Esofagitis y radioquimioterapia con taxanos en el cáncer de pulmón

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ORIGINALES
Esofagitis y radioquimioterapia
con taxanos en el cáncer de pulmón:
presentación de 2 casos clínicos
Leoncio Arribas Alpuente, María Luisa Chust Vicente, José Luis Mengual Cloquell,
Carmen Guardino de la Flor, Carmen Pesudo Ayet, José Luis Guinot Rodríguez,
Enrique García Miragall, Manuel Casaña Giner, Amelia Insaa y Daniel Almenar Cubellsa
Servicio de Oncología Radioterápica Fundación Instituto Valenciano de Oncología.
a
Servicio de Oncología Médica Hospital Dr. Peset, Valencia.
La asociación de radioterapia y quimioterapia con taxanos está permitiendo mejorar los resultados del tratamiento de los
carcinomas no microcíticos de pulmón en
estadios IIIA y B, objetivándose asimismo
un incremento de la toxicidad, fundamentalmente a nivel esofágico y pulmonar,
presentándose clínicamente como esofagitis y neumonitis, tanto agudas como crónicas, siendo en la mayoría de las series
la toxicidad más frecuente la esofágica y
en muchas ocasiones la limitante de la dosis tanto de radioterapia, como de quimioterapia.
Presentamos dos casos de pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia con taxanos, obteniéndose en ambos una respuesta
completa local, presentan-do en su evolución cuadros de afagia secundaria a es-tenosis esofágica, de etiología benigna muy probable-mente secundario a una esofagitis
crónica provocada por la combinación terapéutica utilizada.
Palabras clave: cáncer pulmón, radioterapia, quimioterapia, paclitaxel, esofagitis.
Arribas Alpuente L, Chust Vicente ML, Mengual Cloquell JL,
Guardino de la Flor C, Pesudo Ayet C, Guinot Rodríguez JL,
García Miragall E, Casaña Giner M, Insa A, Almenar Cubells D.
Esofagitis y radioquimioterapia con taxanos en el cáncer de
pulmón: presentación de 2 casos clínicos. Rev Oncol
2002;4(2): 94-6.
Esophagitis and radiochemotherapy
with taxans in lung cancer:
presentation of two cases
Combined treatment with radiochemotherapy associating taxans is improving the
results of non small cell lung cancer in
stages IIIA and B, with an increment of
esophagus and lung toxicities principally
being the former the most frequent in the
literature.
We report 2 cases of patients treated
with radiochemotherapy with taxans who
achieved complete response of local tumor, presenting in their evolution aphagia
secundary to benign estenosis probably
secundary to chronic esophagitis.
Key words: lung carcinoma, chemotherapy, paclitaxel, radiotherapy, esophagitis.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dr. L. Arribas Alpuente.
Servicio de Oncología Radioterápica.
Fundación Instituto Valenciano de Oncología.
C./ Profesor Beltrán Báguena, 9.
46009 Valencia
Received 23 January 2001; revised 25 September 2001; accepted 15 November 2001.
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Los efectos de la irradiación en el esófago han sido
estudiados sobre todo en modelos animales. La mucosa del esófago tiene un ciclo de reparación celular rápido. Los efectos agudos ocurren sobre todo en la capa basal y se manifiestan clínicamente como pirosis y
odinofagia, apareciendo éstos generalmente a las dos
semanas de haber iniciado la radioterapia (RT). Los
efectos tardíos están relacionados con la infiltración
de la capa muscular por fibroblastos y células inflamatorias. Se traducen clínicamente como disfagia y
cambios en la motilidad como resultado de las estenosis benignas y del daño muscular y nervioso. También
Rev Oncol 2002;4(2):94-6
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ARRIBAS ALPUENTE L, CHUST VICENTE ML, MENGUAL CLOQUELL JL, ET AL. ESOFAGITIS Y RADIOQUIMIOTERAPIA
CON TAXANOS EN EL CÁNCER DE PULMÓN: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS CLÍNICOS
se han observado telangiectasias y estrechamiento de
los vasos, aunque su papel en el desarrollo de los
efectos tardíos no está claro. Las estenosis no aparecen antes de los tres meses postradioterapia, y en
algunos estudios el tiempo medio de aparición son 6
meses. En ocasiones, sobre todo a dosis altas,
pueden persistir úlceras aun en ausencia de tumor. No todos los pa-cientes con clínica de esofagitis tienen correlación patológica. Mascarenhas
reporta 18 pacientes sintomáticos de los cuales
sólo 12 tienen evidencia endoscópica y en 8 de
ellos se encuentra correlación patológica1 .
