,98. El mismo
autor señala que el hecho de que muchas muertes no se publiquen en la bibliografía científica internacional no permite
extraer conclusiones de esta revisión.
Con respecto a la capacidad teratogénica de la MDMA, un
seguimiento prospectivo de madres consumidoras de «éxta-
Concentraciones
de MDMA
El cuadro clínico puede presentarse
en horas o semanas
Hipertermia
Afecta por igual a consumidores
nuevos o experimentados
Estrés oxidativo
Tiene un curso desde asintomático
y autolimitado hasta requerir
trasplante hepático
Contaminantes
Ictericia
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Letargia
Hiperbilirrubinemia
Hipertransaminasemia
Aumento de LDH
Aumento de fosfatasa alcalina
Fig. 5. Hepatotoxicidad.
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TABLA 6
Otras complicaciones agudas relacionadas
con el «éxtasis»
Enfermedades renales: insuficiencia renal aguda81, vasculitis renal82,83
Enfermedades cardiovasculares: disección aórtica84, arritmias66,
infarto de miocardio66
Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): hemorragia
del SNC51,85, trombosis de senos venosos86
Enfermedades hematológicas: anemia aplásica87, púrpura
trombocitopénica trombótica88
Enfermedades urológicas: retención urinaria89
Enfermedades dermatológicas: erupción acneiforme90
Enfermedades oftalmológicas: hemorragia retiniana91, epiteliopatía
corneal92
Enfisema subcutáneo93-95
Problemas dentales37,38
TABLA 7
Trastornos psiquiátricos en relación con el «éxtasis»
Fenómenos psicóticos103-109
Trastornos de ansiedad y crisis de pánico109,110
Síndromes depresivos106,109,111,112
Alteraciones del sueño113,114
sis»99 mostró una mayor incidencia de defectos congénitos
en este grupo frente a la población general (15,4 frente al 23%). A pesar de que en el estudio no se pudo relacionar la
MDMA con ninguna anomalía concreta y que presentaba
escaso poder estadístico para extraer conclusiones, los estudios en animales100,101, el poder teratogénico conocido de
las anfetaminas102 y el sentido común hacen recomendar de
forma especial la abstinencia absoluta de su consumo durante el embarazo.
Efectos adversos psiquiátricos
Diversas comunicaciones relacionan el uso de MDMA con
la aparición de distintas enfermedades psiquiátricas. Las
más importantes aparecen resumidas en la tabla 7.
La MDMA libera dopamina de una forma parecida a la de la
cocaína y las anfetaminas115, por lo que debe esperarse que
incremente la posibilidad de desarrollar una enfermedad
mental de modo parecido a como lo hacen otros estimulantes. Sin embargo, mientras la forma habitual de presentación de las psicosis por estimulantes es la paranoide aguda103, las psicosis inducidas por «éxtasis» suelen tener un
curso crónico y pobre respuesta al tratamiento farmacológico103-107. Los fenómenos psicóticos incluyen fundamentalmente síntomas de psicosis atípicas, como sensación de
cambio corporal, ideas de autorreferencia, celotipia, entre
otros, además de fenómenos de despersonalización, desrealización y ocasionalmente reviviscencias (flashbacks)108,116.
Aunque en la gran mayoría de los casos se trata de consumidores experimentados, se han descrito algunos tras toma
ocasional109.
El desencadenamiento de crisis de pánico de forma aguda y
autolimitada es una complicación relativamente frecuente
tras el consumo de Cannabis y otras drogas, que también
puede producirse tras tomar «éxtasis»45 y que cede espontáneamente o tras la administración de benzodiacepinas117.
Además, se han descrito trastornos de ansiedad de curso
subagudo (meses de evolución) con buena respuesta al tratamiento farmacológico110,113 en usuarios ocasionales, sin
antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica ni
consumo de otras sustancias.
La serotonina desempeña un papel clave en el control del
estado de ánimo y la acción de la MDMA sobre el sistema
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serotoninérgico da una base fisiológica a los síntomas afectivos. Existe una correlación entre concentraciones bajas de
serotonina y depresión en sujetos vulnerables118. Es frecuente la aparición de astenia y distimia en las 48-72 h siguientes a la toma de MDMA25,32 que cursan de forma autolimitada. Además, se han descrito cuadros de depresión
mayor, a veces acompañada de ideación suicida, de difícil
manejo y con respuesta parcial al tratamiento con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina106,109,111,112.
