INTERHEART - Bases de la Medicina Clínica
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Her nán Pr at M.
Cam pus Nort e
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La Hipert ensión art er ial ( HTA) , es una condición pat ológica caract erizada, en
su form a m ás visible, por un alza y m ant ención de las cifras de pr esión art er ial
sobre valores considerados “ norm ales” . Sin em bargo, form a part e de un síndrom e
que apart e del alza de la pr esión art er ial, t iene alt eraciones com o r esist encia
insulínica, dislipidem ia y t r om bogénesis que aum ent an el riesgo cardiovascular. De
hecho se considera la HTA com o un fact or de r iesgo cardiov ascular y, en la m edida
que sus cifras son m ás alt as y m ant enidas en el t iem po, m ay or es el daño
cardiovascular ( CV) que produce.
Respect o a las cifras consideradas “ norm ales” , est as han var iado en el t iem po
( hast a hace algunos años at rás, países europeos com o el Reino Unido consideraba
norm ales cifras de 160/ 95) , pero paulat inam ent e han ido dism inuy endo de acuerdo
a:
- el daño CV que se pr oduce sobre ciert as cifras de presión art erial
- la asociación con ot ros fact ores de riesgo cardiovascular.
Adem ás, las cifras obt enidas son part e de un cont inuo com o ocurr e con varios
parám et ros biológicos, por lo que cifras arbit rar ias pueden no reflej ar las
condiciones cardiovascular es en que se encuent ran ciert os pacient es.
Div ersos est udios han m ost rado que cifras inferiores a 140 m m Hg de presión
sist ólica y 90 m m Hg de presión diast ólica obt enidas en var ias t om as, idealm ent e
con equipos cert ificados y t om adas en condiciones est ándar , t ienen una repercusión
pat ológica m enor que las cifras obt enidas sobre esos valores. Se sabe que el daño
com ienza con cifras super ior es a 110/ 75 m m Hg. Com o se dij o ant es, est o debe
relacionarse con el riesgo CV global y no guiarse solo por las cifras. Para m ay or
ahondam ient o, debe decirse que las cifras de presión art erial obt enidas t ant o en
norm ot ensos com o en hipert ensos t ienen una gran var iabilidad durant e las 24
horas del día, llegando en ocasiones a t ener variaciones m ás de 50 m m Hg. Todo
est o hace poco preciso el diagnost icar y dar un pronóst ico con las t om as aisladas de
presión art er ial.
Debe t enerse en cuent a que el alza de presión puede ser perm anent e o
int erm it ent e y que adem ás t iene condiciones pr edisponent es com o la edad,
obesidad, la her encia, el t abaquism o y el est r és ( laboral, em ocional et c)
(SLGHPLRORJtD
De acuerdo al est udio de Ezzat i ( 1) la hipert ensión art erial es la principal
causa de la m ort alidad m undial ( v er cuadro) , se asocia est recham ent e con el
t abaquism o y la hipercolest er olem ia que t am bién son fact ores de r iesgo CV, lo que
im plica que debiera hacerse pr ogram as de prev ención en conj unt o para dism inuir la
m ort alidad m undial.
2
Global Mortality 2000: Principal Causes
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La prevalencia de HTA aum ent a según edad. Los est udios en div ersas part es avalan
est a afirm ación. En nuest ro país la Encuest a Nacional de Salud ( ENS) del 2003
m uest ra lo m ism o que est udios ext r anj er os ( ver cuadr o) .
Est a encuest a t am bién m uest ra que la prevalencia difier e según nivel educacional,
urbanización y posiblem ent e ot ras var iables. Da una cifra de 33.7% nacional aún
cuando su m et odología difier e de ot r o t ipo de est udios. El est udio de Fasce ( 2) , en
la 8° r egión del país, m uest ra un aum ent o de la prevalencia de18. 6% en 1988 a
21.7% en el año 2004 con poblaciones com parables.
El m ay or problem a para lograr dism inuir el im pact o sanit ar io que produce la
hipert ensión art er ial, es el desconocim ient o de ser hipert enso y t am bién la poca
adher encia al t rat am ient o y norm alización de las cifras. En la ya m encionada ENS,
3
solo el 60% de las personas en quienes se det ect ó hipert ensión conocían su
condición, de ellos el 36% ( o sea un 21.6% del t ot al) est aba en t r at am ient o
farm acológico y ent r e ést os, sólo el 33% ( un 11.8% del t ot al) est aba norm ot enso.
Los est udios NHANES en EE UU por casi 20 años, m uest ran la dist ribución en la
población de hipert ensos de cuant os t enían conocim ient o de su condición ( awar e)
se t rat aban ( t r eat ed) y est aban cont r olados ( cont r olled) ( v er cuadro) .
Est os est udios m uest ran que al m enos un 30% de los hipert ensos no saben
que lo son, por lo que debe apoyarse a program as poblacionales que incent iven la
t om a de la pr esión art erial, com o insist ir a los m édicos ( especialm ent e pediat ras)
que cont rolen la presión a sus pacient es.