Entre los factores determinantes de la esofagitis
se encuentran:
1) Dosis de radiación total. La dosis de tolerancia
del esófago se encuentra según distintos autores en
60 Gy2, aumentando el riesgo de estenosis y úlcera de un 5% a un 50% al pasar de 63 a 66,5 Gy3 .
2) Edad del paciente. La edad está relacionada con
el nivel de dosis capaz de producir complicaciones. La dosis más pequeña relacionada con el desarrollo de estenosis es de 5 Gy en niños de dos
años y medio4 .
3) Volumen de irradiación. En una revisión de la
literatura se estima que la probabilidad de desarrollar estenosis es del 5% a los 5 años tras
irradiar un tercio del esófago administrando 60
Gy, 58 Gy si se irradian dos tercios y 55 Gy
cuando se irradia todo el esófago. La TD 50/5 es
de 72 Gy cuando se irradia un tercio del esófago,
70 Gy cuando se irradian dos tercios y
68 Gy cuando se irradia todo el esófago5 .
4) Tipo de radioquimioterapia. La adición de ciertos citostáticos como la adriamicina a los regímenes de quimioterapia aumenta la incidencia, severidad y duración de la esofagitis, así como la
frecuencia de estenosis (a un 20%)6 .
No existen muchos datos acerca de los efectos
tardíos que pueda ocasionar la asociación de taxanos-radioterapia, sobre todo administrada de forma concomitante. En una revisión de la literatura
la incidencia de esofagitis cuando se utiliza radioterapia concomitante con taxanos oscila entre el
25% y el 37%, cifras similares a las publicadas
cuando se utilizan regímenes de quimioterapia basada en platino y radioterapia hiperfraccionada
(24%-36%).
PACIENTES Y MÉTODOS
Caso 1
Paciente varón de 55 años de edad, fumador de un paquete/día, diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón,
estadio T2 N1 M1 (metástasis cerebral única) a raíz de un
cuadro de cefalea occipital, mareos y vómitos de 1 mes
de evolución, siendo remitido a nuestro centro para tratamiento. Se realizó en primer lugar radiocirugía sobre la le-
sión cerebral administrando 18 Gy. Posteriormente recibe
radioterapia holocraneal 30 Gy. El paciente fue valorado
por cirugía torácica, descartándose cualquier actitud quirúrgica, por lo que se decidió realizar tratamiento exclusivamente con radioquimioterapia. La radioterapia se llevó a
cabo con un acelerador lineal con fotones de 10 MV, administrando en la primera serie 36 Gy (pauta 100%) mediante dos campos anteroposteriores. En la segunda serie se
administran 14 Gy (pauta 95%) mediante un campo anterior
y
dos
oblicuos
posteriores con técnica isocéntrica (dosis total médula, 43,20
G
y
)
.
Por último se realizó una sobreimpresión, 16 Gy (95%),
sobre el área tumoral y mediastino adyacente mediante
dos campos oblicuos. El fraccionamiento utilizado fue en
todas las series de 200 cGy/sesión 5 veces/semana.
El esquema QT concomitante utilizado fue taxol 50
m g / m2 y carboplatino a una dosis de AUC de 2 semanal.
Veintiún días después de la irradiación se administraron dos
ciclos
de
consolidación con taxol 200 mg/m2 y carboplatino AUC de 6
cada 21 días.
Durante la tercera semana de irradiación el paciente presentó cuadro de esofagitis grado 1, que empeoró hasta
gra-do 3 en la quinta semana de tratamiento, lo que obligó a
inte-rrumpir el tratamiento, reanudándose 10 días después.
D
e
s
de el inicio del cuadro recibió tratamiento de soporte con
analgesia, sucralfato y antifúngicos.
Al mes de finalizar el tratamiento presentó un primer episodio de impactación del bolo alimenticio que se repite 8
días después de la administración del primer ciclo de consolidación; este último precisó desimpactación mediante
endoscopia que reveló una estenosis benigna con biopsias
negativas a tumor, a 25 cm de arcada dental. Requirió
tres dilataciones endoscópicas a los 2, 7 y 17 meses de
finalizar el tratamiento. En la actualidad se encuentra vivo, sin presentar progresión de la enfermedad, con una
mínima disfagia a sólidos. El intervalo libre de progresión
es de 29 meses.
Caso 2
Paciente varón de 70 años de edad, hipertenso, ex fumador desde hacía 20 años (fumaba 30 cigarrillos/día). Diagnosticado de carcinoma no microcítico de pulmón estadio
T2 N1 M0, practicándose neumonectomía izquierda con el
resultado anatomopatológico antes citado. En la TAC postoperatoria se evidencia en mediastino anterior una adenopatía de 2,5 cm que no existía en exploraciones anteriores, considerándose como recidiva temprana a la
cirugía. Ante este hallazgo se decide tratamiento con radioquimioterapia concomitante.