El sistema de la serotonina está también relacionado con la
regulación del sueño. Se han comunicado diferencias en los
patrones electroencefalográficos del sueño de usuarios de
«éxtasis»119, así como casos de insomnio113, 114.
Es preciso hacer una serie de consideraciones para valorar
la importancia relativa de estos trastornos. En primer lugar,
el consumo de «éxtasis» aislado es muy raro; la mayoría de
los consumidores utiliza además muchas otras sustancias32,44,120-122 que frecuentemente están relacionadas por sí
mismas con riesgo de desencadenar enfermedad psiquiátrica: LSD123, Cannabis124 o anfetaminas125, entre otras. En
muchos de los casos publicados se constata este hecho.
Llama la atención además la alta frecuencia de antecedentes familiares y personales de enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, depresión, trastornos de personalidad, trastorno
de pánico), a veces en más del 50% de las series109. El patrón de consumo en muchos de los casos publicados es absolutamente desproporcionado con respecto al habitual,
casi diario durante largo tiempo en algunas ocasiones105. Finalmente, es difícil valorar si el consumo ha sido la causa
de la enfermedad, si ésta es la causa del consumo o ambos
fenómenos son coincidentes126,127.
Neurotoxicidad
Existen suficientes datos para afirmar que la MDMA es neurotóxica en animales. Varios estudios han demostrado cambios duraderos en el sistema serotoninérgico de diversas especies: disminución de serotonina, triptófano hidroxilasa y
5-hidroxiindolacetato (5-HIIA) en el cerebro128-130, daño axonal en las neuronas del rafe131,132, alteraciones del comportamiento129 y reducción de la actividad motora133 y la memoria134. Los mecanismos de esta neurotoxicidad, aún no bien
establecidos, están relacionados probablemente con la excesiva actividad metabólica y la liberación de neurotransmisores en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico. Se
ha planteado que la dopamina tiene un papel importante en
su desarrollo135,136, así como diversos metabolitos de la
MDA137,138. Existen compuestos que en animales de experimentación atenúan algunos de estos cambios, como el triptófano139, la fluoxetina140 o la vitamina C141, si bien este hecho no ha sido comprobado en humanos.
La investigación en humanos sobre la neurotoxicidad de la
MDMA se ha basado en estudios neurobiológicos y estudios
de función psicológica. Con respecto a los primeros, se han
comunicado diferencias en el transportador de serotonina142,
metabolitos de serotonina en el líquido cefalorraquídeo143,144
y respuesta a fármacos serotoninérgicos145. Al menos 9 estudios que exploran la función psicológica han encontrado
diferencias de memoria entre consumidores y no consumidores146-155. Sin embargo, este tipo de estudios presenta limitaciones parecidas a las ya descritas: desconocimiento de
la droga y la dosis, posibilidad de diferencias preexistentes,
interferencias del efecto de otras drogas o estilo de vida,
control del ciego, entre otras156-159.
La posibilidad de que esta toxicidad sea similar en el ser humano presenta graves implicaciones. Hasta el momento no
hay evidencia directa de daños cerebrales o enfermedad
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Patrones de consumo
Durante los últimos 20 años se han descrito tres patrones
de consumo en relación con la MDMA32,120. Durante los
años setenta en EE.UU., y entre 1988 y 1993 en Suiza, la
MDMA se usó como coadyuvante en sesiones de psicoterapia3,4,36. Su ilegalización trajo como consecuencia el final de
estos estudios, aunque recientemente se han vuelto a poner
en marcha en Suiza, Israel y España. En nuestro país se
está realizando desde junio de 2001 un ensayo clínico con
MDMA en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en mujeres víctimas de agresión sexual.
Durante los años ochenta, el «éxtasis» fue la droga favorita
del movimiento New Age, de corte ecologista, que promueve
la introspección y lo transpersonal167. Sin embargo, el patrón
de consumo más importante en la actualidad es el que relaciona la MDMA con ciertos tipos de música electrónica (house, garage, trance, ambient) y nuevos espacios de ocio (fiestas rave, after-hours, chill-outs). Las raves son fiestas
generalmente nocturnas, que se celebran en espacios abiertos o abandonados con ritmos repetitivos electrónicos administrados por el disc-jockey. Estos espacios suelen contar
con una zona para el descanso denominada chill-out. Así,
existe toda una cultura emergente en la que cierto tipo de
música y ambiente casa a la perfección con la MDMA.
