Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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DR. EMI LI O ROESSLER
CAMPUS ORI ENTE
Cr isis Hipert ensiva, es la sit uación clínica derivada de un alza br usca de la
presión art er ial ( PA) , que obliga a un m anej o eficient e, rápido y v igilado de la
presión art er ial, ya sea por los r iesgos que im plican las cifras t ensionales por si
m ism as, o por su asociación a una condición clínica subyacent e que se agrava
con ascensos discret os de la presión art er ial. Dent ro de ella podem os dist inguir :
1. Em ergencia Hipert ensiv a
2. Urgencia Hipert ensiva
(PHUJHQFLD +LSHUWHQVLYD, es la sit uación clínica en que la PA es de t al
m agnit ud o, las circunst ancias en las que la hipert ensión se pr esent a son de
t ales caract er es, en que la v ida del pacient e o la int egr idad de órganos vit ales
est án am enazadas, lo que obliga a su cont r ol inm ediat o en m inut os u horas.
CAUSAS DE EMERGENCI A HI PERTENSI VA.
1) Hipert ensión asociada a:
I nsuficiencia vent ricular izquierda aguda
I nsuficiencia cor onar ia aguda
Aneur ism a disecant e de la aort a
HTA severa m ás síndrom e nefr ít ico agudo
Cr isis r enal en la escler oderm ia
Hem or ragia int racraneana:
Hem or ragia sub aracnoidea
Traum at ism o encéfalo cránéano
Cirugía con sut uras art eriales
2)
3)
4)
5)
Encefalopat ia hipert ensiva- Hipert ensión m aligna
Eclam psia
Feocr om ocit om a en cr isis hipert ensiva y ot r os aum ent os de cat ecolam inas
Cr isis hipert ensiva post :
Supr esión br usca de clonidina
I nt eracción de drogas y alim ent os con inhibidor es de la MAO
Cocaína
8UJHQFLD +LSHUWHQVLYD es la sit uación clínica en la que los r iesgos de la PA
elev ada hacen que deba ser cont r olada en form a rápida, en días, no siendo
necesar io hacer lo en for m a inm ediat a.
CAUSAS DE URGENCI A HI PERTENSI VA
1) Hipert ension con PAD > 130 m m Hg no com plicada
2) Hipert ension asociada a:
I nsuficiencia cardiaca sin EPA
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Angina est able
Cr isis isquém ica t ransit or ia
3)
4)
5)
6)
Hipert ensión sev era en t rasplant ado
Urgencias de m anej o int rahospit alario
I nfart o cer ebral
Pre- eclam psia con pr esión art er ial diast ólica > a 110 m m Hg
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Vida del pacient e o int egridad
de par énquim as en r iesgo
Cont rolar PA en m inut os u horas
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No hay peligro inm inent e, per o si alt o
riesgo
Cont rolar PA en pocos días
Manej o en hospit al, m uchas veces en UTI
El t rat am ient o puede ser am bulat orio,
per o con cont r oles fr ecuent es
Hipot ensores orales, de t it ulación rápida
Hipot ensores parent erales
No const it uy e cr isis hipert ensiva la HTA con de cifras t ensionales
elev adas, PAD > 110 m m Hg y < 130 m m Hg, sin sínt om as y sin am enaza de daño
a cort o plazo de órganos blanco. Frecuent em ent e est os pacient es consult an al
Ser vicio de Urgencia por sínt om as inespecíficos, que coex ist en con la HTA per o
no son producidos por ella, t ales com o com o epist axis, vért igo parox íst ico
benigno, cefales t ensionales o m igraña. En est as sit uaciones, com o la HTA se
aut olim it a espont aneam ent e, puede ser peligroso su m anej o agresivo en el Box
de Urgencia.
Ex ist en por ot ro lado sit uaciones que elevan com pensat or iam ent e la PA, en las
cuales, la r educción br usca de la PA puede agr avar la alt eración pr im aria, com o
un accident e vascular cerebral isquém ico o hem or rágico y la isquem ia
placent ar ia.
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Si no puede ser m anej ada en el Cent r o Asist encial donde el pacient e est á
consult ando, debe ser der ivado de inm ediat o a ot r o de m ay or com plej idad.
Según la causa de la em ergencia, condiciones de per fusión del órgano afect ado
y la gravedad del enfer m o, la t erapia debe ser indiv idualizada en los siguient es
aspect os:
1) 'URJD a em plear : Ex ist en ant ihipert ensiv os indicados y cont raindicados
para las diversas sit uaciones clínicas. ( TABLA 1 y TABLA 2) .
