Formulario de Historial Médico General: PEDIATRÍA Por favor, vea

Formulario de Historial Médico General: PEDIATRÍA
Edades: Recién nacidos hasta los 17 años
Por favor, complete todas las secciones que sean apropiadas para la edad actual de su hijo/a
Fecha:
Nº de GHC:
Nombre:
Ciudad:
Dirección:
Teléfono de la casa: (
)
Madre
El niño/a vive con:
Estado/C.P.
Asiste a la guardería: Sí No
Fecha de nacimiento:
Padre
Padrastro/Madrastra / Familiar
Idioma de preferencia:
Hermanos-edades:
Necesidades y preferencias culturales:
Madre:
Teléfono de la casa:
Trabajo:
Padre:
Teléfono de la casa:
Trabajo:
Contacto de emergencia 1:
Parentesco:
Casa:(
)
Trabajo:(
)
Contacto de emergencia 2:
Parentesco:
Casa:(
)
Trabajo:(
)
Grupo étnico: Americano Africano Americano Indio/Esquimal Asiático/del Pacífico Insular Caucásico Hispano/Latino
Multiracial
Idioma de preferencia:
Necesidades y preferencias culturales:
Alergias (incluya la fecha de detección si la conoce):
Preguntas/preocupaciones para tratar
durante la cita de hoy:
Medicamentos (incluya la dosis si la conoce):
Actual
Uso del Tabaco:
Anterior
¿Hay alguien en la casa que use tabaco?
Nunca
Sí
No
Comentarios: _____________________
Paquetes de cigarrillos al día:______ Nº de años:_______ Fecha en que dejó de fumar________
Otros tipos:
Pipa
Rapé (Tabaco en polvo)
Uso de alcohol por el niño: No
Sí
Uso de Drogas por el niño: No
Sí
Puros
Tabaco de mascar
Onzas a la semana:
Comentario:
Nº de veces a la semana:_____
Uso intravenoso
Comentario:
Niñas: Edad cuando empezó a menstruar:_________________ Fecha del último periodo:__________________
Actividad Sexual del niño/a: Activo/a sexualmente: No en la actualidad Sí
No Pareja: Hombre Mujer
Método Anticonceptivo: Condón Pastilla Diafragma Dispositivo Intrauterino Quirúrgico
Ritmo Inyección Esponja Inserción Abstinencia Otro:
Actividades de la Vida Diaria y Diversas:
Transfusión de sangre: ........................ No
Preocupación sobre la cafeína: ........... No
Exposición Ocupacional: ...................... No
Riesgos de los pasatiempos: .............. No
Preocupación sobre el sueño: ............. No
Preocupación sobre el estrés: ............. No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Espermicida Implante
Preocupación sobre el peso:
Seguimiento de una dieta especial:
Realiza cuidado de la espalda:
Ejercicio regular:
Uso del casco de la bicicleta:
Uso del cinturón de seguridad:
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Fechas de las Inmunizaciones (Vacunas):
DPT/DtaP (Difteria, Tétanos y Pertusis / tos ferina): _______
Hib: _______________________________________________
Varicela (o fecha de la enfermedad): _____________________
Inyección de refuerzo contra el Tétanos: ________________
Polio: _____________________________________________
MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola) ____________________
Hepatitis B: ________________________________________
Influenza (Gripe): ____________________________________
Neumovax (Vacuna Antineumocóccica): __________________
Hepatitis A: _________________________________________
Prevnar (Vacuna antineumocóccica): ____________________
Otro:
_____________________________________________
Entered into Epic by PCS Staff: _______________________________ Date: ______________
Por favor, vea el dorso
NUR03-002-04 (8/11)
Formulario de Historial Médico General: PEDIATRÍA (Continuación)
Enfermedad a largo plazo / Preocupaciones médicas crónicas
Enfermedad
Fecha del diagnóstico
Historial de Cirugías
Procedimiento quirúrgico
Fecha de la cirugía
Above section entered into Epic by Provider: _________________________________
¿Es adoptado/a el niño/a? sí no
Marque a los familiares que
tengan las siguientes
No Historial
condiciones
Enfermedad Coronaria del Corazón
Enfermedad Cardíaca Congénita
Hiperlipidemia (colesterol alto)
Diabetes Mellitus
Depresión
Problemas de Salud Mental
Presión Arterial Alta
Derrame cerebral
Cáncer – Seno
Cáncer – Colon
Cáncer – Próstata
Otro Cáncer: Tipo: __________
Abuso del Alcohol / Drogas
Asma / Alergias
Migrañas
Obesidad
Problemas con la anestesia
Artritis
Enfermedad de la sangre / Anemia
Fibrosis Quística
Desórdenes Genéticos
Problemas del estómago / intestinos
Problemas genitales / urinarios
Enfermedad renal (riñón)
Problemas pulmonares
Esclerosis Múltiple
Osteoporosis
Enfermedades de la Tiroides
Tuberculosis
VIH / SIDA
Trastorno de convulsiones
Madre
Padre Hermana Hermano
Abuela Abuelo Abuela
Materna Materno Paterna
Abuelo
Paterno
Hija
Hijo
Otro:
Provider OK to enter into EPIC: _______________
Historial
Familiar
Si ha fallecido::
Vivo Edad al fallecer
Causa de la muerte
Entered into Epic by PCS Staff: _________________
Historial de Nacimiento
Estatura al nacer________
Peso al nacer_______
Madre
Padre
Circunferencia de la cabeza al nacer________
Marque Uno
Hermano/a
H
M
Hermano/a
H
M
Hermano/a
H
M
Hermano/a
H
M
Abuela Materna
Abuelo Materno
Abuela Materna
Abuelo Paterno
Marque Uno
Hijo/a
H
M
Hijo/a
H
M
Hijo/a
H
M
Cónyuge/Otro
H
M
Cesárea sí no
Escala de Apgar:
1 minuto___________
5 minutos__________
10 minutos_________
Alimentación Primaria
 desconocida
 biberón
 lactancia materna
Comentarios:
Peso en la dada de alta_____ Edad gestacional_____
Family Hx and Peds Hx Entered into Epic by PCS
Staff:_________________
Otro