Los datos del Plan Nacional Sobre Drogas revelan que en
nuestro país habría probado el «éxtasis» un 2,4% de los encuestados en 1999 (el 0,8%, en los últimos 12 meses)168. Si
nos fijamos en el grupo de la población escolar, refieren haberlo probado un 6,8% de los varones y un 4,6% de las
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atribuible a la neurotoxicidad de la MDMA en humanos,
pero se ha propuesto que a lo largo de los próximos años
podríamos asistir a graves problemas de salud pública que
se manifestarían en el ámbito de la atención primaria156,160.
Hay procesos neurodegenerativos, como la enfermedad de
Parkinson, donde los síntomas se manifiestan tras la destrucción de un número elevado de neuronas después de
mucho tiempo y se ha conjeturado que la MDMA podría
presentar un patrón similar. Estudios recientes en monos
muestran toxicidad selectiva sobre los axones dopaminérgicos del estriado al administrar MDMA de forma secuencial161. Existe un caso en la literatura científica de enfermedad de Parkinson de inicio prematuro asociada a
«éxtasis»162. Sin embargo, hasta el momento no se han comunicado incrementos en la prevalencia de esta enfermedad ni relación epidemiológica con el consumo de MDMA.
Además, los estudios que han explorado la función dopaminérgica en usuarios de «éxtasis» no han encontrado datos
que sugieren este tipo de toxicidad143,152,163,164, y el resultado
de la única autopsia publicada del cerebro de un consumidor intensivo no encontró anomalías histopatológicas en la
sustancia negra165. Así, el conjunto de los datos disponibles
actualmente no apoya la hipótesis que relaciona la MDMA
con la enfermedad de Parkinson.
Varios autores han intentado estimar la dosis neurotóxica en
humanos a partir de los datos en animales. Para algunos166
bastaría con una única dosis de 1,4 mg/kg (equivalente a
un comprimido habitual) para producir las lesiones demostradas en animales. Otros calculan que la dosis tóxica oscilaría entre 1,4 y 5,6 g/kg160, lo que excede aun las pautas
de consumo más intensas. Por todos estos motivos son necesarios estudios complementarios para determinar en qué
medida la neurotoxicidad detectada en animales es extrapolable a los humanos, si es reversible y qué patrones de consumo son los que pueden producirla con mayor probabilidad.
Año
Fig. 6. Incautaciones policiales de «éxtasis» en España170.
mujeres entre 14 y 18 años (el 3,4 y el 1,6%, en los últimos
30 días)169. El consumo de «éxtasis» entre los jóvenes se
encuentra asociado al de otras drogas, como Cannabis, alucinógenos, metanfetamina (popularmente conocida como
speed) y cocaína32,120,122.
La mayoría de los consumidores lo son de un modo ocasional o esporádico32,120. No se ha publicado que los consumidores presenten criterios de dependencia en el sentido definido por la DSM-IV o CIE-10, ni se conoce síndrome de
abstinencia33. Se han comunicado tres casos de dependencia127, aunque las características especiales de los pacientes no permiten generalizar este hecho. No se puede hablar
de que la MDMA produzca «adicción» en un sentido clásico, pero existe una minoría significativa que la consume de
un modo habitual, en ocasiones limitando con lo compulsivo63,65,103,106,109. La dificultad de definir ciertos conceptos
como «dependencia psicológica» y el hecho de que sea una
sustancia relativamente nueva aconsejan ser cautos a la
hora de evaluar su potencial de abuso y dependencia.
Aunque algunos datos señalan que el mercado del «éxtasis» sufre importantes variaciones a lo largo del tiempo121,
un 39,6% de los jóvenes opina que es fácilmente asequible
(la sustancia ilegal más asequible, detrás de Cannabis). Los
datos procedentes de las incautaciones policiales170 (fig. 6)
señalan una tendencia creciente y mantenida, lo que se correlaciona tanto con la eficacia policial como con la cantidad
de sustancia disponible.