Com o se dij o al inicio, la hipert ensión art er ial es un fact or de r iesgo que se
sum a a ot ros para el pr onóst ico cardiovascular. El est udio I NTERHEART ( 3) m uest ra
com o se pot encia el r iesgo cardiovascular ( pr im er infart o) asociándose la
hipert ensión
con
t abaquism o,
dislipidem ia,
diabet es,
obesidad,
fact or es
psicosociales y ot r os. ( v er cuadro)
4
INTERHEART: Impacto de factores de riesgo
multiple sobre riesgo CV
2.9
512
2.4
1.9
3.3
13.0
42.3
68.5
182.9 333.7
256
128
Odds
ratio 64
for 32
1st MI
16
(99%
8
CI)
4
HTA con 3 FR
2
1
Smk
DM
HTA
Smk = smoking
(1)
(2)
(3)
DM = diabetes
HTN = hypertension
Obes = obesity
Ps = psychosocial factors
Note: odds ratio plotted on a doubling scale
ApoB- 1+2+3
ApoA1
(4)
All 4
All 4
All 4
+ Obes + Ps
Yusuf S et al.
All risk
factors
\X]_^X`_a%b . 2004;364:937-52.
Est a sit uación ha hecho plant ear a las Sociedades Eur opeas de Hipert ensión y de
Cardiología a elaborar guías considerando, para evaluar el r iesgo cardiovascular del
pacient e, no solo las cifras de pr esión art er ial sino t am bién la pr esencia de fact or es
de r iesgo asociados, com o en la siguient e t abla:
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LOD: Lesión de órgano diana ( o blanco)
Las guías nort eam ericanas del 7° Joint Nacional Com m it t ee ( 2003) solo
est ablecen la clasificación según cifras de presión lo que no par ece suficient e. Se
espera para el 2010 nuevas guías ( JNC 8) .
5
Respect o a clasificación de los gr upos según presión art erial las guías eur opeas,
com o se ve en el cuadr o ant erior , las dividen en 5: norm al, norm al alt a,
hipert ensión et apas 1,2 y 3.
Según el JNC 7 son 4 et apas: norm al, prehipert ensión, hipert ensión et apas 1 y 2.
cuadro:
The JNC VII Report
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)
Est a clasificaciones t iene por obj et iv o definir conduct as t erapéut icas y se
ent iende que los hipert ensos pueden var iar de clase según respuest a al t rat am ient o,
lo que im plica que no se puede encasillar “ a per m anencia” a un indiv iduo en
part icular.
Respect o a Riesgo Cardiovascular t ot al se debe precisar lo siguient e:
- Fact or es de r iesgo dism et abólico y daño subclínico de órganos son com unes en
pacient es hipert ensos.
- Todos los hipert ensos deben ser clasificados no solo en los grados de hipert ensión
sino por su t ot al r iesgo cardiovascular que r esult a de la coex ist encia de difer ent es
fact ores de riesgo, daño de órganos y enferm edades.
- La decisión de t er apia farm acológica y ot ras est rat egias de t rat am ient o
( com binación de fárm acos, est at inas et c.) dependerán del nivel inicial de riesgo.
- Hay div ersos m ét odos para evaluar el r iesgo CV t ot al ( con v ent aj as y lim it aciones) .
- El riesgo t ot al se refier e a la posibilidad de hacer un ev ent o cardiovascular a 10
años. Com o t iene una fuert e dependencia de la edad, el r iesgo en j óvenes puede
ser subest im ado aun en presencia de alt as cifras de PA u ot ros fact ores que pueden
llevar los a daño cardiov ascular rápidam ent e. Por est o, es im port ant e el concept o de
“r iesgo añadido” que da la t abla Europea.
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6
Dada la var iabilidad de las cifras de presión y la necesidad de precisar las m ej or
j unt o al el r iesgo cardiovascular, surgió est a t écnica que per m it e hacer m uchas
t om as de presión art er ial en las 24 hr, con lo cual aum ent a la cert eza, se observ a
su var iabilidad y perm it e evaluar las durant e el sueño. Las indicaciones son las
siguient es:
- Hipert ensión del “delant al blanco”
- Hipert ensión episódica.
- Resist encia a m edicación ant ihipert ensiva
- Sínt om as hipot ensivos en pacient es con m edicam ent os ant ihipert ensivos
- Evaluación de la m edicación en hipert ensos de alt o r iesgo cardiov ascular
- Disfunción aut onóm ica
- Medición de la pr esión art erial noct urna.
Las cifras obt enidas por los m onit ores de pr esión son al m enos 5 m m Hg m enores
que los obt enidos con el m ét odo convencional, razón por la cual la Am erican Heart
Associat ion ( AHA) ha dado la siguient e clasificación para los valor es obt enidos:
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2SWLPR1RUPDO
3URPHGLRKU
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Ì,Í ÎÏ Ð
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ÜÙ Ø×3Í ÝÒÚÞßßàá@âââã àä åæçèé è
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Hay ot ras indicaciones para est a t écnica, sobr e t odo hipert ensos con alt o riesgo
t ant o cardiovascular , cerebrovascular com o renal.