La radioterapia se realiza con fotones de 10 MV, el volumen de irradiación incluye todo el mediastino con margen
de seguridad recibiendo 50 Gy, 38 Gy mediante dos campos
antero-posteriores y 12 Gy con dos campos oblicuos, con
técnica isocéntrica liberando médula espinal. Posteriormente se realizó sobreimpresión en el área de la adenopatía y región prevascular administrando de este modo 10
Gy, y por último 6 Gy (pauta 100% en todas las series)
sobre la adenopatía propiamente dicha, todo ello con dos campos oblicuos con técnica isocéntrica. El fraccionamiento utiliza-
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CON TAXANOS EN EL CÁNCER DE PULMÓN: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS CLÍNICOS
do fue de 180 cGy/sesión en la primera serie continuando
en las demás a 200 cGy/sesión 5 veces por semana. Durante
la
4.a
semana
de
irradiación el paciente refiere odinofagia moderada y pirosis
de carácter progresivo, a los 58 Gy precisa tratamiento
con corticoides y antifúngicos debido al aumento de la
disfagia, obligando a la ingesta exclusiva de líquidos; el
tratamiento radioterápico pudo finalizarse sin interrupciones.
El esquema de QT fue taxol 45 mg/m2 más carboplatino
AUC de 2 semanal concomitante con la RT. Posteriormente recibe dos ciclos de consolidación con taxol 200 mg/m2 y
car-boplatino AUC de 6 cada 21 días.
El paciente continuó con clínica de esofagitis grado 1-2
durante un mes posterior al fin de la irradiación, presentando
en este período dos episodios de impactación que requirieron
en-doscopia de urgencias para extracción de bolo alimenticio. Posteriormente a los 10 meses presenta nuevo episodio de afagia brusca por impactación que se corrige con
extracción endoscópica, precisando dilataciones esofágicas que mejoraron la sintomatología. Actualmente a los
28 meses se encuentra libre de tumor.
DISCUSIÓN
La esofagitis es la principal toxicidad no hematológica que ocurre con la asociación de taxanos y radioterapia. Con el objetivo de disminuir su incidencia son necesarios nuevos estudios destinados a
obtener esquemas de dosificación y administración
de taxanos óptimos.
Parece que exista cierta evidencia que correlaciona
la incidencia de esofagitis y porcentaje de respuesta
como describe Choy; en la esofagitis G0 objetiva un
52% de respuestas frente al 83% de respuestas si
la esofagitis es G3-4; la razón de este fenómeno se
desconoce7.
El mismo autor en su ensayo LUN 56 reporta una
incidencia de esofagitis G3 del 24,3% y G4 del
21,6%, con inicio al final de las dos últimas semanas de trata-miento y de una a dos semanas de duración. Habitualmente se resuelve en las dos semanas
siguientes al final de la irradiación, aunque algunos pacientes requieren dilataciones 3 a 6 meses postratamiento8 .
La dosis y modo de administración del paclitaxel
en regímenes asociados a radioterapia concurrente es motivo de controversia. Parece que la administración semanal a dosis de 45-50 mg/m2 en infusión de una a tres horas y carboplatino 100
96
m g / m2 o AVC de 2 puede ofrecer un buen índice
terapéutico, con una toxicidad tolerable9 .
Desde el punto de vista de la irradiación hay que
prestar especial atención tanto a la dosis como a
la utilización de fraccionamientos alterados. Exceptuando los trabajos de Choy y de Socinski con
escalada de dosis, en todos los demás ensayos las
dosis oscilan entre 56 y 63 Gy7,10,11.
La protección del esófago mediante las técnicas de
radioterapia actual, como la radioterapia conformada, y sobre todo de la intensidad modulada, van a repercutir en una menor incidencia de complicaciones,
ya que podremos disminuir la cantidad de esófago
irradiado, pudiéndose incrementar las dosis totales
en volúmenes blanco menores y con una mayor optimización.
El tratamiento de soporte con antifúngicos y de
analgésicos narcóticos en el tratamiento sintomático, como la utilización de suplementos alimenticios vía oral, e incluso la utilización de sondas de
alimentación, sobre todo las percutáneas gástricas, son fundamentales en el manejo de las esofagitis.
Está por demostrar el papel de fármacos radioprotectores, como la amifostina, a la hora de disminuir la severidad de la esofagitis en los regímenes combinados de radioquimioterapia.
Tanto las técnicas nuevas de radioterapia como el
tratamiento de soporte van a permitir alcanzar
dosis más elevadas de radioquimioterapia, que
pueden conllevar una mejora del control local, y
posiblemente de la supervivencia con una toxicidad aceptable.
Bibliografía
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4. Coia LR, Myerson RJ, Tepper JE. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat
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Rev Oncol 2002;4(2):94-6