La forma más frecuente de presentación del «éxtasis» es en
comprimidos con distintos colores y troquelados, aunque
ocasionalmente se puede encontrar como cápsulas, polvo o
cristales de MDMA. Los análisis toxicológicos120,121,171,172
muestran que en nuestro país la mayoría de lo vendido
como «éxtasis» contiene MDMA, otras feniletilaminas (MDA
o MDEA) o combinaciones de éstas, en dosis de entre 40 y
150 mg. Ocasionalmente en España se han detectado pastillas a base de anfetamina, cafeína, paracetamol121 o parametoximetilanfetamina (PMMA)171. En el entorno europeo el
panorama es variable; los datos de los Países Bajos, desde
donde se exporta la mayoría del «éxtasis» consumido en España120, son similares; sin embargo un informe francés
muestra que sólo el 25% de las pastillas analizadas contenía MDMA. En EE.UU. es frecuente encontrar otros compuestos como ketamina y metanfetamina173, efedrina, seudoefedrina o dextrometorfano174, todas ellas con potenciales
efectos peligrosos.
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Prevención
El estatus legal de la MDMA proporciona una sensación de
control sobre el problema que a tenor de las tasas de consumo, sobre todo entre adolescentes y jóvenes, es falsa. El
86% de los estudiantes entre 14 y 18 años se considera
bien informado sobre drogas169 y los decomisos policiales
de MDMA se han multiplicado por 200 en los últimos 10
años, alcanzando los 891.562 comprimidos en el año 2000
(fig. 6)170. Sin embargo, el 5,7% de los estudiantes ha consumido alguna vez «éxtasis» (frente al 1,6% en 1994) y el
15,7% considera que «quizá algún día pruebe el “éxtasis” o
la cocaína»169.
La mayoría de la información sobre drogas llega a la sociedad a través de los medios de comunicación. Éstos, sobre
todo cuando se producen fallecimientos en relación con el
«éxtasis», transmiten con frecuencia mensajes parciales,
sesgados, alarmistas y no basados en la evidencia extraída
de la bibliografía científica. Existe un riesgo importante de
«desprestigio» de los canales de información tradicionales a
favor de otros alternativos y no controlados. De hecho, una
búsqueda en Internet permite acceder con más facilidad a
páginas con información sobre experiencias personales con
drogas, modos de uso, legislación, reducción de riesgos,
etc., que a las páginas web de organismos oficiales de lucha contra las drogas175. El médico de atención primaria
puede desempeñar un papel importantísimo de prevención,
pero es necesaria una formación específica en una materia
en la que no ha sido suficientemente entrenado. Esta formación debe partir de un abordaje crítico y exhaustivo de la
bibliografía científica, realizado con el mismo rigor que se
aplica a otras materias.
La necesidad de abordar las drogas como un asunto de salud, no como un asunto de moral, transmitir mensajes realistas, que señalen tanto los efectos agradables como perjudiciales que produce el «éxtasis» y la necesidad de
introducir políticas basadas en la reducción de riesgos es
algo que recientemente se ha comenzado a discutir en revistas de impacto176,177. En lugar de centrarse exclusivamente en atemorizar a la juventud con posibles efectos adversos, parece más razonable que las personas que van a
consumir drogas sepan cómo evitarlos.
La MDMA suele consumirse en ambientes cargados y calurosos, en los que existe gran aglomeración de público, con
deficientes condiciones de ventilación y en ocasiones sin
agua fresca disponible. Este hecho, junto al sometimiento
del organismo a ejercicio físico intenso y mantenido, favorece la posibilidad de que aparezcan cuadros de deshidratación e hipertermia. Es importante que las personas que
consumen «éxtasis» estén informadas de estos riesgos, así
como de los que puede producir la sobrehidratación (hiponatremia).