2) 0HWD a logra con el descenso de la PA. Hay sit uaciones en las que se
requier e una r ápida norm alización de la PA ( Edem a Pulm onar Agudo,
Disección e Aort a) y en ot ras el norm alizar la PA puede pr ov ocar isquem i de
órganos con perfusión
am enazada, Ej Accident e vascular cerebral,
Eclam psia
3) 9HORFLGDG de reducción de la PA para perm it ir aj ust es de la aut oregulación.
Ej em plos: En una disección de Aort ao Edem a pulm onar Agudo se debe
reducir la PA en m inut os per o en un Accident e vascular isquém ico En los
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accident es isquém icos se r ecom ienda evit ar la t erapia hipot ensora en los
prim eros 10 días post AVC a m enos que:
PAM
> 130 m m Hg.
PAD
> 120 m m Hg.
PAS
> 200 m m Hg
Ex ist a insuficiencia cardíaca
Sospecha o pr esencia de disección aórt ica
En pacient es en quienes se planifique t r om bolisis.
En est os casos se debe ser m uy cuidadoso en el t rat am ient o y r educir la Pr esión
Art erial Media en un 25 % las pr im eras 4 hs par a llegar a 140/ 90 en 2 ds.
Una hem or ragia cer ebral par enquim at osa se debe t rat ar si la PAS > 170 m m Hg.,
siendo la m et a alcanzar presiones sist ólicas de140- 160 m m Hg y no m enos y la
hem orragia subaracnoidea ( HSA) la HTA no debe ser t rat ada, salvo cifras
> 220/ 130 m m Hg. dado el int enso vasoespasm o cerebral asociado.
4) Se debe ev it ar t rat ar en form a agr esiva a pacient es con DO]D GH 3$
DVLQWRPDWLFD, confundiéndola con em ergencia o urgencia hipert ensiv a. En
ellos hay que t ranquilizar al pacient e, adecuar t erapia ant ihipert ensiva oral,
evaluar perfusión per iférica, cert ificar PA de pie, dar indicaciones de cont r ol
en las pr óx im as 24- 48 horas, e idealm ent e coordinar cont rol con la at ención
prim ar ia. En est osp pacient es est án for m alm ent e FRQWUDLQGLFDGRV los
fárm acos que r educen la PA en pocos m inut os y cuyo efect o final puede ser
una hipot ensión significat iva con hipoperfusión coronar ia o cer ebral. Tal es
el caso de la nifedipina sublingual.
TABLA 1:
MEDI CAMENTOS I NDI CADOS PARA EL MANEJO DEL ALZA DE LA PRESI ÓN
ARTERI AL SEGÚN LA CAUSA LA EMERGENCI A HI PERTENSI VA
NI TROPRUSI ATO
NI CARDI PI NO
LABETALOL
NI TROGLI CERI NA
ENALAPRI LATO
FENTOLAMI NA
ESMOLOL
HI DRALAZI NA
Mayor ía Em ergencias
Mayor ía Em ergencias
Mayor ía Em ergencias
I squem ia Cor onar ia
Edem a Agudo de pulm ón.
Feocr om ocit om a.
Disección Aórt ica
Eclam psia
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TABLA 2:
CONTRAI NDI CADOS DE LOS MEDI CAMENTOS USADOS EN EL MANEJO DE LAS
EMERGENCI AS HI PERTENSI VAS
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1) Valdés S G., Roessler B E . “ Recom endaciones para el m anej o de las
crisis hipert ensivas: Docum ent o de Consenso de la Sociedad Chilena
de Hipert ensión Art er ial”
2) Calhoun DA, Opar il S. Tr eat m ent of hypert ensive cr isis. N Engl J Med
1990; 323: 1177- 1183.
3) Gifford RW. Managem ent of hypert ensiv e cr ises. JAMA 1991; 266: 829835.
4) Varon J, Mar ik PE. The diagnosis and m anagem ent of hypert ensiv e
crises. Chest 2000; 118: 2214- 227.
5) Vaughan
CJ,
Delant y
N.
Hypert ensive
em ergencies.
Lancet
2000; 356: 411- 417.
6) Vidt DG. Em ergency r oom m anagem ent of hy pert ensiv e urgencies and
em ergencies. J Clin Hypert ens 2001; 3: 158- 164.
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