El regist r o perm it e pr ecisar la caída noct ur na de la presión o dip. Se considera
norm al una caída noct urna ( o et apa de sueño) de la pr esión art er ial m edia ent re
10- 20% . La ausencia de ést a im plica un riesgo m ayor y da pronóst ico. Así m ism o
perm it e ev aluar la hipert ensión de “delant al blanco” inducida ant e el m édico o
personal de salud, com o la “enm ascarada” en que, al cont rario, aparece en
ausencia de ést os y puede dar una falsa segur idad de que est á bien cont rolada.
Los pacient es bien cont rolados, que puedan aut om edirse la presión con equipos
cert ificados y que no present en daño de órganos “blanco” de la hipert ensión, no
necesit an usar est a t écnica, a no ser que aparezca alguna com plicación o nuevo
hecho que lo j ust ifique.
+LSHUWHQVLyQ$UWHULDO\(PEDUD]R
7
Durant e el em barazo norm al, la presión art erial es significat iv am ent e m enor
que en el r est o de las m uj eres de las m ism as edades. No es infrecuent e encont rar
PA. con valores de 90/ 60 m m Hg.
En el pr im er t r im est r e cifras de PA diast ólicas > de 80 m m Hg, hacen
diagnóst ico de HTA; post eriorm ent e valor es > de 85 m m Hg harán ese diagnóst ico.
En general la presión diast ólica igual ó m ay or de 90 m m Hg, sirv e en form a sim ple y
práct ica para definir est a ent idad pat ológica.
No exist en, sin em bargo, t ablas con valor es de presión para las sem anas o
t rim est res del em barazo usando la t écnica cor rient e de m edición de la PA. Si las
hay cuando se usa el MAPA, que pueden consult arse ( 4) .
No es la int ención de est e capít ulo refer irse a la fisiopat ología, clínica y
t rat am ient o de est e t ipo de hipert ensión, el que será t r at ado en el capít ulo de
Obst et r icia.
&RQVHFXHQFLDVFOtQLFDVGHODKLSHUWHQVLyQ
La hipert ensión pr oduce daño cardiovascular por 2 m ecanism os:
1.- Por acción dir ect a sobre los órganos de choque.
Hipert rofia v ent ricular izquierda
I nsuficiencia cardiaca
Hem or ragia int racerebral y subaracnoídea
I nfart os lacunar es
Encefalopat ía hipert ensiva
Nefroesclerosis ( benigna o m aligna)
'isección de la aort a
Ret inopat ía hipert ensiva grado I I I o I V
2.- Por com plicaciones secundar ias a la at er om at osis.
* Cardiopat ía cor onar ia
* Accident e vascular cer ebral t rom bót ico
* Cr isis isquém ica cerebral t ransit or ia ( TI A)
* At er om at osis aórt ica
* Est enosis de art er ia r enal at erom at osa
* Enferm edad art er ial oclusiv a de ext r em idades infer ior es
* At er oem bolism o
* Em bolia de colest er ol ( r et ina, riñón)
+LSHUWHQVLyQHQHODGXOWRPD\RU$0
Consideraciones clinicas
En el A.M. el cont r ol adecuado de los fact or es de r iesgo cardiovascular es
beneficioso en igual o m ayor m edida que en los m ás j óvenes.
- Enel año 2025 los A.M.r epr esent aran el 12% de la población chilena
- El A.M. t iene dism inución de la sensibilidad gust at iva por la lengua y aum ent a el
consum o de sal.
Esm as frecuent e la pseudohipert ensión.
- Lasensibilidad de bar orecept or es es m enor ( frecuent e es la hipot ensión post ural) .
- Larigidez art er ial es m ayor y da presiones diferenciales de gran m agnit ud.( ut ilidad
de ciert os fárm acos)
El t rat am ient o farm acológico ( v er capít ulo cor r espondient e) del adult o m ay or
debe t ener las siguient es cosideraciones:
Monodosis baj as y t it ulando en form a paulat ina ( en especial los diur ét icos)
- Calcioant agonist as de larga duración ( am lodipino o felodipino)
- Preferir bet abloqueador es con acción vasodilat adora y siem pre a dosis baj as
( carv e- dilol, celiprolol)
8
- I nhibidores ECA y A.R. A.I I inicialm ent e a m it ad de dosis ( precaución con alza de
creat inina o BUN)
%LEOLRJUDItD
1.- Ezzat i M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Select ed m aj or risk fact ors and global and
regional burden of disease. Com parat iv e Risk Assessm ent Collabor at ing Group.
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and cont rol of hypert ension in urban com m unit ies in Chile. J Hypert ens. 2007; 25
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3.- Yusuf S, Hawk en S, Ounpuu S, et al. Effect of pot ent ially m odifiable risk fact ors
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4.- Prat H, Valdés G, Rom án O et al. Act ualización de las r ecom endaciones sobre el
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9