Hay posibilidad de interacciones graves con ciertos fármacos: la combinación de MDMA con ritonavir se ha mostrado
mortal en ocasiones a causa de una interacción farmacociTABLA 8
Medidas de reducción del daño
Analizar siempre los comprimidos, como mínimo mediante un test
de Marquis o enviándolo a analizar antes de su consumo
Evitar los ambientes cargados y calurosos, mantener una buena
hidratación (preferiblemente con bebidas isotónicas) y descansar
con frecuencia
Conocer los signos y síntomas de toxicidad
Moderar el consumo y espaciarlo
Evitar mezclar distintas sustancias (alcohol incluido)
No conducir vehículos ni realizar actividades peligrosas. Protección
en relaciones sexuales
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nética178. La administración simultánea de sustancias o fármacos con acción simpaticomimética es también peligrosa;
esto es válido tanto para el salbutamol179 como para anfetaminas o cocaína. Cannabis, por otra parte, parece desempeñar un papel en las alteraciones de la memoria demostradas en ciertos estudios154,155. La preexistencia de ciertas
enfermedades, como hipertensión arterial, enfermedad hepática o cardiopatía isquémica, así como antecedentes personales o familiares psiquiátricos o de reacción adversa a
sustancias, incrementa significativamente el riesgo.
Es necesario controlar la calidad y sobre todo la cantidad de
sustancia que se consume en cada ocasión. Existen reactivos (test de Marquis), de venta en tiendas de drogas legales
(smart-shops) y a través de Internet, que permiten distinguir
si las pastillas contienen feniletilaminas u otras sustancias.
Asimismo, hay organizaciones no gubernamentales, como
la española EnergyControl (disponible en: www.energycontrol.org), a las que se puede enviar las pastillas para que
sean analizadas de forma cualitativa y cuantitativa. Esto último es de especial interés, ya que la extrema variabilidad en
su contenido puede dar lugar a más de un problema.
Resulta evidente que la forma más segura de evitar los efectos negativos asociados a las drogas es no consumirlas. Sin
embargo, las encuestas muestran que un número significativo de personas va a decidir hacerlo. Existen formas de intervenir en este grupo actuando sobre aquellos factores que
son vulnerables (tabla 8).
Conclusiones
La aparición del «éxtasis» supone una novedad importante
entre las sustancias ilegales y en su repercusión sobre la salud y la sociedad. Se trata de una droga muy ligada a ambientes recreativos, con una vía de administración cómoda
y aceptable, un potencial de abuso y dependencia menor
que el de otras sustancias y consumida por diferentes grupos sociales. La representación social del «éxtasis» difiere
radicalmente de las imágenes de enfermedad, marginalidad
y delincuencia asociadas a otras drogas como la heroína.
Teniendo en cuenta el número de dosis que se consumen al
año en Europa y EE.UU., la incidencia de enfermedad grave
y aguda asociada a la MDMA puede considerarse escasa
hasta el momento. La mortalidad asociada es sensiblemente
inferior a la que producen otras drogas legales o ilegales180.
Esto puede transmitir a los consumidores la falsa sensación
de que el «éxtasis» es una «droga segura». Pero es importante considerar que su peligrosidad no depende sólo de características farmacológicas propias de la sustancia, sino
también de actitudes del usuario (pauta, frecuencia y ambiente de consumo, mezclas con otras drogas, estado físico
y psicológico, entre otras) y circunstancias derivadas de su
estatus legal (dificultad para determinar cuantitativamente
las dosis, presencia de adulterantes, etc.).
Actualmente no existen estudios epidemiológicos que demuestren de forma concluyente efectos a largo plazo en humanos vinculados a la neurotoxicidad demostrada en animales. No hay datos que indiquen incrementos en la
incidencia de trastornos neuropsiquiátricos o neurodegenerativos, pero la falta de perspectiva temporal hace que sea
demasiado pronto para sacar conclusiones definitivas. Un
abordaje prudente exige considerar esta hipótesis con especial atención a la hora de elaborar mensajes preventivos,
siempre desde un enfoque ponderado y no alarmista.
Los mensajes preventivos excesivamente rígidos o exagerados tienen el peligro de excluir a los consumidores, que precisamente son las personas que tienen mayor riesgo de presentar problemas. En ese sentido es importante potenciar
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las políticas de reducción de riesgos, que no deben considerarse opuestas, sino complementarias, a la prevención
primaria.
Agradecimiento
A los Dres. Rocío Álvarez Nido, Raúl Sánchez González y José Zarco Montejo; a José Carlos Bouso Sáiz, psicólogo e investigador de la
Universidad Autónoma de Madrid.
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